Disfunção Erétil Psicogênica

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1 Ciência & Fato Disfunção Erétil Psicogênica Charles Rosenblatt CRM-SP Mestre e doutor em Urologia pela Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, urologista do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hospital São Luiz e do Hospital Santa Paula separata ciencia e fato-aprovado.indd 1 05/12/13 11:05

2 Ciência & Fato Disfunção Erétil Psicogênica Charles Rosenblatt CRM-SP Mestre e doutor em Urologia pela Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, urologista do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hospital São Luiz e do Hospital Santa Paula. Introdução A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de alcançar ou manter ereção peniana adequada para a satisfação sexual; ocorre em graus variáveis e prejudica a qualidade de vida, particularmente o bem-estar pessoal e as inter-relações familiares e sociais. A etiologia da DE é multifatorial e pode ser de origem orgânica, psicogênica ou ambas. Estima-se que 39% a 67% dos homens entre 40 e 70 anos de idade sofram de algum grau de DE, dos quais 10% sofrem de DE completa 1-3. Fisiopatologia A ereção peniana envolve a interação da estimulação neural do músculo liso do corpo cavernoso, bem como a liberação neuro-humoral de fatores contráteis e relaxantes do endotélio. A cascata de sinalização de óxido nítrico (ON)/monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) é o evento mais importante e efetivo no mecanismo de ereção peniana. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (ipde5) atuam inibindo a ação da PDE5 sobre o GMPc, que modula respostas fisiológicas em vários tecidos, como o relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso 4-6. Sinais e Sintomas A incapacidade ocasional em manter uma ereção acontece à maioria dos homens e geralmente não será causa de maior preocupação. Os problemas recorrentes deverão ser avaliados 1. Fatores de Risco Envelhecimento: incidência de cerca de 80% no grupo etário acima de 75 anos. Patologias crônicas: diabetes mellitus, aterosclerose, doenças renais, hepáticas, pulmonares, nervosas, endócrinas e crônicas (hipogonadismo). Tratamentos médicos crônicos: anti-histamínicos, hipnóticos, tratamento médico do câncer da próstata. Tratamentos cirúrgicos: por lesão dos nervos pélvicos (prostatectomia radical, cistectomia). Traumatismos: associados ou não a fraturas da bacia. Abusos sociais ou comportamentais: tabaco, álcool, maconha ou drogas pesadas separata ciencia e fato-aprovado.indd 2 05/12/13 11:05

3 Ciência & Fato Disfunção Erétil Psicogênica Na DE orgânica, as causas mais comuns são de origem vasculogênica, diretamente relacionadas a doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e obesidade Estresse, ansiedade, depressão: causas psicológicas da DE. Obesidade. Síndrome metabólica: caracterizada por obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e resistência à insulina. Ciclismo: compressão prolongada dos nervos e vasos perineais responsável por DE temporária 2,3,7-9. Diagnóstico O diagnóstico da DE começa com a elaboração de uma história clínica e psicossexual detalhada. Seguem-se um exame físico associado a exames laboratoriais e estudo hormonal. Quando justificado, o estudo complementar poderá incluir a realização de ecodoppler peniano com teste de ereção fármaco-induzida, um estudo neurológico aprofundado e uma consulta psicológica 9. Disfunção Erétil Psicogênica A DE de causa psicogênica (origem psicológica) pode se manifestar de várias maneiras, como ejaculação precoce ou retardada, dor ao ejacular e a própria impotência. A DE de origem psicológica é a mais prevalente em homens jovens e corresponde a aproximadamente 10% dos casos em pacientes com mais de 50 anos de idade. Os principais fatores desencadeadores são depressão, estresse, fadiga e problemas de saúde geral, insatisfação com a parceira, instabilidade profissional, medo de contaminação por doenças sexualmente transmissíveis (principalmente a aids) e frequentes conflitos entre os parceiros 8. Disfunção Erétil e Síndrome Metabólica Na DE orgânica, as causas mais comuns são de origem vasculogênica, diretamente relacionadas a doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e obesidade. A presença simultânea dessas doenças foi posteriormente denominada síndrome metabólica. Estudos clínicos e epidemiológicos mostram uma forte correlação entre a síndrome metabólica e a DE. A síndrome metabólica e o aumento da gordura abdominal têm sido associados à DE em homens com idade acima de 50 anos, em uma proporção que varia de moderada a grave. A etiopatogenia da DE associada à síndrome metabólica parece refletir alterações morfofuncionais da musculatura lisa cavernosa, associadas à diminuição da biodisponibilidade do ON, ao aumento do estresse oxidativo e à maior contratilidade da musculatura lisa. Além disso, tem sido sugerido que o diagnóstico de DE em separata ciencia e fato-aprovado.indd 3 05/12/13 11:05

