SISTEMA LINFÁTICO: REVISÃO DE LITERATURA LYMPHATIC SYSTEM: LITERATURE REVIEW. YAMATO, Ana Paula do Carmo Nantes 1

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1 Interbio v.1 n ISSN SISTEMA LINFÁTICO: REVISÃO DE LITERATURA LYMPHATIC SYSTEM: LITERATURE REVIEW 1 Resumo O sistema linfático representa uma via auxiliar ao sistema circulatório sangüíneo, cuja função é recolher o liquido intersticial que não retornou aos capilares sangüíneos. Além de recolher os líquidos intersticiais o sistema linfático executa um processo de filtragem dos líquidos reconduzindo-o ao sistema circulatório sangüíneo.a pesquisa teve como objetivo principal esclarecer, de forma profunda, toda a fisiologia e a anatomia do sistema linfático, visando o conhecimento abrangente de suas funções para o organismo como um todo. Visto que atualmente, as características essenciais da função linfática estão estabelecidas, ainda que muitos aspectos, sobretudo as funções ganglionares e seu papel nas reações imunológicas encontrem-se relativamente pouco elucidados.diante dos resultados apresentados, através da pesquisa bibliográfica, torna-se importante dar atenção especial ao estudo do sistema linfático e suas funções, características, estruturas que o compõe e patologias associadas, com a finalidade de prevenir os eventos patológicos relacionados ao sistema linfático ou tentar inibir patologias agregadas, como varizes, telangectasias, assim tentando melhorar o funcionamento desse sistema. Portanto, diminuindo os possíveis riscos de desenvolvimento de alterações patológicas do sistema linfático. Palavras-chave: sistema linfático, linfa, linfáticos, edema. Abstract The Lymphatic system represents a assistant way for circulatory system, whose function is collect the interstitial liquid what didn t get back to sanguineous capillaries. In addition of collect the interstitial liquid, the lymphatic system executes a liquid filtering process and lead backing it to blood circulatory system.the research had for main objective to clarify, in deeply form, all physiology and the anatomy of lymphatic system, aiming at the knowledge including of its functions for the organism as all.seeing actually, the essential characteristics of lymphatic function are established, despite in many aspects, over all ganglion functions and your function in immunological relations is found relatively in low elucidates.in front at the results presented, through the bibliographic research, become important give a special attention in study of lymphatic system and its functions, characteristics, structures what compound it and associated pathologies, with finality of prevent the pathological events related with lymphatic system ore try to inhibit added pathologies, as varices, telangectasia, trying to improve the functioning of this system, therefore, reducing the possible risks of development of pathological alterations in lymphatic system. Key-Words: lymphatic system, lymph, lymphatic, edema. 1 Tecnóloga em Estética e Cosmetologia. Pós-graduanda em Metodologia do ensino superior no Centro Universitário da Grande Dourados Unigran/MS. paulanantes@yahoo.com.br/ paula_yamato@hotmail.com.

