QUALIDADE METODOLÓGICA DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS E METANÁLISES BRASILEIRAS DA ÁREA MÉDICA

FIOCRUZ FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE Programa de Pós-graduação em Informação e Comunicação em Saúde PROJETO DE PESQUISA QUALIDADE METODOLÓGICA DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS E METANÁLISES BRASILEIRAS DA ÁREA MÉDICA MARTHA SILVIA MARTÍNEZ-SILVEIRA BERBERT Rio de Janeiro 2010

MARTHA SILVIA MARTINEZ SILVEIRA BERBERT QUALIDADE METODOLÓGICA DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS E ME- TANÁLISES BRASILEIRAS DA ÁREA MÉDICA Projeto de Pesquisa apresentado ao Programa de Pós-graduação em Informação e Comunicação em Saúde (PPGICS) do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT) como requisito parcial do processo seletivo para o curso de Doutorado. Rio de Janeiro 2010

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 3 2. JUSTIFICATIVA... 7 3. REFERENCIAL TEÓRICO... 9 3.1 BUSCA E FONTES DE INFORMAÇÃO... 10 3.2 A IMPORTÂNCIA DAS ESTRATÉGIAS DE BUSCA... 13 3.3 INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS... 15 4. OBJETIVOS... 17 4.1 OBJETIVO GERAL... 17 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 17 5. METODOLOGIA... 18 5.1 REVISÃO SISTEMÁTICA... 18 5.1.1 Pergunta da revisão sistemática... 18 5.1.2 Amostra... 18 5.1.3 Localização dos estudos em fontes de informação... 19 5.1.4 Estratégias de busca... 19 5.1.5 Seleção dos estudos:... 28 5.1.6 Instrumentos para análise... 28 5.1.7 Extração dos dados... 28 5.1.8 Análise estatística... 28 5.2 ESTUDO EXPLORATÓRIO... 29 6. REFERÊNCIAS... 29

3 1. INTRODUÇÃO A sociedade atual está marcada pelas profundas transformações tecnológicas ocorridas nas últimas décadas. Tais transformações implicaram mudanças generalizadas em diferentes aspectos da vida em sociedade, levando a informação e o conhecimento a ser elementos estratégicos tanto do ponto de vista econômico, político e social como científico (LEGEY; ALBAGLI, 2000). As tecnologias de informação (TI) modificaram a forma de trabalho da maioria das profissões e não foi diferente com os profissionais de saúde. Na área médica as TI estão muito desenvolvidas e têm influenciado sobremaneira as atividades do médico, as pesquisas, as políticas e as decisões de saúde. A produção da informação científica assim como o processo de comunicação em saúde também sofreram modificações influenciadas pelos modernos fenômenos (BJORK; TURK, 2000). Um desses fenômenos está associado ao formato adotado na comunicação dos resultados da pesquisa científica. Tradicionalmente o artigo científico foi considerado peça-chave na transferência de informação entre os cientistas e seu formato consagrado como muito eficiente. Hoje, favorecido pelas TI, e mais especificamente pelo avance da publicação digital, o artigo passa a ter, praticamente, vida própria uma vez que publicam-se independentes dos periódicos, ou mesmo fazendo parte de um periódico, circulam de forma ampla, são lidos, estudados, criticados e citados até por quem não tem acesso ao periódico (RENEAR; PALMER, 2009). Por outro lado este processo está também influenciado pelo avanço do movimento do acesso aberto à publicação científica que facilitou ainda mais a comunicação e a difusão da informação. Este impacto positivo no processo, porém, ocasionou também alguns problemas, como por exemplo a dificuldade de obter certezas sobre a validade e confiabilidade das informações. O excesso da produção e veiculação de informação científica em meio digital, assim como a facilidade do acesso proporcionado pelas bases de dados, os periódicos eletrônicos, os portais de recursos informacionais, os periódicos open access e os repositórios, entre outros, trouxeram novas preocupações em relação à qualidade, aplicabilidade e ao impacto da informação (HARNAD et al., 2004; CRAIGH et al., 2007; DAVIS et al., 2008). Uma inovação em particular trouxe mudanças na comunicação dos resultados das pesquisas em saúde e mais especificamente trouxe uma forma de avaliação do valor desses resultados e das evidências científicas, foram as Revisões sistemáticas e as metanalises. As Revisões Sistemáticas (RS) e Metanálises (M) são um tipo de publicação científica que vem sendo muito utilizada na área de saúde, e que se caracterizam por reunir, avaliar criticamente