4 indivíduos sadios é indicativo de alterações precoces no sistema vascular. Dessa forma, a DE tem sido considerada um marcador para o diagnóstico de doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas 2. Disfunção Erétil e Hipertensão Arterial Estudos mostram que cerca de 30% dos pacientes hipertensos apresentam DE que está diretamente relacionada à gravidade e ao período da hipertensão arterial. A etiopatogenia da DE na hipertensão arterial tem sido associada ao aumento do estresse oxidativo e à maior contratilidade da musculatura lisa 2. Disfunção Erétil e Diabetes Mellitus A DE é mais elevada nos diabéticos que na população em geral. O diabetes mellitus é uma doença endocrinometabólica caracterizada por hiperglicemia, que afeta os diferentes sistemas do organismo, principalmente os sistemas cardiovasculares, renais, os nervos periféricos, as articulações e o sistema de coagulação. Assim, o diabetes mellitus caracteriza-se também pela presença de disfunção endotelial, a qual contribui grandemente para suas complicações vasculares. Evidências mostram que a gênese das micro e macroangiopatias presentes no quadro de diabetes está positivamente associada à hiperglicemia, que estimula a ativação de diversas vias de sinalização relacionadas ao metabolismo da glicose 2. Terapêutica da Disfunção Erétil Existe, hoje em dia, uma variedade de opções terapêuticas, desde o aconselhamento sexual até as opções cirúrgicas, mas o tratamento adequado dependerá sempre da causa e da gravidade da DE contrapostas às expectativas do paciente 10. Tratamento Oral com Inibidores da PDE5 Uma grande revolução no tratamento da DE, especialmente após o desenvolvimento dos inibidores da PDE5, mudou ativamente a história da sexualidade, e isso trouxe reflexos principalmente à população de difícil tratamento (diabetes mellitus, hipertensos, prostatectomizados etc.). Em termos de estratégia de tratamento, os pacientes devem ser estimulados a experimentar todos os tipos de inibidores da PDE5 disponíveis. O mecanismo de ação dos inibi dores da PDE5 envolve inibição da hidrólise catalítica do GMPc intracelular promovendo o acúmulo desse nucleotídeo cíclico e a ati vação da proteína quinase G (PKG), o que amplia o relaxamento da musculatura lisa ca vernosa e, consequentemente, a ereção pe niana. Dentre os inibidores da PDE5 para o tratamento via oral da DE estão a sildenafila, a vardenafila, a tadalafila e o carbonato de lodenafila. O medicamento lodenafila, usado para tratar a DE, é o resultado de pes quisas inovadoras do Laboratório Cristália, pelas quais se descobriu uma molécula iné dita no mundo, obtida a partir do composto carbonato de lodenafila. As pesquisas para se chegar ao medicamento se iniciaram em meados de 2001 e foi lançado no mercado em janeiro de O carbonato de lodenafila mostra a competência da in dústria farmacêutica brasileira de desenvolver e colocar à venda fármacos inovadores a pre ços adequados à nossa realidade. O carbonato de lodenafila é um pró-fármaco que no organismo libera seu metabó lito separata ciencia e fato-aprovado.indd 4 05/12/13 11:05

5 Ciência & Fato Disfunção Erétil Psicogênica O carbonato de lodenafila, mesmo as sociado ao álcool, não determinou reper cussões clínicas importantes em pressão arterial, frequência cardíaca, ou alterações no intervalo QT ativo, a lodenafila, um inibidor seletivo da PDE5 que apresenta propriedades far macocinéticas linea res nas doses de 40, 80 e 160 mg, indicando comportamento dose -dependente. Lançado em 2007, durante o 31º Congresso Brasileiro de Urologia, possui uma molécula original desenvolvida inteiramente no Brasil. Dados fornecidos pelo laboratório detentor de sua patente mostram que seu início de ação se dá após 17 a 20 minutos e seu tem po de ação é de até 24 horas. Sua eficácia não é influenciada pela ingestão de alimentos. O carbonato de lodenafila, mesmo associado ao álcool, não determinou repercussões clínicas importantes em pressão arterial, frequência cardíaca, ou alterações no intervalo QT, e a ingestão com álcool, por sua vez, aumentou significativamente sua biodisponibilidade, portanto segura mente esse fármaco é indicado para pa cientes com vida sexual ativa intensa, ainda que esses pacientes sejam hipertensos ou diabéticos. Por esse motivo, o laboratório lançou uma apresentação com embalagens fracionáveis contendo 20 comprimidos, vis to que esse medicamento pode ser tomado diariamente por esses pacientes. O carbonato de lodenafila é um dímero constituído por duas moléculas de lodenafila ligadas por uma ponte de carbonato, que se comporta, portanto, como um pró-fármaco, liberando a lodenafila como metabólito ativo. Os estudos pré-clínicos e clínicos demons traram sua baixa toxicidade, sua segurança e sua eficácia no tratamento da DE. Para aqueles resistentes à farmacoterapia oral, ou quando há contraindicação para esta, deve-se considerar a injeção intracavernosa, dispositivo a vácuo e, finalmente, implante cirúrgico de prótese peniana 9. Tratamento Intracavernoso Em pacientes com DE refratários aos tratamentos orais convencionais, a injeção intracavernosa de fármacos tem sido adotada como segunda linha de terapia 3. Treinamento Físico Estudos epidemiológicos mostram uma relação inversa entre nível de condicionamento físico e DE em diferentes estados patológicos, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemias. Sabe-se que o treinamento físico aeróbio de moderada intensidade promove efeitos benéficos tanto na prevenção quanto no tratamento das doenças cardiovasculares e endocrinometabólicas, e sua prática regular tem sido recomendada no mundo todo 2. Portanto, o exercício físico propicia o condicionamento físico e equilíbrio mental e indiretamente pode melhorar a DE. Prótese Peniana Implante de prótese peniana é uma cirurgia reservada aos casos em que as outras modalidades terapêuticas falharam separata ciencia e fato-aprovado.indd 5 05/12/13 11:05