2 Interbio v.1 n ISSN Introdução O sistema linfático tem sua origem embrionária no mesoderma, desenvolvendose junto aos vasos sanguíneos. Durante a vida intra-uterina, algumas modificações no desenvolvimento embrionário podem constituir características morfológicas pessoais, que variam entre os indivíduos (GARRIDO, 2000). O sistema linfático representa uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso. Os líquidos provenientes do interstício são devolvidos ao sangue através da circulação linfática, que está intimamente ligada à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais. (RIBEIRO, 2004). De acordo Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático se assemelha ao sanguíneo, porém, existem diferenças entre esses dois sistemas, como ausência de um órgão bombeador no sistema linfático, além deste ser microvasculotissular. As artérias e veias do sistema de vasos sanguíneos formam uma circulação completa ou fechada, que é impulsionada pelo coração. O sistema de vasos linfáticos forma apenas uma meia circulação que se inicia cegamente no tecido conjuntivo e desemboca pouco antes do coração, nas veias. O fluxo linfático é impelido principalmente pela contração dos linfangions e também através das atividades musculares (HERPERTZ, 2006). O sistema linfático consiste de uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores, linfonodos e órgãos linfóides (linfonodo, tonsilas, baço e timo) (SPENCE, 1991). O presente artigo tem como objetivo abordar o tema de forma a esclarecer questões anatômicas e fisiológicas das estruturas que compõem o sistema linfático, além de patologias relacionadas com esse sistema. Estrutura do sistema linfático A linfa Segundo Ribeiro (2004), a linfa representa um tecido imunológico circulante que transporta uma grande quantidade de leucócitos, predominando quase que exclusivamente os linfócitos. As vias linfáticas são constituídas por capilares linfáticos, vasos linfáticos e troncos linfáticos. A linfa desempenha importante papel no transporte de substâncias no organismo, ajuda a eliminar o excesso de líquido e produtos que deixaram a corrente sangüínea, tendo ação imunológica, isto é, a linfa é rica em anticorpos. Quando o sistema circulatório e/ou linfático não cumpre corretamente suas funções, o corpo fica sobrecarregado por excesso de líquido que não consegue absorver. Na maioria dos casos, esse fenômeno se traduz por sintomas como celulite, retenção de líquidos, peso nas pernas e aparecimento de edema, mais conhecido como linfedema. (CUNHA E BORDINHON, 2004). Transporte da linfa Contração dos músculos vizinhos: O aumento da pressão força uma maior quantidade de líquido para dentro dos capilares linfáticos, modificando a pressão interna do capilar, desencadeando uma seqüência de contrações, que também serão transmitidas para segmentos subseqüentes. A intensa atividade muscular eleva também a temperatura da região, levando a um aumento das contrações da musculatura lisa dos capilares linfáticos. A ação do diafragma sobre o transporte da linfa: A respiração provoca uma mudança de pressão na caixa torácica; onde na inspiração, esta se dilata e seu volume aumenta consideravelmente pela descida do diafragma, mudanças pelas quais estão acompanhadas por uma pressão negativa em relação à pressão atmosférica. Assim o vácuo parcial que se forma na caixa torácica não somente impele o ar para dentro dos pulmões, como também facilita o avanço do fluxo linfático. A pulsação das grandes artérias: Os vasos linfáticos se encontram

3 Interbio v.1 n quase sempre nas proximidades dos vasos sangüíneos, de modo que a pulsação das grandes artérias repercute também nos vasos linfáticos, fatos este coadjuvante na motricidade dos vasos linfáticos (CUNHA E BORDINHON, 2004). Vias Linfáticas As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos. Os capilares apresentam-se sob forma de fundo cego, isto é, são fechados com suas extremidades ligeiramente dilatadas sob forma de pequenos bulbos. Os capilares linfáticos não são reconhecíveis em cortes histológicos da pele, nem mesmo por meio de lingangiografia (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Os capilares linfáticos dispostos em forma de redes fechadas espalham-se por todo corpo, dando origem aos vasos linfáticos. Os vasos linfáticos por sua vez possuem propriedades físicas de alongamento e contratilidade. Possuem também em seu lume, ao contrario dos capilares linfáticos, válvulas que permitem a passagem da linfa e impedem seu refluxo (RIBEIRO, 2004). Os vasos linfáticos são distribuídos na seguinte subdivisão: linfáticos iniciais, précoletores, coletores e ducto torácico. Os linfáticos iniciais se iniciam como pequenos tubos em forma de dedo ou em forma de laço e aparecem fechados para o interstício. Os linfáticos iniciais não possuem válvulas como os