Fascículo de Educação Continuada em Odontologia

Fascículo de Educação Continuada em Odontologia Controle da dor em procedimentos cirúrgicos Monitoração do paciente COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL CAPÍTULO VIII 1 Apoio

Controle da dor em procedimentos cirúrgicos Profa. Ana Paula Novaes Prof. Dr. Laurindo Borelli Neto Prof. Dr. Tarley Pessoa de Barros Quando se fala em procedimentos cirúrgicos deve-se ressaltar o importante papel da farmacologia e, em específico, das drogas que têm como objetivo o controle da dor. A atuação do cirurgião dentista em procedimento cirúrgico como implante, exodontia, enxertos e etc., exigem não somente o conhecimento da técnica mas também como agir frente àquele estímulo nocivo causado ao paciente. Para isso, é necessária a participação do cirurgião no que se refere à farmacologia aplicada à cirurgia. Independente da natureza do procedimento cirúrgico, uma lesão tecidual é gerada e, portanto, a dor será instalada como resposta fisiológica. Tratando-se de um procedimento invasivo, a dor pode manifestar-se no trans e pós-operatório, devendo, então, ser tratada a partir do pré-operatório. Tendo o conhecimento de que a dor pode manifestar-se em qualquer tempo cirúrgico, existem duas maneiras para controle: quando a mesma já foi instalada, e na sua prevenção. Diversos conceitos já foram instituídos para a dor, entre eles, que ela é definida como experiência sensorial e emocional desagradável, associada a estímulos nociceptivos e que possui poderoso componente afetivo. A dor serve como advertência, proteção ou alerta de possível lesão tecidual instalada. A percepção e reação à dor são conceitos que muitas vezes se confundem, mas para o seu reconhecimento e tratamento, é necessário o entendimento destes conceitos. Percepção à dor é a captação de estímulos nocivos e consequente reconhecimento destes estímulos pelo sistema nervoso central (SNC). Reação à dor é a forma como o indivíduo apresenta os sintomas consequentes de uma lesão tecidual. Diversos fatores interferem na reação à dor; por exemplo: instabilidade emocional, fadiga, estresse, gênero, idade, medo e experiências passadas. Visto que o medo e a ansiedade têm importante papel na reação dolorosa, estes devem ser controlados através de técnicas de sedação, por exemplo, discutidas no capítulo anterior. Frente à amplitude do assunto, o discutiremos em tópicos, iniciando com uma breve revisão de fisiopatologia da dor e inflamação e, posteriormente, a farmacologia aplica ao controle da dor. Fisiopatologia da dor e inflamação A dor está diretamente relacionada à ordem e grau de estímulos provocados com a intervenção cirúrgica, isso porque ocorre ativação direta de nociceptores, ou terminações nervosas livres, envolvendo um processo bioquímico, o que permite a entrada de sódio no interior dos mesmos, desencadeando a dor. Portanto, a intensidade da dor é proporcional ao grau de lesão tecidual causada. Além desse processo bioquímico, desencadeado por estímulos físicos, os mediadores químicos também têm o poder de ativação dos nociceptores. Tais mediadores químicos são liberados após a ocorrência da lesão tecidual, bem como a instalação de implantes, exodontias, cirurgias pré-protéticas, enfim, qualquer procedimento de ordem invasiva provoca a liberação de mediadores químicos que, de acordo com suas características específicas, vão ativar e sensibilizar os nociceptores. Os mediadores químicos serão liberados frente a um processo inflamatório. Para entender o seu mecanismo de ação, faz-se necessário o conhecimento de sua liberação causada por uma reação fisiológica devido à lesão tecidual. Quando ocorre lesão tecidual, ou seja, na membrana celular, fosfolipídios presentes nesta região são desorganizados. Neste momento, a ação da enzima fosfolipase A2, converte os fosfolipídios em ácido araquidônico; este, por sua vez, é extremamente ácido no meio tecidual. Como uma forma de defesa, o organismo produz duas enzimas capazes de degradar o ácido araquidônico: a ciclo-oxigenase (COX) e a lipo-oxigenase (LOX). A partir desse momento, mediadores químicos são liberados por estas enzimas. Tais mediadores podem ter funções fisiológicas além da ação no processo inflamatório, dependendo por qual enzima foram liberados. Desta forma, existem duas enzimas, a COX1, responsável por funções