Classe Médica e Miosan: muitos anos de dedicação, levando a sério a credibilidade e o respeito no tratamento dos pacientes.

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2 Gabarito Classe Médica e Miosan: muitos anos de dedicação, levando a sério a credibilidade e o respeito no tratamento dos pacientes. AVANÇADA TERAPÊUTICA MIORRELAXANTE (1) Indicações: (1,2,3) Lombalgias Torcicolos Dores músculo-esqueléticas Fibromialgia Apresentações: Caixas com 30 comprimidos revestidos. Cada comprimido contém 5 mg ou 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. Posologia: A dose usual é de 20 mg a 40 mg ao dia, em 2 a 4 administrações. Estudos recentes demonstram que doses menores (5 mg 3 vezes ao dia), apresentam resposta terapêutica favorável. (1,2,3) Referências Bibliográficas: 1) Lofland JH, Szarlej D et al. Cyclobenzaprine hydrochloride is a commonly prescribed centrally acting muscle relaxant. Clin J Pain (1) pags ) Browning R, Jackson JL, O Malley PG. Cyclobenzaprine and Back Pain: a metaanalysis Arch Intern Med , pags ) Nance P.W.; Young R.R. Antispasticity medications. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North American 1999, 10(2) p MIOSAN - cloridrato de ciclobenzaprina USO ADULTO FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES: Caixa com 30 comprimidos revestidos contendo 5 mg ou 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. INDICAÇÕES: MIOSAN é indicado no tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia músculo-esquelética, como nas lombalgias, torcicolos, fibromialgia, periartrite escapuloumeral, cervicobraquialgias. O produto é indicado como coadjuvante de outras medidas para o alívio dos sintomas, tais como fisioterapia e repouso. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Nos pacientes que apresentam glaucoma ou retenção urinária. Uso simultâneo de IMAO (inibidores da monoaminoxidase). - Fase aguda pós-infarto do miocárdio. Pacientes com arritmia cardíaca, bloqueio, alteração da conduta, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertireoidismo. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura de boca e vertigem. As reações relatadas em 1 a 3% dos pacientes foram fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção médica se forem persistentes. - Com incidência em menos de 1% dos pacientes foram relatadas as seguintes reações: síncope e mal estar. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, vasodilatação, palpitação, hipotensão. Digestivas: vômitos, anorexia, diarréia, dor gastrointestinal, gastrite, flatulência, edema de língua, alteração das funções hepáticas, raramente hepatite, icterícia e colestase. Hipersensiblidade: anafilaxia, angioedema, prurido, edema facial, urticária e rash. Músculo-esqueléticas: rigidez muscular. Sistema nervoso e psiquiátricas: ataxia, vertigem, disartria, tremores, hipertonia, convulsões, alucinações, insônia, depressão, ansiedade, agitação, parestesia, diplopia. Pele: sudorese. Sentidos especiais: ageusia, tinitus. Urogenitais: Freqüência urinária e/ou retenção. Estas reações, embora raras, requerem supervisão médica. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. - Os antidepressivos tricíclicos podem bloquear a ação antihipertensiva da guantidina e de compostos semelhantes. - Antidiscinéticos e antimuscarínicos podem ter aumentada a sua ação, levando a problemas gastrointestinais e a íleo paralítico. - Com inibidores da monoaminoxidase é necessário um intervalo mínimo de 14 dias entre a administração dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possíveis reações. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A utilização de MIOSAN por períodos superiores a duas ou três semanas deve ser feita com o devido acompanhamento médico. Gravidez: Não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso de ciclobenzaprina em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de MIOSAN durante a gravidez. Amamentação: Não é conhecido se a droga é excretada no leite materno. Como a ciclobenzaprina é quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, alguns dos quais são excretados no leite materno, cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam amamentando. Pediatria: Não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. POSOLOGIA: Adultos - A dose usual é de 20 a 40 mg ao dia, em duas a quatro administrações. - A dose máxima diária é de 60 mg. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser feito com o devido acompanhamento médico Reg. MS nº VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado exclusivamente à classe médica.

