Rebecca Figueirôa. Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética

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1 Rebecca Figueirôa Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética Brasília 2017

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3 Rebecca Figueirôa Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, como requisito parcial para a conclusão do curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Jorge Faber Co-orientadora: Profa. Patrícia Valim Brasília 2017

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5 À minha família.

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7 AGRADECIMENTOS A minha mãe, por ter me incentivado desde sempre a chegar até aqui, se não fosse por sua presença e determinação, não teria chegado nem até a metade deste caminho. Ao meu pai que, assim como minha mãe, esteve presente em toda esta trajetória. Graças ao seu apoio e auxílio, pude chegar até aqui, sempre de prontidão para me ajudar com o que fosse necessário. Ao meu professor orientador que, com toda sua paciência e dedicação, deu-me a oportunidade de realizar este trabalho e, ao longo do estudo, me proporcionou conhecimentos que levarei para o resto de minha vida pessoal e profissional. Além de ser um dos maiores profissionais da área que conheço, tornou-se também uma das melhores pessoas que encontrei ao longo desta jornada. A minha co-orientadora, que compartilhou comigo seus conhecimentos e cedeu longas e preciosas horas de seu tempo para permitir que este trabalho fosse concluído da melhor maneira possível. Além de um modelo profissional, se tornou uma grande amiga para a vida. A minha melhor amiga, Giulliana, que esteve presente ao longo de todo este trabalho. Aprendemos e crescemos juntas, pudemos compartilhar cada momento e dar apoio uma a outra. Sem dúvidas, este caminho não teria sido a mesma coisa sem sua presença.

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9 EPÍGRAFE Se eu vi mais longe, foi por estar sobre ombros de gigantes. Isaac Newton

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11 RESUMO FIGUEIRÔA, Rebecca. Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília. Neste artigo, relatamos o uso de miniplacas para ancoragem esquelética em uma paciente com maloclusão de Classe I de Angle e biprotrusão dentoalveolar. A grande vantagem dessa abordagem de tratamento é evitar exodontias na área visível do sorriso, enquanto mantém os pré-molares. As miniplacas foram utilizadas para a retração da dentição como um todo simultaneamente, mantendo a boa relação anteroposterior da região posterior dos dois lados. Os resultados do tratamento foram bons, com grande melhora na estética facial decorrente da normalização da posição dos lábios superior e inferior. Os resultados obtidos se mantiveram estáveis após 4 anos de contenção fixa nos inferiores e removível superior.

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13 ABSTRACT FIGUEIRÔA, Rebecca. Treatment of bialveolar dental protrusion with miniplates for skeletal anchorage Undergraduate Course Final Monograph (Undergraduate Course in Dentistry) Department of Dentistry, School of Health Sciences, University of Brasília. In this article, we report the successful use of miniplates for skeletal anchorage in a patient with an Angle Class I malocclusion and bialveolar dental protrusion. The main advantage of this approach is to avoid extractions in a visible area of the smile while it allows the maintenance of premolars. The miniplates were used for en masse retraction, providing the preservation of a good anteroposterior relation on both sides. Good results were achieved, along with a great improvement on facial esthetics, obtained by the normalization of the lower and upper lip positions. The results remained stable after 4 years of retention with bonded retention on the mandibular arch and a removable wraparound on the maxillary arch.

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15 SUMÁRIO Artigo Científico Folha de Título Resumo Abstract Introdução Diagnóstico e etiologia Objetivos do tratamento Alternativas de tratamento Progresso do tratamento Resultados do tratamento Discussão Conclusão Referências Anexos Normas da Revista... 39

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17 17 ARTIGO CIENTÍFICO Este trabalho de Conclusão de Curso é baseado no artigo científico: FIGUEIRÔA, Rebecca; VALIM, Patrícia; FABER, Jorge. Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética. Apresentado sob as normas de publicação da Revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics AJODO.

