FORMULÁRIO DE RECADASTRAMENTO

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1 DADOS CADASTRAIS Nome (não abrevie): Sexo: Data de Nascimento: / / Estado Civil: CPF:.. - Identidade: xxxx - Data de Emissão: / / Expedidor: Naturalidade: Nacionalidade: Mãe: Pai: Banco: Agência: Conta Corrente: DADOS DO CÔNJUGE Nome (não abrevie): CPF:.. - Data de Nascimento: / / ENDEREÇO RESIDENCIAL Endereço: Bairro: Cidade: UF: País: CEP:. - Pessoal: Profissional: Tel Fixo: ( ) Tel Profissional: ( ) Cel: ( ) 1/6

2 REPRESENTANTE LEGAL Tipo de Representante Legal: Tutor Curador Procurador Nome (não abrevie): Data de Nascimento: / / CPF:.. - Identidade: - Data de Emissão: / / Expedidor: Naturalidade: Nacionalidade: Endereço: Bairro: Cidade: UF: País: CEP:. - Pessoal: Tel Fixo: ( ) Tel Profissional: ( ) Cel: ( ) Obs.: caso o tutor, curador ou o procurador não esteja cadastrado na Previcoke, a inclusão do representante legal será efetivada somente mediante a termo de tutela, curatela ou procuração válida por 1 ano (a contar da emissão), acompanhados de cópias do documento de identidade e CPF do representante legal. DADOS COMPLEMENTARES - DECLARAÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA De acordo com a Instrução Previc nº 18, de 24/12/2014, para fins de identificação de Pessoa Politicamente Exposta, responda abaixo: 1. Exerce ou exerceu, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante, compreendendo os órgãos e cargos, inclusive os que demandam mandatos eletivos, junto às entidades das Administrações Direta ou Indireta e, também, junto aos Poderes Executivo e Legislativo, abrangendo, para esse fim, as esferas Federal e Municipal? SIM NÃO Cargo e/ou função: Exerceu até (mês/ano): / 2. Tem familiar, representante ou pessoa de seu relacionamento próximo que exerce ou exerceu, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante? SIM NÃO Em caso de resposta positiva, preencha abaixo: Cargo e/ou função: Exerceu até (mês/ano): / 2/6

3 BENEFICIÁRIO LEGAL Beneficiários legais são os cônjugues ou companheiros (assim reconhecidos pela Previdência Social); filhos solteiros menores de 21 ou até 24 anos de idade, desde que estejam cursando o ensino superior; e os filhos inválidos. Seu direito é resguardado, independentemente da manifestação do participante, de modo que esta alteração tem apenas o objetivo de facilitar os procedimentos de pensão por morte. 3/6

4 BENEFICIÁRIO INDICADO (apenas para participantes do Plano CD) Beneficiários indicados poderão receber pensão por morte somente no caso de ausência de beneficiário legal. Seu direito depende da manifestação formal do participante (por intermédio deste formulário), podendo excluir ou incluir o novo beneficiário indicado a qualquer momento. A indicação abaixo substitui quaisquer outras feitas anteriormente. Será desconsiderado o preenchimento de participantes do Plano BD. 4/6

5 DEPENDENTE PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA Em obediência à legislação do Imposto de Renda, em especial ao art. 35 da Lei 9.250, de 26/12/1995, que determina que são considerados como dependentes: I - o cônjuge; II - o companheiro ou a companheira, desde que haja vida em comum por mais de cinco anos ou por período menor se da união resultou filho; III - filho(a), enteado(a), até 21 anos ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho; IV - o menor pobre, até 21 anos, que o contribuinte crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial; V - irmão, neto ou bisneto, sem arrimo dos pais, até 21 anos, desde que o contribuinte detenha a guarda judicial ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho; VI - pais, avós ou bisavós, desde que não aufiram rendimentos, tributáveis ou não, superiores ao limite de isenção mensal; VII - o absolutamente incapaz, do qual o contribuinte seja tutor ou curador. Os dependentes a que se referem os incisos III e V deste artigo poderão ser assim considerados quando maiores até 24 anos de idade, se ainda estiverem cursando o ensino superior ou escola técnica de segundo grau. Venho pelo presente informar-lhes que tenho como encargo(s) de família a(s) pessoa(s) abaixo relacionada(s): 5/6

6 DECLARAÇÕES COMPLEMENTARES Declaro responsável pela exatidão e veracidade das informações prestadas. (local) (dia) / / (mês) (ano) Assinatura: Espaço para reconhecimento de firma por autenticidade (para aposentados). É obrigatório o reconhecimento de firma por autenticidade para assistidos (aposentados e pensionistas), conforme Regulamento. A falta da entrega do documento de recadastramento com reconhecimento de firma por autenticidade poderá resultar na suspensão do benefício. 6/6

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