Livro Eletrônico Aula 00 Ventilação Mecânica Invasiva e Não-Invasiva e Mobilização Precoce p/ SESAP-RN (Fisioterapeuta)

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1 Livro Eletrônico Aula 00 Ventilação Mecânica Invasiva e Não-Invasiva e Mobilização Precoce p/ SESAP-RN (Fisioterapeuta) Professor: Fábio Cardoso

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO SUMÁRIO PÁGINA Introdução 1 Anatomia do sistema respiratório 2 Fisiologia, estrutura e função pulmonar 31 Ventilação pulmonar 40 Difusão dos gases 56 Perfusão pulmonar 58 Relação ventilação/perfusão 64 Transporte dos gases 67 Controle da ventilação pulmonar 75 Questões apresentadas 79 Gabarito 97 Referências bibliográficas 98 INTRODUÇÃO Olá pessoal, tudo bem? Aqui sou eu Fabio. E hoje abordaremos a Anatomia e fisiologia do aparelho respiratório. O assunto é extenso mas tentei deixar de uma maneira mais resumida. Desde já digo a vocês que não foi tão possível. É um assunto de vital importância, façamos o seguinte, leiam a metade descanse e retornem depois. Nos veremos no final. Bons estudos! ANANTOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório se estende da cabeça até o tórax e está constituído por subsistemas ou órgãos: 1- Cavidades Nasais (fossas nasais), 2Faringe, 3- Laringe, 4- Traquéia, 5- Brônquios, 6- Pulmões. E 7-Pleuras.

3 Esses subsistemas ou órgãos têm como função comum o transporte de oxigênio (O2) do ar atmosférico para o sistema circulatório e, em sentido contrário, o transporte de dióxido de carbono (CO2) do sistema circulatório para o ar atmosférico. A troca desses gases dá-se ao nível dos pulmões, cujo fenômeno é denominado de HEMATOSE. Além da função comum do transporte dos gases (O2 e CO2), alguns subsistemas têm funções próprias. Assim, as cavidades nasais (fossas nasais) filtram, umedecem e aquecem o ar, funcionam como caixa de ressonância para a voz e são a sede do sentido da olfação (órgão da olfação); a faringe evita o refluxo do bolo alimentar pelas fossas nasais durante a deglutição; e a laringe emite sons vocais e protege as vias aéreas contra a entrada de corpos estranhos.

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS A respiração é uma das características básicas de qualquer ser vivo. Consiste, fundamentalmente, na absorção de oxigênio (O2) do meio ambiente e na eliminação de gás carbônico (CO2) resultante do metabolismo celular. Quando o animal é unicelular, retira diretamente do meio ambiente o oxigênio que necessita, eliminando gás carbônico. Nos animais superiores, as trocas gasosas fazem-se em dois níveis: ao nível dos pulmões, onde há trocas entre os gases do ar e os do sangue, cujo fenômeno é denominado respiração externa ou hematose; e ao nível dos tecidos, onde há troca entre os gases do sangue e os das células, fenômeno denominado respiração interna. Ao conjunto dos pulmões e dos órgãos encarregados de levar e retirar deles o ar atmosférico denomina-se de Sistema Respiratório. LOCALIZAÇÃO O Sistema Respiratório pode ser definido como sendo constituído por um conjunto de órgãos que servem à troca de materiais gasosos entre o ar atmosférico e o sangue, órgãos esses que ocupam a cabeça, o pescoço e o tórax. DIVISÃO O Sistema Respiratório está constituído pelos seguintes órgãos: CAVIDADES NASAIS, FARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS, PULMÕES. e PLEURAS. Os pulmões são órgãos centrais do sistema respiratório, no interior dos quais realiza-se, o fenômeno da hematose. Ao conjunto dos órgãos tubulares encarregados de conduzir o ar atmosférico aos pulmões, são chamados de VIAS AÉREAS, enquanto que os pulmões representam os órgãos mais importantes da respiração.

5 1. CAVIDADE NASAL A função principal da cavidade nasal é o transporte de oxigênio (O2) do ar atmosférico para a faringe e, em sentido contrário, o transporte de dióxido de carbono (CO2) da faringe para o ar atmosférico. Além disso, cada constituinte do sistema respiratório tem suas próprias funções. a) Localização A cavidade nasal é uma ampla e acidentada cavidade situada na parte média da face, localizada medialmente as cavidades orbitárias, acima da cavidade bucal e abaixo da cavidade craniana. b) Número e divisão A cavidade nasal está separada por um tabique mediano, chamado septo nasal, em duas cavidades ou fossas nasais direita e esquerda. Essas cavidades apresentam 4 orifícios: 2 anteriores, chamados narinas (direita e esquerda), que as comunicam com o exterior e 2 posteriores de forma retangular, denominados coanas (direita e esquerda), que as comunicam com a faringe. No estudo das cavidades nasais serão considerados: nariz (nariz externo) incluindo o vestíbulo situado na frente, cavidades nasais propriamente ditas situadas para trás e os seios (sinus) paranasais que desembocam nas cavidades nasais propriamente ditas. NARIZ (NARIZ EXTERNO) a) Definição Dá-se o nome de NARIZ EXTERNO a um relevo ímpar e mediano, proeminente no meio da face, que se encontra disposto à maneira de um telhado na entrada das cavidades (fossas) nasais. b) Morfologia O nariz externo apresenta a forma de uma pirâmide triangular de base inferior, na qual se pode considerar raiz, base, dorso, faces laterais e face posterior. A RAIZ do nariz encontra-se entre os supercílios.

6 A BASE do nariz apresenta um tabique mediano, o chamado subsepto, e, a cada lado deste, um orifício elíptico chamado narina que representa o orifício de comunicação de cada cavidade nasal com o meio exterior. AS FACES LATERAIS do nariz são mais ou menos planas e inclinadas para a região das bochechas. São fixas na sua metade superior e muito móveis na sua metade inferior, onde são denominadas asas do nariz. Lateralmente, as faces laterais do nariz se continuam com as regiões vizinhas, cujo limite é representado por um sulco que, de cima para baixo e sucessivamente, recebem os nomes de sulco nasopalpebral entre o nariz e as pálpebras, sulco nasogeniano entre o nariz e as bochechas e o sulco nasolabial, entre o nariz e o lábio superior. Esses sulcos moldam a face e em cirurgia principalmente plástica, é usado como ponto de reparo para as incisões. O DORSO do nariz tem origem em cima, na raiz e termina em baixo, numa saliência arredondada chamada lóbulo ou ápice do nariz. Para o dorso convergem as duas faces laterais. A FACE POSTERIOR do nariz confunde-se com a parte anterior das cavidades nasais e é revestida, ao nível do vestíbulo por pele que apresenta pêlos, denominados vibrissas, cuja função é a de reter as partículas de poeira existentes no ar. c) Tipos de nariz O nariz varia muito em volume e forma e, devido a sua posição, da uma característica própria à fisionomia, sendo um elemento estético de primeiríssima ordem. Além disso, o seu estudo tem importância muito grande para a Antropologia. Os tipos de nariz são muito numerosos. Uma das maneiras para determiná-los baseia-se no índice nasal que é a relação entre a largura da abertura piriforme e a altura do nariz. O confronto dessas medidas permite classificar os seguintes tipos de nariz: leptorrinos ou nariz afilado (características da raça branca, dos longilíneos e dos adultos), platerrinos ou nariz achatado (característica da raça negra, dos brevilíneos e das crianças) e mesorrinos, tipo intermediário (característica da raça amarela).

7 d) Vestíbulo do nariz O vestíbulo é uma cavidade em forma de pêra limitada pelas cartilagens do nariz, apresentando uma base dirigida para baixo e um ápice dirigido para cima, comunicando-se com o meio exterior por intermédio da narina. No vestíbulo podem ser considerados: os orifícios, as paredes, o aspecto interno da sua superfície e o tipo de re vestimento. OS ORIFÍCIOS, em número de dois, são a narina que, comunica o vestíbulo com o meio exterior e a abertura piriforme, bem visível no esqueleto da face, que o comunica com a cavidade nasal propriamente dita. AS PAREDES, em número de duas, uma medial e outra lateral, apresentam um esqueleto cartilagíneo. A PAREDE MEDIAL está representada pela cartilagem do septo. A PAREDE LATERAL é constituída pelas cartilagens lateral e alar. ASPECTO INTERNO DA SUPERFÍCIE A superfície interna do vestíbulo é seca, lisa e acinzentada, em contraste, com a superfície interna da cavidade nasal propriamente dita que é úmida, irregular e rósea. O TIPO DE REVESTIMENTO DO VESTÍBULO é pele, que apresenta pêlos bem desenvolvidos denominados vibrissas. e) Constituição O nariz externo está constituído pelos seguintes elementos: ossos, cartilagens, músculos, pele, vasos e nervos. OS OSSOS estão representados pelos nasais e maxilares. Os ossos nasais estão articulados superiormente com o osso frontal, lateralmente com o processo frontal do osso maxilar e medialmente com o homônimo do lado oposto. Cada osso maxilar participa da formação da parede lateral da cavidade nasal e da abertura piriforme. AS CARTILAGENS estão representadas por três cartilagens principais: cartilagem do septo, cartilagens laterais, cartilagens alares e por cartilagens nasais acessórias. A cartilagem do septo está situada na linha média e constitui a parte cartilagínea do septo nasal; as cartilagens laterais, em número de duas,

8 uma direita e outra esquerda, fixam-se superiormente nos ossos nasais e, na linha média, confundem-se com a cartilagem do septo; as cartilagens alares estão situadas por baixo das laterais e correspondem às asas do nariz; as cartilagens nasais acessórias, de número variável, ocupam os espaços entre as cartilagens laterais e alares e estão unidas umas às outras por tecido fibroso. OS MÚSCULOS do nariz fazem parte dos músculos da mímica e constituem um dispositivo que serve para dilatar e comprimir as narinas, respectivamente nas fases inspiratórias e expiratórias da respiração, principalmente na respiração forçada. Compreende os seguintes músculos: o músculo prócero (músculo piramidal do nariz), o músculo nasal, o músculo depressor do septo e a parte angular do músculo quadrado do lábio superior. A PELE, que recobre a parte óssea do nariz, é fina e móvel; a que recobre o esqueleto cartilaginoso ao contrário, é grossa e firmemente aderente. Ao nível das narinas a pele reflete -se para continuar-se no revestimento da primeira parte das fossas nasais ou vestíbulo. f) Funções O nariz funciona como um escudo ou anteparo que protege a entrada do sistema respiratório contra a penetração de agentes provenientes do exterior. Também, devido à presença dos pêlos (vibrissas) no vest íbulo, retém partículas existentes em suspensão no ar, filtrando-o. A) CAVIDADE (FOSSAS) NASAL PROPRIAMENTE DITA E SEIOS PARANASAIS a) Morfologia das cavidades (fossas) nasais propriamente dita Para ter-se uma idéia da conformação das cavidades nasais propriamente dita, basta o estudo do esqueleto, pois as partes moles que estão aplicadas à superfície do mesmo não lhe alteram as características essenciais. Cada cavidade nasal propriamente dita, de forma aproximadamente de um prisma de seção

9 quadrangular apresenta para estudo 4 (quatro) paredes (lateral, medial ou septal, superior ou teto e inferior ou assoalho) e 2 (duas) aberturas (anterior ou piriforme e posterior ou coana). A PAREDE LATERAL é bastante irregular e complexa por apresentar várias saliências e depressões. Na constituição desta parede entram os seguintes ossos: maxilar, lacrimal (porção lateral), palatino (lâmina perpendicular), concha nasal inferior, o esfenóide e etmóide. AS SALIÊNCIAS são denominadas conchas nasais: superior, média e inferior; as duas primeiras são dependências da porção lateral do osso etmóide, enquanto que a última é um osso independente, sendo a mais longa das conchas nasais. AS DEPRESSÕES existentes nas paredes laterais das cavidades nasais propriamente ditas são os espaços situados abaixo das conchas nasais, denominados meatos nasais, que são em número de três: superior (situado abaixo da concha nasal superior), médio (situado abaixo da concha nasal média) e inferior (situado abaixo da concha nasal inferior). NOS MEATOS superior e médio estão localizados os orifícios que comunicam a cavidade nasal com os seios paranasais e, no meato inferior, encontra-se o orifício do conduto nasolacrimal, que comunica a cavidade nasal com a cavidade orbitária. A PAREDE MEDIAL, representada pelo septo nasal, tem constituição ósteo-cartilagínea, aspecto liso e uniforme e separa as cavidades nasais: direita e esquerda. Está formada ântero-posteriormente pela cartilagem do septo, pela lâmina perpendicular do osso etmóide e pelo osso vômer. A PAREDE SUPERIOR OU TETO separa a cavidade nasal propriamente dita da cavidade craniana. É a sede do sentido da olfação (órgão da olfação) e está constituída, de diante para trás, pelos seguintes elementos: espinha nasal do osso frontal, lâmina crivosa do osso etmóide e corpo do osso esfenóide.