fisiológicas é uma enzima constitucional que está presente em todos os tecidos e participa ativamente da homeostase, possui ação gástrica atuando na produção de muco gástrico e na produção de bicarbonato, garantindo fluxo sanguíneo mucosal e inibindo secreção ácida. Além disso, também possui ação renal, melhora o fluxo sanguíneo atua na filtração glomerular, favorece a diurese e participa do controle da PA. Já a COX2 está relacionada ao processo inflamatório tendo uma pequena parcela em funções fisiológicas, como circulação renal. A ativação dos nociceptores envolve dois processos: a entrada de sódio e a ação direta dos mediadores químicos liberados pela COX2, como a histamina e a bradicinina. A bradicinina é o mais potente dos mediadores químicos, no que se diz respeito a sua ativação, esta relacionado a dor aguda, de grande intensidade e curta duração. 2

A histamina, quando liberada no local da lesão, tem a capacidade de sensibilizar os nociceptores provocando a dor aguda, assim como a bradicinina e, além da dor, está relacionada ao prurido. Quanto à sensibilização dos nociceptores se deve à ação de mediadores químicos como as prostaglandinas, leucotrienos, serotonina, entre outros. A sensibilização dos nociceptores é o estágio de maior sensibilidade destes frente a estímulos de natureza térmica, química ou mecânica, isso porque a ação dos mediadores químicos sobre eles aumenta a atividade bioquímica no interior do nociceptor, tornando-os sensíveis ao mínimo estímulo quando estiverem neste estado. Este fenômeno é denominado hiperalgesia, o estado de máxima sensibilização dos nociceptores envolvidos no local da inflamação, estes nociceptores ou terminações nervosas livres, quando sensibilizadas pelos mediadores químicos, tornam-se polimodais, capazes de captar estímulos que, em seu estado normal, não causariam o efeito da dor. A serotonina é liberada pelas plaquetas, está relacionada a dor de origem vascular. Substâncias como as prostaglandinas, tromboxanas, prostaciclinas, interleucina-1 e PAF (fator ativador de plaquetas ), causam a sensibilização dos nociceptores, assim como os leucotrienos, porém, ao contrário das outras substâncias, é liberado pela via da lipooxigenase, e também estão relacionados a processos alergênicos. O processo inflamatório é útil e necessário para o organismo, sendo fundamental para que ocorra a reparação tecidual, de tal forma que a ação dos fármacos visa apenas modular esta resposta inflamatória, e não cessá-la. Muitas vezes de acordo com a intensidade da resposta inflamatória, os danos podem ser maiores que os benefícios, portanto é necessário o seu controle, desta forma é possível assegurar ao paciente diminuir ou evitar a dor, controlar o edema de grande intensidade, facilitar a cicatrização e incorporará o paciente rapidamente à sociedade. A seguir serão discutidas indicações, contra-indicações, efeitos adversos e posologias de alguns grupos de drogas. Analgésicos A função do analgésico é diminuir o estado de hiperalgesia do nociceptor, ou seja, o controle da dor já instalada. Podem ser classificados em dois grupos: os de ação central, que atuam no mecanismo central o controle da dor, em SNC, e os de ação periférica, agindo em terminações nervosas livres, nociceptores, SNP. Analgésicos de ação periférica O uso frequente de analgésicos de ação periférica em cirurgia deve-se à intensidade da dor provocada por estes procedimentos ser leve à moderada. Diversos grupos de analgésicos estão disponíveis no mercado, dentre eles o matamizol, a dipirona, e os derivados do para-aminofenol, o paracetamol. A ação da dipirona no controle da dor consiste no bloqueio da entrada de cálcio no interior das terminações nervosas livres, estabilizando desta forma a membrana do nociceptor. Além da ação analgésica também possui um forte potencial antitérmico. Já que a dipirona está indicada em processos álgicos instalados, no caso de procedimentos cirúrgicos, é recomendada a prescrição no pós-operatório. Quanto às contra-indicações, o cirurgião dentista deve estar atento à hipersensibilidade do paciente à droga, ou portadores de insuficiência hepática, como seria para qualquer outra droga, e em relação a gestantes e lactantes, qualquer prescrição deve ser realizada apenas com o acompanhamento do médico assistente. A dipirona está disponível na forma