PLANO DE SAÚDE LIP - LABORATÓRIO DE INSTRUMENTAÇÃO E FISICA EXPERIMENTAL DE PARTICULAS

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1 PLANO DE SAÚDE LIP - LABORATÓRIO DE INSTRUMENTAÇÃO E FISICA EXPERIMENTAL DE PARTICULAS

2 PLANO DE SAÚDE Apólice de Seguro de Saúde N.º Pessoas Seguras Grupo segurável Aceitação Inclusão do agregado familiar Limite de idade 2. Âmbito do seguro Data de início Exclusões Despesas médicas no estrangeiro Livre escolha 3. Outras Informações Apresentação de despesas Transição para o Seguro Particulares Declarações falsas, inexactas ou incompletas Informações complementares Existência de outros Seguros I.R.S. 4. Garantias do Seguro Internamento Hospitalar Consultas, Tratamentos e exames Medicamentos Óculos e outras próteses Estomatologia Parto Serviço 2ª Opinião Médica Internacional Portabilidade das Garantias ao Estrangeiro Assistências em Portugal Este plano informa-o das condições mais importantes do Seguro de Saúde acordado entre LIP - LABORATÓRIO DE INSTRUMENTAÇÃO E FISICA EXPERIMENTAL DE PARTICULAS e VICTORIA - Seguros SA Para informações adicionais não constantes neste plano, deverá consultar o contrato, no Serviço de Pessoal. Data de emissão

3 1. Pessoas Seguras Grupo segurável Empregados - inclusão obrigatória - seguro não contributivo Agregado Familiar - inclusão facultativa - seguro contributivo O agregado familiar inclui o cônjuge ou equiparado do empregado e respectivos filhos, desde que com eles vivam em comunhão de mesa e habitação, não tenham completado 25 anos, não exerçam profissão remunerada ou não tenham contraído matrimónio. A permanência no seguro do agregado familiar está condicionada à permanência no seguro do empregado, excepto nos casos previstos em das Condições Gerais. Aceitação A aceitação do empregado e respectivo agregado familiar no seguro depende do preenchimento de uma ficha de inclusão e da apreciação do respectivo questionário clínico. Antecedentes clínicos, susceptíveis de originarem um agravamento do risco, serão objecto de apreciação no sentido de aprovação ou rejeição no âmbito do seguro. A ficha de inclusão será entregue pelo Serviço de Pessoal do LIP - LABORATÓRIO DE INSTRUMENTAÇÃO E FISICA EXPERIMENTAL DE PARTICULAS e deverá ser totalmente preenchida. Não deixe de mencionar o nome e morada do médico de família de cada uma das pessoas a segurar e data da última consulta que realizou, mesmo que aproximada. A falta de informações na ficha de inclusão acarretará a sua devolução. Inclusão do agregado familiar A inclusão no seguro de saúde deverá processar-se de acordo com as seguintes regras: O agregado familiar deverá ser incluído na totalidade, excepto se algum dos seus elementos possuir outro seguro de saúde cobrindo despesas de natureza idêntica. O agregado familiar deverá ser incluído no período de 90 dias a contar da data de início do seguro ou data em que possam ser abrangidos na definição de pessoa segura. As inclusões em data posterior ficam sujeitas, para além da aceitação e apreciação de questionário clínico, a um período de carência de 180 dias para todas as garantias abrangidas pelo contrato. Este período de carência não se aplica em caso de acidente. Limite de idade As garantias deste contrato cessarão no final da anuidade em que a pessoa segura completar 65 anos de idade. Data de emissão

4 2. Âmbito do seguro Data de início do seguro A data de início do seguro é 01 de Fevereiro de Exclusões Para além das exclusões específicas de cada garantia referidas no ponto 4. deste Plano, são ainda excluídas: Doenças crónicas do foro psiquiátrico, ficando todas as outras doenças do mesmo foro sujeitas aos seguintes limites máximos: Internamento Hospitalar: 15 dias por ano civil. Consultas: 3 consultas por ano civil. SIDA e suas implicações. Inseminação artificial. Cirurgias destinadas à correcção de anomalias, doenças ou malformações congénitas, excepto quando digam respeito a crianças nascidas durante a vigência do contrato. Alcoolismo ou consumo de estupefacientes ou narcóticos não prescritos por médico. Tratamentos relativos a toxicodependência. Acidentes ocorridos durante a participação em competições desportivas com veículos a motor ou nos respectivos treinos. Prática profissional de desportos. Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico, durante revoluções ou devido à existência de um estado de guerra, declarado ou não. Lesões ou doenças provocadas por irradiações ou emanações, nucleares ou ionizantes. Doenças profissionais e acidentes de trabalho. Doenças infecto-contagiosas, quando em situação de pandemia ou de epidemia declarada Despesas médicas no estrangeiro O contrato de seguro é válido em Portugal, Espanha e Alemanha e abrange igualmente a assistência médica e cirúrgica sempre que as Pessoas Seguras tenham domicílio efectivo e regular em Portugal, nos casos de acidente ou doença súbita ocorridos durante uma viagem ao estrangeiro de duração inferior a 60 dias ou por recomendação de médico da especialidade e mediante acordo da VICTORIA. Considera-se doença súbita qualquer alteração do normal estado de saúde, que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. Livre escolha Os médicos, clínicas e quaisquer outros prestadores de serviços a utilizar são da livre escolha do empregado. Data de emissão