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19 19 FOLHA DE TÍTULO Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética Treatment of bialveolar dental protrusion with miniplates for skeletal anchorage Rebecca Figueirôa 1 Patrícia Valim 2 Jorge Faber 3 1 Aluna de Graduação em Odontologia da Universidade de Brasília. 2 Ortodontista em clínica privada. ³ Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade de Brasília (UnB). Correspondência: Prof. Dr. Jorge Faber Campus Universitário Darcy Ribeiro - UnB - Faculdade de Ciências da Saúde - Departamento de Odontologia Asa Norte - Brasília - DF faber.jorge@gmail.com / Telefone: (61)

20 20 RESUMO Tratamento de biprotrusão dentária com miniplacas de ancoragem esquelética Resumo Neste artigo, relatamos o uso de miniplacas para ancoragem esquelética em uma paciente com maloclusão de Classe I de Angle e biprotrusão dentoalveolar. A grande vantagem dessa abordagem de tratamento é evitar exodontias na área visível do sorriso, enquanto mantém os pré-molares. As miniplacas foram utilizadas para a retração da dentição como um todo simultaneamente, mantendo a boa relação anteroposterior da região posterior dos dois lados. Os resultados do tratamento foram bons, com grande melhora na estética facial decorrente da normalização da posição dos lábios superior e inferior. Os resultados obtidos se mantiveram estáveis após 4 anos de contenção fixa nos inferiores e removível superior. Palavras-chave Miniplaca; Ancoragem esquelética; Ancoragem ortodôntica; Biprotrusão dentária; Classe I. Relevância Clínica As miniplacas permitem a retração da dentição como um todo simultaneamente, evitando exodontias na área visível do sorriso, além da manutenção dos pré-molares.

21 21 ABSTRACT Treatment of bialveolar dental protrusion with miniplates for skeletal anchorage Abstract In this article, we report the successful use of miniplates for skeletal anchorage in a patient with an Angle Class I malocclusion and bialveolar dental protrusion. The main advantage of this approach is to avoid extractions in a visible area of the smile while it allows the maintenance of premolars. The miniplates were used for en masse retraction, providing the preservation of a good anteroposterior relation on both sides. Good results were achieved, along with a great improvement on facial esthetics, obtained by the normalization of the lower and upper lip positions. The results remained stable after 4 years of retention with bonded retention on the mandibular arch and a removable wraparound on the maxillary arch. Keywords Miniplate; Skeletal anchorage, Orthodonitic anchorage procedures; Bialveolar dental protrusion; Class I.

22 22 INTRODUÇÃO A biprotrusão dentoalveolar é uma condição relativamente comum e a sua ocorrência varia de acordo com o grupo étnico avaliado. Populações negras ou com grande miscigenação com afrodescendentes têm uma prevalência de biprotrusão maior do que grupos caucasianos. 1 As decisões relacionadas ao tratamento da biprotrusão dependem de diversos fatores, sendo o principal deles a estética. A biprotrusão dentária em alguns indivíduos pode ser considerada agradável, ainda que, em outras pessoas, a protrusão possa ser um elemento que diminui os escores de beleza facial. Neste último caso, esta diminuição pode decorrer do excessivo posicionamento anterior dos lábios e/ou de uma dificuldade de obter selamento labial. 2 Há fundamentalmente três alternativas de tratamento para pacientes com biprotrusão. A primeira é a simples manutenção da biprotrusão, e isso é feito toda vez que o paciente se sente satisfeito com o grau de projeção dos dentes e lábios. A segunda alternativa é a extração de pré-molares ou primeiros molares com subsequente retração dos dentes anteriores, diminuindo o grau de projeção de incisivos e lábios. 3 Ainda que essa seja uma boa alternativa de tratamento quanto aos seus resultados, alguns pacientes tendem a recusar o tratamento com extrações na área visível do sorriso. Isso se deve ao fato de que o aparelho ortodôntico não camufla o espaço edêntulo, e este diminui os escores de beleza do indivíduo. 4 A terceira é a retração de toda a dentição superior e inferior, utilizando a ancoragem esquelética. Há basicamente dois tipos de ancoragem esquelética: miniimplantes e miniplacas. Os dois sistemas permitem tratamentos assemelhados, entretanto, há diferenças entre eles. As miniplacas possuem fixação além do nível dos ápices dentários, permitindo a movimentação dos dentes adjacentes ao implante nos sentidos ântero-posterior, vertical e transversal, sem risco de