6 Aconselhamento Psicológico e Terapia Sexual Pode servir como complemento às outras terapias para a DE, ou na presença de estresse, ansiedade, depressão. Caso Clínico O paciente, 52 anos de idade, executivo de uma empresa, vem à consulta muito estressado e relata que há dois anos não consegue obter ereções com rigidez suficiente para a penetração vaginal. Está relacionando-se com uma parceira extraconjugalmente, mas nos últimos meses, em função dos repetidos fracassos, não tem mais procurado a tal parceira e tampouco sua esposa. Nega tabagismo, é sedentário e bebe duas doses de destilado toda noite para relaxar. O exame físico mostrou-se normal e os exames solicitados por seu cardiologista mostraram-se todos normais. Com a hipótese diagnóstica de DE psicogênica foi instituído o tratamento com prescrição de lodenafila sob demanda antes da atividade sexual, podendo manter suas doses diárias de destilado, pois a lodenafila não sofre qualquer interferência com o álcool, evoluindo satisfatoriamente. O paciente foi orientado a respeito da necessidade de retorno com seu urologista para controle laboratorial e avaliação clínica a cada seis meses. Comentários Este caso clínico comprova que a terapia de DE responde satisfatoriamente aos inibidores da PDE5. Conclusão Até o início do século XX, os transtornos relacionados à atividade sexual eram praticamente ignorados, sendo que a DE era ligada ao envelhecer do homem. Nessa época, os estudos de Alfred Kinsey sobre o comportamento sexual trouxeram nova luz sobre o assunto e produziram o famoso Relatório Kinsey. Nos anos 1950, os estudos dos cientistas Masters e Johnson sobre fisiologia da resposta sexual humana trouxeram ainda maiores subsídios sobre sexualidade, mas por muitos anos considerava-se que a quase totalidade dos casos de impotência sexual eram de origem emocional. Nos anos 1970, essa realidade muda, surgindo então nessa época as primeiras próteses penianas, e logo a seguir cresce o uso das injeções intracavernosas. Nos anos 1990, surgem os medicamentos de uso urológico, os inibidores da PDE5 e a nova estratégia de tratamento na necessidade de uma abordagem multidisciplinar com psiquiatras e terapeutas para ajudar a aliviar a parcela psicológica. Se pensarmos friamente nesse assunto, somos seres humanos, e seres humanos falham em diversos aspectos de sua vida. Todos têm preocupações, pressões emocionais e deveríamos encarar essa falha com toda a dignidade. Lamentavelmente, as coisas não ocorrem dessa maneira. Falhar na cama tem um peso muito maior que falhar em outras áreas da vida. Este é um dos grandes problemas que aflige o imaginário masculino, quer seja no Brasil, quer seja no resto do mundo. Livros que narram a história da sexualidade na Antiguidade contêm relatos sobre poções afrodisíacas que visavam a aumentar a libido e manter a ereção. Ou seja, esse fantasma persegue o homem há séculos, e com o avanço do tratamento dessa disfunção e graças a fármacos como a lodenafila, juntamente a uma terapia multidisciplinar, pode-se tratar melhor esses pacientes separata ciencia e fato-aprovado.indd 6 05/12/13 11:05