10 A PAREDE INFERIOR OU ASSOALHO separa a cavidade nasal da bucal. É mais larga que a parede superior e está constituída, de diante para trás, pelo processo palatino dos ossos maxilares e pelo ramo horizontal dos ossos palatinos. A COANA OU ABERTURA POSTERIOR comunica de cada lado, a cavidade nasal com a faringe. A ABERTURA PIRIFORME OU ANTERIOR identificável no esqueleto da face está ocupada pelo nariz externo. ==0== b) Localização e morfologia dos seios (sinus) paranasais Os seios paranasais são cavidades escavadas nos ossos pneumáticos e comunicam-se com a cavidade nasal, abrindo-se ao nível dos meatos nasais. Estão revestidos por uma túnica mucosa que é a continuação da túnica mucosa que reveste as cavidades nasais propriamente ditas. Os seios paranasais contêm ar no seu interior e recebem o nome dos ossos nos quais estão localizados e por isso são denominados seios frontais, seios maxilares, seios etmoidais e seios esfenoidais. O SEIO FRONTAL, bilateral, localizado no osso frontal, às vezes também acima da órbita, desemboca no meato nasal médio. O SEIO MAXILAR DE CADA LADO, localizado no maxilar, abaixo da órbita e ao lado do nariz, desemboca no meato nasal médio. O SEIO ETMOIDAL DE CADA LADO, formando um sistema de espaços entre as cavidades nasal e orbitária, é dividido em três grupos: grupo anterior de células etmoidais que desemboca no meato nasal médio; grupo médio de células etmoidais que desemboca no meato nasal médio e grupo posterior de células etmoidais que desemboca no meato nasal superior. O SEIO ESFENOIDAL, bilateral, situado no corpo do osso esfenóide, atrás do recesso esfeno-etmoidal e acima do espaço nasofaríngeo desemboca no recesso esfeno-etmoidal. Denomina-se recesso esfeno-etmoidal uma depressão situada acima e atrás da concha nasal superior.

11 DO PONTO DE VISTA FUNCIONAL tudo indica que os seios paranasais atuam como caixa de ressonância para a voz. A inflamação dos seios (sinus) é denominada de SINUSITE. c) Constituição As cavidades (fossas) nasais propriamente ditas e seios paranasais estão constituídos pelos seguintes elementos: ossos, cartilagens, túnica mucosa, vasos e nervos. OS OSSOS que entram na constituição das cavidades (fossas) nasais propriamente dita e dos seios paranasais são: maxilares (2), lacrimais (2), palatinos (2), conchas nasais inferiores (2), ossos nasais (2), etmóide (1), esfenóide (1) e vômer (1). Os ossos maxilares, frontal, etmóide e esfenóide são pneumáticos e dão nome aos seios que alojam. AS CARTILAGENS estão representadas pela cartilagem do septo. A TÚNICA MUCOSA reveste de maneira íntima o elemento ósteo- cartilagíneos que constituem as paredes das cavidades nasais propriamente dita e dos seios paranasais, acompanhando todas as saliências e reentrâncias nelas existentes. Pode ser dividida em uma parte respiratória e outra olfatória. A PARTE RESPIRATÓRIA apresenta glândulas mucosas e serosas que a mantém úmida, assim como possui uma vascularização muito abundante que é responsável pela elevada temperatura da cavidade nasal propriamente dita, as secreções glandulares e a temperatura elevada determinam respectivamente o umedecimento e o aquecimento do ar inspirado, a túnica mucosa que reveste a cavidade dos seios paranasais continua -se com a que reveste a cavidade nasal propriamente dita ao nível dos orifícios de desembocadura dos seios, situados nos meatos nasais, difere da mucosa da cavidade nasal propriamente dita pelas seguintes características: as glândulas são escassas, a vascularização é pobre e a cor é mais pálida. A PARTE OLFATÓRIA restringe-se no homem, a 1/3 superior da cavidade nasal propriamente dita.

12 d) Anatomia funcional das fossas nasais As fossas nasais desempenham duas funções essenciais, associadas, porém distintas, cond uzem o ar respiratório até a rinofaringe e guiam até o sentido da olfação (órgão da olfação) as partículas odoríferas. Durante a inspiração o ar que penetra pelos orifícios nasais entra no vestíbulo onde se divide em duas correntes: uma inferior ou respiratória, mais importante, que segue em direção as coanas, passando pelas conchas média e inferior ou olfação ascendente, que se segue em direção ao teto. Durante a expiração, quase toda a corrente passa pelo andar inferior, via concha inferior e por debaixo dela. Durante a deglutição um pouco de ar é reprimido para as fossas nasais, seguindo via abóbada das fossas nasais. 2. FARINGE A) DEFINIÇÃO A faringe é um conduto músculo-membranáceo que se estende verticalmente desde a base do crânio até a altura da 6a vértebra cervical, onde se continua com o esôfago. Está situada atrás das cavidades: nasais e bucal e da laringe, com as quais se comunica. A faringe é comum aos sistemas respiratório e digestivo. Com relação à respiração, a faringe transporta nos dois sentidos o ar das cavidades nasais para a laringe e vice-versa. Quanto à função digestiva, participa na deglutição conduzindo o bolo alimentar da boca para o esôfago.

13 B) DIVISÃO A faringe pode ser dividida em três partes, uma superior, parte nasal, denominada nasofaringe que se comunica com as cavidades nasais por meio das coanas; uma parte média, parte bucal (oral), orofaringe que se comunica com a cavidade oral por meio do istmo da garganta; e uma inferior, parte laríngea, laringo-faringe que está relacionada com a face posterior da laringe. C) CONSIDERAÇÕES GERAIS A faringe serve tanto ao sistema respiratório (conduzindo o ar das cavidades nasais à laringe e vice-versa) como ao sistema digestivo (conduzindo o bolo alimentar da boca ao esôfago). Cruzando-se, na orofaringe, a via digestiva e a via respiratória. Para evitar que o bolo alimentar reflua para a parte mais alta da faringe e fossas nasais e para impedir que penetre na cavidade laríngea, existem órgãos especiais, que são o véu palatino e a epiglote. O véu palatino, durante a deglutição, fica situado em posição horizontal e separa as partes nasal e bucal da faringe, impedindo que o conteúdo alimentar reflua para a parte nasal da faringe. A epiglote, por sua vez, é dirigida para baixo, fechando a cavidade da laringe, não permitindo que as partículas alimentares penetrem nas vias aéreas. 3. LARINGE A) DEFINIÇÃO A laringe é um órgão cartilagíneo que se comunica com a faringe e a traquéia e que serve, por um lado, à passagem do ar da respiração e, por outro lado, de órgão da fonação. A laringe tem como principal função o transporte, nos dois sentidos, do ar da faringe para a traquéia e vice-versa. Além disso, emite sons vocais e protege as vias aéreas contra a entrada de corpos estranhos. B) CONSIDERAÇÕES GERAIS

14 Será considerada a sua situação, mobilidade e volume. a) Situação A laringe está situada na parte média e anterior do pescoço, adiante da faringe e abaixo do osso hióide. Sua posição em relação à coluna vertebral varia segundo a idade e sexo. Tem uma posição mais alta na criança em relação ao adulto e mais alta na mulher em relação ao homem. No homem adulto sua extremidade corresponde a 6a vértebra cervical. b) Mobilidade A laringe é um órgão bastante móvel. Sobe durante a deglutição, sobe e desce nos movimentos de extensão e de flexão do pescoço e na emissão de sons. Movimentos verticais para cima e para baixo também são realizados durante a respiração. c) Volume A laringe varia de volume conforme a idade, o sexo e os indivíduos. É maior no adulto em relação à criança e maior no homem em relação à mulher. O volume da laringe também varia entre indivíduos da mesma idade e do mesmo sexo. Essas diferenças estão relacionadas com as modificações no tom de voz. As laringes pequenas produzem sons agudos e as grandes graves. C) FORMA E RELAÇÕES Pode atribuir-se a laringe a forma de uma pirâmide triangular, apresentando base, ápice, faces ântero-laterais e face posterior. A BASE, voltada para cima, está em relação com a raiz da língua e o osso hióide. O ÁPICE, dirigido para baixo, se continua na traquéia. AS FACES ÂNTERO-LATERAIS, direita e esquerda, estão em contato com a glândula tiróide. A FACE POSTERIOR confunde-se com a face anterior da faringe.

15 D) ARQUITETURA A laringe apresenta o sistema esquelético (cartilagens e ligamentos) e muscular (músculos estriados), sistemas nervoso (nervos motores e sensitivos) e circulatório (artérias, veias e linfáticos). Além disso, serão apresentadas a sua mucosa e a conformação interna de sua cavidade. a) Cartilagens O esqueleto da laringe compreende as seguintes cartilagens: cartilagens principais (cricóide, aritenóide, tiróide e epiglote) e cartilagens acessórias (corniculadas ou de Santorini e cuneiformes ou de Morgani). A CARTILAGEM CRICÓIDE é uma cartilagem em forma de anel de chapa, que ocupa a parte inferior da laringe. É a cartilagem fundamental da laringe e nela pode ser reconhecidas uma placa (chapa) posterior, chamada lâmina da cartilagem cricóide e uma parte anterior, mais estreita, o arco da cartilagem cricóide. AS CARTILAGENS ARITENÓIDES são duas pequenas cartilagens em forma de pirâmide triangular onde podemos identificar vértice, base, face ântero-lateral, face medial e face posterior. Estão situadas na parte posterior e superior das cartilagens cricóide, com a qual se articula. A CARTILAGEM TIRÓIDE é uma cartilagem mediana que ocupa a parte anterior e superior da laringe e articula -se com a cartilagem cricóide; é a maior cartilagem da laringe, sendo formada por duas lâminas de forma q uadrilátera, direita e esquerda, que convergem para a linha mediana onde se fundem, formando um ângulo diedro. No homem, esse ângulo é reto, na mulher é mais obtuso, sendo na criança ainda mais obtuso na qual a cartilagem aparece irregularmente convexa para diante. Podemos considerar na cartilagem tiróide face ântero-lateral, face posterior, borda superior, bordas posteriores. A FACE ÂNTERO-LATERAL da laringe apresenta, na linha média e superiormente, uma

16 elevação denominada proeminência laríngea ou pomo de Adão, mais desenvolvida no homem que na mulher. A CARTILAGEM EPIGLÓTICA é uma lâmina cartilagínea situada na parte ântero-superior da laringe, atrás da cartilagem tiróide da qual sobressai por cima. Constitui a armação esquelética da epiglote que durante a deglutição, fecha o orifício superior da laringe, impedindo que partículas do bolo alimentar possam penetrar no órgão respiratório. A epiglote tem a forma de uma folha e nela identificamos uma parte superior mais alargada e uma parte inferior estreita, chamada pecíolo da epiglote, através da qual fixa-se à face posterior da cartilagem tiróide por meio do ligamento tiroepiglótico. AS CARTILAGENS CORNICULADAS (SANTORINI), são duas pequenas peças cartilagíneas situadas imediatamente acima das cartilagens aritenóides, com o vértice dos quais articulam-se sendo mesmo considerados dependências dessas cartilagens. AS CARTILAGENS CUNEIFORMES (de MORGANI OU WRISBERG), são duas pequenas peças cartilagíneas colocadas nas pregas ariepiglóticas que representam engrossamentos da mucosa da laringe, estendidas, de cada lado, das cartilagens aritenóide à epiglote. As cartilagens corniculadas e cuneiformes, definidas acima, são formações rudimentares e, sujeitas a muitas variações. b) Ligamentos e membranas da laringe As cartilagens da laringe estão unidas entre si ou por verdadeiras articulações ou por meio de articulações e ligamentos intrínsecos. Existem, por outro lado, formação ligamentosa entre a laringe e alguns órgãos vizinhos, denominados ligamentos extrínsecos. Aqui estudaremos os seguintes ligamentos e membranas: membrana tirohióidea, membrana cricotiróidea, membrana cricotraqueal, prega ariepiglótica, ligamento vestibular, ligamento vocal, membrana quadrangular e membrana triangular. Membrana tirohióidea se estende entre a cartilagem tiróide e o osso hióide.

17 Membrana cricotiróidea une a cartilagem cricóide e a cartilagem tiróide. Membrana cricotraqueal vai da cricóide aos primeiros anéis traqueal. Prega ariepiglótica se estende entre as cartilagens aritenóide e epiglótica. Ligamento vocal se estende, de cada lado, da face posterior da cartilagem tiróide ao processo vocal da cartilagem aritenóide, ocupando a espessura da prega vocal. Ligamento vestibular situado superiormente ao ligamento vocal une a face posterior da cartilagem tiróide ao processo vestibular da cartilagem aritenóide. Membrana quadrangular se estende, no sentido vertical, da prega ariepiglótica ao ligamento vestibular e, no sentido sagital da cartilagem aritenóide à cartilagem epiglótica. Membrana triangular ou cone elástico vai do ligamento vocal à borda superior da cartilagem cricóide. c) Músculos da laringe Os músculos da laringe dividem-se em músculos intrínsecos ou próprios e extrínsecos. OS MÚSCULOS INTRÍNSECOS OU PRÓPRIOS, todos estriados, são os que têm suas inserções nas partes esqueléticas da laringe e só exercem suas ações sobre esse órgão. Esses músculos agem diretamente ou indiretamente sobre as cordas vocais, distendendo-as ou relaxando-as especialmente aproximando-as ou afastandoas e determinando, assim a constricção ou dilatação da rima glótica (espaço entre as duas cordas vocais). Por esse fato, podem ser classificados em dois grupos: 1o) Grupo dos músculos constrictores da glote: músculo cricotiróideo, músculo aritenóideo ariepiglótico, músculo transverso, músculo crico-aritenóideo aritenóideo lateral, oblíquo, músculo músculo tiroaritenóideo,

18 músculo vocal e músculo tiroepiglótico; 2o) Grupo dos músculos dilatadores da glote: músculo crico-aritenóideo posterior. MÚSCULO CRICOTIRÓIDEO tem forma de um triângulo de vértice inferior, estando inserido por seu vértice na face anterior do arco da cartilagem cricóide e, por sua base, na borda inferior da cartilagem tiróide. A sua ação consiste em movimentar a cartilagem tiróide para diante e para baixo, tornando tensas e aproximando as pregas vocais. O MÚSCULO ARITENÓIDEO TRANSVERSO é o único músculo ímpar da laringe; está inserido na face medial da cartilagem aritenóide e, ao se contrair, aproxima as mesmas, promo vendo a constrição ou oclusão da glote. O MÚSCULO ARITENOIDEO OBLÍQUO E ARIEPIGLÓTICO O MÚSCULO OBLÍQUO está inserido, pela sua extremidade superior, no vértice de uma cartilagem aritenóide e, pela extremidade inferior, no processo muscular da cartilagem aritenóide oposta. A sua ação consiste em aproximar as cartilagens aritenóides sendo, portanto, constritor da glote. Um grupo de fibras musculares, dependentes do músculo aritenóideo oblíquo, estende-se do vértice da aritenóide à borda lateral da epiglote, no interior da prega ariepiglótica e é chamado músculo ariepiglótico que auxilia o abaixamento da epiglote, fechando a cavidade da laringe durante a deglutição. MÚSCULO CRICOARITENOIDEO LATERAL insere-se, anteriormente, na borda superior do arco da cartilagem cricóide e, posteriormente, no processo muscular da cartilagem aritenóide; ao se contrair dirige o processo muscular para diante, produzindo a rotação medial da cartilagem aritenóide e, consequentemente, a constrição ou oclusão da glote. MÚSCULO TIROARITENOIDEO TIROARITENOIDEO insere-se E VOCAL O músculo na face posterior da cartilagem tiróide; posteriormente está inserido no processo muscular da cartilagem aritenóide. Possui fibras superficiais e profundas.