4 e sintetizar resultados das pesquisas originais, dos ensaios clínicos, focando um tópico específico. As RS e M têm sido preconizadas como a literatura do mais alto nível de evidência científica para a tomada de decisões na prática médica e estabelecimento de políticas de saúde pública (COOK; MULROW; HAYNES, 1997; BERO; JADAD, 1997). Surgiram no âmbito da medicina baseada em evidência cujo conceito formaliza teoricamente a prática da consulta à literatura em busca de informações para solucionar os questionamentos e embasar as decisões da prática médica. Ela promove a coleta, a interpretação e a integração das evidências conhecidas, válidas e aplicáveis segundo as circunstâncias e preferências dos pacientes (SACKETT et al. 1996; AKOBENG, 2005). A explosão das publicações na área de saúde na segunda metade do século XX, onde se contabiliza cerca de 20 mil periódicos científicos e 2 milhões de artigos por ano inviabiliza a tomada de decisões com base nos estudos primários (HEMINGWAY; BRERETON, 2009). Mesmo em uma única área de conhecimento grande numero de estudos pode resultar em informações pouco claras, confusas ou contraditórias. Este excesso de informação levou à elaboração de revisões de literatura que, de forma sistemática e através de métodos rigorosos, visavam rever e avaliar os procedimentos adotados. A RS é um método científico eficiente, mais rápido e barato que novas pesquisas. É útil a profissionais, pesquisadores e aos que determinam políticas de saúde pública e que necessitam conhecer os resultados rapidamente. Muitas vezes os estudos primários são pequenos para detectar diferenças, outras vezes os resultados são contraditórios. Por exemplo, foi emblemático o caso da vacina MMR (tríplice viral), quando em 1998 um estudo publicado (WAKEFIELD et al., 1998) com base em apenas 12 crianças lançou dúvidas quanto a segurança da vacina e a probabilidade de desenvolver a doença de Crohn e autismo. Espalhou-se um medo mundial que resultou na redução da vacinação da população. Em 2005 uma revisão sistemática (DEMICHELI et al., 2005) proporcionou conclusões definitivas com evidencias de que a vacina MMR não estava associada a estas nem a outras doenças. As RS também resultam eficientes para avaliações de tecnologias em saúde e para avaliações econômicas de procedimentos ou utilização de medicamentos, matéria de insumo para os gestores de saúde que necessitam acesso eficiente às melhores evidências para a tomada de decisões. As agencias de avaliação de tecnologias em saúde estão em atividade ao redor do mundo produzindo evidencias através das avaliações econômicas e de RS e M para identificar custo-efetividade das tecnologias utilizadas (GLAINVILLE, 2009). No Brasil, o Ministério da Saúde, através do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT), criou em 2004 a Coordenação Geral de Avaliação de Tecnologias em Saúde e, como parte da Política

