Curso FIC em Manipulador de Alimentos

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1 QUESTIONÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA E EDUCACIONAL Este formulário visa a identificação da candidata, a caracterização sócio familiar, dados escolares e profissionais e informações complementares, necessárias para a seleção das alunas. Apodi-RN, / / Curso FIC em Manipulador de Alimentos I IDENTIFICAÇÃO DA CANDIDATA (DADOS PESSOAIS) (* Preenchimento Obrigatório) Nº INSCRIÇÃO 1 Nome completo: * 2 Endereço: * (Rua, Nº, Complemento, bairro, Cidade, Estado, CEP e ponto de referência) 3 Telefones: * Residencial: Celular: Whatsapp: 4 (s): 5 Facebook: 6 Data de nascimento * / / Cidade e estado que nasceu* 7 Nº RG: * 8 Nº CPF: * 9 FILIAÇÃO: * 9.1 Nome da mãe: 9.2 Nome do pai: 10 Estado Civil * (Marque apenas uma ( )Solteira sem filho ( )Viúva ( )Solteira com filho ( )União estável sem filho ( )Casada sem filho ( )União estável com filho ( )Casada com filho ( )Separada/divorciada 11. Qual sua procedência? * (Marque apenas uma ( )Zona Urbana ( )Zona Rural 12. Faixa etária * (Marque apenas uma ( )Entre 15 e 19 ( )Entre 40 e 44 ( )Entre 20 e 24 ( )Entre 45 e 49 ( )Entre 25 e 29 ( )Entre 50 e 54 ( )Entre 30 e 34 ( )Entre 55 e 59 ( )Entre 35 e 39 ( )Acima de Cor/etnia *(Marque apenas uma ( )Branca ( )Parda ( )Negra ( )Amarelo/oriental ( )Indígena 14. Qual a sua religião? * (Marque apenas uma ( )Não tenho religião ( )Protestante ou evangélica ( )Espirita kardecista ( )Praticante de religião afro-brasileira: Ubanda, candomblé ( )Católica

2 II CARACTERIZAÇÃO SOCIOFAMILIAR 15. Nº de Filho * (Marque apenas uma ( )Nenhum ( )Quatro ( )Um ( )Cinco ( )Dois ( )Seis ( )Três ( )Mais de seis 16 Número de pessoas que reside com você * 17 Você reside com: * (Marque apenas uma ( )Pai/Mãe ( )Só com os filhos ( )Com o Cônjuge/companheiro ( )Com amigos 18 Você ou outro membro da família recebe algum tipo de benefício social do Governo Federal (Bolsa família, Benefício de Prestação continuada -BPC, conta paga, etc.)? * (Marque apenas uma 18.1 Em caso positivo qual o tipo de benefício? (Escrever qual o tipo de benefício.) 18.2 Em caso positivo qual o valor do benefício? (Escrever qual o valor do benefício em R$) 19 Você possui uma outra fonte de renda adicional? * (Marque apenas uma Em caso positivo qual a fonte de renda? 19.2 Em caso positivo qual o valor da renda? 20 Qual a renda familiar? * (Marque apenas uma ( )Até 1/2 (meio) salário mínimo ( )Até 3 (três) salário mínimo ( )Até 1 (um) salário mínimo ( )+ de 3 (três) salário mínimo ( )Até 2 (dois) salário mínimo 21 Você possui alguma deficiência? * ( )Não ( )sim 21.1 Em caso positivo assinale o tipo de deficiência. (Pode assinalar mais de uma ( )Intelectual ( )Auditiva ( )Física ( )Visual 22 Você tem alguma doença crônica? * 22.1 Em caso positivo Qual? 23 Toma algum medicamento diário? * (Marque apenas uma Em caso positivo qual medicamento? (Citar o nome do medicamento) 24. Alguém da família fez ou faz uso de algum tipo de drogas/entorpecentes? * (Marque apenas uma ( ) Fazem uso de entorpecentes ( ) Nunca fizeram uso de entorpecentes ( ) Fizeram uso de entorpecentes