de associações, ou pura, seguindo apresentação do quadro 1. Nome genérico Dose Intervalo Via Dipirona sódica 500mg 4h oral Dipirona magnésia 500mg 4h oral Quadro 1 O paracetamol, assim como a dipirona, em procedimentos cirúrgicos deverá ser prescrito no pós-operatório. Seu efeito farmacológico deve-se à inibição de prostaglandinas diminuindo a sensibilização dos nociceptores. O efeito antitérmico também é presente devido à ação no hipotálamo, considerado centro regulador da temperatura corpórea. As contra-indicações seguem as mesmas que a dipirona e, em caso de toxicidade, recomenda-se lavagem intestinal, já que não existem drogas antagônicas. A posologia segue conforme apresentação do quadro 2. Nome genérico Dose Intervalo Via Quadro 2 Paracetamol 500mg 4h oral Paracetamol 750mg 4h oral Paracetamol 1 gt/ kg Até 35gt Analgésicos de ação central 4h oral Os analgésicos de ação central agem diretamente no controle da dor no SNC, impedindo que estímulos de dor cheguem até o cérebro. Os hipnoanalgésicos, como também são chamados, apresentam três propriedades farmacológicas: controle da dor, podem levar a hipnose e indução ao vício quando do uso contínuo ou por pacientes com alterações psiquiátricas e ainda os dependentes de drogas. 3

O uso dos analgésicos de ação central na cirurgia é indicado em casos de insucesso no controle da dor através de analgésicos de ação periférica, ou dor de forte intensidade. Alguns cuidados devem ser tomados para sua indicação, já que possui efeitos adversos, bem como alterações psiquiátricas e dependentes de drogas, citados anteriormente, depressão respiratória, atividade antitussígena, diminuição de movimentos gastrointestinais, atividade antidiurética, vômito, náusea e, como tem efeito sobre o sono, é importante a orientação ao paciente para andar acompanhado em caso de sonolência. Visto que o uso destes fármacos possui uma série de efeitos adversos, acaba, de certa forma, limitando sua prescrição por cirurgiões dentistas. Podemos dividir os analgésicos de ação central em derivados do ópio e sintéticos. Dentre os derivados do ópio, destacam-se a morfina, utilizada apenas em âmbito hospitalar, e a codeína em forma de associação com analgésicos de ação periférica, que possui moderada utilização na odontologia em procedimentos de intensa dor pós-operatória, geralmente em casos onde ocorre infecção no local da cirurgia, ou cirurgias extensas como enxertos. Os sintéticos, como propoxifeno, também vêm em forma de associação com analgésicos de ação periférica, tendo indicação no pós-operatório acompanhado de dor intensa; já o uso da mepiridina ocorre apenas em ambiente hospitalar. Segue abaixo exposta no quadro 3 a posologia indicada. Ainda não existem formas farmacêuticas apropriadas para crianças, sendo, portanto, contra-indicado para este público. Nome genérico Dose Intervalo Via Paracetamol + Codeína Cloridrato de Tramadol 7,5mg 30mg 50mg 100mg 4 a 6h oral 4 a 6h oral Anti-inflamatórios Este grupo de fármacos age no controle da dor modulando a resposta inflamatória, proporcionando maior conforto pósoperatório. Podem ser classificados como não-esteroidais (AINES) e esteroidais (AIES), sendo discutidos a seguir. Anti-inflamatórios não-esteroidais A ação farmacológica dos AINES está relacionada com a inibição das prostaglandinas através da via ciclo-oxigenase, dessensibilizando os nociceptores, de tal forma promove o controle da dor. Esta ação pode ocorrer de forma seletiva quando os AINES agem apenas na COX2, controlando apenas a inibição de mediadores químicos, ou de forma não seletiva, agindo na COX2 no controle da inibição de mediadores químicos e também na COX1 atuando de forma moderada ou severa sobre enzimas constitucionais, o que causa uma série de efeitos adversos, principalmente relacionados com alterações gástricas e renais e pressão arterial. Os AINES não seletivos ainda podem ser divididos em grupos ácido salicílico e ésteres, ácido acético, ácido propiônico, ácido fenâmico, ácidos enólicos, coxibs e os não acídicos. Neste último grupo, podemos destacar o grupo da nimesulida, medicamento de ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética que reduz a síntese de prostaglandinas e age na agregação plaquetária. Estudos indicam que a nimesulida possui boa tolerabilidade e causa menor incidência de efeitos colaterais em