5 Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde foi recomendada a constituição de redes de pesquisa para realização de estudos estratégicos e estabelecimento do programa de avaliação de tecnologias com base em evidências científicas, buscando eliminar o uso das tecnologias que não dispõem de eficácia constatada; outras sem efeito, ou com resultados deletérios, que continuam sendo utilizadas; e as eficazes que apresentam baixa utilização (BRASIL, 2006). Em 2006 surge então a Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) com o objetivo de elaborar Pareceres Técnico-Científicos - PTC, Revisões Sistemáticas e Avaliações Econômicas, análises de impacto orçamentário e estudos no campo da gestão de tecnologias em saúde (BRASIL, 2010). A RS têm substituído em grande parte as revisões narrativas tradicionais e comentários de experts muito utilizados anteriormente como forma de sintetizar evidências de pesquisas. As revisões tradicionais, freqüentemente sustentam idéias ou crenças pessoais dos autores e raramente são explícitas quanto à seleção, avaliação e integração dos estudos citados. As RS, no entanto, tentam trazer o mesmo nível de rigor que deve existir na produção de evidências primárias de pesquisas, sendo elaboradas com base em protocolos avaliados por pares de modo que possam ser replicados, se necessário (HEMINGWAY; BRERETON, 2009). O método da RS se inicia a partir de uma pergunta muito específica sobre questões relacionadas, em sua maioria, ao tratamento, diagnóstico, prognóstico, etiologia e prevenção das doenças. Os revisores devem localizar estudos realizados nas mais diversas regiões do mundo através de uma metódica e exaustiva pesquisa bibliográfica. Todos os trabalhos recuperados são então avaliados do ponto de vista metodológico e, em seguida, incluídos ou excluídos da revisão (COOK; MULROW; HAYNES, 1997; AKOBENG, 2005). A análise conjunta dos resultados dos diversos estudos incluídos é submetida a testes estatísticos e matemáticos (metanálise) para produzir evidências científicas que servem de base às decisões médicas. Em suma, as RS de alta qualidade têm como objetivos: identificar todas as evidências relevantes, publicadas ou não; selecionar os estudos; avaliar a qualidade de cada estudo; sintetizar os achados dos estudos individuais de forma não enviesada e interpretar os achados e apresentar síntese balanceada e imparcial dos achados, considerando devidamente as deficiências das evidencias. As RS podem ainda avaliar evidencias quantitativas e qualitativas (HOOPER-LANE; COMBS; FELDSTEIN, 2005). Devido ao êxito e a credibilidade desta literatura científica, sua produção aumentou drasticamente nos últimos anos. A Colaboração Cochrane, uma das principais organizações dedicadas à realização de RS, conta em sua base de dados com mais de 20 mil registros de RS

6 concluídas e avaliadas. Na base de dados PubMed podem ser recuperados mais de 140 mil registros de RS e M. Porém, nem todas as revisões foram produzidas com meticuloso cuidado, por tanto os achados podem ser enganosos ou as análises podem ser deficientes. O método seguido nas RS e M está sendo submetido a uma permanente avaliação, enfatizando que na qualidade do método reside o valor dos seus resultados. Às RS e M produzidas pelas equipes da Colaboração Cochrane, reconhecidas como excelentes na aplicação do método, ainda são a- pontados problemas, inconsistências e defeitos na sua elaboração (JADAD et al., 1998; OLSEN et al., 2001; SHEA et al., 2002; DELANEY et al., 2007;). Diferentes variáveis foram testadas para identificar a causa das inconsistências metodológicas das RS (MOHER et al., 1999; WALKER; HERNANDEZ; KATTAN, 2008), e a maioria detectou de forma reincidente limitações no processo de busca da informação, ou seja, a identificação e acesso aos ensaios clínicos existentes (EGGER; SMITH, 1998; GERBER et al., 2007; HEMINGWAY; BRERETON, 2009; SAMPSON et al., 2009). Mas a verdade é que os estudos não chegaram a resultados conclusivos, não está provado até agora, se seria a inabilidade dos pesquisadores no manejo das BD, ou estratégias de busca ineficientes, ou critérios inadequados de seleção dos estudos, por exemplo, aquilo que (prioritariamente) provocaria as inconsistências nas RS e M. É freqüente que ao avaliar estas questões (informação interação home-máquina), os estudos focalizam o ser humano em seus diferentes papéis, e tratam de entender o seu comportamento, suas habilidades e como pode este ser modificado e melhorado para obter um resultado ótimo desta interação (HERSH; HICKMAN, 1998; BRETTLE, 2003; GARG; TURTLE, 2003; ALPI, 200; MARTINEZ-SILVEIRA; ODDONE, 2008). Este estudo, no entanto, propõe testar a hipótese de que para além da questão homem-máquina o design, a arquitetura da informação, as estruturas de armazenamento e recuperação, os mecanismos de coleta e registro das BD, o entorno da sua produção e em definitiva, sua qualidade, são fatores preponderantes para evitar as inconsistências e obter resultados satisfatórios em RS e M na área médica. Diversos trabalhos investigaram a forma de garantir a inclusão dos estudos primários nas RS a partir de estratégias eficientes e uso das bases de dados (SCHLOSSER et al., 2006; GLANVILLE et al., 2009; BRADLEY, 2010). Porém até o momento a qualidade das BD não foi sugerida ou testada como variável que afeta este fenômeno. Esta pesquisa pretende confrontar duas questões fundamentais do processo de produção desta peça informacional: a qualidade das RS versus a qualidade das BD.