23 23 contato de parafusos com as raízes dentárias. Além disso, as miniplacas permitem a colagem de acessórios ortodônticos, tais como tubos, bráquetes e botões, que expandem os limites da mecânica ortodôntica, facilitando a correção de algumas condições. 5 No entanto, elas têm também suas desvantagens em relação aos mini-implantes: necessitam de cirurgias de instalação e remoção, custos mais altos e maior probabilidade de infecção. 5 As desvantagens das miniplacas possivelmente diminuem suas prescrições pelos clínicos, no entanto, quando estamos diante da biprotrusão dentária, esta alternativa oferece a vantagem de não requerer a exodontia de dentes permanentes em uma área visível da estética do sorriso, enquanto viabiliza a distalização de toda a dentição. O objetivo desse artigo é relatar um caso em que quatro miniplacas foram empregadas para realizar a retração de toda a dentição, sem a necessidade de extrações na área visível do sorriso. DIAGNÓSTICO E ETIOLOGIA A paciente do sexo feminino, 17 anos e 4 meses de idade, tinha como queixa principal a estética da biprotrusão labial. Ela relata ter feito a remoção de dentes supranumerários que impediam a irrupção do 21. Posteriormente, foi submetida a tratamento ortodôntico aos 11 anos e 4 meses, que incluiu expansão maxilar seguido de tratamento com aparelho ortodôntico fixo para promover o alinhamento e nivelamento dentário. Seu histórico médico não era relevante para o problema atual. Durante o exame clínico facial, foi observado que a paciente possuía face simétrica, com boa projeção da região zigomática e maxilar. O perfil era convexo, com retrusão do mento e significativa protrusão labial. Os lábios mantinham o selamento com contração da musculatura mentoniana (Figura 1 A a C).

24 24 No exame intrabucal (Figura 1 D a F; Figura 2), observou-se uma má oclusão de classe I, com apinhamento leve no arco superior. O arco inferior tinha bom alinhamento anterior e a paciente mantinha uma contenção fixa 3x3 do tratamento ortodôntico anterior. Havia biprotrusão dentoalveolar e esta pôde ser confirmada pela análise cefalométrica (Figura 3; Tabela 1). Adicionalmente, a análise cefalométrica salientou a presença de uma classe I esquelética leve (ANB= 3; Witz= -5mm). No que diz respeito as relações dentárias, os incisivos inferiores se encontravam severamente projetados e protruídos, enquanto os incisivos superiores apresentavam moderada protrusão. Figura 1 Fotografias extra e intrabucais da paciente. Note a severa protrusão labial e a contração da musculatura mentoniana para manter o selamento labial.

25 25 Figura 2 Modelos de estudo iniciais. A relação dentária era de Classe I com significativa protrusão dentoalveolar. Figura 3 Radiografias cefalométrica lateral e panorâmica. Observe a significativa protrusão dentoalveolar superior e inferior.

26 26 Tabela 1 - Valores cefalométricos iniciais e finais Medidas Inicial Final Norma SNA SNB ANB Witz Appraisal -5mm -2mm SND GoGn.SN NA NA 10mm 7mm 4mm 1.NB NB 11,5mm 8mm 4mm Pog-NB 0mm 0mm Linha S Perfil convexo Perfil convexo OBJETIVOS DO TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento era corrigir a protrusão labial superior e inferior, por meio da correção da biprotrusão dentária, e melhorar a estética facial. Os objetivos secundários eram: 1. Obter selamento labial em repouso. 2. Manter a relação molar em Classe I. 3. Atingir corretos níveis de sobremordida e sobressaliência.