19 As fibras profundas são denominadas de músculo vocal que constitui o componente muscular das pregas vocais (cordas vocais inferiores). A contração desses músculos aumenta a tensão e espessura da prega vocal. O MÚSCULO TIROEPIGLÓTICO se estende da tiróide às bordas laterais da cartilagem epiglótica. É oportuno lembrar que nas bordas laterais da epiglote terminam os músculos tiroepiglótico e ariepiglótico. O MÚSCULO CRICOARITENOIDEO POSTERIOR insere-se na face posterior da lâmina da cartilagem cricóide por uma extremidade e pela outra no processo muscular da cartilagem aritenóide. Ao contrário puxa o processo muscular para trás, produzindo a rotação lateral da cartilagem aritenóide; com esse movimento afasta a prega muscular oposta, promovendo a dilatação ou abertura da glote. É antagônico dos músculos constritores da glote. OS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS movimentam a laringe como um todo e são importantes da deglutição e na fonação. Os músculos extrínsecos que elevam a laringe são ditos elevadores ou levantadores e compreendem os músculos: tirohióideo, milohióideo, digástrico, estilofaríngeo e palato-faríngeo; aqueles que abaixam a laringe são denominados abaixadores ou depressores e são os músculos: omohióideo, esternohióideo e esternotiróideo. Todos os músculos extrínsecos da laringe são pares. O estilofaríngeo e o palato-faríngeo serão estudados por ocasião do estudo do sistema digestivo, D) FUNÇÕES A laringe funciona como um órgão que comunica a faringe com a traquéia. Ao lado disso, serve como uma válvula que protege as vias aéreas contra a penetração de corpos estranhos, principalmente durante a deglutição. Essa função valvular é realizada através da epiglote que, quando a laringe se eleva por ocasião da deglutição, é jogada de encontro à base da língua e fecha a cavidade da laringe, obrigando o bolo alimentar a se dirigir para o interior da faringe e ganhar o tubo digestivo. Além dessa função respiratória, a laringe é o órgão essencial da fonação, em virtude da presença das pregas ou cordas

20 vocais verdadeiras, as quais, ao vibrarem pela passagem do ar expelido, produzem sons. 4) TRAQUÉIA A) DEFINIÇÃO A traquéia é um conduto mais ou menos cilíndrico, um pouco achatado de trás para diante, que comunica a laringe com os brônquios. 0 B) SITUAÇÃO E DIREÇÃO A traquéia estende-se da borda inferior da 6a vértebra cervical, onde se continua com a laringe, até a altura da 5a vértebra torácica, onde se bifurca nos brônquios direito e esquerdo. No recém-nascido a extremidade superior da traquéia é um pouco mais alta, correspondendo à 4a vértebra cervical, enquanto que sua extremidade inferior está localizada mais ou menos ao mesmo nível que do adulto. A posição da bifurcação da traquéia é fixa, mas sua extremidade superior muda de posição nos movimentos da faringe e da coluna cervical. C) CONSTITUIÇÃO E ESTRUTURA DA TRAQUÉIA A traquéia apresenta o sistema esquelético (cartilagens) e muscular (musculatura lisa), assim como o sistema circulatório (artérias e veias) e nervoso (inervação autônoma e sensitiva). a) CARTILAGENS A traquéia está constituída por uma série de 16 a 20 anéis de cartilagem hialina denominados anéis traqueais. Estes anéis têm a forma de um C, sendo incompleto na sua parte posterior; estão unidos uns aos outros pelos ligamentos anulares. A parede posterior da traquéia é completada por uma membrana denominada parede membranácea da traquéia. Ao nível da bifurcação, a última cartilagem da traquéia forma uma projeção interna denominada carina. A carina é um ponto de referência

21 importante durante as broncoscopias, pois segue para as extremidades superiores dos brônquios principais direito e esquerdo. b) MÚSCULOS Na espessura da parede membranácea existe uma lâmina muscular chamada músculo traqueal. As fibras musculares do músculo traqueal têm direção transversa e insere-se nas extremidades dos anéis cartilagíneos que, como vimos, são incompletos posteriormente. C) RELAÇÕES Como já vimos no item sobre a situação e direção, a traquéia ocupa sucessivamente o pescoço e o tórax. Devido a este fato e por questões didáticas podemos dividir a traquéia em duas partes: parte cervical e parte torácica, separada uma da outra por um plano que passa pela abertura superior do tórax. Ao estudar as relações da traquéia, consideraremos, em separado, a parte cervical e a parte torácica, cada uma apresentando face anterior, face posterior e faces laterais direita e esquerda. PARTE CERVICAL está em relação, por sua face anterior, com o istmo da glândula tiróidea, que cobre os dois ou três primeiros anéis cartilagíneos da traquéia, com as veias tiróideas inferiores, com o timo e, mais inferiormente, com a veia braquiocefalica esquerda. Sua face posterior relaciona -se com o esôfago. Suas faces laterais com os lobos laterais da glândula tiróide, com o feixe vásculo-nervoso do pescoço, com as artérias tiróideas inferiores e com os nervos recorrentes. A PARTE TORÁCICA está relacionada, por sua face anterior, com a veia braquiocefalica esquerda e, mais inferiormente, com o arco da aorta, o tronco braquiocefalico e a artéria carótida primitiva esquerda. Pela face posteri or com o esôfago. Pela face lateral com a pleura mediastínica esquerda, nervo recorrente esquerdo, arco da aorta, ducto torácico e artéria carótida primitiva esquerda. Pela face lateral direita com a pleura mediastínica direita, com o arco da veia ázigos e com a veia cava superior.

22 5) BRÔNQUIOS A) DEFINIÇÃO Os brônquios são os dois condutos, direito e esquerdo, que resultam da bifurcação da traquéia e que continuam até o interior dos pulmões, onde suas ramificações formam a árvore brônquica. B) NÚMERO Em número de dois, são denominados brônquios principal direito e brônquio principal esquerdo. O brônquio principal direito é mais curto, mais vertical e mais calibroso que o esquerdo. Em consequência da maior verticalidade do brônquio principal direito, todo o corpo estranho que penetra na traquéia tende a dirigir-se para o pulmão direito, pois as direções do brônquio principais direito e da traquéia são praticamente a mesma. C) RELAÇÕES No estudo das relações dos brônquios principais verificamos que os mesmos, fazendo parte do pedículo pulmonar, estão relacionados anteriormente com a artéria pulmonar, ântero-inferiormente com as veias pulmonares e posteriormente com os vasos bronquiais. Os nervos e os linfáticos estão agrupados irregularmente ao tecido conjuntivo que envolve o pedículo pulmonar. D) DIVISÃO Cada brônquio principal ao penetrar no pulmão respectivo, divide-se dando origem aos brônquios lobares. Cada brônquio lobar dirige-se para o lobo pulmonar correspondente. Assim, o brônquio principal direito divide-se em brônquios lobares: brônquio lobar superior, brônquio lobar médio e brônquio lobar inferior, cada um encarregado de ventilar, respectivamente, o lobo superior, médio e inferior do pulmão direito. Por sua vez, o brônquio principal esquerdo divide-se em dois brônquios lobares: brônquio lobar superior e

23 brônquio lobar inferior, que ventilam respectivamente os lobos superior e inferior do pulmão esquerdo. Veremos adiante que cada lobo pulmonar está dividido em partes menores chamadas segmentos broncopulmonares. Cada um desses segmentos broncopulmonares recebe uma ramificação brônquica que se chama brônquio segmentar e que se origina da subdivisão dos brônquios lobares. No pulmão direito encontramos dez segmentos broncopulmonares, e, consequentemente, dez brônquios segmentares. Desses, três originam-se do brônquio lobar superior e se chamam: BRÔNQUIO SEGMENTAR APICAL, BRÔNQUIO SEGMENTAR POSTERIOR e BRÔNQUIO SEGMENTAR ANTERIOR; dois resultam da bifurcação do brônquio lobar médio: BRÔNQUIO SEGMENTAR MEDIAL e BRÔNQUIO SEGMENTAR LATERAL; o cinco restante tem origem na ramificação do brônquio lobar inferior e são denominados BRÔNQUIO SEGMENTAR APICAL (SUPERIOR), BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL MÉDIAL, BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL LATERAL, BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL ANTERIOR, BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL POSTERIOR. No pulmão esquerdo existem nove segmentos broncopulmonares, em virtude da reunião dos segmentos apical e posterior do lobo superior os quais, à direita, estão separados. Por isso, encontramos apenas nove brônquios segmentares. Quando deles provêm da ramificação do brônquio lobar superior: BRÔNQUIO SEGMENTAR ÁPICOPOSTERIOR, BRÔNQUIO SEGMENTAR ANTERIOR, BRÔNQUIO SEGMENTAR LINGULAR SUPERIOR E BRÔNQUIO SEGMENTAR LINGULAR INFERIOR. Cinco resultam da ramificação do brônquio lobar inferior e são chamados BRÔNQUIO SEGMENTAR APICAL (superior), BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL SEGMENTAR ANTERIOR, BASAL BRÔNQUIO MEDIAL, BRÔNQUIO SEGMENTAR LATERAL e BRÔNQUIO SEGMENTAR BASAL POSTERIOR. E) CONSTITUIÇÃO BASAL

24 A constituição anatômica dos brônquios é semelhante à da traquéia. Os brônquios recebem entradas dos sistemas esquelético (cartilagens) e muscular (músculos lisos), assim como entradas e saídas dos sistemas circulatório e nervoso. a) Cartilagens Os brônquios estão constituídos por uma série de anéis cartilagíneos incompletos, cujo número varia de acordo com o comprimento do brônquio. Esses anéis são unidos uns aos outros por ligamentos anulares. b) Musculatura A face posterior dos brônquios apresenta, à semelhança da traquéia, uma musculatura lisa que se estende entre as extremidades dos anéis bronquiais. Nos brônquios de calibre menor a cartilagem perde o formato de anéis e se apresenta em forma de pequenas placas cartilagíneas aplicadas sobre a musculatura brônquica. F) FUNÇÃO Os brônquios apresentam apenas função respiratória, como condutor de ar da traquéia aos pulmões. 6) PULMÕES A) DEFINIÇÃO Os pulmões são órgãos centrais do sistema respiratório, no interior dos quais se realiza a hematose (ou respiração externa). B) CONSIDERAÇÕES GERAIS Em número de dois, direito e esquerdo, estão situados nas partes laterais da cavidade torácica. A cavidade que recebe cada pulmão (região pleuro-pulmonar) é limitada lateralmente pelas costelas e pelas estruturas que estão nos espaços intercostais; medialmente, pelo mediastino, que é uma região que se estende em direção sagital, entre o esterno e a coluna vertebral

25 e que compreende o coração, os grossos vasos, os nervos, a traquéia e o esôfago; inferiormente, pelo diafragma superiormente, pelos órgãos que fecham o orifício superior do tórax, ou sejam, os vasos subclávios, o plexo braquial e o músculo escaleno anterior. C) CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Ao considerarmos as características físicas dos pulmões estudaremos os seus peso específico, a sua capacidade e a sua elasticidade. O PESO ESPECÍFICO do tecido pulmonar é superior ao da água. Mas nota-se que o pulmão normal, tanto do adulto como do recém-nascido, contém ar em notável quantidade e, por isso, imerso na água não afunda. Ao contrário, o pulmão do feto que ainda não respirou, isto é, que não contém ar, imerso na água vai ao fundo; o mesmo acontece com o pulmão do adulto que, em consequência de processos patológicos, tenha ficado reduzido a condições de não poder respirar e não contenha ar. Esses fatos têm grande importância em Medicina Legal para julgar se um feto respirou ou não. A CAPACIDADE DOS PULMÕES Por capacidade dos pulmões se entende a quantidade de ar que pode ser contida. No indivíduo vivo a capacidade dos pulmões varia segundo a fase inspiratória ou expiratória e o grau dessas fases. Distingue-se nos pulmões: o ar residual (ar que fica nos pulmões depois de uma expiração forçada); o ar de reserva (ar que fica contido nos pulmões depois de uma expiração ordinária); o ar complementar (ar contido nos pulmões depois de uma inspiração forçada); e a capacidade vital dos pulmões (que é o ar complementar menos o ar residual, em outras palavras, é a quantidade máxima de ar que pode na respiração entrar e sair dos pulmões. A ELASTICIDADE A expulsão do ar durante a expiração é em grande parte devida à elasticidade do pulmão. Graças a esta característica os pulmões são os órgãos que possuem maior capacidade de expansão e de retração. D) FORMA (MORFOLOGIA), RELAÇÕES E ACIDENTES.