7 O trabalho proposto neste projeto abrange dois grandes aspectos. O primeiro envolve questões relacionadas à origem dos dados quando publicados os estudos científicos deveriam trazer informações relevantes de maneira clara, agilizando o registro desses dados nas BD; os produtores das BD, por sua vez, deveriam ser sensibilizados para a necessidade de estipular formas de registro dos dados que facilitassem sua recuperação com as menores margens de erro possíveis. Esses produtores também deveriam estar atentos à funcionalidade e à usabilidade das interfaces das BD. O segundo aspecto envolve questões relacionadas à equipe de revisores como esses revisores enfrentam a busca, como constroem as estratégias, quais são essas estratégias, o quanto são exaustivas as buscas, quais os limites a que se subordinam (por exemplo quanto ao acesso às BD, que é limitado no Brasil), o acesso ao texto completo, o orçamento da aquisição de artigos e a necessidade de tradução de textos.. Desse modo projetamos realizar através de uma RS um estudo que analise a qualidade metodológica das RS e M brasileiras da área médica na etapa de busca, identificação e localização dos estudos primários e relacionar a qualidade das revisões com a qualidade do produto básico para realizar as buscas, que são as BD bibliográficas. As BD mais utilizadas nestas revisões serão estudadas em profundidade em diversos aspectos que interessam aos revisores e a obtenção de resultados confiáveis. A finalidade deste estudo é produzir informações que evidenciem a importância dos registros da informação, da qualidade dos dados e dos recursos informacionais na produção de informação relevante nos temas de saúde a partir da hipótese de que não existe um claro elo entre a produção destas tecnologias e seus usuários finais, o que neste caso pode redundar em informações de baixa qualidade e, em definitiva, decisões de saúde embasadas em informações insuficientes. 2. JUSTIFICATIVA O tema proposto tem alta relevância para a área de informação e comunicação em saúde, e se alinha com o grupo que tem entre suas preocupações os assuntos relacionados com a difusão do conhecimento científico e as plataformas tecnológicas: Informação, Comunicação e Inovação em Saúde. Este projeto tem implicações para diversas áreas da medicina e da saúde, pois em primeiro lugar estuda a literatura médica em seu formato mais moderno e relevante que são as RS e M, consideradas fontes da informação do mais alto nível na produção de evidências ci-

8 entíficas em saúde. Em segundo lugar a produção das RS se apóia em plataformas tecnológicas do mais alto interesse, como são os recursos informacionais eletrônicos, as bases de dados bibliográficas, os periódicos eletrônicos, os repositórios, entre outros. Este projeto poderá também ter implicações importantes na área de saúde pública, pois as RS são consideradas ferramenta balizadora para as decisões de saúde pública dentro do âmbito do Ministério da Saúde. O Ministério da Saúde, como foi dito, devido aos problemas detectados com a utilização de procedimentos que não dispõem de eficácia comprovada, ou que ocasionam custos maiores que os benefícios, tem recorrido às evidências científicas para decidir sobre a incorporação de tecnologias ao SUS. Através do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) instituiu o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde que em conjunto com importantes instituições brasileiras trabalham na sistematização dos estudos em Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) que incluem, entre outros, revisões sistemáticas (BRASIL, 2006). O estudo mesmo que analisando a produção brasileira, tem potencial para produzir impacto não somente a nível nacional como internacional, uma vez que a maioria e as mais consultadas BD pertencem a editoras estrangeiras. Devido ao meu trânsito na área de Ciência de informação, disciplina ligada ao tema deste projeto, poder-se-á estabelecer parceria na execução deste projeto entre o ICICT e especialistas e instituições diversas como: Centro Latino- Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME); Instituto de Ciência da Informação da UFBA (Grupo de Pesquisa: INFOCIÊNCIA História, Epistemologia e Políticas de Informação Científica do qual faço parte), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Campus de Ribeirão Preto (grupo de pesquisa de Informação em Saúde, através da Dra. Cristiane Galvão, com a qual tenho relacionamento profissional), National Institute of Health Library (USA) através da Dra. Pamela Sieving, informacionista, com a qual trabalho no desenvolvimento de estratégias, Institut de Santé Publique, d'épidémiologie et de Développement, ISPED/INSERM (Bordeaux, França), através da Bibl. Evelyne Mouillet com a qual desenvolvemos cursos à distância de treinamentos para o uso de bases de dados. Para a elaboração de uma ferramenta de avaliação da qualidade das estratégias de buscas pretende-se investir um período no exterior, sob supervisão do Prof. Dr. Gregório Caetano do Departamento de Economia da University of Rochester (NY-USA), com o qual mantenho contato e que desenvolve pesquisas na área de Economia e Saúde. Este projeto poderá produzir diversos artigos que tem potencial para serem aceitos em periódicos, tanto da área de saúde, epidemiologia, métodos científicos da pesquisa em saúde,