7 Ciência & Fato Disfunção Erétil Psicogênica Referências 1. Hedelin H, Stroberg P. Treatment for erectile dysfunction based on patient-reported outcomes: to every man the PDE5 inhibitor that he finds superior. Drugs. 2005;65: Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, Fugl-Meyer AR, Laumann EO, Lizza E, et al. Epidemiology/ risk factors of sexual dysfunctions. J Sex Med. 2004;1: Shindel AW update on phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy part 2: updates on optimal utilization for sexual concerns and rare toxicities in this class. J Sex Med. 2009;6: Bai WJ. Tadalafil for erectile dysfunction: excellent safety and tolerance. Zhonghua Nan Ke Xue. 2009;15: Brock GB, McMahon CG, Chen KK, Costigan T, Shen W, Watkins V, et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol. 2002;168: Eardley I, Lee JC, Guay AT. Global experiences with vardenafil in men with erectile dysfunction and underlying conditions. Int J Clin Pract. 2008;62: Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol. 2009;55: Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, et al. Sexual problems among women and men aged y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res. 2005;17: Zhang K, Zhu JC. A decade s evidence review of sildenafil citrate. Zhonghua Nan Ke Xue. 2009;15:3-6. O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda da Supera, em dezembro de MATERIAL DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA. Rua Anseriz, 27, Campo Belo São Paulo, SP. Fone: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Caio Ferraz, Daniela Lisbôa, Luciene Cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza Designer: Gregório Stayros Dipapidis Revisoras: Ângela Helena Viel e Renata Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: separata ciencia e fato-aprovado.indd 7 05/12/13 11:05

8 CONTRAINDICAÇÕES: administração concomitante com nitratos, pacientes para os quais a atividade sexual esteja contra indicada. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: inibidores do citocromo P450 nas isoformas 3A4 podem retardar o metabolismo do carbonato de lodenafila. CÓD: DATA DE IMPRESSÃO: Dezembro de 2013 Minibula - HELLEVA carbonato de lodenafila - comprimidos 80 mg - Apresentações: Embalagens contendo 2 e 4 comprimidos. Embalagens fracionáveis contendo 20 comprimidos. USO ADULTO INDICAÇÕES: O carbonato de lodenafila é um medicamento de uso oral, indicado para o tratamento da disfunção erétil. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade conhecida ao fármaco, administração concomitante com nitratos, pacientes para os quais a atividade sexual esteja contraindicada e portadores de retinite pigmentosa. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: A atividade sexual pode trazer riscos para pacientes cardiopatas e vasculopatas. O carbono de lodenafila pode provocar uma diminuição discreta e transitória da pressão arterial. Pacientes com predisposição ao priapismo, como portadores de anemia falciforme, mieloma múltiplo ou leucemia, devem buscar aconselhamento médico antes de fazer uso de Helleva. Helleva não deve ser usado por mulheres e crianças. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Inibidores do citocromo P450 nas isoformas 3A4 podem retardar o metabolismo do carbonato de lodenafila. A associação de nitratos orgânicos como nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e nitrato de isossorbida com inibidores de PDE 5 podem elevar os níveis de GMPc a ponto de causar vasodilatação, que pode acarretar em hipotensão sintomática. O uso de inibidores de PDE 5 por pacientes que fazem uso de alfabloqueadores deverá ser supervisionado pelo médico. REAÇÕES ADVERSAS: Cefaleia, rubor, tontura, distúrbios visuais, rinite, dispepsia, dor lombar entre outras. As reações adversas foram consideradas leves em mais de 90% dos pacientes. POSOLOGIA: Administração por via oral a homens adultos na dose de 80 mg, ingerida cerca de uma hora antes da relação sexual. O intervalo mínimo para uso de Helleva é de 24 horas. Produzido por CRISTÁLIA - Produtos Químicos farmacêuticos Ltda. Farm. Resp.: Dr. José Carlos Módolo - CRF-SP nº Rod. Itapira-Lindóia, Km 14 - Itapira - SP - CNPJ Nº / SAC: Comercializado por Supera Farma RX Medicamentos LTDA Rua Guará Qd. 04/05/06 Aparecida de Goiânia GO - CNPJ / PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Referências bibliográficas: 1) INTE-Junho/ ) Bula do produto Helleva. 3) WHO: World Health Organization. Drug Information, v. 19, n.4, Disponível em: < who.int/medicines/publications/druginformation/en/>. Acesso em: 07/04/2010 4) Revista Kairos Out/ ) Toffoleto O, Lucio LA, Pagani E, Santos PF, Afiune JB, Silva AC, Tufik S, Massud J. Segurança Cardiovascular, com ou sem Álcool, do Carbonato de Lodenafila, Um Novo Inibidor da PDE5. XXIII Reunião Anual da FeSBE,2007; Resumo ID Material de distribuição exclusiva à classe médica separata ciencia e fato-aprovado.indd 8 05/12/13 11:05