26 Os dois pulmões apresentam em conjunto a forma de um cone e cada pulmão apresenta isoladamente a forma de um semicone no qual podem ser considerados: ápice, base, faces, bordas, lobos pulmonares e incisuras. ÁPICE é dirigido para cima e tem a forma arredondada. A BASE OU FACE DIAFRAGMÁTICA é côncava e amolda-se a convexidade da cúpula diafragmática. AS FACES são uma lateral ou costal e outra medial ou mediastínica. A FACE COSTAL é convexa e encontra-se em relação com a face interna das costelas e cartilagens costais e do esterno. As costelas e cartilagens costais determinam, nesta face do pulmão, uma série de depressões chamadas impressões costais. Nessa face identificam-se também as fissuras que dividem o pulmão em lobos, como veremos mais abaixo. A FACE MEDIAL, quase plana, está voltada para a linha média e constitui a parede lateral do mediastino. Apresenta, mais ou menos no seu centro, uma fissura denominada hilo por onde penetram ou saem do pulmão os elementos do pedículo do pulmão que está constituído, de cada lado, pelos seguintes elementos: brônquio principal, artéria pulmonar, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais, vasos linfáticos e nervos. Por diante e por baixo do hilo, a face medial do pulmão é escavada, correspondendo à sua relação com o coração o qual, em virtude de estar desviado para a esquerda, determina uma impressão cardíaca muito mais pronunciada no pulmão esquerdo. Acima da impressão cardíaca e anteriormente ao hilo, a face medial do pulmão também está deprimida pela impressão determinada pela veia cava superior à direita e pela artéria aorta à esquerda. AS BORDAS constituem os limites entre as faces dos pulmões. A borda anterior delgada e sinuosa separa, por diante, as faces costal e medial. A borda posterior é grossa e separa, por trás, as faces costal e medial. A borda inferior, mais ou menos circular, separa as faces costal e medial da diafragmática.

27 LOBOS PULMONARES E FISSURAS INTERLOBARES Cada pulmão está dividido, por meio de fissuras visualizadas na face costal, em partes chamadas lobos. O PULMÃO DIREITO apresenta geralmente duas fissuras (horizontal e oblíqua) e três lobos (superior, médio e inferior). O PULMÃO ESQUERDO geralmente apresenta uma fissura (oblíqua) e dois lobos (superior e inferior). A parte inferior do lobo superior do pulmão esquerdo é mais desenvolvida e projeta-se para baixo e para diante, recebendo o nome de língula, que descrevemos como correspondendo ao lobo médio do pulmão direito. DIVISÃO SEGMENTAR DOS PULMÕES Cada um dos lobos pulmonares está dividido em partes menores chamadas segmentos broncopulmonares. Os três lobos do pulmão direito dão origem a 10 (dez) segmentos broncopulmonares, dos quais três estão situados no lobo superior (segmento apical, segmento posterior e segmento anterior); dois estão situados no lobo médio (segmento medial, segmento lateral); e cinco estão situados no lobo inferior, (segmento apical ou superior, segmento basal medial, segmento basal anterior, segmento basal lateral, segmento basal posterior). OS DOIS LOBOS do pulmão esquerdo dão origem a 9 (nove) segmentos bronco-pulmonares, em virtude da fusão dos segmentos apical e posterior do lobo superior. Dos nove segmentos, quatro estão localizados no lobo superior (segmento ápico-posterior, segmento anterior, segmento li ngular superior, segmento lingular inferior) e cinco estão localizados no lobo inferior (segmento apical ou superior, segmento basal medial, segmento basal anterior, segmento basal lateral, segmento basal posterior). E) CONSTITUIÇÃO Na constituição dos pulmões serão considerados os sistemas circulatórios (vascularização funcional e nutridora) e do sistema nervoso (inervação

28 autônoma e sensitiva), assim como os elementos respiratórios (brônquios, bronquíolos e saco alveolar) e o tecido conjuntivo. a) A vascularização funcional É feita pela artéria pulmonar pelas veias pulmonares que levam e traz o sangue dos pulmões para a realização do fenômeno HEMATOSE fenômeno básico da respiração. b) A vascularização nutridora É feita pelas artérias bronquiais e veias bronquiais cuja finalidade é a nutrição do tecido pulmonar. As artérias bronquiais originam-se da aorta torácica, enquanto que as veias desembocam, à direita, na veia ázigos e, à esquerda, na veia hemiázigos ou na veia braquiocefalica esquerda. c) Os elementos respiratórios estão representados pelas ramificações dos brônquios (constituídos por cartilagem, musculatura e mucosa), pelos bronquíolos (constituídos por musculatura e mucosa) e pelos sacos alveolares (constituídos por mucosa). d) As ramificações dos brônquios dizem respeito às divisões dos brônquios segmentares. e) O tecido conjuntivo é do tipo elástico graças ao qual o pulmão deve a sua grande capacidade de elasticidade e retração. F) FUNÇÃO Os pulmões têm como principal função, o fenômeno da HEMATOSE. 7) PLEURAS Aqui serão considerados: definição, morfologia, divisão, relações, constituição e função; além disso, também serão considerados a mecânica respiratória e a Anatomia Radiológica da traquéia, dos brônquios, dos pulmões e das pleuras.

29 A) DEFINIÇÃO As pleuras podem ser definidas como dois sacos serosos, independentes, um DIREITO e outro ESQUERDO, que revestem os pulmões e o interior da cavidade torácica. B) MORFOLOGIA Apesar de ser uma membrana contínua, podemos considerar em cada pleura as seguintes partes: folheto interno (pleura visceral), folheto externo (pleura parietal) e a cavidade pleural. a) O folheto interno, chamado de pleura visceral, reveste o pulmão e dá a este órgão um aspecto brilhante. b) O folheto externo, chamado pleura parietal, forra as paredes da cavidade torácica. A pleura parietal é dividida de acordo com suas relações em quatro partes: pleura costal, pleura diafragmática, pleura mediastínica e pleura cervical ou cúpula pleural. A PLEURA COSTAL recobre as faces internas das costelas e cartilagens costais, do esterno e dos espaços intercostais até a altura das articulações costovertebrais; continua-se superiormente com a cúpula da pleura, inferiormente com a pleura diafragmática e anteriormente com a pleura mediastinal. A PLEURA MEDIASTÍNICA forra as paredes laterais do mediastino, interrompendo-se ao nível do pedículo do pulmão, revestindo-o por cima, pela frente e por trás; inferiormente ao pedículo constitui o ligamento pulmonar que se estende ao pedículo do pulmão à face superior do músculo diafragma. A CÚPULA PLEURAL (pleura cervical) constitui uma espécie de abóbada que ultrapassa a abertura superior do tórax e fica situada acima do ápice do pulmão.

30 Ao nível do pedículo pulmonar as pleuras visceral e parietal se continuam uma com a outra. c) A cavidade pleural é um espaço virtual delimitado pelas pleuras parietal e visceral no interior do qual fica o líquido pleural, que tem por finalidade lubrificar os folhetos pleurais, facilitando o deslizamento do pulmão. A cavidade pleural apresenta, nos locais em que a pleura costal se continua com a pleura mediastínica e com a pleura diafragmática, angulações denominadas, respectivamente, seio (recesso) costomediastinal e seio (recesso) costo diafragmático ou costofrênico. Este é mais importante do que aquele, do ponto de vista clínico, em virtude do fato de seu desaparecimento (apagamento) nas radiografias do tórax permitir o diagnóstico de lesões hemorrágicas ou supurativas da cavidade torácica. C) CONSTITUIÇÃO Os elementos vasculares, nutridores e nervosos que dão entradas e saídas na pleura são os mesmos já estudados no subsistema pulmão. D) FUNÇÃO A pleura tem por função facilitar os movimentos respiratórios. A função pleural será complementada no tópico seguinte sobre mecânica respiratória. E) MECÂNICA RESPIRATÓRIA O processo respiratório compreende duas fases: a INSPIRAÇÃO, que significa a entrada de ar no sistema respiratório e a EXPIRAÇÃO, que significa a saída de ar. Apesar de serem estriados os músculos respiratórios, o processo respiratório é controlado reflexamente pelos centros respiratórios do tronco encefálico. Esses centros são regulados pelas concentrações de gás carbônico (dióxido de carbono) circulante e por impulsos nervosos provenientes de terminações nervosas sensitivas localizadas nos pulmões, nas pleuras e nos músculos. Um aumento na concentração de gás carbônico provoca o aumento da frequência e da profundidade da respiração, com a finalidade de que seja eliminado e excesso de gás carbônico da circulação. Por outro lado, as

31 terminações nervosas são estimuladas por ocasião da distensão, durante a inspiração. A frequência respiratória no adulto sadio varia entre 11 a 15 incursões por minuto. O aumento da frequência respiratória se chama TAQUIPNÉIA e a diminuição, BRADIPNÉIA. Durante a respiração normal uma média de 500 a 600ml de ar circula no pulmão e é chamado de AR DA RESPIRAÇÃO. Sabemos, do estudo da osteologia, que as costelas se inserem, por sua extremidade posterior, nas vértebras torácicas e pela extremidade anterior no esterno, estando dirigidas de trás para diante e de cima para baixo, de tal maneira que a sua extremidade anterior se coloca em um nível mais baixo que a posterior. Quando inspiramos, por ação muscular as costelas e o esterno se elevam, havendo o consequente aumento de diâmetros ântero-posterior e transverso da cavidade torácica. Ao mesmo tempo, o músculo diafragma, principal músculo respiratório, contrai-se. A contração do músculo diafragma determina o abaixamento de suas cúpulas e o aumento do diâmetro longitudinal da cavidade torácica. Verifica-se, portanto, que na inspiração há o aumento de todos os diâmetros da cavidade torácica, permitindo a penetração do ar nos pulmões, que se distendem. Na expiração ocorre o inverso. Há o abaixamento das costelas, o relaxamento do músculo diafragma com a elevação das suas cúpulas, a consequente diminuição dos diâmetros torácicos e a expulsão do ar do interior dos pulmões. Esses movimentos do tórax alteram a pressão intratorácica e estão intimamente relacionados com a função dos pulmões e pleuras. Sabemos que a cavidade pleural de pressão negativa possui uma camada de líquido pleural, permite o deslizamento das pleuras parietal e pulmonar entre si; mas só uma força de grande intensidade conseguirá separá-las. Este fato pode ser comparado a duas lâminas de vidro separadas por uma delgada camada de

32 líquido; poderemos deslizar facilmente as lâminas de encontro uma à outra, mas, só uma força considerável conseguirá separá-las. As forças que tendem a manter as pleuras aderidas são a pressão atmosférica e a pressão intra-alveolar. Por outro lado, a elasticidade da parede do tórax (dirigida para fora) e o poder de retração dos pulmões tende a separar as pleuras. O equilíbrio entre essas forças é fundame ntal para a boa mecânica respiratória, pois, se as pleuras não aderem uma à outra, o pulmão não pode se expandir. Vou deixar um vídeo bem legal pra vocês sobre o sistema respiratório. Agora que vimos a parte teórica, esse vídeo ajuda a ilustrar a anatomia do sistema respiratório. Divirtam-se. Para conseguir ver o vídeo é só segurar a tecla Ctrl + um click sobre este link aqui em baixo. Lembrando que este vídeo não fora confeccionado por nós, apenas para ajudar a quem se interessar. Blz! Fisiologia Estrutura e função pulmonar Os pulmões, direito e esquerdo, têm forma grosseiramente cônica com um ápice, uma base e três lados. Seu peso depende da quantidade de líquido presente, em média pesa 900 gramas na mulher e 1100 gramas no homem. O pulmão direito é ligeiramente maior que o esquerdo e é responsável por 55% da função pulmonar total. O pulmão direito apresenta três lobos (superior, médio e inferior) enquanto o pulmão esquerdo apresenta apenas dois (superior e inferior). Contudo, existe correspondência do lobo médio direito com a região do esquerdo chamada língula (figura 01).

33 Na cavidade torácica a pleura visceral é uma fina membrana de tecido conjuntivo-elástico que envolve os pulmões e suas reentrâncias de forma independente. A pleura parietal reveste toda a cavidade torácica em sua face interna. Em condições normais uma quantidade mínima de líquido, menos de 10 mililitros, está presente entre estas duas membranas. Este líquido é conhecido como líquido pleural. O líquido pleural é um ultrafiltrado do plasma, secretado por linfáticos da pleura parietal e absorvido por linfáticos da pleural visceral. A função principal do líquido pleural é lubrificar assuperfícies do pulmão durante deslocamento nas fases inspiratória e expiratória (figura 02). seu

34 Apesar dos pulmões possuírem várias funções como a metabólica, endócrina etc, o seu principal papel é permitir que as trocas gasosas se realizem entre o ar do ambiente e o sangue. Para que este fenômeno ocorra com eficiência, este órgão teve que adaptar sua estrutura a esta função. A quantidade do deslocamento de um gás de uma região para outra através de uma membrana, depende de algumas variáveis. As mais importantes são a área da membrana e sua espessura. Portanto, é de se esperar que o pulmão possua uma superfície de troca elevada e uma membrana muito fina. A área de troca de gases do pulmão, área alveolar, é aproximadamente de 50 a 100 metros quadrados e a espessura da membrana entre o alvéolo e o capilar, membrana alvéolo -capilar, é de 0,5 micrometro. Adequada à função das trocas gasosa. Cada pulmão contém aproximadamente de alvéolos os quais são os responsáveis primários pelas trocas gasosas. Os alvéolos são estruturas poligonais que grosseiramente podem ser representados como esféricos e apresentam diâmetro de 0,3 milímetros.