3 Fibromialgia, dor, diagnóstico diferencial e tratamento Florence Kerr-Corrêa

4 Fibromialgia, dor, diagnóstico diferencial e tratamento Florence Kerr-Corrêa Professora Titular do Departamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP) Introdução A dor, uma das principais queixas que levam as pessoas aos serviços de atenção à saúde, é considerada o quinto sinal vital, juntamente às freqüências respiratória e cardíaca, à temperatura e à pressão arterial. Sendo a fibromialgia (FM) uma doença cujo principal sintoma é a dor, será o tema abordado. Estima-se que essa síndrome, que acomete 20 mulheres para cada homem, atinja entre 6% e 10% dos indivíduos em salas de espera de serviços médicos. Fibromialgia A FM foi reconhecida como entidade definida do ponto de vista clínico há cerca de 30 anos. Nessa ocasião, foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono na FM e que permitiram pesquisas etiopatogênicas. Os critérios diagnósticos de FM definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (1990) incluem dois componentes: a anamnese, com queixas de dores generalizadas há pelo menos três meses; o exame físico, com pontos dolorosos na palpação digital, com pressão equivalente a quatro quilos, correspondendo àquela necessária para empalidecer o leito subungueal do polegar ou pelo dolorímetro, em 11 ou mais de 18 pontos, a seguir discriminados: inserção dos músculos occipitais; coluna cervical baixa (C5-C6); músculo trapézio; borda medial da espinha da escápula; quadrantes externos superiores das nádegas; proeminências dos trocânteres maiores do fêmur; segunda junção costocondral; epicôndilo lateral do cotovelo; coxim adiposo medial do joelho. Sintomas e condições associadas Os pacientes com FM citam vários sintomas (Quadros 1 e 2), como ansiedade, depressão, cefaléia, distúrbio do sono, rigidez matinal, parestesia digital, dores na parede torácica, síndrome do cólon irritável (SCI) e cistite intersticial. É documentada a sobreposição clínica de FM a inúmeras patologias, como mioclonia noturna, hipotireoidismo, síndrome dolorosa miofascial, síndrome da fadiga crônica, aids, além de condições reumáticas como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren. A dor na FM envolve componentes fisiológicos de nocicepção, de modo que a antiga percepção de que os pacientes seriam simuladores foi suplantada pelo reconhecimento de anormalidades relevantes em exames laboratoriais. Quadro 1. Principais sintomas de fibromialgia Dor Predominantemente axial (pescoço e costas), podendo ser generalizada Agravada por estresse, frio e atividade Associada, por vezes, à rigidez matinal generalizada Pode ocorrer edema subjetivo de extremidades Parestesia e disestesia (mãos e pés) Fatigabilidade após mínimo esforço Prejuízo da concentração e da memória Irritação, choro fácil Sono não reparador com cansaço matinal Hábito intestinal variável Cefaléia Dor abdominal difusa Urgência urinária Dismenorréia Quadro 2. Principais achados clínicos Discordância entre sintomas, incapacidade e achados objetivos Inexistência de sinais objetivos como fraqueza, sinovite e anormalidade neurológica Múltiplos pontos de hiperalgesia (axial e membros inferiores e superiores) Sensibilidade a deslizamentos sobre a pele (trapézio) Hiperemia cutânea após palpação de pontos dolorosos ou deslizamento sobre a pele Pontos de hiposensibilidade (por exemplo, na fronte e no antebraço distal) Anormalidades bioquímicas As principais anormalidades laboratoriais encontradas nos pacientes com FM (> 80%) são níveis elevados e estáveis de substância P (SP) no líquido cefalorraquidiano (LCR). As aminas biogênicas que regulam a liberação de SP estão de-