5 3. Outras informações Apresentação de despesas Em relação a todas as despesas, devem ser sempre apresentados os originais, podendo, no entanto, ser aceites fotocópias se a pessoa necessitar dos originais para pedido de reembolso a outra entidade. Neste caso, as fotocópias deverão ser acompanhadas de documento original que faça prova do montante despendido e do reembolso recebido, ou deve ser indicado o Nº de beneficiário, o sub-sistema de Saúde a que pertence (SAMS, ADSE, etc) e o montante da comparticipação recebida. O prazo máximo para apresentar os pedidos de reembolso das despesas médicas é de 180 dias, a contar da data de realização da despesa. As despesas serão enviadas para a VICTORIA pelo Serviço de Pessoal. Transição para o Seguro Particulares Em caso de cessação das garantias do seguro de grupo, a pessoa segura poderá, no prazo de 30 dias, efectuar um seguro de saúde individual com as seguintes características: - limites de reembolso e comparticipação não superiores aos do seguro de grupo vigente, - garantias disponíveis no seguro individual. - sem períodos de carência (desde que a pessoa tenha, pelo menos, 3 meses de permanência na apólice de grupo) Se a pessoa segura tiver permanecido no seguro de grupo por um período de tempo não inferior a cinco anos não terá necessidade de preenchimento do questionário clínico. Caso tal não se verifique, aplicar-se-à o estabelecido no seguinte quadro: Idade da Pessoa Segura 35 anos Necessidade de preenchimento de questionário Com menos de 2 anos completos na apólice Saúde Grupo da VICTORIA anos Com menos de 3 anos completos na apólice Saúde Grupo da VICTORIA anos Com menos de 4 anos completos na apólice Saúde Grupo da VICTORIA 55 anos Com menos de 5 anos completos na apólice Saúde Grupo da VICTORIA O acima disposto não se aplica se a cessação for devida à denuncia ou resolução do contrato por qualquer um dos motivos previstos nestas Condições ou às situações previstas em e) e f). Declarações falsas, inexactas ou incompletas As declarações falsas, inexactas ou incompletas, nomeadamente quanto à natureza, data e montante das despesas, nome do doente, etc., quando prestadas de má fé pelo empregado, determinarão a sua suspensão imediata do Plano. Informações complementares Todas as informações e esclarecimentos serão prestados pelo Serviço de Pessoal. Existência de outros seguros A existência ou superveniência de outro seguro de saúde cobrindo garantias semelhantes deverá ser comunicada ao Serviço de Pessoal. I.R.S. No início de cada ano será enviado a cada empregado documento comprovativo dos montantes a considerar para efeitos do disposto no Código do Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares. Data de emissão

6 4. Garantias do Seguro G A R A N T I A S Comparticipação V I C T O R I A Limite Reembolso Por pessoa/ano civil Outras condições Internamento Hospitalar 90% ,00 Consultas, tratamentos e exames 80% 2.000,00 Franquia: 55,00 Medicamentos 70% 400,00 Franquia por receituário: 3,00 Óculos e outras próteses 80% 2.000,00 Limite óculos e lentes de contacto: 270,00 Estomatologia 80% 400,00 Franquia: 55,00 Parto Normal Cesariana Interrupção Gravidez 80% 800, ,00 400,00 Carência de 300 dias Limites de Reembolso: Os limites de reembolso e franquias funcionam por pessoa segura e por ano civil. Carência: Prazo que decorre entre a data de inclusão de cada pessoa e a data de entrada em vigor das garantias. Data de emissão