9 como também da ciência da informação e tecnologias da informação. Poderá também apresentar resultados preliminares em diversos eventos das mesmas áreas. Os artigos abordarão o tema em partes, como por exemplo: a) revisão sistemática sobre a qualidade metodológica das RS sistemáticas brasileiras; b) estudo sobre as estratégias de busca em BD utilizadas na elaboração de RS no Brasil; c) avaliação da qualidade das BD bibliográficas mais citadas nas RS brasileiras; d) produção de RS e M no Brasil. Finalmente, estudar o problema aqui exposto faz parte da minha atividade profissional há mais de dez anos. Partindo do trabalho desenvolvido no Hospital Sarah-Salvador, onde assistia às equipes de saúde com informação qualificada para os cuidados do paciente, me ocupei mais tarde no ensino do manejo de informação científica para médicos e estudantes de medicina. Ancorada ainda na pesquisa de mestrado, que mostrou as dificuldades enfrentadas pelos médicos-residentes na utilização dos recursos informacionais, planejo agora observar o problema com outro olhar ainda não bem explorado. Um olhar que quer responder os seguintes questionamentos: porque deveriam os médicos e pesquisadores da área médica investir seu escasso tempo em dominar recursos informacionais que, em princípio, teriam sido criados para assisti-los e para complementar sua prática, mas que acabam trazendo preocupação a esses profissionais?. Estariam esses recursos informacionais dimensionados para necessidades, habilidades e tarefas dos pesquisadores da área médica? Não seria mais sensato produzir recursos de informação cuja estrutura contribuísse mais de perto para a satisfação das necessidades informacionais dos médicos e cientistas e não aos interesses dos produtores e administradores de BD? Isto é, em lugar de continuar a estudar as carências e dificuldades dos médicos no uso desses recursos, não seria o momento de investigar e apontar as deficiências, inconsistências e barreiras introduzidas por esses recursos e assim influenciar a busca de soluções? 3. REFERENCIAL TEÓRICO Grande parte da temática deste projeto transita dentro da área das tecnologias de informação: bases de dados; publicação científica; softwares; informação digital e repositórios de informação científica. Teoricamente o problema levantado envolve de forma ampla o tema do comportamento informacional. Wilson (2000) definiu comportamento informacional como todo comportamento humano relacionado às fontes e canais de informação, incluindo a busca ativa e passiva de informação e o uso da informação. Mas especificamente o estudo se embasa