3 25. Você já sofreu algum tipo de violência? * (Marque apenas uma Em caso positivo que tipo de violência? (Marque apenas uma ( )Física ( )Sexual ( )Psicológica (ação ou omissão destinada a degradar ou controlar ações comportamentos, crença decisões de outra pessoa por meio de intimidação, manipulação, ameaça direta, humilhação) ( )Patrimonial (Implica dano, perda, subtração, destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais) 26. Alguém da sua família tenta impedir/proibir a sua participação no Programa Mulheres Mil. * (Marque apenas uma Em caso positivo quem é a pessoa ou as pessoas? (Pode assinalar mais de uma ( )Pai/Mãe ( )Namorado(a) ( )Esposo(a) ( )Filho/Filha ( )Companheiro(a) ( )Tio/Tia Por quê? III DADOS SOCIOECONÔMICOS 27. Em sua residência tem? * (Pode assinalar mais de uma ( )Água encanada ( )Gás encanado ( )Esgoto ( )Serviço de coleta de lixo ( )Luz elétrica 28. No seu bairro você e sua família tem acesso a que tipo de serviço? *(Pode assinalar mais de uma ( )Unidade básica de saúde ( )Atividades culturais ( )Escolas ( )ONGs ( )Creches ( )CRAS ( )Associação de bairro ( )Área de lazer ( )Biblioteca pública 29. Qual é o meio de transporte que você mais utiliza? * (Marque apenas uma ( )Carro Próprio ( )Carro da família ( )Moto ( )Bicicleta ( )Carro/lotação ( )ônibus 30. Marque ao lado, os itens que você possui em sua casa/residência. *(Pode assinalar mais de uma ( )Aparelho de som. ( )Computador (micro, laptop ou notebook). ( )Televisão. ( )Impressora ( )DVD. ( )Telefone fixo ( )Geladeira. ( )Telefone celular ( )Rádio. ( )TV por assinatura ( )Freezer independente ( )Automóvel ( )Máquina de lavar roupa ( )Motocicleta ( )Acesso à internet 31. Quantos cômodos possui sua residência/moradia? * (Marque apenas uma ( )Um ( )Quatro ( )Dois ( )Cinco ( )Três ( )Mais de Cinco 32. Qual a localização do banheiro da sua residência? * (Marque apenas uma ( )Dentro de casa ( )É comunitário ( )Fora de casa 33.Você e/ou sua família quando necessitam de atendimento médico utilizam: *(Marque apenas uma ( )Convenio com plano de saúde ( )Rede pública de saúde-sus ( )Médico particular ( )Outros

4 34. Qual sua participação na renda da sua família? * (Marque apenas uma ( )Não trabalho e sou sustentada pela a família ou por outra pessoa ( )Trabalho, mas recebo ajuda financeira da família ou de outra pessoa ( )Trabalho, mas sou responsável pelo o meu próprio sustento ( )Trabalho, mas sou responsável pelo o meu sustento e contribuo para o sustento da minha família ( )Trabalho e sou a principal responsável pelo o sustento da minha família 35. Você exerce alguma atividade remunerada? * (Marque apenas uma 36. Se sim: (Marque apenas uma ( )COM carteira assinada ( )SEM carteira assinada. 37. Pretende trabalhar enquanto estuda? * (Marque apenas uma ( )Não ( )sim 38. Marque qual é a situação da sua atividade profissional: * (Marque apenas uma ( )Não trabalha ( )Empregada com carteira assinada ( )Empregada sem carteira assinada ( )Autônomo (trabalha por conta própria fazendo serviços diversos) ( )Dona de negócio próprio ( )Trabalhadora temporária (trabalha quando é chamada por alguns dias ou meses) ( )Vive com benefício do governo ( )Pensionista ( )Empregada domestica ( )Diarista ( )Ambulante ( )Está desempregada ( )Aposentada 39. Você possui outras experiências profissionais? * (Marque apenas uma. 40. Em caso positivo qual ou quais? 41. Quem é a pessoa que mais contribui na renda total da sua família? * (Marque apenas uma ( )Você mesma ( )Cônjuge/Companheiro ( )Seus pais ( )Seus filhos (as) ( )Outros, Quem? 42.Qual é a principal forma de abastecimento de água da sua casa/domicílio? * (Marque apenas uma ( )Rede geral de distribuição/água canalizada ( )Poço ou nascente da propriedade ( )Poço ou nascente fora da propriedade ( )Carro-pipa ( )Água da chuva armazenada em cisterna ( )Água da chuva armazenada de outro modo ( )Rios, Lagos e Igarapés 43. Qual a origem da energia elétrica utilizada na sua casa/domicílio? * (Marque apenas uma ( )Rede geral ( )Outra origem (gerador, placa solar, eólica e etc.) ( )Não tem energia elétrica 44. Qual o destino dado ao lixo da sua residência? * (Marque apenas uma ( )Coletado diretamente por serviços de limpeza ( )Coletado em caçamba de serviços de limpeza ( )É queimado na propriedade ( )É enterrado na propriedade