demais, somente pregas endoteliais salientes no lúmem capilar. Os vasos linfáticos iniciais são compostos por um cilindro de células endoteliais (túnica intima), esses vasos se diferenciam dos capilares sangüíneos por: um lúmem maior e mais regular que os dos capilares sangüíneos; um endotélio dotado de um citoplasma tênue, exceto na região perinuclear; uma membrana basal interrompida; um grande número de conexões celulares endoteliais (LEDUC E LEDUC, 2000). Os vasos pré-coletores, além de apresentarem a estrutura dos capilares, são envolvidos internamente por tecido conjuntivo, elementos elásticos e musculares. Estes segmentos valvulados possibilitam a contração e a distensão destes vasos (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Os coletores são vasos onde desembocam os pré-coletores. Estes são mais ricos em válvulas que as veias, o que lhes confere um aspecto de colar de pérolas (linfografia). Os coletores retiram a linfa de zonas da pele em formato de tiras. Tal como as artérias importantes e as grandes veias, os coletores linfáticos se compõem de três camadas diferentes: Túnica intima - camada mais interna onde há fibras elásticas dispostas longitudinalmente; Túnica média - compõe a maior parte da parede do coletor, formada por musculatura lisa arranjada em forma espiral, seguindo a contratilidade dos vasos; Túnica adventícia - é a mais externa e espessa de todas, formada por fibras de colágeno dispostas longitudinalmente, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal (LEDUC E LEDUC, 2000; GUIRRO E GUIRRO. 2002) Os troncos linfáticos são: o ducto torácico e o ducto linfático direito e esquerdo, sendo o maior vaso linfático o ducto torácico (HERPERTZ, 2006). O ducto torácico recebe a linfa dos membros inferiores e dos órgãos abdominais. Dirige-se na direção pescoço diafragma, sobe pelo tórax adiante da coluna vertebral, na altura da clavícula faz uma curva para o lado esquerdo, passando próximo à artéria carótida esquerda, do nervo vago e da veia jugular interna, inclinase para baixo para desembocar no ângulo venoso esquerdo (junção da veia subclávia esquerda com a veia jugular esquerda) e recebe a linfa do ducto linfático esquerdo. O ducto esquerdo é formado pela junção do tronco jugular esquerdo, que traz a linfa da parte esquerda da cabeça, com o tronco subclávio esquerdo, provindo do braço esquerdo. Os dois troncos reúnem-se pouco antes de penetrarem no ducto torácico. O

4 Interbio v.1 n ducto direito consiste na junção do tronco jugular direito com os troncos subclávio direito e branco mediastinal ascendente (que traz a linfa da parte superior do tórax direito. A junção dos três troncos dá-se próximo à clavícula) (CUNHA E BORDINHON, 2004). Tecidos linfóides Os tecidos linfóides são os linfonodos, o baço, timo e amídalas. Tais órgãos não possuem associação direta com os vasos do sistema linfático ou com a linfa, mas fazem parte do sistema imune do organismo (SPENCE, 1991). Conforme Gardner (1988), a produção de linfócitos é a principal função dos tecidos linfóides e órgãos linfáticos. Os linfócitos têm importante papel no desenvolvimento das resposta imunológicas, produção de anticorpos e reações imunes. A ação dos tecidos linfáticos servindo como filtros em certas condições patológicas deram origem a teoria de barreira, segundo a qual esses tecidos desempenham importante papel nos mecanismos de defesa do corpo. Partículas inertes, como o carbono, bactérias, vírus, células cancerosas e hemácias são retidas nos tecidos linfáticos. Os tecidos linfáticos, no entanto, só são barreiras até certo ponto, pois os seus vasos aferentes podem permitir a disseminação de infecções e neoplasias malignas para outros órgãos e tecidos. Linfonodo Os linfonodos são também conhecidos como gânglios linfáticos ou nodos linfáticos. Porém essa terminologia está incorreta, pois a terminologia gânglio é restrita a estruturas do sistema nervoso. São formações que se dispõe ao longo dos vasos do sistema linfático em número de 600 a 700 nódulos em todo o organismo. São importantes órgãos filtradores e estão envoltos por uma cápsula fibrosa e apresentam em seu interior septos conjuntivos que os dividem em lobos. Os vasos que chegam aos linfonodos (linfáticos aferentes) são mais numerosos e mais finos do que os que saem (linfáticos eferentes) e é por esse motivo que o fluxo nessa região é lento. Há grupos de linfonodos na axila, virilha, pescoço, perna, bem como em várias regiões profundas do corpo (GUIRRO E GUIRRO, 2002). De acordo Di Dio (1999), os linfonodos da pelve são de diversos tamanhos, número e localização, sendo quatro grupos principais localizados ou próximos da pelve, recebendo a maior parte dos vasos linfáticos. Os linfonodos dessa região são nomeados de acordo com as artérias com as quais se associam, porém a divisão em grupos definitivos