7 Internamento hospitalar A VICTORIA comparticipa nas despesas médicas em caso de: Internamento hospitalar de duração superior a 24 horas; Cirurgia realizada no hospital em regime ambulatório, Quimioterapia realizada em regime ambulatório. As despesas médicas incluídas nesta garantia são: Diária; Honorários médicos; Outras despesas: Unidade de Cuidados Intensivos; Enfermagem geral (não privativa); Medicamentos; Exames complementares de diagnóstico; Piso de sala de operações e material utilizado (gases de anestesia, oxigénio, material de osteossíntese, próteses intracirúrgicas, etc.); Transporte terrestre de ambulância para e do hospital ou clínica. Despesas com litotrícia: A comparticipação em despesas com litotrícia fica limitada a 2.440,00 por pessoa segura e por ano civil. Limite dos honorários médicos: Os honorários médicos não ficam sujeitos aos limites estabelecidos na 'Tabela de honorários da ordem dos médicos', referida em 3. da Condição Especial. Regras para apresentação de despesas: Comunicar ao Serviço de Pessoal, em impresso próprio fornecido pela VICTORIA, a ocorrência de internamento hospitalar, no prazo máximo de 8 dias a contar do seu início. Apresentar os recibos justificativos das despesas realizadas, devidamente identificadas com o nome do doente. Ficam excluídas desta garantia: Despesas com acompanhantes, excepto em caso de internamento de crianças de idade não superior a 12 anos; Despesas de natureza particular (telefone, TV, etc.); Enfermagem privativa Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo facial, originada por doença; Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser), excepto para situações com mais de 4 dioptrias; Cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente ocorrido ou doença manifestada durante a vigência deste contrato; Tratamentos de obesidade ou qualquer outro tratamento de carácter predominantemente estético; Check-up e exames gerais de saúde; Parto e interrupção de gravidez. Data de emissão

8 Consultas, tratamentos e exames As despesas médicas incluídas nesta garantia são: Honorários médicos Consultas de clínica geral e de especialidade; Actos médicos, incluindo pequena cirurgia realizada no consultório. Exames complementares de diagnóstico (desde que prescritos por médico): Análises clínicas, exames citohistológicos; Imageologia, incluindo radiografias, arteriografias, cintigrafia, ecotomografia, TAC, ressonância magnética nuclear e exames doppler; Outros exames complementares, tais como E.C.G., E.E.G., etc.; Testes alergológicos. Urgência médica Honorários médicos Piso da sala de operações e material utilizado Exames complementares de diagnóstico Transporte terrestre de ambulância para e do hospital ou clínica Tratamentos (desde que prescritos por médico) Fisioterapia, em caso de acidente, situação pós-cirúrgica, acidente vascular cerebral, ou cinesiterapia originada por doença respiratória Radioterapia e outros tratamentos com isótopos radioactivos Tratamentos com raios laser Actos de enfermagem (excepto enfermagem privativa) Terapia da fala, em caso de situação pós-cirúrgica ou acidente vascular cerebral Franquia: As despesas com consultas e actos médicos ficam sujeitas a uma franquia de 55,00 por ano civil e por pessoa segura. Taxas moderadoras: Não são comparticipadas taxas moderadoras de valor inferior a 5,85. Regras para apresentação de despesas: Apresentar os recibos justificativos das despesas, que terão de: Identificar a entidade prestadora dos serviços (contendo o nome e número fiscal de contribuinte), sendo obrigatória a indicação da especialidade clínica; Indicar o nome do doente; Discriminar a natureza dos serviços prestados (consulta, acto médico praticado, descrição das análises, radiografias, tratamentos realizados, etc.); Indicar a data da prestação do serviço; Ser totalmente preenchidos pela entidade prestadora dos serviços; Ser emitidos nos termos da legislação em vigor. Apresentar sempre a prescrição do médico, com o nome do doente, para a realização de exames complementares de diagnóstico ou tratamentos. Data de emissão