27 27 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO Havia diversas alternativas de tratamento ortodôntico para a condição, sendo que foram discutidas três alternativas com a paciente e seus responsáveis, que incluíam diferentes abordagens em conjunto com o uso de aparelho ortodôntico fixo. A primeira alternativa seria o tratamento ortodôntico conjugado à exodontia de quatro pré-molares e a retração dos dentes anteriores, ancorados ou não em mini-implantes. A vantagem deste tratamento testado pelo tempo é a sua comprovada efetividade para casos de biprotrusão dentoalveolar. A desvantagem era a exodontia em uma área visível do sorriso, o que desencorajou a paciente a abraçar essa alternativa de tratamento. A segunda consistia na ortodontia associada à exodontia de primeiros molares. A vantagem deste tratamento é que o espaço da exodontia fica mais posterior, afetando menos a estética do sorriso. Sua desvantagem era a imprevisibilidade da correta erupção dos terceiros molares. A terceira opção era a utilização de quatro miniplacas de ancoragem esquelética sendo duas superiores e duas inferiores, para permitir a retração de toda a dentição. Neste cenário, os terceiros molares seriam removidos durante a instalação das miniplacas. A vantagem deste tratamento é não necessitar de exodontias na região visível do sorriso. A principal desvantagem advinha da necessidade de dois procedimentos cirúrgicos - instalação e remoção das miniplacas - e a necessidade de exodontia dos terceiros molares. A última foi a alternativa de escolha para o tratamento.

28 28 PROGRESSO DO TRATAMENTO Inicialmente, foram confeccionados guias para instalação de quatro miniplacas cirúrgicas 2.0 mm (Leibinger, Freiburg, Alemanha), que serviriam de ancoragem esquelética. A paciente realizou radiografia panorâmica com os guias para orientar o cirurgião na localização das miniplacas durante a cirurgia (Figura 4). As miniplacas foram instaladas segundo guia cirúrgico. Elas estavam distantes dos caninos o suficiente para permitir a ativação com molas de NiTi 7mm (Morelli, Sorocaba, Brasil), sem que as molas oferecessem riscos de lesão aos tecidos moles devido a curvatura do processo alveolar. No mesmo procedimento cirúrgico, foram realizadas as exodontias dos terceiros molares superiores e inferiores. Duas semanas após a cirurgia, um aparelho ortodôntico fixo straightwire prescrição de Roth slot x foi instalado nos arcos superior e inferior. Os primeiros e segundos molares foram bandados. O alinhamento e nivelamento foi iniciado com arcos de NiTi, que foram substituídos sequencialmente por arcos de aço 0.018, e x Molas de NiTi foram posicionadas desde as miniplacas até os caninos assim que arcos.018 em aço foram instalados. No arco x0.025, foram colocadas duas molas em cada quadrante (Figura 4 B a D) para aumentar a força de retração, compensando a redução do espaço entre as placas e os caninos devido a retração já conquistada. Como este tipo de mecânica tende a girar caninos e pré-molares, durante toda a retração estes dentes foram amarrados aos arcos com amarrilho metálico. Para evitar a abertura de diastemas anteriores, de acordo com a necessidade, amarrações em tietogether ou elásticos em corrente eram posicionados na região anterior, de canino a canino, nos dois arcos.

29 29 Durante a retração dos dentes superiores e inferiores, houve tendência dos molares inclinarem para distal. Para corrigir as inclinações, dobras tip-forward foram feitas de forma a otimizar a distalização das raízes dos molares. Obteve-se uma retração significativa, e essa foi continuada até que se conseguiu uma harmonia facial. Nesse momento, a paciente possuía overjet e overbite adequados e linhas médias coincidentes. Após 2 anos e 3 meses de tratamento, a contenção inferior tipo 3x3 foi colada e o aparelho ortodôntico foi removido. A paciente faz uso de aparelho móvel superior com grampo do tipo wraparound como contenção. Figura 4 A, radiografia panorâmica obtida com os guias na boca. Durante a cirurgia, os elos mais oclusais das miniplacas devem se sobrepor aos guias. B a D, fotografias intrabucais com as miniplacas presentes na boca. Note as duas molas de retração em cada miniplacas.