é algo arbitrário. Além desses linfonodos, pequenos outros se localizam no tecido conectivo ao longo da via de passagem de vários ramos da artéria ilíaca interna. Baço, Timo e Tonsilas O baço é um órgão linfóide situado no lado esquerdo da cavidade abdominal, junto ao diafragma, ao nível das 9 a, 10 a e 11 a costelas. Apresenta duas faces distintas, uma relacionada com o diafragma (face diafragmática) e outra voltada para as vísceras abdominais (face visceral). Na face visceral localiza-se o hilo do baço, por onde penetram vasos e nervos (DANGELO E FATTINI, 1998). Já o Timo é uma massa bilobada de tecido linfóide localizada abaixo do esterno, na região do mediastino anterior. Ele aumenta de tamanho durante a infância, quando então começa a atrofiar-se lentamente, diminuindo após a puberdade. No adulto ele pode ser inteiramente substituído por tecido adiposo. O timo confere a determinados linfócitos a capacidade de se diferenciarem e maturarem em células que podem efetuar o processo de imunidade mediada por células. Há certas evidências de que o tio também produz um hormônio que pode continuar a influenciar os linfócitos após eles terem deixado a glândula. E por fim as Tonsilas que são massas pequenas de tecido linfóide incluídas da mucosa de revestimento das cavidades bucal e faríngea. As tonsilas palatinas estão

5 Interbio v.1 n localizadas na parede póstero-lateral da garganta, uma em cada lado. As tonsilas faríngeas se localizam na parte nasal da faringe. As tonsilas linguais estão localizadas na face dorsal da língua, próxima a sua base. Compostas por tecido linfóide e circundando a união das vias bucal e nasal, as tonsilas desempenham papel adicional contra invasão bacteriana (SPENCE, 1991) Funções do sistema linfático Segundo Spence (1991), o sistema linfático possui várias funções importantes, como: destruição de bactérias e substâncias estranhas, que são removidas da linfa através dos fagócitos presentes nos linfonodos. Respostas imunes específicas à presença de bactérias ou substâncias estranhas, com a produção de anticorpos que destroem as substâncias invasoras. Retorno do líquido intersticial para corrente sangüínea, através dos capilares que estão primariamente envolvidos com a coleta do plasma dos espaços tissulares e o transporte desse plasma o sistema venoso. No seu caminho a linfa passa através dos linfonodos onde partículas são eliminadas por fagócitos, prevenindo desse modo que essas partículas entrem pelo sangue (MOORE, 1994). Quase todos os tecidos do corpo têm canais linfáticos que drenam o excesso de liquido diretamente dos espaços intersticiais. As exceções incluem as porções superficiais da pele, o sistema nervoso central, o endomísio dos músculos e os ossos. O sistema linfático pode transportar proteínas e material particulado grande para fora dos espaços teciduais, função que os capilares sanguíneos não teriam capacidade de realizar. Esse retorno das proteínas é função essencial (GUYTON E HALL, 2002). Formação da linfa A água carregada de elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas deixam a luz do capilar arterial, chega ao meio intersticial e banha as células. Estas retiram desse liquido os elementos necessários a seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial é retomado pela rede de capilares venosos (LEDUC E LEDUC, 2000). Segundo Guyton e Hall (2002), a linfa deriva do líquido intersticial que flui para os linfáticos. Dessa forma, logo que entra nos linfáticos terminais, a linfa tem quase a mesma composição do líquido intersticial. Cerca de 100 mililitros de linfa fluem por hora pelo canal torácico no humano em repouso, e aproximadamente outros 20 mililitros fluem para circulação a cada hora através de outros canais, perfazendo o total de intensidade de fluxo de linfa estimado em cerca de 120 ml/h, isto é, 2 a 3 litros por dia. A intensidade do fluxo da linfa é determinada pelo produto da pressão do líquido intersticial pela atividade da bomba linfática. Segundo Camargo (2000) O mecanismo de formação da linfa envolve, então, três processos muito dinâmicos e simultâneos: a ultra-filtração que é o movimento de saída de H 2 O, O 2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela Pressão Hidrostática positiva no capilar arterial e a Pressão Hidrostática negativa ao nível do interstício. Já a absorção venosa é o movimento de entrada de H 2 O, CO 2, pequenas moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no capilar venoso. A absorção linfática é o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é positiva e os filamentos de proteção abrem as micro-válvulas endoteliais da parede do capilar linfático. Este começa a ser preenchido pelo líquido intersticial e quando é preenchido ao máximo, as microválvulas se fecham iniciando a propulsão da linfa através dos pré-coletores e coletores.