9 Consultas, tratamentos e exames Ficam excluídas desta garantia: Check-up e exames gerais de saúde Consultas e tratamentos de obesidade ou qualquer outro tratamento de carácter predominantemente estético. Tratamentos e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente ou doença abrangidos por este contrato e ocorrido ou manifestada durante a sua vigência. Ginástica e massagens, excepto em caso de acidente abrangido por este contrato e ocorrido durante a sua vigência. Despesas do foro estomatológico. As despesas de estomatologia cobertas por este Plano de Saúde são descritas adiante. Doenças crónicas do foro psiquiátrico, ficando as despesas relacionadas com outras doenças do mesmo foro limitadas a 3 consultas, por pessoa segura e por ano civil. Consultas e tratamentos de apoio e orientação psicológica. Ginástica de preparação para o Parto. Acunpunctura, homeopatia, medicina natural ou qualquer outro tipo de medicinas paralelas. Medicamentos Franquia: As despesas com medicamentos ficam sujeitas a uma franquia de 3,00 por receita. A comparticipação da VICTORIA incidirá sobre o valor remanescente. Regras para apresentação de despesas: Receituário particular Apresentar recibo da farmácia, indicando os medicamentos adquiridos (especialidade farmacêutica, quantidade e preço unitário) Apresentar a receita para aquisição dos medicamentos, que terá de: Indicar o nome do doente; Indicar a data da prescrição; Ser carimbada pela farmácia fornecedora dos medicamentos; Conter as etiquetas destacáveis que usualmente se destinam ao 'Serviço Nacional de Saúde'. Receituário da Previdência Apresentar fotocópia da receita passada pelo 'Serviço Nacional de Saúde', que terá de: Indicar o nome do doente; Indicar o preço do medicamento e o montante de comparticipação. Apresentar o recibo da farmácia indicando os medicamentos adquiridos (especialidade farmacêutica e quantidade), preço do medicamento e montante efectivamente pago pela pessoa segura. Ficam excluídos desta garantia: Os medicamentos não registados no INFARMED Os medicamentos consumidos durante o internamento hospitalar. Os medicamentos para tratamento de obesidade. Vacinas. Produtos alimentares. Medicamentos de venda livre. Medicamentos manipulados. Produtos de higiene e produtos dermocosméticos. Data de emissão

10 Óculos e outras próteses Ficam incluídas nesta garantia: Óculos Lentes de contacto Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas (excepto calçado ortopédico) Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e outros equipamentos auxiliares Outras próteses (excepto próteses estomatológicas) Limite de comparticipação para óculos e lentes de contacto: A comparticipação em relação a óculos e lentes de contacto será limitada a 270,00 por ano civil e por pessoa segura. Regras para apresentação de despesas: Apresentar sempre a prescrição do médico, com o nome do doente, para aquisição de óculos, próteses ou aluguer de equipamentos. Apresentar os recibos justificativos das despesas, que devem: Identificar a entidade fornecedora (contendo o nome e o número fiscal de contribuinte); Indicar o nome do doente; Discriminar os objectos adquiridos; Indicar a data de aquisição; Ser totalmente preenchido pela entidade fornecedora; Ser emitido nos termos da legislação em vigor. Ficam excluídos desta garantia: Próteses estomatológicas. Ver a garantia de estomatologia. Aquisição de collants, meias elásticas e cintas ortopédicas Colchões ortopédicos Estomatologia As despesas médicas incluídas nesta garantia são: Consultas Tratamentos Próteses estomatológicas Ortodôncia Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo facial, originada por doença Franquia: As despesas incluídas nesta garantia ficam sujeitas a uma franquia de 55,00 por ano civil e por pessoa segura. Regras para apresentação de despesas: Apresentar os recibos justificativos das despesa feitas, que devem: Identificar a entidade prestadora dos serviços (contendo o nome e o número fiscal de contribuinte); Indicar o nome do doente; Indicar a data da prestação do serviço; Ser totalmente preenchida pela entidade prestadora dos serviços; Ser emitidos nos termos da legislação em vigor. As despesas de estomatologia apresentadas deverão ser sempre acompanhadas da Ficha de Tratamento Dentário, devidamente preenchida pelo médico. Data de emissão

11 Parto As despesas médicas incluídas nesta garantia são: Diária Honorários médicos, incluindo assistência neo-natal Piso da sala de partos e/ou de operações e material utilizado (gases de anestesia, oxigénio, transfusões de sangue, etc.) Utilização de incubadora Medicamentos Exames complementares de diagnóstico Transporte terrestre de ambulância para e do hospital ou clínica Período de carência: Só serão comparticipadas pela VICTORIA as despesas incluídas nesta garantia, se ocorridas 300 dias após a inclusão da pessoa no seguro. Regras para apresentação de despesas: As regras para apresentação de despesas são idênticas às mencionadas no caso de Internamento Hospitalar. Ficam excluídas desta garantia: Despesas com acompanhantes ou quaisquer outras de natureza particular. Despesas realizadas fora do período de internamento. Data de emissão