comparação com outros fármacos da mesma classe terapêutica, isso deve-se pela boa afinidade pela COX2. Nimesulida quando administrada antes do início da dor demonstrou maior eficácia que os outros AINEs na redução da dor severa no dia da cirurgia e retardo na intensificação da dor e maior duração do efeito analgésico. Início da ação analgésica em 15 min em 70% dos pacientes. Segundo Levrini L.,Carraro M., Rizzo S., et al., da University Budapest a nimesulida foi eleita a principal droga no controle da dor do pós-operatório dental. Quando comparado ao celecoxibe, rofecoxibe, nimesulida demonstrou início de ação mais rápida, 15 min após administração e melhor ação analgésica ( Bianchi M., Brogini M., 2004). Como vantagem que se destaca, o nimesulida também apresenta-se na forma dispersível tornando a administração mais fácil, permite a administração em pacientes com limitação de abertura de boca, absorção mais rápida e efeitos colaterais reduzidos. De forma geral os anti-inflamatórios agem no controle da dor, calor, rubor e edema; portanto, indicados no pós-operatório. Não devem ser utilizados em um período superior a quatro dias, pois a resposta inflamatória poderá ser mascarada caso ultrapasse este período, o que fisiologicamente não seria favorável. Anti-inflamatórios esteroidais Este grupo de drogas é composto por substâncias que já fazem parte do nosso organismo, os hormônios, por exemplo os corticóides. Estes agem inibindo a fosfolipase A2, desta forma inibindo também a sínese de prostaglandinas. Podem ser consideradas drogas antiálgicas, pois têm grande potencial no controle do edema quando administradas no préoperatório. Portanto, em procedimentos cirúrgicos, têm indicação no pré e pós-operatório. São divididos em dois grupos: os mineralocorticóides aldosterona e glicocorticóides hidrocortisona e corticosterona. Nome genérico Dose Intervalo Via Hidrocortisona 100mg oral Dexametasona 4mg 8h oral Betametasona 4mg 8h oral 4

Monitoração do paciente Dr. Gabriel Denser Campolongo A monitoração do paciente odontológico é fundamental, pois é possível determinar a condição fisiológica basal e suas alterações posteriores na evolução do procedimento e também determinar o nível de depressão do SNC (Sistema Nervoso Central) quando em uma sedação. Os acidentes podem acontecer sem que tenhamos conhecimento da causa, pois um paciente pode não revelar um sinal clínico de sua alteração sistêmica. Para isso, devemos monitorar três sistemas: o cardiovascular, o respiratório e a temperatura corpórea. Monitoração do sistema respiratório A ventilação e a oxigenação inadequadas são as causas mais frequentes de complicações graves do sistema respiratório. Esta complicação é denominada de hipóxia, que é a diminuição da concentração de oxi-hemoglobina na circulação sanguínea. Para medi-la, utilizamos um método chamado de oximetria de pulso, que é a medição não invasiva do oxigênio transportado pela hemoglobina no interior dos vasos sanguíneos, permitindo a detecção precoce da hipoxemia. Esta medida é realizada pelo oxímetro de pulso, um aparelho que é considerado a mais avançada tecnologia existente na monitoração da saúde e segurança dos pacientes durante a anestesia, sedação e na recuperação. Neste aparelho, o grau de hipóxia é expresso em porcentagem (%), que significa a saturação de oxigênio, traduzida na fórmula abaixo: (Hb O 2 ) Sat O 2 = x 100 (HbO 2 + Hb azul) Os valores de referência que devem ser avaliados são: Normal: 95% a 100% Hipóxia leve: 91% a 94% Hipóxia moderada: 75% a 90% Hipóxia grave: menor que 75% Teoria de funcionamento da oximetria de pulso Os oxímetros de pulso possuem uma região emissora de luz, responsável por produzir ondas na faixa de luz vermelha e outro na faixa de luz infravermelha. Estas ondas passam pelos capilares sanguíneos, são absorvidas pela região fotodetectora, a qual irá medir a quantidade de luz que passa através do dedo. A diferença entre elas indica a quantidade de oxi-hemoglobina, que absorve mais radiação vermelha do que a radiação infravermelha. As vantagens da oximetria de pulso são: Evita a punção arterial. Proporciona informação contínua da saturção de O 2. Não necessita de preparação da pele e nem aquecimento da zona de aplicação do sensor, diferente do oximonitor transcutáneo. Inicia as leituras em um período curto de tempo (15 