5 ficientes no LCR de indivíduos com FM. Também há evidências de anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e gonadal. É possível que algumas alterações, se não todas, resultem de anormalidades em aminas biogênicas e em neuropeptídeos. Finalmente, como na artrite reumatóide, o nível de ácido hialurônico sérico matutino pode se elevar, e a mudança de tais níveis desde a manhã até o final da tarde teria correlação com a gravidade da rigidez matinal do paciente. Diagnóstico diferencial Outras condições que se apresentam com dor generalizada, fraqueza ou fadiga devem ser excluídas (Quadro 3). A fibromialgia pode se sobrepor a transtornos dolorosos preexistentes como osteoartrite ou câncer, mas geralmente afeta indivíduos sem outro diagnóstico. Quadro 3. Diagnóstico diferencial e investigação Diagnóstico diferencial Hipotireoidismo Lúpus eritematoso sistêmico Miopatia inflamatória Hiperparatireoidismo Osteomalácia Tratamento Investigação A estratégia mais comum de tratamento da FM é multidisciplinar, incluindo educação do paciente, apoio psicológico e psicoterapia e modalidades físicas, como exercícios e medicações. A terapia medicamentosa da FM envolve analgésicos, miorrelaxantes e antidepressivos, mas raramente a monoterapia traz alívio completo aos pacientes. Terapias não-farmacológicas Provas de função tireoidiana Hemograma Velocidade de hemossedimentação Fator antinúcleo Concentração de creatina quinase Concentração de cálcio Concentração de fosfatase O manejo de pacientes com FM deve contemplar a discussão do diagnóstico, do curso natural da doença, dos fatores de melhora/piora e do tratamento. Conhecer a própria condição diminui a ansiedade, aumenta a capacidade de enfrentamento e a adesão ao tratamento, freqüentemente precária. Pacientes e familiares devem ser esclarecidos de que não se trata de patologia que leva à invalidez; embora crônica, há terapias efetivas, ainda que não a cura. Eventos estressantes podem piorar a FM. A inclusão da terapia cognitivo-comportamental costuma melhorar o funcionamento global dos pacientes. Sabe-se ainda que exercícios são importantes. O trabalho aeróbico é o mais efetivo na redução de sintomas gerais no fibromiálgico e mesmo caminhadas são benéficas. Outras abordagens não-farmacológicas devem ser consideradas como complementares. Terapia farmacológica O tratamento farmacológico da FM tem a função de melhorar a qualidade do sono, o que pode ser obtido com o uso de medicações como a ciclobenzaprina ou os antidepressivos, como a amitriptilina em baixas doses. Inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina, a paroxetina ou a sertralina, podem ser associados ao esquema terapêutico com efeito aditivo. Os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs), como a duloxetina, de ação dupla, têm-se mostrado eficientes em diferentes quadros dolorosos, inclusive FM. O uso prolongado de benzodiazepínicos leva à dependência, aumenta o risco de convulsões na retirada e interfere na estrutura do sono. Assim, recomenda-se evitar esses medicamentos no tratamento da FM. Analgésicos e relaxantes musculares como o carisoprodol podem ser úteis no controle dos sintomas e no início do tratamento, porém a resposta aos antiinflamatórios nãohormonais (AINEs) costuma ser desfavorável e seu uso é desaconselhado. Os corticosteróides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM. É preciso tomar cuidado especial com o acetaminofeno, por sua hepatotoxicidade, em pacientes que fazem uso de álcool, e com o tramadol em pacientes com história de dependência ou uso nocivo de substâncias. Como regra geral, deve-se desencorajar o consumo de analgésicos narcóticos na FM. Leitura recomendada Kurita GP, Pimenta CAM. Adesão ao tratamento da dor crônica: estudo de variáveis demográficas, terapêuticas e psicossociais. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 (2-B): Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. Physical symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: Roizenblatt S, Modlofsky H, Benedito-Silva AA, Tufik S. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001; 44: Von Korff M, Simon G. The relationship between pain and depression. Br J Psychiatry Suppl 1996; Weidebach WFS. Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico. Atualização. Rev Associação Médica Brasileira Weigent DA, Bradley LA, Blalock JE, Alarcon GA. Current concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am J Med Sci 1998; 315: Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: