Formulário Candidatura Componente FEDER

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1 Formulário Candidatura Componente FEDER 1. Identificação do Processo 1 Nº de Origem Data de Entrada Código SIFEC Data de Verificação pela EAT Domínio de Intervenção Eixo Prioritário Medida Assinatura e Autenticação 2. Designação do Projecto 3. Identificação da entidade executora Designação da Entidade Executora Endereço Localidade Código Postal Telefones Telefax Nº de Identificação Fiscal Código da Rep. de Finanças CAE 2 NIB 1 Uso exclusivo do Gestor; 2 Cinco dígitos e designação; 1/7

2 3. Identificação da entidade executora (Cont.) Natureza do Executor Entidades Públicas Administração Pública Central Administração Pública / Regiões Autónomas Administração Pública /Autarquias Locais Institutos e Fundações Empresas Públicas Outros Com autonomia financeira Com autonomia administrativa Entidades Privadas de Direito Público de Direito Privado sem Fins Lucrativos com Fins Lucrativos Empresários em nome individual Sociedades Comerciais Cooperativas de outro tipo Qual? Pessoa a Contactar/Responsável do Projecto Nome Telef. Cargo 4. Identificação do Projecto CAE do Projecto Código Designação Sector de Actividade 3 Tipologia do Projecto 4 Infra-Estruturas Equipamento/ Material Acções imateriais/estudos 5 Assistência Técnica Relação com o QCA II Construção Remodelação/Conservação Adaptação Ampliação Aquisição Sim Continuação Código Programa Código Programa Não Complementar Código Programa 3 Ver tabela 1 em anexo; 4 Ver notas explicativas; 5 Ver notas explicativas; 2/7

3 4. Identificação do Projecto (Cont.) Localização NUTS II NUTS III Distrito/Ilha Concelho 6 % Descrição Sumária e Objectivos Concelho % Fontes de Contrapartida Nacional OE AL RA EP OU Priv. Para Projectos com Contrapartida Nacional/OE Código PIDDAC Designação do Projecto PIDDAC Articulação com outros Projectos ou Programas do QCA III Código Designação Programa Código Designação Programa Articulação com Projectos de outros Programas Nacionais ou Comunitários Especificar 5. Realização do Projecto 7 Data de Início Data de Conclusão Elegível Comparticipação Solicitada Taxa de Comparticipação em (%) Participação Privada 6 Ver notas explicativas; 7 A moeda a utilizar no preenchimento deste formulário é o Euro ; 3/7

4 Descrição das Componentes Por Regime de Execução 8 Descrição das Componentes Início 9 Conclusão 10 Regime de Execução* Data de Adjudicação Custo Publicações D.R. JOCE Outros * Regime de Execução: a) Concurso Público; b) Concurso limitado por prévia qualificação; c) Concurso limitado sem apresentação de candidatura; d) Por negociação, com ou sem publicação prévia de anúncio; e) Com consulta prévia; f) Ajuste directo; 6. Plano Anual de Investimentos 6.1. Programação Financeira Anual Fontes de Financiamento Total Não Elegível Elegível Financiamento Privado Despesa Pública Total Comp. Comun. FEDER Contrapartida Nacional 11 OE Capitulo 50º Outras Fontes AL RA EP Outros 8 A preencher apenas no caso de o regime de execução ser um dos apresentados em nota de rodapé; 9 Mês e Ano; 10 Mês e Ano; 11 Em projectos com mais do que um executor, indicar a respectiva participação financeira na Contrapartida Nacional; 4/7

5 6.2. Plano Anual de Investimentos por Região 12 Distribuição por Região onde se realiza o Investimento Regiões /Anos Total Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve Madeira Açores Elegível 7. Plano Anual de Investimento por Rubrica 13 Distribuição por Rubrica Rubricas de Investimento Total Despesas de Capital Sub-Total Despesas Correntes Sub-Total 12 No caso dos projectos de Conteúdos, ver tabela 4; 13 Ver tabela 2 ou 3 em anexo; 14 Rubrica e designação; 5/7

6 Empréstimos BEI Montante Data 8. Requisitos do Projecto Resumo dos Aspectos Técnicos Sim Não N.A.* Memória Descritiva Plano de Sustentabilidade Financeira Plano de Acção Cronograma Físico 15 Lista discriminada de despesas do Projecto com IVA 16 Projecto Técnico Avaliação de Impacte Ambiental Avaliação dos Aspectos Sócio-económicos Apresentação de todos os Pareceres Administrativos *não aplicável 9. Indicadores e Resultados Indicadores de Realização Física Indicadores 17 Unidade Quantidade Prevista Custo Previsto Número de Empregos A criar H M H M Permanentes Temporários Que o projecto permitirá manter População servida pelo Projecto População Servida pelo Projecto % População Servida (no concelho ou na NUT II/III) Acréscimo de cobertura induzida pelo projecto em% (no concelho ou na NUT II/III) 15 Inclui a calendarização das várias acções a desenvolver ao longo do financiamento; 16 Classificadas de acordo com as rubricas inscritas no quadro 7 e associadas às diferentes acções identificadas para a realização do projecto; 17 Ver tabela 5; 6/7

7 10. Sustentabilidade do Projecto 18 Custos de Exploração e manutenção Pessoal Permanente Pessoal Eventual (Exploração) Pessoal Eventual (Manutenção) Custos de Energia Custos de Materiais de exploração Custos de Materiais para manutenção Custos de Promoção, divulgação ou sinalização Outros custos a designar Encargos de exploração ou manutenção 19 Custos Totais Custos Anuais Receitas De taxas ou tarifas De concessões De venda de bens ou serviços Outras (a designar) Receitas Totais Receitas Anuais 11. Compromisso da Entidade Executora Situação regularizada perante a Administração Fiscal e Segurança Social Sim Não Se não, justifique Inscrição em Orçamento? Entidade Pública Se sim, quais os códigos respectivos Se não, especifique Entidade Privada 20 O projecto constitui candidatura financiada ou apresentada a outro programa do QCAIII? Não Sim Qual? A entidade executora deste projecto declara que são verdadeiras todas as informações do presente formulário e respectivos anexos, compromete-se a iniciar o projecto num prazo máximo de 3 meses a contar da data de notificação da decisão de aprovação. Comprometese ainda a inscrever no seu orçamento as verbas necessárias à execução do projecto de acordo com os valores e programação indicada, bem como, a cumprir todos os procedimentos legais em matéria de concorrência, ambiente, mercados públicos e relativa à publicidade das contribuições financeiras da União Europeia. Assinatura e Carimbo 21 Data 18 A preencher quando não for apresentado plano de sustentabilidade financeira; 19 Quando concessionado ou contratado referir qual a forma adoptada; 20 Apresentar declaração comprovativa de como assegura a participação privada; 21 De quem tem poderes para obrigar a entidade e selo ou carimbo. 7/7