segundos). As complicações derivadas da aplicação do sensor são mínimas. Não necessita de calibração prévia. Podemos citar também algumas precauções para um melhor aproveitamento do aparelho: Artefatos mecânicos, movimentos do sensor. Interferências eletromagnéticas. Manutenção do equipamento. Sobre-exposição da luz ambiente. Posicionamento errado do sensor. Frequência respiratória A frequência respiratória é um método complementar para avaliação do sistema respiratório, pois se trata de um movimento voluntário. Para isso, devemos contar quantos movimentos torácicos ocorrem em um minuto. O valor normal é de 12 a 16 repetições por minuto (rpm). Monitoração do sistema cardiovascular Riva-Rocci (1896) publicou um trabalho divulgando o primeiro aparelho que poderia verificar a pressão arterial do ser humano; este aparelho foi chamado de Esfigmomanômetro de Riva-Rocci. Ele era composto por um manguito elástico inflável circundando o braço, um bulbo de borracha para inflar e um manômetro de mercúrio para medir a pressão do manguito. Esta pressão era medida quando, com a insuflação do manguito, ocorresse durante a palpação o desaparecimento do pulso da artéria radial. Em 1905, Korotkoff publicou um artigo aplicando um estetoscópio na região distal ao manguito e ausculta dos sons enquanto o manguito era esvaziado. Ele identificou cinco fases ou sons: I - primeiro som (Sistólica) II-III -alterações progressivas do som IV - abafado (Diastólica) V - desaparecimento (Diastólica) A grande importância desta medição é diagnosticar a hipertensão arterial e a hipotensão arterial com valores confiáveis. Podemos definir estas doenças como síndromes caracterizadas por apresentar alterações nos níveis tensoriais, associados a alterações metabólicas e hormonais. O diagnóstico é feito pelo encontro de níveis tensoriais elevados ou inferiores ao normal, permanentemente e determinados adequadamente. Classificação quanto níveis tensoriais: 5

Epidemiologia Pressão Arterial (em mm Hg) Categoria Sistólica Diastólica Ótima + 110-120 e 70-80 Normal 120-130 e 80-85 Normal Alta 130-139 ou 85-90 Hipertensão # Estágio 1 140-159 ou 90-99 Estágio 2 160-179 ou 100-109 Estágio 3 180 ou 110 Hipotensão <110 ou <70 Doença quantitativa, atingindo 20 a 30% dos adultos, mas 68,4% das pessoas não têm conhecimento da doença, sendo apenas 27,4% controladas satisfatoriamente. Como complicações, podemos relacionar a hipertensão aos AVCs, ao infarto agudo do miocárdio e, quanto à hipotensão arterial, podemos ter a perda da consciência do paciente. Métodos de medida da pressão arterial Existem dois métodos para verificarmos a pressão arterial: o indireto ou não invasivo, com o auxílio do manguito, e o direto, que não é utilizado na Odontologia. Métodos não invasivos tentam verificar a pressão indiretamente pela detecção de fluxo. Aferição da pressão arterial São utilizados os equipamentos: Manguito Manômetro Estetoscópio Devemos identificar os sons de Korotkoff que correspondem ao primeiro batimento que corresponde à pressão arterial máxima e ao quarto e quinto sons que correspondem à pressão arterial mínima. Procedimento 1. Definir tamanho do manguito. Paciente Largura do Manguito Perímetro (cm) Manguito (cm) RN 6-11 2,5 x 5 Criança 10-19 6 x 12 Adolescente 18-26 9 x 18 Adulto 25-35 33-47 46-66 12 x 23 15 x 33 18 x 36 2. Localizar as artérias por palpação. 3. Centralizar o meio da bolsa do manguito sobre a artéria. 4. Colocar o manguito acima do local da ausculta. 5. Estetoscópio Colocá-lo nos ouvidos com olivas para frente. Posicionar a campânula sobre a artéria localizada através da palpação. Evitar compressão excessiva. Solicitar que o indivíduo não converse durante a verificação da PA. Inflar rapidamente o manguito e desinsuflar lentamente de 2 a 4mmHg/seg. Determinar a PAS e a PAD em mmhg. 6. Determinar a posição. a) Sentado: Tronco elevado, recostado e relaxado no encosto da cadeira. As pernas relaxadas e não cruzadas. O braço no nível do coração. A escala do manômetro deve estar visível aos olhos, claridade. b) Deitado: Membros superiores Decúbito dorsal Braço no nível do coração, com abertura de 45 graus. A escala do manômetro deve estar visível aos olhos. Membros inferiores: Decúbito dorsal. Pernas no nível do coração. A escala do manômetro deve manter-se visível aos olhos. c) Em pé: Procurar manter-se relaxado, braço no nível do coração. Abertura de 45 graus. Manter a escala do manômetro visível aos olhos. 