6 Interbio v.1 n Circulação linfática Os capilares linfáticos são dotados de alta permeabilidade, permitindo a passagem de proteínas, cristalóides e água. O fluxo da linfa é relativamente lento; aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a massagem e/ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios. A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos précoletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos. Toda linfa do organismo acaba retornado ao sistema vascular sanguíneo através de dois grandes troncos: o ducto torácico e ducto linfático direito (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Fisiologia das Vias linfáticas Os capilares linfáticos, pré-coletores e coletores Os capilares linfáticos possuem um endotélio mais delgado em relação ao sanguíneo. Suas células endoteliais sobrepõem-se em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento conforme o relaxamento ou a contração dos filamentos de proteção. Quando tracionados os filamentos permitem a penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas no interior do capilar, iniciando então a formação da linfa (GARRIDO, 2000). Segundo Leduc e Leduc (2000) os capilares linfáticos constituem a rede de absorção que coletam o líquido da filtragem carregada de dejetos do metabolismo celular. Os capilares ou linfáticos iniciais são valvulados. Eles encontram-se dispostos em dedos de luvas, isto é, num sistema tubular fechado. A progressão da linfa no nível dos capilares é facilitada por pressões exercidas pelas concentrações dos músculos vizinhos e pela pulsação arterial. As mobilizações de diversos planos tissulares entre si, durante movimentos do corpo, favorecem a progressão da corrente linfática. Enfim, as pressões líquidas e tissulares têm um papel discreto, mas essencial, na manutenção da corrente linfática. Os vasos pré-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao capilar linfático, sendo o endotélio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde, em alguns pontos se prolongam juntamente com as células epiteliais, formando as válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas são fortalecidas por fibras colágenas, e através de elementos elásticos e musculares, possuem também as propriedades de alongamento e contratilidade (CAMARGO, 2000). Os coletores recebem a linfa para levála até os gânglios, os coletores são munidos de musculatura própria que submete os vasos a contrações espetaculares, enviando a linfa pouco a pouco em direção a uma desembocadura terminal. A respiração favorece o retorno da linfa no canal torácico. Os movimentos de inspiração e de expiração produzem aumentos de pressões seguidos de diminuições que atuam sobre a caixa torácica, facilitam o trânsito linfático até a sua desembocadura venosa (LEDUC E LEDUC, 2000). Edema O estado de equilíbrio é atingido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o líquido trazido pela filtragem. Ocorre uma constante renovação do líquido intersticial na qual as células do corpo podem retirar os elementos necessários ao seu metabolismo. Se não houver interrupção não ocorrerá o edema. Quando o aporte de líquido filtrado se torna

7 Interbio v.1 n mais importante e o sistema de drenagem não aumenta sua atividade, em conseqüência ocorre um desequilíbrio entre a filtragem e a sua eliminação causando um acúmulo de líquidos nos tecidos, a pressão intratecidual aumenta e a pele distende (LEDUC E LEDUC, 2000). O líquido que se acumula nos espaços entre as células é chamado de líquido intersticial, ou líquido tecidual. Sob condições normais uma pequena quantidade desse líquido tende a deixar os capilares do sistema cardiovascular, mais do que a eles retorna. As proteínas plasmáticas não atravessam