35 Chama a atenção o fato do pulmão conseguir manter uma superfície de troca tão extensa em um volume de apenas 4 litros da cavidade torácica. Isto se torna possível pelo sistema de dicotomia que o sistema respiratório apresenta. A traqueia é uma estrutura formada por anéis cartilaginosos incompletos em forma de U. Na sua parte livre a cartilagem é substituída por músculo liso. Seu epitélio é do tipo cilíndrico ciliado com inúmeras glândulas na submucosa e vasos (figura 03). A traqueia se divide nos brônquios fontes principais direito e esquerdo. O brônquio principal direito é mais curto com apenas 2,5 centímetros e de calibre mais grosso quando comparado com o brônquio fonte esquerdo, praticamente é uma continuação da traqueia. O brônquio principal esquerdo é mais longo (5 centímetros) e estreito, apresenta um ângulo mais agudo com a traqueia (figura 04).

36 Os brônquios fontes principais direito e esquerdo se dividem em brônquios lobares e estes em segmentares. A dicotomia irregular se segue em 23 gerações até os alvéolos. Após os bronquíolos terminais (16a geração) seguem-se os bronquíolos respiratórios (17a geração) de onde saem da parede raros sacos alveolares. Seguindo os bronquíolos respiratórios nascem os ductos alveolares (20a geração) que são ductos cujas paredes são constituídas de sacos alveolares e, finalmente, tem-se a origem dos sacos alveolares (23a geração) (figura 05).

37 BR - Brônquios BL - Brônquios Lobares BLT - Bronquíolos Terminais BLT - Bronquíolos Respiratórios DA - Ductos Alveolares SA - Sacos Alveolares Quando se avança da estrutura traqueal até os alvéolos, observa -se a perda gradual das cartilagens, glândulas secretoras e do epitélio cilíndrico ciliar. No bronquíolo terminal não se observa cartilagem em sua parede. Não se observa a existência de sacos alveolares da traqueia até os bronquíolos

38 terminais, esta região apresenta somente a função condutora, pois não apresenta função respiratória massomente a de condução dos gases. Esta região é denominada de espaço morto anatômico e seu volume encerra 150 mililitros. Após o espaço morto anatômico passa-se para a região responsável pelas trocas gasosas, a zona respiratória. O volume da zona respiratória corresponde a 2500 mililitros. Deve-se destacar que o fluxo de gás ocorre até os bronquíolos terminais. Após este ponto a transferência de gás é realizada por difusão uma vez que, a somatória de toda a área de secção transversal dos bronquíolos respiratório se eleva de forma impressionante, diminuindo a resistência ao fluxo aéreo próximo a ZERO (figura 06).

39 A inervação pulmonar é autonômica e se faz pelos ramos do nervo vago e simpático torácico que formam plexos anteriores e posteriores ao hilo pulmonar de onde inervam seus vasos ebrônquios. A irrigação pulmonar apresenta dois sistemas circulatórios diferentes. A mais importante, a circulação pulmonar, realizada pela artéria pulmonar, participa das trocas gasosas e supre os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e sacos alveolares. O outro sistema circulatório, a circulação brônquica, realizada pela artéria brônquica, supre toda a árvore traqueal até os bronquíolos terminais e os linfonodos. A artéria pulmonar acompanha o sistema de divisão da árvore traqueal, que na região das trocas alveolares se multiplica em dezenas de capilares. Estes capilares envolvem, como uma rede, os sacos alveolares. Apresentam

40 diâmetro aproximado de 8 micrômetros e um comprimento de 10 micrômetros. A área de seu leito é aproximadamente igual a da área alveolar (70 a 100 metros quadrado). O total do volume do sangue capilar é de apenas 140 mililitros. A circulação pulmonar é considerada um sistema de elevada complacência e baixa resistência. As vênulas se reúnem após os capilares e, no sentido inverso, vão se agrupando até emergirem de cada pulmão duas grandes veias que adentram pelo átrio esquerdo. As artérias brônquicas são dois pequenos vasos que se originam da aorta e acompanham os brônquios. A drenagem venosa deste sangue é realizada principalmente para o sistema venoso pulmonar, veias ázigos e hemiázigos. O alvéolo pulmonar é constituído basicamente de dois tipos de células: o pneumócitos tipo-1 cuja função é a de revestimento, sendo uma célula muito delgada e o pneumócito tipo-2 que é uma célula mais robusta, com corpos lamelares em seu interior e sua função principal é a de secretar surfactante pulmonar (figura 07). A estrutura conhecida como membrana alvéolo -capilar é constituída apenas pelo epitélio alveolar (pneumócito tipo-1) e endotélio capilar (figura 07).

41 Ventilação pulmonar O movimento de líquidos e fluídos é governado pela lei de Poiseuille. Portanto, para que exista um fluxo da atmosfera até os alvéolos é necessário que ocorra uma diferença de pressão entre a atmosfera e o alvéolo na fase inspiratória,na fase expiratória ocorre o inverso.

42 Figura - 08 Lei de Poiseuille. - fluxo. P - variação da pressão entre as extremidades. - 3,14. r - raio do tubo - viscosidade do gás. L - comprimento do tubo. Na posição de repouso do complexo toraco-pulmonar observa-se pressão interpleural negativa. Isto se deve ao gradeado costal que exerce uma força de expansão e ao pulmão que, ao contrário, imprime uma força para se retrair.

43 Como se pode deduzir a pressão interpleural é, nas condição normais sempre será negativa. Durante a fase inspiratória existe um aumento dos diâmetros da cavidade torácica como os: laterolateral, craniocaudal e anteroposterior (figura 10).

44 Estes aumentos nos diâmetros ocorrem às custas de contração muscular como: diafragma, intercostais externos e intercartilaginososparaesternais. Nesta fase a pressão interpleural torna-se ainda mais negativa. A fase expiratória é realizada pelo relaxamento muscular e recolhimento elástico passivo pulmonar. Nesta etapa a pressão interpleural torna-se menos negativa. A pressão interpleural é parcialmente transmitida aos alvéolos. A pressão atmosférica é convencionada como ZERO. Na fase inspiratória a pressão alveolar torna-se negativa (abaixo de zero). Na etapa expiratória, ao contrário, a pressão alveolar fica acima de zero (positiva). Esta mudança nas pressões alveolares gera o fluxo inspiratório e expiratório do pulmão em conformidade com a lei de Poiseuille.

45 A pressão transmural é definida como a diferença entre a pressão interpleural e a alveolar e dela depende a distensão dos alvéolos durante a inspiração (figuras 11 e 12). Figura - 12 Curvas da pressão interpleural, fluxo, volume e pressão alveolar.

46 Como já foi visto, a distensão dos alvéolos depende da pressão transmural. Os alvéolos centrais, distantes da cavidade pleural, são igualmente distendidos devido a arquitetura entre os alvéolos que favorece a transmissão das forças até aquelas regiões (figura 13).

47 Tabela - 1 Musculatura respiratória A compreensão da relação entre as mudanças de pressão transpulmonar e o volume pulmonar, que resulta na curva de complacência pulmonar, é de importância capital, pois estabelece algumas características da inflação pulmonar (figura 14).

48 Figura -14 Curva de complacência. A complacência toraco-pulmonar é definida como a relação entre variação de volume e a pressão necessária para promover aquela mudança. Como se observa, a curva de complacência toraco-pulmonar durante a inflação pulmonar não é a mesma que a durante a fase de deflação. Este fenômeno é conhecido como histerese pulmonar. Deve-se entender que a complacência toraco-pulmonar é a somatória da curva de complacência pulmonar e a curva de complacência do gradeado costal (figura 15).

49 A complacência pulmonar torna-se reduzida quando o pulmão apresenta-se edemaciado, com fibrose ou nas doenças de depósito alveolar. Nestas situações para uma mesma variação de volume é necessária uma grande variação de pressão. Cabe ressaltar a diferença existente entre os conceitos de complacência estática e dinâmica. A complacência estática envolve a relação entre o volume e a pressão em um determinado ponto estático da curva. Não leva em consideração a resistência ao fluxo de gases. Na complacência dinâmica, como é obtida de forma progressiva durante a fase de insuflação pulmonar, a resistência ao fluxo inspiratório eleva a pressão obtida (figura 16).

50 Os asmáticos apresentam complacência dinâmica reduzida, entretanto sua complacência estática é próxima ao normal uma vez que, a elevada pressão traqueal é secundária à resistência ao fluxo de gases inspiratório. Outro fator de importância e que influência a curva volume e pressão é o fenômeno da tensão superficial. Sempre que existir a interface entre um líquido e um gás existirá uma tendência das moléculas superficiais se manterem mais coesas uma vez que, não há moléculas na fase gasosa para atrai-las. Esta força de atração entre as moléculas superficiais de uma interface líquido-gás é conhecida como tensão superficial. A tensão superficial induz as moléculas a manterem a menor área possível de contato com a região gasosa. Quando este conceito é aplicado, por exemplo, a uma bolha de sabão, observa-se que rapidamente ela adquire a forma de uma esfera. A esfera é a figura geométrica de menor área por unidade de volume, portanto é a menor área de contato entre o ar interior e o seu revestimento líquido.

51 A pressão necessária para manter esta bolha insuflada, opondo-se à tensão superficial, é subordinada pela lei de Lapace (figura 17). Devido à lei de Laplace é de se esperar que pequenas bolhas descarreguem todo o seu conteúdo nas bolhas maiores uma vez que, o raio da esfera menor imprime uma grande pressão interna, muito maior que a da bolha de maior raio. Esta analogia aplicada aos alvéolos pulmonares, permite o raciocínio de que isto também poderia ocorrer nos pulmões. Os alvéolos menores evacuariam seu conteúdo aéreo nos alvéolos maiores. Contrariamente, os alvéolos menores são extremamente estáveis. A estabilidade destes alvéolos repousa na presença da surfactante pulmonar, substância secretada pelos pneumócitos tipo2 que permite esta convivência estável entre alvéolos de raios diferentes. A surfactante pulmonar diminuí acentuadamente a tensão superficial dos alvéolos com raios menores em comparação com os alvéolos de raios maiores. A natureza exata da surfactante pulmonar é ainda desconhecida. Contudo, a dipalmitoil-lecitina é um dos seus principais componentes. Os

52 efeitos deste material sobre a tensão superficial são impressionantes. Ao se estudar o comportamento desta substância em relação à área da superfície observa-se um fenômeno muito interessante. Induzindo-se a variação da área de superfície e observando a tensão superficial, verifica-se que a tensão superficial da água é constante. Quando se adiciona detergente existe diminuição da tensão superficial, mas mantém-se constante. Contrariamente, a surfactante pulmonar apresenta um comportamento diferente. Quando a superfície é grande a tensão superficial é elevada e quando a superfície é pequena a tensão superficial é menor. Portanto, nos alvéolos maiores, com maior superfície, a surfactante seria menos efetiva na diminuição da tensão superficial. Nos alvéolos menores, com menor superfície, a surfactante seria mais efetiva. O fenômeno serviria para promover a estabilização dos alvéolos menores sobre os maiores (figura 18). Figura -18 O gráfico demonstra a relação da tensão superficial em relação à área. Para superfícies pequenas a tensão superficial é mínima, demonstrando uma elevada eficiência dasurfactante pulmonar em diminuir a tensão superficial.

53 Nas áreas maiores a tensão superficial se eleva denotando uma menor eficiência da surfactante. A própria arquitetura pulmonar também pode ser responsabilizada, em parte, pela manutenção da estabilidade alveolar, pois sempre que um alvéolo tende a entrar em colapso, é contraposto pelos alvéolos vicinais. Contrariamente, na insuflação em excesso de um alvéolo, seus semelhantes vizinhos se opõem a esta distensão. Figura -19 A arquitetura pulmonar contribuí para a estabilização dos alvéolos. As bases pulmonares recebem a maior parte do gás inspirado na posição ereta. Existe uma maior captação deste elemento nas bases, diminuindo à medida que nos aproximamos do ápice pulmonar (figura 20).