7. Anotação. Registrar valores PAS / PAD. Registrar a posição do paciente. Anotar a largura do manguito. Anotar o membro em que foi realizado medida. Cuidados: Explicar o procedimento. Deixar o paciente descansar cinco a 10 minutos. Localizar artérias radial/tibial anterior. Manguito em região correta. Realizar aferição com intervalos de dois minutos. Mínimo de duas medidas. Podem ocorrer erros que prejudicam a leitura. Os mais comuns estão citados abaixo: Leitura inadequada. Posicionamento inadequado da escala de valores. Pressão excessiva sobre a artéria. 6

Inflação excessiva. Deflação muito rápida. Mãos e equipamentos excessivamente frios. Falta de interação com o paciente. Monitoração da temperatura corporal A monitoração da temperatura corpórea, em pacientes que tendem à hipotermia, pode revelar a perda de sangue, vasodilatação sistêmica e vasoconstrição periférica. Às vezes, podem tender à hipertermia pacientes em sepsis, hipertermia maligna, vasoconstrição sistêmica. A temperatura corpórea normal deve estar em 36,5 C. Pode-se verificar a temperatura nas seguintes regiões: Pele Boca Reto Membrana timpânica Nasofaringe Esôfago Artéria pulmonar O mais importante na monitoração é a consciência, vigilância e experiência clínica de quem usa os equipamentos, que possibilita detectar precocemente desvios da fisiologia normal, intervir adequadamente e saber interpretar os resultados obtidos. Questões: artigo 1 Questões: artigo 2 1. Quais estruturas são atingidas pela ativação dos analgésicos de ação periférica? a) sistema nervoso central b) sistema nervoso autônomo c) terminações nervosas livres d) nervos e) cérebro 2.Assinale a alternativa que indica ação dos AIE: a) COX-1 b) COX-2 c) COX-1 e COX-2 d) fosfolipase e) cicloxigenase 3.A ação exclusiva sobre a COX-2 deve-se a: a) AINE b) AIE c) anti-inflamatórios de ação seletiva d) anti-inflamatórios de amplo expectro e.) AINE e AIE 4.Assinale a alternativa incorreta: a) os AIEs são utilizados no pré-operatório para o controle do edema b) os mediadores químicos serão liberados frente a um processo inflamatório c) COX2 está relacionada ao processo inflamatório tendo uma pequena parcela em funções fisiológicas, como circulação renal. d) a sensibilização dos nociceptores se deve à ação de mediadores químicos como as prostaglandinas, leucotrienos, serotonina, entre outros. e) o processo inflamatório necessário para o organismo, de tal forma que a ação dos fármacos visa cessar a resposta inflamatória 5.Os antiinflamatórios devem ser prescritos por máximo: a) 3 dias b) 4 dias c) 5 dias d) 6 dias e) 7 dias 1) Para avaliarmos os índices de pressão arterial, devemos usar que tipo de aparelho? a) Estetoscópio b) Esfignomanômetro c) Oxímetro de pulso d) Glicosímetro 2) O oxímetro de pulso nos permite avaliar qual sinal vital? a) Frequência respiratória b) Temperatura c) Saturação de oxigênio d) Glicemia 3) A frequência respiratória pode ser medida através dos movimentos torácicos. Quantos movimentos normalmente um adulto realiza por minuto? a) 6 b) 12 c) 18 d) 24 4) Qual artéria é utilizada para verificamos a pressão arterial no membro superior? a) Artéria tibial anterior b) Artéria carótida c) Artéria ulnar d) Artéria radial 5) Para se manter as funções vitais do corpo humano, é necessário que a temperatura corpórea esteja adequada ao funcionamento das células. Qual é essa temperatura? a) 35,5 C b) 36,5 C c) 37,5 C d) 38,5 C Respostas Artigo I: 1c, 2d, 3c, 4e, 5b; Artigo II: 1b, 2c, 3b, 4d, 5b 7

Agora Nisulid Dispersível é simplesmente Nisulid D O comprimido pode ser: Mastigado 1 Diluído em água 1 Deglutido inteiro 1 Contraindicações: crianças menores de 12 anos. Interações medicamentosas: não se aconselha usar medicamentos que provoquem irritação no estômago durante o tratamento com Nisulid (nimesulida). INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: NISULID. nimesulida. MS 1.0573.0301. INDICAÇÕES: NISULID condições clínicas que requeiram atividade antiinflamatória, analgésica e antipirética. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade à nimesulida ou a qualquer outro componente do medicamento; história de hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou a outros AINES. Pacientes com úlcera péptica em fase ativa, ulcerações recorrentes ou com hemorragia gastrintestinal; paciente com distúrbios de coagulação grave; pacientes com insuficiência cardíaca grave; pacientes com disfunção renal grave; pacientes com disfunção hepática; crianças menores de 12 anos. A nimesulida não deve ser administrada durante a gravidez ou em mulheres que estejam amamentando. POSOLOGIA: USO PARA ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 12 ANOS. Comprimidos: 50-100 mg (1/2 a 1 comprimido tomado com ½ copo de água) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg duas vezes ao dia. A administração é por via oral. Comprimidos dispersíveis: 100 mg (1 comprimido) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg duas vezes ao dia. Dissolver o comprimido em ½ copo de água (100 ml) ou, se preferir, o comprimido poderá ser deglutido inteiro, sem a necessidade de dissolução prévia. A administração é por via oral. Granulado: 50 a 100 mg (1/2 a 1 envelope dissolvido em um pouco de água ou suco) duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg duas vezes ao dia. A administração é por via oral. Supositórios: 1 supositório de 100 mg duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200 mg (2 supositórios de 100 mg) duas vezes ao dia. Aplicar o supositório por via retal. Gotas: administrar 1 gota (2,5 mg) por kg de peso, duas vezes ao dia, diretamente na boca da criança ou se preferir diluída em um pouco de água açucarada. Lembramos que cada gota contém 2,5 mg de nimesulida e cada ml de NISULID contém 50 mg de nimesulida. Cada ml do produto contém 20 gotas. Suspensão: a posologia recomendada é de 5 mg/kg/dia - fracionada a critério médico em duas administrações. Agitar antes de usar. Colocar a dose recomendada no copo-medida que acompanha o produto e pedir para a criança tomar pela boca. Lembramos que 1 ml da suspensão contém 10 mg de nimesulida. Casos Especiais: Pacientes com insuficiência da função renal: não há necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal moderada. Em casos de insuficiência renal grave o medicamento é contra-indicado. Pacientes com insuficiência hepática: contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática. ADVERTÊNCIAS: Raramente nimesulida foi relatada estar associada com reações hepáticas sérias, incluindo casos fatais. Pacientes que apresentaram sintomas compatíveis com dano hepático durante o tratamento com nimesulida (por exemplo, anorexia, náusea, vômitos, dor abdominal, fadiga, urina escura ou icterícia) devem ser cuidadosamente monitorados. A administração concomitante com drogas hepatotóxicas conhecidas e abuso de álcool, devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida. Pacientes que apresentaram testes de função hepática anormais devem descontinuar o tratamento e não devem reiniciar o tratamento com a nimesulida. Em raras situações, onde ulcerações ou sangramentos gastrintestinais ocorrem em pacientes tratados com nimesulida, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca, cuidado é requerido, pois o uso de AINES pode resultar em deterioração da função renal. Pacientes idosos são particularmente sensíveis às reações adversas dos AINES, incluindo hemorragia e perfuração gastrintestinal, dano das funções renal, cardíaca e hepática. O uso prolongado de AINES em idosos não é recomendado. A nimesulida deve ser usada com atenção em pacientes com história de ulceração péptica ou inflamações intestinais. Como os AINES podem interferir na função plaquetária, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alterações da coagulação, como por exemplo, hemofilia e predisposição a sangramento. As drogas antiinflamatórias nãoesteroidais podem mascarar a febre relacionada a uma infecção bacteriana subjacente. Com relação ao uso da nimesulida em crianças, foram relatadas algumas reações graves, incluindo raros casos compatíveis com síndrome de Reye. O uso concomitante de outros antiinflamatórios não-esteroidais durante a terapia com nimesulida não é recomendado. Como os outros antiinflamatórios não-esteroidais, a nimesulida deve ser usada com cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, prejuízo da função renal ou depleção do volume extracelular, que são altamente suscetíveis a uma redução no fluxo sangüíneo renal. Por ser a eliminação do fármaco predominantemente renal, o produto deve