5 ( )Jogado em terreno baldio ou logradouro ( )Jogado em rio, lago ou mar ( )Outros: III DADOS ESCOLARES E PROFISSIONAIS 45 Qual o seu nível de escolaridade? * (Marque apenas uma ( )Sem escolaridade/analfabeto ( )Apenas alfabetizada: Leio e escrevo ( )Fundamental Incompleto ( )Fundamental Completo ( )Ensino Médio Incompleto ( )Ensino Médio completo ( )Ensino Superior Incompleto ( )Ensino Superior Completo 45.1 Se Fundamental Incompleto, ou Ensino Médio Incompleto ou Ensino Superior Incompleto, em que ano parou? 46. Você estuda atualmente? * (Marque apenas uma Em caso positivo onde estuda? 47. Se não estuda, há quando tempo você parou de estudar? ( )Há menos de 05 anos ( )De 25 a 30 anos ( )De 06 a 10 anos ( )Há mais de 30 anos ( )De 11 a 18 anos ( )Nunca frequentei a escola ( )De 19 a 24 anos 48. Quais os motivos que levaram você a interromper os seus estudos? (Pode assinalar mais de uma ( )Falta de oportunidade ( )Necessidade de Trabalhar ( )Dificuldade de acesso à escola ( )casamento/filhos ( )Incompreensão do esposo/companheiro ( )Dificuldade de conciliar o horário de trabalho com os estudos ( )Problemas ligados à saúde ou acidentes comigo ou pessoas da minha família ( )Mudança de cidade ( )Dificuldade/falta de pré-requisitos 49. Você já fez ou está frequentando algum(ns) curso(s) profissionalizante(s)? * Em caso positivo, foi no IFRN? Qual(is) o(s) curso(s)? 49.3 Fez curso(s) em outra(s) instituição(ões)? Qual(is) o(s) curso(s)? 49.5 Por que decidiu fazer esse(s) curso(s)? * (Pode assinalar mais de uma ( )Era o curso que desejava fazer. ( )Preparar-me para o mercado de trabalho. ( )Proporciona um bom salário. ( )Já trabalho na área. ( )Não há outra instituição que oferece. ( )Pelo Horário.

6 ( )Ser gratuito. ( )Ter uma profissão. ( )Influência de parentes/amigos. 50. O que ou quem ajudou você a tomar essa decisão de ingressar no Programa Mulheres Mil?* (Pode assinar mais de uma ( )A credibilidade do Instituto/Campus. ( )Meus (minhas) amigos(as). ( )Informações Gerais, revistas, jornais, etc. ( )Facilidade de obter emprego ( )Lideranças da minha comunidade. ( )Estimulo Financeiro ( )Receber para uma qualificação profissional. ( )Convite e informação dos gestores locais do Campus ( )Influência de parentes/amigos. 51. Qual é a principal decisão que você vai tomar quando obtiver a certificação do Programa Mulheres Mil? * (Marque apenas uma ( )Continuar meus estudos ( )Procurar emprego ( )Prestar vestibular/enem/sesu e continuar a trabalhar ( )Fazer mais curso(s) profissionalizante(s) e me preparar melhor para o trabalho ( )Trabalhar por conta própria/trabalhar em meu próprio negocio ( )Criar uma Cooperativa/Associação com minhas colega de turma ( )Ainda não decidi 52. Marque os dias da semana em que você têm disponibilidade para estudar. * (Pode assinalar mais de uma alternativa.) ( )Segunda-feira ( )quinta-feira ( )terça-feira ( )sexta-feira ( )quarta-feira 53. Marque o turno de preferência para estudar. * (Marque apenas uma ( )Matutino ( )Noturno ( )Vespertino IV INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 54. Como tomou conhecimento do Programa Mulheres Mil? * ( )Internet (site) ( )Jornal/Rádio/TV/Cartaz/Folheto ( )Outdoor ( )Faixa/Informação de amigos/colegas ( )No próprio Campus ( )Visita dos gestores ( )Organização social/lideranças da minha comunidade ( )Outros 55. Com quem pretende deixar o(s) seu(s) filho(s) para participar das aulas? * ( )Pai da criança ( )Na escola ( )Creches ( )Amiga ( )Avós ( )Não tenho filhos 56. Quais as suas maiores habilidades? * (Pode assinalar mais de uma ( )Costurar ( )Pintar ( )Pescar ( )Plantar ( )Cozinhar ( )Dançar ( )Bordar ( )Cantar Nome do responsável pela aplicação deste instrumento de inscrição*: Assinatura da candidata