30 30 RESULTADOS DO TRATAMENTO Ao fim do tratamento, a paciente exibia importante ganho estético com melhora da posição do lábio superior e principalmente inferior (Fig. 5 A a C). Adicionalmente, havia boa oclusão com adequados overjet e overbite (Fig. 5 D a F e 6), além de coincidência das linhas médias dentárias (Fig. 5 e 6). Houve importante melhora na inclinação dos incisivos (Tabela 1; Fig. 7 A e B e 8 A e B). Figura 5 - Fotografias extra (A a C) e intrabucais (D a F) da paciente ao final do tratamento.

31 31 Figura 6 Modelos de estudo ao final do tratamento..

32 32 Figura 7 Radiografias panorâmica (A) e cefalométrica ao final do tratamento (B). Figura 8 Sobreposição cefalométrica final sobre inicial total (A). As sobreposições realçam o ganho estético decorrente do tratamento. Observe a sobreposição das fotografias de perfil inicial, final e pós tratamento (B).

33 33 DISCUSSÃO Pacientes que se submetem ao tratamento da biprotrusão dentoalveolar, de um modo geral, objetivam a melhora da estética facial e do sorriso, e apresentam exigências estéticas elevadas durante o tratamento. Consequentemente, submetê-los a exodontias e fechamento de espaço tem se tornado cada vez mais difícil. Nestes casos, é muito comum a recusa do tratamento quando apenas esta alternativa é oferecida. Portanto, o uso de miniplacas torna-se uma alternativa para permitir um tratamento mais estético. Os resultados obtidos com o tratamento foram bastante satisfatórios do ponto de vista estético: conseguiu-se realizar a retração dos dentes superiores e inferiores, com uma consequente normalização da posição labial superior e inferior. Estas alterações permitiram um selamento labial durante o repouso, o que era um dos objetivos do tratamento. No caso do presente tratamento, foram utilizadas miniplacas cirúrgicas convencionais, em vez de miniplacas ortodônticas. Os dois tipos de sistemas permitem ancoragem esquelética satisfatória para a retração de todos os dentes. No entanto, as miniplacas cirúrgicas para cirurgia ortognática têm como vantagem terem um preço mais acessível. Além disso, elas são permitidas em quase todos os países pelos órgãos regulamentadores da área de saúde, tal como o FDA.

34 34 CONCLUSÃO O uso de miniplacas de ancoragem esquelética para o tratamento da biprotrusão dentoalveolar é uma abordagem que apresenta resultados satisfatórios, podendo-se alcançar a retração dentária desejada e um bom resultado estético em relação ao perfil de pacientes que apresentam tal condição. Além disso, mostra-se como uma alternativa a extrações na área visível do sorriso, condição que pode ser desconfortável para alguns pacientes ou até mesmo motivo de desistência do tratamento da biprotrusão dentoalveolar.

35 35 REFERÊNCIAS 1. Lahlou K, Bahoum A, Makhoukhi MB, Aalloula el H. Comparison of dentoalveolar protrusion values in Moroccans and other populations. Eur J Orthod Aug;32(4): Kim HK, Bae KH, Nam SE, Lim HJ, Michiko N, Park YS. The growth trends of Korean adolescents with bialveolar protrusion: a nine year longitudinal cephalometric study. Eur J Orthod Feb;36(1): Bills DA, Handelman CS, BeGole EA. Bimaxillary dentoalveolar protrusion: traits and orthodontic correction. Angle Orthod May;75(3): Berto PM, Lima CS, Lenza MA, Faber J. Esthetic effect of orthodontic appliances on a smiling face with and without a missing maxillary first premolar. Am J Orthod Dentofacial Orthop Apr; Faber J, Morum TFA; Leal S, Berto PM, Carvalho CKS. Miniplates allow efficient and effective treatment of anterior open bites. R Dental Press Ortodon Ortop Facial Sep-Oct;13(5): Thébault B, Bédhet N, Béhaghel M, Elamrani K. The benefits of using Anchorage miniplates: are they compatible with everyday orthodontic practice? Int Orthod Dec;9(4): Faber J, Velasque F. Titanium miniplate as anchorage to close a premolar space by means of mesial movement of the maxillary molars Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136: Tsui WK, Chua HDP, Cheung LK: Bone anchor systems for orthodontic application: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012;41:

36 36 9. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung H, Takano-Yamamotoc T. Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: Success rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan 1;131: Adesina BA, Otuyemi OD, Kolawole KA, Adeyemi AT. Assessment of the impact of tongue size in patients with bimaxillary protrusion. International Orthodontics 2013;11: Maaitaha EA, Saidb NE, Alhaijac ESA. First premolar extraction effects on upper airway dimension in bimaxillary proclination patients. Angle Orthod. 2012;82: Scott SH, Johnston LE. The perceived impact of extraction and nonextraction treatments on matched samples of African American patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116: Janson G, Quaglio CL, Pinzan A, Franco EJ, Freitas MR. Craniofacial characteristics of Caucasian and Afro-Caucasian Brazilian subjects with normal occlusion. J Appl Oral Sci. 2011;19(2): Xua Y, Xieb J. Comparison of the effects of mini-implant and traditional anchorage on patients with maxillary dentoalveolar protrusion. ngle Orthod. 2017;87: Oliveira TMF, Claudino LV, Mattos CT, Sant Anna EF. Maxillary dentoalveolar assessment following retraction of maxillary incisors: a preliminary study. Dental Press J Orthod Sep- Oct;21(5): Ramos AL, Zange SE, Terada HH, Hoshina FT. Miniplacas de ancoragem no tratamento da mordida aberta anterior. R Dental Press Ortodon Ortop Facial Sep-Oct;13(5):

37 Aljhani A, Zawawi KH. The use of mini-implants in en masse retraction for the treatment of bimaxillary dentoalveolar protrusion. Saudi Dent J. 2010;22: Upadhyay M, Yadav S, Nagaraj K, Patil. Treatment effects of miniimplants for en-masse retraction of anterior teeth in bialveolar dental protrusion patients: A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134: Al-Fraidi A, Afify AR. Unusual treatment of bimaxillary dentoalveolar protrusion via miniscrews and molar extraction. J Orthod Sci. 2012;1(2): Farrow AL, Zarrinnia K, Azizi K. Bimaxillary protrusion in black Americans--an esthetic evaluation and the treatment considerations. Am J Orthod Dentofacial Orthop Sep;104(3): Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M, Nagasaka H, Takahashi I, Kawamura H, Mitani H. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;125(2): Choi BH, Zhu JS, Kim HY. A clinical evaluation of titanium miniplates as anchors for orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128:382 4.

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39 39 ANEXOS NORMAS DA REVISTA Guidelines for AJODO Case Reports Case reports are published on a regular basis in the AJODO. Case Reports are interesting to the clinician in private practice, and they provide a unique and important forum for the presentation and discussion of orthodontic treatment of unusual and perplexing clinical situations. In order for the author to present the clinical records in the most informative manner, and in order for the reader to glean the most valuable details, case reports that are published in the AJODO must follow a specific format. During the review process for each case report, each of these sections of the manuscript is evaluated to determine if it is complete and conveys the appropriate information to the reader. Authors are encouraged to use these guidelines in preparing or editing their manuscript. INTRODUCTION In this section, the author must introduce the reader to the general topic or problem that is illustrated by the case report. The introduction should consist of one or two paragraphs, and should not be longer than one page (double-spaced). The introduction should briefly refer to specific literature that has discussed the topic of the case report. The introduction should begin with a general description of the problem to be illustrated by the case report, and should end with a sentence that leads the reader into a specific description of the patient's records.