ser administrado com cuidado a pacientes com prejuízo da função hepática ou renal. Em pacientes com clearance de creatinina de 30-80 ml/min, não há necessidade de ajuste de dose. Em caso de disfunção renal grave o medicamento é contraindicado. Em pacientes com história de perturbações oculares devido a outros AINES, o tratamento deve ser suspenso e realizado exames oftalmológicos caso ocorram distúrbios visuais durante o uso da nimesulida. Pacientes com asma toleram bem a nimesulida, mas a possibilidade de precipitação de broncoespasmo não pode ser inteiramente excluída. Os riscos de uso por via de administração não-recomendada são: a não-obtenção do efeito desejado e ocorrência de reações adversas. Categoria de risco de gravidez C: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Atenção diabéticos: contém açúcar (nas apresentações da suspensão oral (300 mg/ ml), granulado (1,774 g por envelope) e gotas (300 mg/ml)). INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A potencial interação com glibenclamida, teofilina, varfarina, digoxina, cimetidina e uma preparação antiácida (ou seja, uma combinação de hidróxido de magnésio e alumínio) foram estudadas in vivo. Nenhuma interação clínica significante foi observada. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e em particular bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida pela furosemida. O uso concomitante de furosemida e nimesulida requer cautela em pacientes renais ou cardíacos suscetíveis. A administração concomitante de nimesulida com anticoagulantes (varfarina) ou ácido acetilsalicílico pode causar efeitos aditivos (aumento do risco de complicações de sangramento). Portanto, esta combinação não é recomendada e é contra-indicada em pacientes com distúrbios de coagulação graves. Se a combinação não puder ser evitada, a atividade antricoagulante deve ser cuidadosamente monitorada. Se nimesulida for prescrita para um paciente sob terapia com lítio, os níveis de lítio devem ser monitorados cuidadosamente. Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem anormalidades hepáticas, particularmente se houver intenção de administrar nimesulida em combinação com outras drogas potencialmente hepatotóxicas. Não há evidência de que a nimesulida afete a glicemia em jejum ou a tolerância à glicose em pacientes diabéticos tratados com sulfoniluréias. Pode haver potencialização da ação da fenitoína. Embora não tenham sido relatados especificamente com a nimesulida, foram documentadas interações entre antiinflamatórios não-esteroidais e lítio, metotrexato, probenecida e nimesulida. Portanto, recomenda-se cuidado na administração concomitante de nimesulida com qualquer uma destas drogas, devido ao aumento do risco de hemorragias gastrintestinais. Devido ao seu efeito sobre as prostaglandinas renais, os inibidores da prostaglandina-sintetase como a nimesulida podem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. Recomendase tomar NISULID (nimesulida) após as refeições. Não se aconselha a ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento. REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: Pele e tecidos subcutâneos: prurido, rash e sudorese aumentada. Gastrintestinais: diarréia, náusea e vômito. Hepatobiliar: alterações dos parâmetros hepáticos (transaminases), geralmente transitórias e reversíveis. Casos isolados de hepatite aguda, falência hepática fulminante (algumas fatalidades foram relatadas), icterícia e colestase. Sistema nervoso: tonturas e vertigens. Sistemas visual e auditivo: raramente visão borrada. Sistema cardiovascular: hipertensão. Renais: raramente: disúria, hematúria e retenção urinária. Sistema sangüíneo e linfático: raramente: anemia e eosinofilia. Sistema imunológico: raramente hipersensibilidade. Sistema endócrino: raramente hipercalemia. Respiratórios: casos isolados de reações anafiláticas como dispnéia, asma e broncoespasmo, principalmente em pacientes com histórico de alergia ao ácido acetilsalicílico e a outros aines. Distúrbios gerais: edema. SUPERDOSE Tratamento sintomático. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. CPD 2841506 Dez/2009 Referências Bibliográficas: 1. Informações para prescrição. Bula do produto; NISULID. nimesulida. MS 1.0573.0301. LV-FASC.EDUC.CONT1_NISULID-3º/10-3000-7002541 LV-FASC.EDUC.CONT2_NISULID-5º/10-3000-7002542