facialmente as paredes dos capilares; todavia, como a porção líquida do sangue se desloca parta os espaços intercelulares, ela carrega uma pequena quantidade de proteínas plasmáticas. Se esse líquido e as proteínas plasmáticas se acumulam, os tecidos incham, produzindo uma condição denominada edema (SPENCE, 1991). Conforme Guirro e Guirro (2002), o termo edema refere-se ao acumulo de quantidades anormais de liquido nos espaços intersticiais ou nas cavidades do organismo. O edema é conseqüência de um aumento nas forças que tendem a mover os fluidos do compartimento intravascular ao intersticial. Segundo Leduc e Leduc (2000), existem dois tipos de edema, um de origem vascular e outro de origem linfática. Cinicamente o edema de origem vascular apresenta o sinal de Cacifo, onde uma pressão aplicada com o dedo o deprime e após a supressão desta região a depressão persiste. Já o edema linfático é totalmente diferente o vascular e aparece quando a rede de evacuação é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal. Segundo Guirro e Guirro (2002), as causas do edema são: Aumento da pressão capilar: retenção renal excessiva de sal e água; pressão venosa elevada; diminuição da resistência arteriolar; Diminuição da pressão oncótica do plasma: perda de proteínas na urina; perda de proteínas a partir da pele; incapacidade de produzir proteínas; Aumento da permeabilidade capilar: reações imunes; toxinas; infecções bacterianas; deficiências vitamínicas; isquemia prolongada; queimaduras; Bloqueio de captação e retorno linfático: bloqueio dos linfonodos por neoplasia; bloqueio dos linfonodos por infecção; ausência congênita ou anormalidade dos vasos. Conclusões O sistema linfático é um tema que vem sendo discutido sob diferentes abordagens, como: sua relação com as neoplasias, no pós-operatório ou até mesmo no organismo sadio. Desde o século XVII, quando os vasos linfáticos e o sistema linfático foram reconhecidos começaram as pesquisas nesse assunto, com o intuito de divulgar mais sobre o assunto e principalmente enfocar a importância do sistema linfático no funcionamento geral do organismo. Assim o sistema linfático que antes vinha sendo considerado apenas um sistema paralelo ao sistema circulatório sanguíneo, passou a ser valorizado e reconhecido como auxiliar do sistema sanguíneo e imunológico. Referências Bibliográficas CAMARGO, M.; MARX, A. Reabilitação física no câncer de mama. Editora Roca. São Paulo: CUNHA, N.D.; BORDINHON, M.T. Efeitos da drenagem linfática em diversas patologias. Disponível em: acesso em 05 de novembro de DANGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2. ed. São Paulo: Atheneu, p. DI DIO, L.J.A. Tratado de Anatomia Aplicada. São Paulo: Póluss, p. GARDNER, E.; GRAY, D.; O RARILLY, R.. Anatomia: estudo regional do corpo. 4.

8 Interbio v.1 n ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. GARRIDO, M.. Sistema linfático: Embriologia e Anatomia. In: Garrido, M.; Ribeiro, A.. Linfangites e erisipelas. 2 edição. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2000 GUIRRO, E.C.O.; GUIRRO, R.R. Fisioterapia Dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, p. GUYTON, A.C; HALL, J.E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, p. HERPERTZ, U. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e terapia do edema. 2. ed. São Paulo: Roca, p. LEDUC, A,; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Manole, p. MOORE, K.L. Anatomia orientada para clinica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. RIBEIRO, D.R. Drenagem linfática manual da face. 6. ed. São Paulo: Senac p. SPENCE, A. Anatomia Humana Básica. 2. ed. São Paulo: Manole, p. VIEIRA, S.; HOSSNE, W.S. Metodologia científica para a área da saúde. Rio de Janeiro: Elsevier, p.