10 na questão da busca informacional, entendendo-a como a tentativa intencional de encontrar informação como conseqüência da necessidade de satisfazer um objetivo (WILSON, 2000), neste caso, a realização de RS. O processo da busca inclui também a interação com sistemas de informação, e ainda que não seja o único objetivo deste projeto, pensar e analisar teoricamente como se processa esse manejo efetivo da tecnologia com a finalidade de obter de resultados ótimos para as RS conduzirá esta pesquisa pelo conceito de competência informacional. A competência informacional que foi definida pela American Medical Library Association (2009, p. 1) como o conjunto de habilidades que permitem reconhecer uma necessidade de informação; identificar fontes de informação associadas e usá-las para buscar informação relevante e aplicá-las em uma situação específica requer também uma compreensão da arquitetura da informação, da habilidade de explorar uma variedade de ferramentas eletrônicas e, efetivamente, acessar, buscar e criticamente avaliar recursos e sintetizar a informação (VINCENT, 2010). 3.1 BUSCA E FONTES DE INFORMAÇÃO A etapa de busca dos estudos (information seeking), também chamada de pesquisa bibliográfica, é de fundamental importância na confecção de uma RS. Erros cometidos nesta fase podem ocasionar resultados incompletos e com vieses (EGGER et al., 2003; SAMPSON et al., 2009). São três passos claramente identificados na sua metodologia: 1) identificação das fontes de informação 2) estratégias de busca nas BD 3) recuperação e acesso ao texto completo. Como se pode extrair do antes exposto grande parte do resultado e da qualidade das RS e M está ligada à questão do tratamento da informação em saúde. Os revisores dependem de recursos informacionais que não são desenvolvidos para esta finalidade ou não contemplam ferramentas adequadas a esta finalidade e muitas vezes resultam incompletos, imprecisos e insuficientes. Focando mais percebe-se que o assunto está ligado às Bases de Dados. As BD bibliográficas (BD) (que tem sua origem no controle da literatura científica) (PEREIRA et al., 1999) são os mais modernos recursos de registro da produção científica publicada (ROWLEY, 2002). Compõem-se de um software estruturado para reunir e fornecer informação e constituem coleções de registros de documentos que, segundo sua finalidade, são reunidos de acordo com uma temática (BD de periódicos de medicina, por exemplo) ou pertencentes a uma instituição (base de dados da coleção de documentos da OMS, por exemplo). Estes

11 registros, elaborados numa estrutura de campos, podem ser recuperados (achados) através de mecanismos de busca pelas diferentes especificações desses campos. Os trabalhos referenciados podem ser livros, artigos e documentos variados em todo tipo de suporte, impresso ou eletrônico, dependendo da especialização da base de dados (ROWLEY, 2002). A importância crescente das bases de dados bibliográficas está relacionada com a produção de indicadores em ciência e tecnologia assim como também com os estudos estratégicos das diversas áreas do conhecimento (PEREIRA et al, 1999). No Brasil não existe uma grande tradição de produção de bases de dados bibliográficas, e, ao longo dos anos, segundo estes mesmos autores, a base de dados em ciências da saúde Lilacs representa uma das poucas bem sucedidas bases de dados bibliográficas brasileiras. É por esta razão que, infelizmente, para efetuar buscas bibliográficas no Brasil, utilizam-se freqüentemente as bases de dados estrangeiras. As BD bibliográficas da área médica de maior abrangência, uso e difusão internacional são: MEDLINE e EMBASE. A base Medline, com mais de 5.400 periódicos indexados é elaborada pela National Library of Medicine, dos Estados Unidos. Atualmente possui mais de 20 milhões de registros desde 1947 e pode ser acessada através do PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). O PubMed um recurso de alta qualidade tecnológica desenvolvido pelo National Center for Biotechnology Information que permite pesquisas altamente sofisticadas do seu conteúdo através da interação com o vocabulário de indexação MeSH (Medical Subject Headings), com os filtros de pesquisa de qualidade (Clinical Queries), com recursos de proximidade semântica (Related citations), com delimitação por campos de busca (Limits), entre outros. Um recurso exclusivo e de grande valor nas buscas para RS no PubMed está em detalhes da pesquisa (Details) que permite verificar (e alterar se necessário) como os termos da estratégia rodada foram traduzidos pelo PubMed, estes podem ter sido modificados ou ainda adicionados termos para otimizar a busca usando o mapeamento automático de termos (Automatic term mapping) (NCBI, 2010). Devido a reconhecida qualidade desta base e ao fato de ser de acesso livre em qualquer parte do mundo é a mais consultada e presente em praticamente 100% das RS. A base de dados EMBASE (http://www.embase.com/info/what-is-embase) é produzida pela Elsevier e indexa mais de 7.500 periódicos, dos quais aproximadamente 2.000 não são indexados no MEDLINE. Abrange o período compreendido entre 1974 até o presente e contêm mais de 23 milhões de registros. Atualmente indexa também anais de congressos e através do EMBASE Classic podem ser pesquisados artigos desde 1947.Aos registros são