40 40 DIAGNOSIS AND ETIOLOGY In this section, the author summarizes the patient's skeletal and dental diagnostic findings. It is important to focus on the abnormal factors and not to dwell on the normal findings. The author should give the patient's age, classification of the malocclusion, specific unusual dental problems, hereditary factors, periodontal or restorative complications, etiology of the malocclusion, and other criteria that will influence the treatment plan. The author should refer to specific cephalometric measurements if necessary, and refer the reader to specific figures containing pretreatment cephalometric and intraoral radiographs, intraoral and facial photographs, and as well as photographs of the dental casts. TREATMENT OBJECTIVES The list of problems itemized in the diagnosis and etiology should naturally lead the author and reader to a list of specific treatment objectives to solve each of these problems. The treatment objectives should include references to the maxilla, mandible, maxillary dentition, mandibular dentition, occlusion, and facial esthetics. The objectives should include goals for correcting problems in the transverse, vertical, and anterior and posterior planes of space if appropriate. TREATMENT ALTERNATIVES The next logical step in the treatment planning process is for the author to articulate the various treatment alternatives that are possible to accomplish the list of treatment objectives. The author must be complete and refer to all possible treatment plans, and briefly describe the advantages and disadvantages of each treatment alternative. Usually, the alternative with the least disadvantages is chosen by the author to treat the patient's problems.

41 41 TREATMENT PROGRESS In this section, the author must describe the step-by-step process of treatment for the patient. Since the audience that is reading the case report has an orthodontic background, minor steps may be eliminated, and the author should focus on the important details of treating the patient's unique set of problems. The author should include the types of appliances, length of treatment, interaction with other aspects of dentistry, and special decisions that were made during treatment. TREATMENT RESULTS In this section the author should describe the results of orthodontic treatment. The results should parallel the objectives of treatment, and therefore be presented in the same sequence. In other words, the results should be described relative to the maxilla, mandible, maxillary dentition, mandibular dentition, occlusion, and facial esthetics. The author should identify both expected and unexpected outcomes and how they affected the overall treatment result. DISCUSSION This is perhaps the most important section of the entire case report. However, it is the portion that is often eliminated or underexpressed. In order to be published in the AJODO, the discussion must be an integral part of the manuscript. This section discusses the specific problems that made this case report unique, how they relate to the decisions made by the author, and finally, how the treatment relates to the published literature on the topic. The discussion must contain references to the literature. The discussion should focus on four or five points that made the case report or the treatment of the patient unique. Each point is discussed in a separate paragraph with reference to the patient's treatment and the appropriate literature. The discussion should be between two and three pages in length.

42 42 SUMMARY AND CONCLUSIONS This should be the shortest section of the case report. It should consist of one paragraph that summarizes the most important points gained from the treatment of the patient. RERERENCES This section of the manuscript must list the literature citations that were referenced in the introduction and discussion. The format for this section is the same as that found in scientific articles in the AJODO. RECORDS Most published case reports will include the following records: pre- and posttreatment records: facial and intraoral photographs, radiographs, tracings, and photographs of dental casts; other figures should be included as needed. Authors may be asked to submit the actual dental casts so they can be photographed in a standard format. Evaluation of AJODO Case Reports Case reports submitted to the AJODO are peer-reviewed prior to publication. The review process involves an objective assessment and scoring of specific aspects of the case report. Five areas are evaluated. Each of these areas is weighted based upon its relative importance. The five areas are: 1. Uniqueness of the case - The AJODO will give highest priority for publication to case reports that exhibit unique skeletal, dental, or occlusal problems. 2. Completeness of the records - Case reports will seldom be published without complete records, including preand posttreatment facial and intraoral photographs, intraoral and cephalometric radiographs, and photographs of dental casts. Progress photographs illustrating specific and unique treatment aspects are encouraged. This area has the highest weighting. 3. Quality of the records - The quality of the photographs,

43 43 radiographs, and dental casts are a high priority. They reflect upon the clinician/author, the AJODO, and the orthodontic profession, and they must be of high quality. Authors may be required to submit original records, including models, to the AJODO where they will be photographed. 4. Quality of the treatment - Again, the quality of the treatment reflects on the clinician/author. The AJODO realizes that unique cases often have unique treatment plans that make ideal results impossible. Although ideal results are not mandatory, the quality of treatment has the second highest weighting. 5. Quality of the manuscript - The Guidelines for AJODO Case Reports is available to the author and gives a framework for creating a well-written manuscript to accompany the photographs of the patient's records. A highquality manuscript will contain the following sections: introduction, diagnosis and etiology, treatment objectives, treatment alternatives, treatment progress, results, and discussion.