54 Figura - 20 A ventilação pulmonar se faz principalmente para a base pulmonar. Este achado repousa no fato da base pulmonar apresentar pressão interpleural menos negativa do que no ápice pulmonar. Isto é secundário principalmente pelo peso pulmonar. Qualquer objeto na posição supina requer maior pressão nas bases. Outro ponto que reflete o fenômeno das bases pulmonares serem mais ventiladas que os ápices e a curva de complacência alveolar. Como já foi exposta, a curva referida é de forma sigmóide. Como a pressão interpleural é menos negativa nas bases, pois sofre grande influência do peso pulmonar, faz com que os alvéolos aí situados durante o repouso tenham um volume pequeno. Contudo, durante a inspiração, pequenas variações de pressão interpleural ocasiona grandes variações de volume alveolar, pois encontram-se na região ótima da curva de complacência. Como a pressão interpleural é muito mais negativa nos ápices pulmonares os alvéolos aí situados, durante o repouso, têm um volume elevado. Entretanto, como se encontra na faixa ruim da curva de complacência,

55 grande variação de pressão provoca pequena variação de volume, a ventilação desta região é pobre quando comparada com as bases (figura 21). Figura - 21 Curva de complacência pulmonar e sua relação com as regiões pulmonares. A base pulmonar encontra -se na faixa ideal da curva. O ápice pulmonar encontra-se na região ruim da curva. Nas pequenas vias aéreas, provavelmente próximas ao bronquíolo terminal, onde se perde o arcabouço de cartilagem, a diminuição da pressão negativa intratorácica na fase expiratória, associada ao peso pulmonar, provoca sequestro de parte do volume de gás expiratório. Portanto, as regiões basais são intensamente comprimidas e não tem todo o seu gás eliminado durante a expiração. Este volume sequestrado é conhecido como volume de fechamento das vias aéreas. Como já discutido, o movimento de gases através da árvore traqueal é subordinado à lei de Poiseuille, entretanto, esta lei só se aplica aos fluxos laminares. Nas bai xas velocidades de fluxo aéreo, este se apresenta com um padrão laminar. Contrariamente, nos fluxo elevados obtém-se certa

56 instabilidade do padrão laminar, principalmente nas regiões de bifurcações. Na presença de fluxo muito elevado ocorre completa desorganização do padrão laminar levando à turbulência (figura 22). O fluxo turbulento apresenta propriedades diferentes do laminar, portanto não é regido mais pela lei de Poiseuille. Para um mesmo volume conduzido através de um conduto, o fluxo turbulento necessita de uma pressão muito mais elevada que o laminar (figura 23). Figura - 22 Aspecto morfológico do fluxo turbulento e laminar.

57 Figura - 23 Relação entre pressão de driving e fluxo (turbilhonar e laminar). Difusão dos gases A difusão de um gás ocorre quando existe movimento das moléculas de uma área na qual o gás exerce uma elevada pressão parcial para outra de baixa pressão parcial. A difusão dos gases através da membrana alvéolo -capilar fica na dependência da lei de Fick. Esta lei estabelece que a velocidade de transferência de um gás através de uma membrana permeável o gás é proporcional à área desta membrana e ao gradiente de pressão parcial deste gás entre os lados. Estabelece também que é inversamente proporcional à espessura desta membrana (figura24).

58 Figura Fatores que determinam a difusão dos gases através de uma membrana (Lei de Fick).

59 A constante K da lei de Fick é estabelecida pela lei de Grahan. Esta lei institui que a constante K é diretamente proporcional à solubilidade do gás na membrana e inversamente proporcional à raiz quadrada do peso molecular do mesmo. O tempo necessário para o sangue capilar passar por todo um alvéolo é de aproximadamente de 0,75 segundos. Entretanto, em apenas 0,25 segundos (1/3 do total) já se encontra em equilíbrio com o gás alveolar. Perfusão pulmonar A circulação pulmonar tem seu início na artéria pulmonar que recebe sangue venoso impulsionado pelo ventrículo direito. Esta artéria se divide em miríades de ramificações semelhantes à via aérea. Os capilares pulmonares revestem toda a parede alveolar formando o leito capilar. O sangue então oxigenado é coletado pelas vênulas e conduzido às veias pulmonares, em número de quatro, ao átrio esquerdo.

60 A circulação pulmonar, ao contrário da circulação sistêmica, é de baixa resistência e de alta complacência. As pressões são excepcionalmente baixas quando comparadas com as da circulação sistêmica. A pressão média da artéria pulmonar é de apenas 15 milímetros de mercúrio sendo a pressão sistólica de 24 milímetros de mercúrio e a diastólica de 8 milímetros de mercúrio. As baixas pressões da circulação pulmonar impõem pequeno trabalho ao ventrículo direito. O valor real da pressão capilar pulmonar é desconhecido, mas acredita-se que seja intermediário entre a pressão arterial e venosa da circulação pulmonar, portanto aproximadamente de 8 milímetros de mercúrio. Devido ao regime de baixa pressão e alta complacência, a circulação pulmonar sofre grande influência da gravidade quando comparada com a circulação sistêmica. Este padrão é, portanto, influenciado pela postura. Na posição ereta as bases são melhor perfundidas que as regiões apicais. Na posição supina a região dorsal recebe o maior fluxo quando comparado com a ventral. Já na posição lateral, o pulmão inferior é mais perfundido do que o superior (figura28).

61 Os capilares pulmonares recebem pouco suporte do tecido conjuntivo e sofrem também influências da pressão alveolar. No ápice pulmonar a pressão interpleural muito negativa faz com que os alvéolos permaneçam muito insuflados, o que comprime os vasos justa-alveolares. O oposto ocorre nas bases, a pressão interpleural menos negativa permite que os alvéolos desta região fiquem menos insuflados e, portanto, não exercem compressão sobre os vasos justa-alveolares (figura 29).

62 Outro fato importante é que, sob baixos volumes pulmonares, os vasos extra-alveolares encontram-se tortuosos e imprimem uma resistência vascular mais elevada. À medida que aumenta o volume pulmonar, os vasos retificamse e a resistência vascular diminui. Contudo, com volumes pulmonares ainda maiores a pressão intra alveolar eleva-se, induzindo ao colapso dos capilares justa alveolares. Nestas condições existe uma maior resistência vascular pulmonar. Estes fenômenos são os responsáveis pela variação bifásica da resistência vascular pulmonar quando comparada com o volume pulmonar utilizado (figura 30)

63 Figura - 30 Relação da resistência vascular e o volume pulmonar utilizado. Um elevado número de capilares pulmonares encontra-se colapsados durante o ciclo respiratório. Quando ocorre aumento do fluxo sanguíneo para os pulmões, estes capilares abrem-se enquanto outros se dilatam e, naturalmente, a resistência pulmonar diminui. O fenômeno é conhecido como recrutamento e distensão vascular. Concluindo, na circulação pulmonar normal, o aumento do fluxo sanguíneo relaciona-se com um queda na resistência vascular pulmonar, ao contrário do que se esperaria (figura 31).

64 Figura - 31 Fenômenos do recrutamento e distensão vascular da circulação pulmonar. Vários fatores neuroquímicos também interferem na resistência vascular pulmonar. A hipóxia alveolar é um dos mais importantes a ser analisado. O alvéolo que não sofre ventilação alveolar normal ou sofre ventilação alveolar com uma mistura hipóxica possui gás alveolar pobre em oxigênio. A baixa concentração de oxigênio causa vasoconstrição dos vasos pulmonares daquela área na tentativa de impedir a desoxigenação sanguínea por aquele gás. Várias outras substâncias influenciam a resistência vascular pulmonar (tabela 02).

65 Vários dos mediadores que induzem a vasodilatação pulmonar relacionam-se à liberação de óxido nítrico pelas células endoteliais da circulação pulmonar. Estes mediadores estimulam a enzima óxido nítrico sintetase constitucional a produzir óxido nítrico a partir do aminoácido Lcitrulina, elevando os níveis celulares de GMPc, um potente vasodilatador. Relação ventilação/perfusão A adequação entre a ventilação e o fluxo sanguíneo dentro das várias regiões pulmonares é critico para que ocorra uma troca gasosa adequada. A relação entre ventilação e perfusão pulmonar ideal é de uma unidade, ou seja, para cada unidade de ventilação alveolar (mililitros/minuto) haveria uma unidade de fluxo pulmonar (mililitros/minuto). Os dois distúrbios da relação ventilação/perfusão (V/Q) são conhecidos como efeito espaço morto e efeito shunt. O efeito espaço morto ocorre sempre que a ventilação regional é maior que a perfusão (?V/Q?), portanto a relação V/Q maior que a unidade. Este fenômeno pode ser resumido como alvéolos bem ventilados, contudo mal perfundidos. O efeito shunt aparece quando a perfusão regional excede a ventilação(?v/q?), portanto a relação V/Q maior que a unidade. Este fenômeno é conhecido como alvéolos mal ventilados, mas bem perfundidos (figura 32).

66 Figura - 32 Efeito espaço morto e shunt. No efeito shunt devido a má ventilação dos alvéolos, o gás presente em seu interior se equaliza com a pressão parcial do gás presente no sangue venoso, antes de ocorrer seu colapso. Ao contrário, no efeito espaço morto o gás alveolar estabiliza-se com o gás atmosférico assemelhando-se a este. Como foi abordado anteriormente, a base pulmonar recebe a maior parcela da perfusão, assim como a da ventilação. Seria de se esperar que, as relações ventilação-perfusão nas várias regiões pulmonares fossem próximas à unidade, a base mais perfundida recebe maior ventilação e o ápice menos perfundido recebe menor ventilação. Este fato é o que ocorre dentro de alguns limites, contudo a base é proporcionalmente muito mais perfundida que ventilada ocorrendo o oposto no ápice que é muito menos perfundido do que ventilado. Como consequência observa-se que a razão entre a ventilação e perfusão (V/Q) é menor que um na

67 base e maior que um nos ápices, ou seja predomina o efeito shunt nas bases pulmonares (V/Q) e efeito espaço morto nos ápices (V/Q). Nas regiões intermediárias do pulmão a relação ventilação -perfusão é perto do ideal (próximas à unidade) (figura 33). Figura - 33 Relação do efeito shunt ou espaço morto nas regiões pulmonares. O efeito shunt é o responsável pela diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Contudo, o efeito espaço morto não consegue promover o aumento do oxigênio naq uele sangue. O fenômeno decorre da curva de dissociação oxigêniohemoglobina é de morfologia sigmoide e encontra -se em seu platô. Nesta faixa da curva, mesmo grandes variações da PO2 promove pequenas variações na saturação da hemoglobina. Outro fator determinante é

68 que o montante de sangue nesta região (efeito espaço-morto) é pequeno, insuficiente para compensar o efeito shunt (figura34). Figura - 34 O efeito shunt determina hipóxia. O efeito espaço morto não determina hiperóxia assim como não corrige a hipóxia do efeito shunt. Transporte dos gases O transporte de oxigênio dos pulmões até os tecidos é simples, ocorrendo apenas de dois modos: dissolvido no plasma ou ligado à hemoglobina. O oxigênio dissolvido no plasma obedece à lei de Henry que estabelece que a concentração de um gás dissolvida em um líquido é diretamente proporcional a sua pressão parcial, a determinada temperatura. A quantidade dissolvida no plasma de oxigênio é proporcional à pressão parcial deste (figura35).

69 Figura - 35 Equação da Lei de Henry - A solubilidade de um gás em um determinado líquido, a determinada temperatura, é proporcional à pressão parcial do gás sobre a solução e à constante de solubilidade deste gás naquele líquido. C - Quantidade do gás diluído no líquido. K - Constante de solubilidade P - Pressão parcial do gás A constante de dissolução do oxigênio no plasma é de 0,003, isto é, para cada milímetro de mercúrio da pressão parcial de oxigênio haverá 0,003 mililitros de oxigênio em 100 mililitros de plasma, na temperatura de 37ºC. Portanto, para uma pressão alveolar normal de oxigênio de 100 milímetros de mercúrio existirá apenas 0,3 mililitros de oxigênio para cada 100 mililitros de plasma. É lógico deduzir que só esta forma de transporte de oxigênio é inadequada para os seres humanos. O principal transporte de oxigênio dentro do sistema circulatório dos vertebrados é muito facilitado pelas hemoglobinas uma vez que, são extremamente adaptadas à esta função. As hemoglobinas são proteínas conjugadas. Cada um dos quatro grupos HEME da molécula normal de hemoglobina está ligado a uma cadeia polipeptídica a GLOBINA. Esta cadeia polipeptídica pode ser do tipo alfa e do tipo beta formando a hemoglobina A do adulto (Hg A - 2 alfa / 2 beta). Existem outras hemoglobinas que podem ser citadas: hemoglobina fetal (Hg F), hemoglobina falciforme (Hb S) etc. A constante de dissolução do oxigênio na hemoglobina é de 1,34 sendo, portanto muito maior que a do plasma. A representação gráfica da pressão parcial de oxigênio versus o teor de oxigênio na hemoglobina é conhecida

70 como curva de dissociação da oxihemoglobina. Esta curva tem uma morfologia sigmoide (figura 36). Figura - 36 Curva da dissociação da oxi-hemoglobina. Para facilitar a interpretação dos fatores que modificam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio foi definido o fator P50. O P50 é a pressão parcial de oxigênio necessária para saturar 50% da hemoglobina (figura 37).

71 Figura - 37 P50 é a pressão parcial de oxigênio necessária para saturar 50% da hemoglobina. Alguns fatores modificam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. Os fatores que aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio desviam a curva para esquerda, diminuindo o P50. Contrariamente, os fatores que diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio desviam a curva para a direita, elevando o P50. O dióxido de carbono é um dos fatores mais importantes envolvidos neste fenômeno. Esse gás diminui a afinidade do oxigênio pela hemoglobina, desvia a curva para a direita elevando o P50 (efeito Bohr) (figura 38) (tabela 03).