12 Serviço 2ª Opinião Médica A VICTORIA garante, através do Serviço de Segunda Opinião Médica e mediante a solicitação da pessoa segura, o desenvolvimento das acções necessárias à recolha de uma segunda opinião médica, sobre um diagnóstico existente de uma Doença Grave ou um tratamento em curso, por parte dos melhores especialistas a nível mundial. Considera-se Doença Grave, qualquer das seguintes doenças, quer se desenvolvam ou não em paralelo com outro tipo de doença: Doenças cancerígenas; Transplantes de órgãos; Insuficiência renal crónica; Doença de Alzheimer; Síndrome de imunodeficiência adquirida (S.I.D.A.); Doenças cardio-vasculares; Doenças neurológicas, incluindo acidentes vasculares cerebrais; Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; Qualquer outra doença grave, considerada como tal, pelo serviço de segunda opinião médica, tendo em conta o caso concreto da pessoa segura. Período de carência: A esta garantia não é aplicável qualquer período de carência. Ficam excluídas desta garantia: Quaisquer serviços solicitados ao serviço de segunda opinião médica quando a pessoa segura não sofra de doença grave nos termos definidos anteriormente; Quaisquer serviços relacionados com a obtenção de um primeiro diagnóstico; Quaisquer despesas médicas com honorários, medicamentos e/ou internamentos no estrangeiro; Serviços não solicitados através da VICTORIA; Despesas de transporte e alojamento em Portugal ou no estrangeiro; Quaisquer perdas ou danos originados, directa ou indirectamente, pela opinião dos médicos e/ou por profissionais consultados. Data de emissão

13 Portabilidade das Garantias ao Estrangeiro A VICTORIA garante a comparticipação, após o decurso dos respectivos períodos de carência, em cada cobertura, das despesas médicas realizadas no estrangeiro. Aplicam-se a todas as despesas realizadas por meio da Portabilidade as mesmas condições e exclusões gerais e especiais do Contrato, bem como um conjunto de regras especiais. Outras Disposições: O âmbito de aplicação no estrangeiro é total e sem qualquer limitação de país; sem limitação de dias de deslocação ou ainda válido tanto para situações de urgência, doença súbita ou tratamentos programados fora do País; A documentação comprovativa das despesas (Facturas, Recibos, Relatórios Médicos, etc.) deverá ser apresentada em língua Portuguesa ou Inglesa exclusivamente; A comparticipação da VICTORIA será exclusivamente na modalidade de Reembolso; Perante Hospitalizações, as Pessoas Seguras deverão solicitar uma Pré-Autorização utilizando para isso o ou Fax disponibilizado nas Condições Particulares e com uma antecedência suficiente para garantir uma resposta atempada; A VICTORIA não emitirá qualquer Termo de Responsabilidade para as Hospitalizações, ficando a Pessoa Segura obrigada a efectuar os pagamentos das despesas na totalidade e apresentando, à posteriori, as mesmas para a comparticipação; Os Actos Médicos abrangidos serão homologados à Tabela da Ordem dos Médicos, CNVRAM, edição de Os novos Actos Médicos que ainda não tiverem um código próprio no CNVRAM serão comparticipados por analogia; Os Reembolso serão sempre regularizados em EUROS; utilizando-se a taxa de conversão vigente á data de ocorrência da despesa; Sempre que existir um sub-limite para uma despesa em Portugal, o mesmo sub-limite será aplicado para uma despesa no estrangeiro; Os valores máximos de comparticipação estabelecidos poderão ser actualizados pela VICTORIA, sendo que, tais alterações serão comunicadas ao Tomador de Seguro ou ao aderente com antecedência não inferior a 30 dias em relação à data de renovação do contrato. Data de emissão

14 Assistências em Portugal Ao abrigo desta cobertura a VICTORIA garante, em Portugal, através do Serviço de Assistência, mediante a solicitação da pessoa segura e exclusivamente com recurso à Rede contratada: Envio de médico ao Domicílio para situações de urgência; Transporte de Doentes ou Acidentados para situações de urgência; Informações Médicas, farmácia de serviço, etc. Ficam excluídas desta garantia: Despesas de eventuais tratamentos aconselhados ou prescritos na consulta ao domicílio; Visitas com o objectivo de solicitar atestados médicos; Visitas que não se enquadrem em situações de Urgência; Quaisquer outras despesas médicas. Período de carência: Não é aplicável qualquer período de carência a esta prestação de serviços. Será no entanto aplicado um período de 72 horas, desde a data de início da cobertura, como prazo de activação do benefício. Procedimento em caso de Sinistro a pessoa segura deverá: Contactar imediatamente o Serviço de Assistência, caracterizando a ocorrência e fornecendo todas as informações necessárias para a prestação da assistência solicitada; Seguir as instruções do Serviço de Assistência e tomar as medidas necessárias e possíveis para impedir o agravamento das consequências do sinistro; Satisfazer, em qualquer altura, os pedidos de informação solicitados pelo Serviço de Assistência e remeter-lhe prontamente todos os avisos, convocações ou citações que receberem; Recolher e facultar ao Serviço de Assistência os elementos relevantes para a efectivação das responsabilidades de terceiros, quando for o caso. Data de emissão