FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA - CURSOS CEFORES

Transcrição

1 MINISTÉRIO DAEDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS E ESTUDANTIS NÚCLEO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL Av. Getúlio Guaritá, 159 Sala Abadia Uberaba MG Tel: (34) auxílios@proace.uftm.edu.br FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA - CURSOS CEFORES QUAL (AIS) AUXÍLIO (S) VOCÊ ESTÁ SOLICITANDO? ( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxílio Transporte Uberaba DADOS DO ALUNO Nome: Matrícula: Curso: Turno do curso: ( ) Integral/Multiperiódico ( ) Noturno Período (semestre/ano) atual: Ano e semestre de Ingresso: Identidade: Órgão expedidor UF: CPF: Fone: Data nascimento: / / Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Etnia/autodeclaração: ( ) branca ( ) amarela ( ) indígena ( ) parda ( ) preta ( )não declarada Estado Civil: ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado/divorciado ( ) vivendo com companheiro ( ) casado Possui Filhos? ( ) não ( ) sim - Quantos? Possui deficiência? ( ) não ( ) sim - Qual? Possui doença crônica? ( ) não ( ) sim - Qual? E mail: Celular: ESCOLARIDADE Tipo de instituição na qual realizou a maior parte da formação do ensino básico (até 8ª série/9º ano)? ( ) Rede Pública ( ) Rede Particular sem Bolsa ( ) Rede Particular com Bolsa Parcial ( ) Rede Particular com Bolsa Integral Tipo de instituição na qual realizou a maior parte da formação do ensino médio (colegial/técnico)? ( ) Rede Pública ( ) Rede Particular sem Bolsa ( ) Rede Particular com Bolsa Parcial ( ) Rede Particular com Bolsa Integral

2 CONDIÇÃO DE MORADIA Você mora em Uberaba? ( ) sim - Se a resposta for SIM: Já morava em Uberaba antes de ingressar no CEFORES? ( ) sim ( ) não Se a resposta for NÃO: Cidade onde morava: ( ) não - Se a resposta for NÃO: Em qual cidade mora? Você mora com: ( ) Família ( ) Sozinho ( ) república ( ) parentes/amigos ( ) pensão/pensionato ( ) outra situação Endereço de sua família: A moradia é: ( ) própria e paga ( ) própria financiada Valor R$ ( ) alugada - Valor R$ ( ) cedida por terceiros Quem? ( ) cedida por familiares/herdeiros Quem? Para quem mora Sozinho: Endereço completo: A moradia é: ( ) própria e paga ( ) própria financiada Valor R$ ( ) alugada - Valor R$ ( ) cedida por terceiros Quem? ( ) cedida por familiares/herdeiros Quem? Para quem mora em República: Além de você, quantas pessoas moram na república? Qual o valor do aluguel? Endereço completo da república: Para quem mora com Parentes/amigos: Você contribui financeiramente? ( ) não ( ) sim - Valor: R$ Endereço completo dos parentes/amigos:

3 Para quem mora em Pensão/pensionato Qual valor pago mensalmente? - Valor: R$ Endereço completo da pensão/pensionato: Para quem declara Outra Situação: Você contribui financeiramente? ( ) não ( ) sim - Valor: R$ Endereço completo da moradia: MEIO DE TRANSPORTE Qual meio de transporte você utiliza para se deslocar para as atividades no CEFORES? ( ) A pé ( ) Carona ( ) Condução própria: ( ) Bicicleta ( ) Carro ( ) Moto ( ) Ônibus Urbano Valor mensal: R$ ( ) Ônibus Intermunicipal/Interestadual Valor mensal: R$ ( ) Transporte Gratuito cedido pela Prefeitura e/ou outras instituições ( )Transporte com Auxílio da Prefeitura e/ou outras instituições/associações e parte de gasto do aluno - Valor mensal pago pelo aluno: R$ SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ALUNO Qual sua situação de trabalho? (Você pode assinalar mais de uma alternativa) ( ) Desempregado ( ) Nunca trabalhou e depende da família ( ) Trabalha no mercado informal ( ) Recebe bolsa acadêmica Qual? : ( ) Aposentado/Pensionista/Afastado das atividades profissionais ( ) Trabalha no mercado formal/servidor público ( ) Empresário/Autônomo SITUAÇÃO FAMILIAR Seus pais são: (Você pode assinalar mais de uma alternativa) ( ) Casados/União estável/vivem em união ( ) Separados/Divorciados ( ) Pai Falecido ( ) Mãe Falecida ( ) Pai desconhecido ( ) Mãe desconhecida PROPRIEDADES FAMILIARES Sua família possui outro (s) imóvel (is) além do que utiliza para moradia? ( ) Não ( ) Sim Se a resposta for sim, preencha o quadro abaixo:

4 Tipo de propriedade Quantidade Comercial Residencial Até 10 Ha: Propriedade Rural 10,01 40Ha: Acima de 40,01: Condição Quais veículos (CARRO, MOTOCICLETA, CAMINHÃO, CAMINHONETE, CARRETA E OUTROS) os integrantes de sua família possuem? FINALIDADE NOME DO PROPRIETÁRIO MARCA/MODELO ANO PASSEIO TÁXI CARRETO OUTRO TIPO DE TRABALHO

5 COMPOSIÇÃO FAMILIAR Não se esqueça de inserir seus quadros no quadro abaixo! Informar todas as pessoas que residem com a família, que contribuem ou são dependentes da renda familiar, tais como: pais, irmãos, cônjuges, filhos, avós. Nome Grau de parentesco Data de nascimento Estado civil Escolaridade Tipo de instituição na qual realizou maior parte de estudos Profissão Situação econômica Renda mensal Doença grave/ crônica Despesas mensais com saúde Despesas com pensões 5

6 NO PREENCHIMENTO DO QUADRO UTILIZE: GRAU DE PARENTESCO: FILHO/FILHA; PAI/MÃE; PADRASTO/MADRASTA; AVÓ/AVÔ; TIO/TIA; CÔNJUGE; IRMÃO/IRMÃ; OUTRO ESCOLARIDADE (Utilizar as siglas) SE Sem Escolaridade PI Primário Incompleto PC Primário Completo (até 4ª série) FI Fundamental Incompleto FC Fundamental Completo (até 8ª série) MI Médio Incompleto MC Médio Completo (até 3º colegial ou equivalente) SI Superior Incompleto SC Superior Completo SE Sem escolaridade PG/E Pós-graduação LATO SENSU (Especialização) PG/M/D/P-D - PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU SENSU (Mestrado, Doutorado, Pós-Doutorado). SITUAÇÃO ECONÔMICA (indicar o número correspondente à condição) 1) Desempregado; 2) Nunca trabalhou e depende da família; 3) Trabalha no mercado informal; 4) Recebe bolsa acadêmica; 5) Aposentado/Pensionista/Afastado das atividades profissionais; 6) Trabalha no mercado formal/servidor público; 7) Empresário/Autônomo ESTADO CIVIL: SOLTEIRO (A); VIÚVO (A); SEPARADO (A)/DIVORCIADO(A); VIVENDO COM COMPANHEIRO (A); CASADO (A) TIPO DE INSTITUIÇÃO NA QUAL REALIZOU A MAIOR PARTE DA FORMAÇÃO (indicar o número correspondente à condição) 1) Escola pública (municipal/estadual/federal); 2) Escola privada com pagamento de mensalidade; 3) Escola privada com bolsa de estudos Parcial 4) Escola privada com bolsa de estudos Integral DOENÇA CRÔNICA/GRAVE Sim/ Não 6

7 Assinale quais/quantos itens do quadro abaixo existem na residência de sua família: ITENS Quantidade Não tem ou mais AUTOMÓVEL MOTO TV BANHEIRO EMPREGADA MENSALISTA RÁDIO (EXCLUINDO O DO CARRO) MÁQUINA DE LAVAR ROUPA DVD ASPIRADOR DE PÓ GELADEIRA COMUM OU COM FREEZER COMPUTADOR TV A CABO TANQUINHO MÁQUINA DE LAVAR LOUÇA CELULAR FREEZER MICROONDAS QUARTO SALA 7