72 Figura - 38 Fatores que modificam a curva de dissociação da hemoglobina. Tabela 03

73 O transporte total de oxigênio dos pulmões aos tecidos fica na dependência do conteúdo de oxigênio presente no sangue (CaO2), ou seja o ligado à hemoglobina mais o dissolvido no plasma e do débito cardíaco (figura 39). Acima. Figura - 39 Transporte de oxigênio aos tecidos DO2 - Transporte de oxigênio aos tecidos DC - Débito cardíaco CaO2 - Conteúdo arterial de oxigênio PaO2 - Pressão parcial de oxigênio no plasma SaO2 - Saturação da hemoglobina Hg - Concentração de hemoglobina no sangue O dióxido de carbono é transportado dos tecidos até os pulmões de forma mais complexa do que o oxigênio. Ele é transferido dissolvido no plasma, como bicarbonato ou combinado com proteínas, em especial com a própria hemoglobina na forma de carbamino, que são ligações covalentes entre os radicais NH2 das proteínas (globina) com o dióxido de carbono (NH2 -CO2). O dióxido de carbono dissolvido no plasma também segue a lei de Henry. A constante de dissolução do dióxido de carbono no plasma é 0,06 (vinte vezes maior que a do oxigênio). O dióxido de carbono transportado na forma de bicarbonato

74 segue a reação química: CO2 + H2O H2CO2 H+ + HCO3-. É a forma mais importante de transporte de dióxido de carbono. Os compostos carbamínicos são formados pela combinação do CO2 com os grupos aminos terminais, nas proteínas plasmáticas. Neste processo a proteína mais importante é a globina da hemoglobina seguindo a reação química: Hb-NH2 + CO2 HbNHCOOH. A carboxi- hemoglobina tem maior capacidade de ligações carbamino que a oxi hemoglobina (efeito Haldane). A representação gráfica da pressão parcial de dióxido de carbono versus o teor de dióxido de carbono no sangue total é conhecida como curva de dissociação do dióxido de carbono. Esta curva tem uma morfologia mais retilínea do que a curva de dissociação da oxi-hemoglobina (figura 40).

75 Figura - 40 Curva de dissociação do dióxido de carbono. Podem-se resumir os fenômenos envolvidos na seguinte figura (figura 41). Figura 41 Modos de transporte do dióxido de carbono.

76 Controle da ventilação pulmonar A frequência, profundidade e padrão respiratório são determinados pela contração sistemática do músculo diafragma, músculos intercostais e outras estruturas relacionadas. A regulação fisiológica da respiração envolve um complexo mecanismo de reflexos. Os dois sistemas pri neuronal e outro químico. Para fins didáticos existe ao nível do tronco cerebral um centro inspiratório e um centro expiratório responsável pela ritmicidade da ventilação pulmonar. O núcleo respiratório dorsal tem a função principalmente inspiratória sendo formado principalmente pelo núcleo do trato solitário. O núcleo respiratório ventral é formado pelo núcleo ambíguo e retroambíguo. O grupo respiratório dorsal apresenta conexões com o grupo respiratório ventral (figura 42).

77 Figura - 42 Núcleos responsáveis pelo controle da ventilação pulmonar. No grupo respiratório dorsal, observa-se eferências para o nervo frênico que, assim, estimula a contração do diafragma. Por outro lado, recebe aferências viscerais através do nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X). O IX par leva informações sobre o PO2, PCO2 e ph obtidos através dos quimioreceptores presentes na carótida e aorta. Já o X par leva informações sobre os receptores de estiramento presentes nos pulmões. O grupo respiratório dorsal é, portanto, o local primário da gênese do ritmo respiratório. É provavelmente responsável pelo driving do músculo diafragma e do grupo respiratório ventral. Por outro lado, o grupo respiratório ventral apresenta neurônios com função inspiratória e expiratória. Os centros mais superiores (centro apneustico, pneumotáxico e córtex) modulam a ritmicidade e profundidade da ventilação induzida pelos grupos ventral e dorsal (figura 43).

78 Figura - 43 Relação dos locais ablação com os ritmos respiratórios. O estímulo químico central da ventilação é um dos mais importantes. O aumento da PCO2 provoca a uma diminuição do ph liquórico que, por sua vez, estimula quimioreceptores presentes no tronco cerebral. Os quimioreceptores irão estimular os centros respiratórios já descritos. A hipóxia é também um estímulo da ventilação pulmonar, contudo só observa-se resposta importante quando a PO2 cai abaixo de 50 milímetros de mercúrio. Deve-se levar em consideração que a hipercapnia potencializa a resposta ventilatória à hipóxia (figura 44). Por outro lado, a hipóxia também potencializa a resposta da ventilação à hipercapnia (figura45).

79 Figura - 44 Relação da resposta ventilatória e a hipoxemia. Figura - 45 Relação da resposta ventilatória e a hipercapnia.

80 Questões apresentadas. Questão 1. A respeito do sistema respiratório, analise as afirmações: I. A faringe é dividida em três regiões, na região específica da nasofaringe, encontra-se o óstio faríngeo da tuba auditiva, que é uma abertura de comunicação entre a orelha interna e a faringe. II. A laringe é um importante órgão de condução do ar e responsável pela produção do som da voz. Já a traqueia é uma estrutura composta por cartilagens em forma de C e na sua região posterior encontra-se a parede membranácea da traqueia. III. Os pulmões são órgãos que se encontram numa cavidade denominada de cavidade pulmonar. São envolvidos pela pleura, uma fina membrana de tecido conjuntivo, que apresenta dois folhetos: a pleura visceral, ligada ao órgão e a pleura parietal, unida à parede interna do tórax, entre estes dois folhetos existe um espaço virtual preenchido pelo líquido pleural. IV. Os brônquios principais direito e esquerdo conduzem o ar diretamente aos segmentos pulmonares que realizam a hematose. V. Nos segmentos pulmonares, é onde acontece a hematose, que envolve os bronquíolos respiratórios, alvéolos pulmonares e vasos sanguíneos. Assinale a alternativa:

81 a) Se todas as afirmativas são corretas. b) Se as afirmativas I, II são corretas. c) Se as afirmativas II, III e V são corretas. d) Se as afirmativas I, II, V são corretas. e) Se as afirmativas I, III, IV são corretas. Comentário: Essa questão eu a escolhi por ser bem didática e todas as alternativas estão corretas, escolhi também para que vocês não tenham a sensação que isso não possa ocorrer e consigam marcar sem medo a resposta que é le tra A. Questão 2. A coluna da esquerda apresenta alguns transtornos respiratórios e a da direita, os conceitos desses transtornos. Numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda. 1- Pneumonia 2- Atelectasia 3- Enfisema pulmonar 4- Asma ( ) Fechamento ou colapso dos alvéolos. ( ) Processo inflamatório crônico das vias aéreas superiores. ( ) Distensão anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição das paredes alveolares.

82 ( ) Processo inflamatório que acomete o parênquima pulmonar, geralmente causado por microrganismos patogênicos. Marque a sequência correta. a) 4, 2, 1, 3 b) 3, 1, 2, 4 c) 2, 4, 3, 1 d) 1, 3, 4, 2 Comentário: Esse é um tipo de questão que cobra conceitos, particularidades de alguns transtornos cujo o principal objetivo e associar o nome da patologia a suas características principais. Resposta letra C. Questão 3. Os pulmões possuem algumas diferenças anatômicas. Comparando-se o pulmão direito com o pulmão esquerdo, observamos a existência de um número diferente de lobos pulmonares. Esta diferença está indicada na seguinte alternativa: a) No lado esquerdo, o pulmão possui três lobos. b) O pulmão direito possui apenas dois lobos. c) O pulmão esquerdo possui um lobo superior e um lobo inferior. d) O pulmão direito possui dois lobos laterais e um lobo medial.

83 e) O pulmão esquerdo é duas vezes maior do que o pulmão direito. Comentário: Observe a anatomia do pulmão, o lado esquerdo é menor possui apenas dois lobos pulmonares sendo lobo superior e lobo inferior, portanto resposta é letra C. Questão 4. FUMO MATA 3 MILHÕES POR ANO DIZ A OMS O maior estudo já realizado sobre os efeitos do fumo nos últimos 50 anos concluiu que o tabagismo se tornou a maior causa de morte entre os adultos do primeiro mundo. (Folha de São Paulo - 20/09/94) A longo prazo o fumo pode levar o indivíduo à morte. Além disso, a cada cigarro, o fumante absorve uma substância, o monóxido de carbono, que tem efeito nocivo imediato no organismo, já que: a) desnatura a hemoglobina, impossibilitando o transporte de oxigênio e gás carbônico. b) reage com a água, no plasma sanguíneo, produzindo ácido carbônico capaz de diminuir o ph do meio celular. c) ao associar-se com a hemoglobina, impede-a de realizar o transporte de oxigênio. d) ao combinar-se com a hemoglobina, impossibilita o transporte e a liberação do gás carbônico pelo organismo. e) ao combinar-se com o ácido carbônico no plasma, impede a liberação do oxigênio.

84 Comentário: O gás carbônico realiza sua ligação fortemente com o a hemoglobina e desta maneira impende a ligação do oxigênio para ser transportado. Lembrando uma particularidade o gás carbônico tem 4 vezes mais afinidade pela hemoglobina que o oxigênio. Resposta letra C. Questão 5. A obstrução dos bronquíolos impede que o oxigênio atinja: a) a faringe. b) o esôfago. c) a laringe. d) a traqueia. e) os alvéolos. Comentário: Relembrando o caminho do ar ao entrar pelas vias aéreas, nos recordaremos que os bronquíolos são a última estrutura antes dos alvéolos, logo s ua obstrução impede a chega de ar até os alvéolos. Resposta letra E. Questão 6. Nos esquemas anteriores o aparelho respiratório humano está sendo representado e neles são localizadas suas principais estruturas, tais como: vias aéreas superiores, traqueia, brônquios, bronquíolos, bronquíolos terminais e sacos alveolares, que se encontram numerados. Sobre este desenho são feitas três afirmativas:

85 I - Em 4, o ar passa em direção aos pulmões após ter sido aquecido em 1. II - Em 6, o oxigênio do ar penetra nos vasos sanguíneos, sendo o fenômeno conhecido como hematose. Ill - Em 8, o gás carbônico proveniente do sangue passa para o ar. Assinale: a) se somente I for correta b) se somente II for correta c) se somente I e II forem corretas d) se somente I e III forem corretas e) se I, II e III forem corretas Comentário:

86 Observando as alternativas e a ilustração, observamos que a resposta item I procede, pois realmente o ar e aquecido em 1 e em 4 passa em direção aos pulmões, Já o item II não é possível, pois a estrutura representada pelo nro 6, não e o local onde ocorrem as trocas gasosas a hematose, portanto esta alternativa esta incorreta, Já a III está correta pois os gás carbônico passa para o ar alveolar para que ocorra posteriormente sua eliminação. Então resposta letra D. Questão 7. A sequência das estruturas do sistema respiratório pulmonar é: a) fossas nasais - laringe - esôfago - brônquios - traqueia b) fossas nasais - faringe - laringe - traqueia - brônquios c) fossas nasais - laringe - faringe - traqueia - brônquios d) fossas nasais - faringe - esôfago - traqueia - brônquios e) fossas nasais - faringe - traqueia - laringe brônquios Comentário: Observe que a sequência correta das estruturas do sistema respiratório o que poderia trazer duvidas maiores seria, quem vem primeiro a faringe ou a laringe, logo para não sentir mais esta dúvida devemos nos recordar que a laringe e o ponto mais próximo a traqueia então a sequência correta nos remete a letra B. Questão 8. A respiração é a troca de gases do organismo com o ambiente. Nela o ar entra e sai dos pulmões graças à contração do diafragma. Considere as seguintes etapas do processo respiratório no homem: I - Durante a inspiração, o diafragma se contrai e desce aumentando o volume da caixa torácica.

87 II - Quando a pressão interna na caixa torácica diminui e se torna menor que a pressão do ar atmosférico, o ar penetra nos pulmões. III - Durante a expiração, o volume torácico aumenta, e a pressão interna se torna menor que a pressão do ar atmosférico. IV - Quando o diafragma relaxa, ele reduz o volume torácico e empurra o ar usado para fora dos pulmões. Assinale as opções corretas: a) I e II. b) II, III e IV. c) I, II e III. d) I, II e IV. e) Todas. Comentário: Os mecânicos da respiração envolvem rapidamente a contração do diafragma e como consequência a isso a negativação da pressão na cavidade torácica, permitindo que o a pressão interna se torne menor que a pressão atmosférica. Logo o ar adentra os pulmões, agora veja o item III que diz que durante a expiração, o volume torácico aumenta, e a pressão interna se torna menor que a pressão do ar atmosférico, isso e exatamente o oposto, ou seja durante a expiração o volume torácico diminui, e a pressão interna torna se maior e por isso o ar sai. Logo a resposta não conta com esta alternativa, então a resposta correta é letra D.

88 Questão 9. Examine as afirmativas abaixo, relativas à respiração humana: I - Ela é responsável pela absorção de oxigênio (O2) e liberação de gás carbônico (CO2). II - O feto humano respira através de brânquias enquanto está na bolsa amniótica e, a partir do oitavo mês, as brânquias se transformam em pulmões. III - O sangue se utiliza dos glóbulos brancos para transportar o oxigênio, pois estes aumentam bastante a capacidade do sangue de transportar gases. IV - O ar penetra pelo nariz e passa pela faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos, onde se dá a troca dos gases. Estão corretas somente as afirmativas: a) I e II b) II e III c) I e IV d) I, III e IV e) II, III e IV Comentário: Observando as respostas os itens II e II estão incorretos pois o feto humano respira através da circulação placentária e o transporte do oxigênio é realizado pelos glóbulos vermelhos. Já os itens I e IV estão corretos falam da hematose e do caminho percorrido do ar até os alvéolos. Então resposta letra C.

89 Questão 10. Precisamos respirar a cada minuto de nossas vidas, mas não nos preocupamos com a nossa necessidade de respirar e nem mesmo pensamos sobre isso frequentemente. Sobre esse assunto, assinale a afirmativa INCORRETA: a) Respirar é uma função controlada pelo sistema nervoso, podendo ser afetada pelo sistema endócrino. b) O aumento da frequência respiratória normalmente está acompanhado pelo aumento da taxa circulatória. c) A hematose é um processo contínuo podendo ser favorecida pelo aumento da frequência respiratória. d) O padrão de respiração ajusta-se facilmente em coordenação com outras atividades, como falar e comer. Comentário: A letra B está incorreta, por isso ela é a resposta da questão, observem que o aumento da frequência respiratória não está diretamente ligado com o aumento da FC ( frequência cardíaca) como consequência aumento da taxa circulatória, estamos falando do controle da respiração que envolve quimiorreceptores que quando sente a variação de íons Hidrogênio e variações no CO2 aumentam o estimulo para o centro respiratório eu pode então aumentar a FR (frequência respiratória). Questão 11. Em relação ao homem, que alternativa está errada? a) O sangue venoso, que contém o CO2 excretado pelas diversas células do organismo, passa pelo coração e, circulando por veias, vai até os pulmões.

90 b) Ao nível dos alvéolos pulmonares, o CO2 é liberado e o O2 absorvido pelo sangue. Este sangue arterial volta ao coração, circulando por veias, e é bombeado para todo o corpo, passando pelas artérias. c) O alimento, reduzido a subunidades em grande parte pela ação das enzimas digestivas, passa para os líquidos circulantes, principalmente ao nível do intestino delgado, e é então levado até às células. d) Nas células, a energia contida nos alimentos é liberada na presença de 02, com desprendimento de CO2 e água. e) Substâncias não utilizadas pelas células, que podem prejudicar o organismo, quando acumuladas, passam para o sangue, de onde sâo eliminadas pelos rins e pelos pulmões. Comentário: O sangue venoso chega até o coração por veias,cava superior e inferior, mas é levado até os pulmões por artérias e não veias. Logo esta alternativa está errada então resposta a questão letra C Questão 12. Nos alvéolos pulmonares, o sangue elimina: a) Monóxido de carbono e absorve oxigênio. b) Dióxido de carbono e absorve oxigênio e nitrogênio. c) Oxigênio e absorve dióxido de carbono. d) Dióxido de carbono e absorve apenas oxigênio. e) Monóxido de carbono e absorve hidrogênio. Comentário: O sangue elimina o dióxido de carbono e absorve oxigênio. O risco maior aqui é incorrermos em erro de pensar em monóxido, mas não podemos pensemos

91 em dióxido de carbono que é a resposta correta. Resposta a alternativa é letra D. Questão 13. Em relação à anatomia do sistema respiratório, assinale a alternativa correta. a) O sistema respiratório pode ser dividido em trato superior e inferior, sendo que o inferior compreende a faringe, a laringe e a parte superior da traqueia. b) O brônquio principal esquerdo é mais verticalizado e mais largo que o brônquio principal direito. c) Cada brônquio principal divide-se em brônquios segmentares e os brônquios segmentares se dividem em brônquios lobares. d) Um ácino compreende os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos de um bronquíolo terminal. e) A traqueia se localiza entre a laringe e a carina. Ela estende-se do nível da 3ª (terceira) vértebra cervical até a 10ª (décima) vértebra torácica. Comentário: O conceito de ácino pulmonar é muito utilizado em patologia para definir a extensão do enfisema pulmonar, consiste de um bronquíolo principal mais seus ramos (os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos de um bronquíolo terminal). Essa e a unidade funcional do sistema respiratório então a resposta é letra D. Questão 14.A anatomia normal da caixa torácica tem um formato elíptico, apresentando o ângulo das costelas menor que 90. Nos pacientes que

92 apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o formato fica diferente. Assinale a nomenclatura utilizada para o tórax de pacientes com DPOC. a) Tórax em barril. b) Tórax pectuscarinatum. c) Tórax instável. d) Tórax pectusexcavatum. e) Tórax em concha. Comentário: Como há uma menor quantidade de fibras atuando no sentido de colabamento do pulmão, a caixa torácica fica naturalmente mais expandida, caracterizando o chamado tórax em tonel ou em forma de barril, típico do fumante inveterado, que apresenta um aumento patológico da complacência pulmonar. Característico do DPOC, logo resposta A. Questão 15.Pacientes tabagistas apresentam comumente o aumento da produção de muco, facilitando a retenção de poluentes. Porém pode ser observado, na histologia, que ocorre uma redução de células ciliadas, resultando na diminuição do movimento da camada de muco, que frequentemente causa obstrução parcial. Assinale a alternativa que apresenta os locais que frequentemente o muco obstrui parcialmente. a) Cavidade nasal e seios paranasais. b) Ramos mais finos da porção condutora do aparelho respiratório. c) Ductos alveolares e bronquíolos. d) Ramos com diâmetro maior da porção respiratória. e) Parte oral e laríngea da faringe (orofaringe/ laringofaringe) do aparelho respiratório.

93 Comentário: Observe que está questão nos deixaria dúvida entre as letra B e C mas observando e pensando diretamente no quesito obstrução parcial a resposta correta e a letra B, pois os ramos mais finos da porção condutora são áreas que possivelmente podemos encontrar tais obstruções por acumulo de muco. Questão 16. Quais músculos se contraem ativamente durante uma expiração forçada? a) Esternocleidomastoideos. b) Diafragma. c) Escalenos. d) Intercostais internos. e) Músculos abdominais. Comentário: Os músculos expiratórios só actuam na expiração forçada e são os intercostais internos, o reto abdominal, os oblíquos abdominais interno e externo, e o quadrado lombar. Logo a alternativa correta seria letra D. Questão 17. O diafragma é o principal músculo da inspiração. Sobre ele, é correto afirmar que: a) O componente aposicional depende da diminuição da pressão abdominal e do diâmetro do tórax. b) A contração diafragmática provoca uma elevação do centro tendíneo limitada pelas vísceras. c) A zona de aposição está indiretamente interligada ao volume de insuflação pulmonar apical.

94 d) Durante sua contração ocorre queda da pressão intrapleural e aumento do volume pulmonar. e) A pressão diafragmática é o produto da pressão abdominal pela pressão pleural aumentada. Questão 18.Assinale a alternativa correta. Um indivíduo normal na posição ortostática, a perfusão sanguínea se encontra predominantemente em: a) ápices pulmonares b) são uniformes c) bases pulmonares d) espaço morto anatômico e) hilo pulmonar Comentário: Estão questão pensando logicamente já seria o suficiente para respondermos a esta questão, pense então na lei da gravidade e teremos mais certeza ainda. Logo recordaremos da anatomia do pulmão. Então resposta letra C. Questão 19. Com base na anatomia do sistema respiratório, assinale a alternativa INCORRETA. a) As vias aéreas superiores são formadas pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. b) O brônquio principal direito é mais vertical, calibroso e mais curto, enquanto que o esquerdo é mais horizontal, de menor calibre e mais longo.

95 c) As vias respiratórias inferiores compreendem a zona funcional do pulmão, sendo formadas somente pelos ductos e sacos alveolares. d) A pleura parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos-costais, graças a um tecido, a fáscia endotorácica. e) A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares e, em seu início, ela se bifurca dando um ramo para o pulmão esquerdo e outro para o direito. Comentário: É o conceito de ácino pulmonar, consiste de um bronquíolo principal mais seus ramos (os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos de um bronquíolo terminal) zona funcional do pulmão. Resposta letra C. Questão 20. Em relação à anatomia do sistema respiratório, assinale a alternativa correta. a) O sistema respiratório pode ser dividido em trato superior e inferior, sendo que o inferior compreende a faringe, a laringe e a parte superior da traqueia. b) O brônquio principal esquerdo é mais verticalizado e mais largo que o brônquio principal direito. c) Cada brônquio principal divide-se em brônquios segmentares e os brônquios segmentares se dividem em brônquios lobares. d) Um ácino compreende os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos de um bronquíolo terminal. e) A traqueia se localiza entre a laringe e a carina. Ela estende-se do nível da 3ª (terceira) vértebra cervical até a 10ª (décima) vértebra torácica. Comentário:

96 É o conceito de ácino pulmonar, consiste de um bronquíolo principal mais seus ramos (os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos de um bronquíolo terminal) zona funcional do pulmão. Resposta letra D Questão 21. O sistema respiratório é dividido, anatomicamente, em parte condutora e parte respiratória. Ele inicia no nariz, o qual permite a passagem para o ar entrar no sistema, e é caracterizado pela genética, raça e biótipo. Assinale a alternativa que apresenta partes externas do nariz. a) Ápice, dorso, narina, prócero e aba do nari z. b) Raiz, ápice, dorso, narina e asas do nariz. c) Nasium, dorso, abertura nasal e aba do nariz. d) Raiz, fontículo, narina e asa do nariz. e) Raiz, narina, aladris e aba do nariz. Comentário: Essa é só pra descontrair:

97 Questão 22. Preencha as lacunas e assinale a alternativa correta. O sistema pode ser subdividido em porção condutora e porção. Esta última é composta pelos bronquíolos respiratórios, pelos ductos alveolares, pelos e pelos. a) respiratório / respiratória / sacos alveolares / alvéolos b) respiratório / ventilada / sacos alveolares / alvéolos c) cardíaco / circulatória / vasos sanguíneos / alvéolos d) cardíaco / sanguínea / vasos sanguíneos / alvéolos e) cardíaco / circulatória / vasos sanguíneos / capilares Comentários: Essa de completar segue a sequência da anatomia do sistema respiratório: Logo não caberia uma resposta se não a letra A. Muito bem! Nos vemos nos fóruns se precisarem. Abraço e bons estudos.

98 1. A 2. C 3. C 4. C 5. E 6. D 7. B 8. D 9. C 10. B 11. A 12. D 13. D 14. A 15. B 16. D 17. E 18. C 19. C 20. D 21. B 22. A

99 Referências bibliográficas: 1. Vicent JL, Sakr Y, Ranieri Epidemiologyandoutcomeofacuterespiratoryfailure VM. i n intensivecareunitpatients. CritCareMed2003; 31: LemenRJ, Parcel GS, Loughlin G, et al. Pediatriclungdiseases. Chest. 1992; 102 (suppl): 232S -242S. 3. HelfaerMA, Nichols DG. Developmentalandphysiologyoftherespiratory system. I n: Rogers MC.Textbookof pediatricintensiv e care. 3.ed. Baltimore: William s & Wilkins; 1996: Miyoshi MH, Guinsburg R. Desenvolvimento e crescimento pulmonar perinatal. In: Kopelman, B et al. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo, Atheneu, Kercsman CM.O Sistemarespiratóri o. In: BehrmanRE, Khiegman RM. (ed.) Nelson Princípios de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Malinowski C, Wilson B. Terapia respiratória neonatal e pediátrica. In: Scanlan CL et al. Fundamentos da terapia respiratória de EGAN. São Paul o: Manole, Esposito A, Carvalho FA. Insuficiência Respiratória aguda em paciente pediátrico. In: Sarmento GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico. Barueri : Manole, Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica, 3 ed. Porto Alegre, Artmed, AMIB. Manual de Revi são de Medicina Intensiva Pediátrica, 2 ed Carvalho W B [et al]. Ventilação Pulmonar Mecânica em Neonatologia e Pediatria. Atheneu, JLBC

100 11. Faria LS, Troster EJ, Baeninger R. Ventilação Mecânica. I n: Terapia Intensiva Pediátrica/ Manual de Normas.1º ed; São Paulo: Sancir, Filho DAD, Britto. Aspectos anatômicos e funcionais da criança em ventilação normal e ventilação pulmonar mecânica. In: Ventilação Pulmonar Mecânica em Pediatria e Neonatologia. 2 ed; São Paul o: Atheneu, Burri PH. Fetal and post natal developmentofthelung. Ann Rev.Physiol 46: , Carvalho CR, Pinheiro BV, Pompilho CE, et al. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, Jornal de Pneumologia, 26 (Supl 2); Harding R, Hooper SB. Regulationoflungexpansionandlunggrowthbeforebirth. J. Appl. Physiol. 81 (1): , Jardim JRB, Filho SPC. Fisiologia Pulmonar. In: Kopelman, B et al. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo, Atheneu, Matsumoto T., Carvalho W. B., Hirschheimer, Terapia Intensiva Pediátrica, 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, Merkus PJFM, Have-Opbroek AAW, Quanjer PH. Human lunggrowth: A review. PediatricPulmonology 21: , 1996.

101 19. Richard S.Isaacs, MD, Jonathan M, Sykes, MD, F ACS. Anatomyandphysiologyoftheupperairway, AnesthesiologyClinicsof NorthAmerica 20 ( 2002 ) Schindlow DV, Smith DS. Doenças Respiratórias em Pediatria Diagnóstico e Tratam ent o, Rio de Janeiro, Revinter, Stape A.[ et al].manual de Norm as: terapia intensiva pediátrica, São Paulo, Ed.Sanvier, PARKER, S. O Livro do Corpo Humano. 1. ed. Ciranda Cultural, p. 23. DANGELO e FATTINI. Anatomia Humana Sistemica e Segmentar. 2. ed. Atheneu, p. 24. A Diagnostic Approach tomediastinalabnormalities. W hitten, C. Khan, S. RadioGraphics 2007; 27: ColecciónRadiología e Imagen Diagnóstica y Terapéutica, Tórax. Cardoso, M. Criales, J. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Pág Atlas de Imagenología Tórax. Criales, J. Hennings, E., Zapata, M., Cardoso, J. 27. West, John B Tratado de Fisiologia Médica de Guyton& Hall Fisiologia Respiratória - 6ª Edição 11a Edição John E. Hall.

102