12 associadas palavras-chave do vocabulário controlado EMTREE. As principais áreas do conhecimento que cobre esta base são: Pesquisas sobre Medicamentos, Farmacologia, Farmácia, Medicina Humana, Pesquisas em Ciências Biológicas, Políticas de Saúde e Administração, Saúde Pública, Saúde Ocupacional e do Meio Ambiente, Psiquiatria, Medicina Legal, entre outros. O EMBASE não está disponível gratuitamente na Internet, sendo comercializada por fornecedores como Ovid, por exemplo. O conteúdo do EMBASE pode ser acessado através do SCOPUS no Portal Capes. Existem também outras importantes BD para a área médica: WEB OF SCIENCE, CINAHL, SCOPUS, PsycINFO e BIOSIS, estas disponíveis no Brasil através do Portal da Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br). Especializada na área de RS e M e ensaios clínicos existe THE COCHRANE LIBRARY, disponível gratuitamente no Brasil através da Cochrane BVS (http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt). Na Cochrane Library além de poderem ser encontradas as RS feitas pelos grupos da Colaboração Cochrane, se a- cessa também uma base de dados de estudos clínicos com qualidade avaliada (CENTRAL) e uma base de dados de RS com qualidade avaliada não-cochrane (DARE). A depender do tema todas têm sido identificadas como fontes úteis para as buscas de estudos para a realização das RS e M (PETTICREW et al., 1999; SUAREZ-ALMOZAR et al., 2000; CRUMLEY et al., 2005). As buscas através de ferramentas de pesquisa próprias da internet (search engines) muito popularizadas como o Google, por exemplo, contribuíram para a modificação do processo de busca. No entanto, apesar de ter sido preconizado que 56,4% das buscas por informação médica são realizadas no Google, contra apenas 8,7% no PubMed (STEINBROOK, 2006), é evidente que, num trabalho como uma RS, onde o rigor do método requer certezas na etapa da busca, o uso de uma ferramenta de busca universal não satisfaz por si só. O Google, e o Google Acadêmico são fáceis de utilizar e, a depender dos termos utilizados podem se obter resultados amplos e diferentes, mas é impossível construir estratégias sofisticadas e principalmente de filtrar os resultados. Não obstante o Google Acadêmico apareça cada vez mais citado como fonte consultada nas RS (REHM et al., 2010), mesmo porque através dele pode-se acessar o conteúdo da base do PubMed. O PubMed e as outras bases de dados bibliográficas podem ter resultados mais confiáveis, mas aprofundados, porém sua utilização requer muito mais esforço (STEINBROOK, 2006). Um estudo (ISLAMAJ DOGAN et al., 2009) que investigou a forma de pesquisa no PubMed em 58 milhões de estratégias rodadas detectou a importância desta base para os usuários de informação biomédica, qualificando-os como usuários persistentes nas buscas dispostos a reformular as consultas para obter resultados ótimos,

13 diferentes dos usuários de ferramentas de pesquisa da web, que não utilizam estratégias sofisticadas, apenas perguntas curtas e freqüentemente verificam os resultados apenas da primeira página (PRICE, 2002). Uma das exigências do método da RS, como foi visto, é a busca ampla, isto implica a utilização da maior quantidade de fontes, sejam estas BD, catálogos de bibliotecas, material impresso, consulta a especialistas ou ferramentas de busca da Internet. A utilização limitada a grandes bases de dados como Medline e Embase tem sido identificada como insuficiente em algumas pesquisas (ROYLE; WAUGH, 2003; BETRAN et al., 2005; GLANVILLE, 2009). A finalidade é recuperar a maior quantidade de estudos pertinentes para poder avaliá-los, e incluí-los na RS, e nessa exaustividade é que reside a qualidade do processo de identificação dos estudos, assim como também um dos pontos fracos das RS (BETRAN et al., 2005; DIJKERS, 2009). Alguns estudos parecem indicar que o esforço na localização de estudos deve ser avaliado de acordo com a área da pesquisa, o orçamento e o tempo disponível, pois os resultados mostram que estudos que são difíceis de localizar freqüentemente também são de baixa qualidade, e que as RS que se basearam em buscas de estudos apenas na língua inglesa disponíveis nas maiores BD produziram resultados muito próximos daquelas em que se realizaram as buscas sem limitação de idioma (EGGER et al, 2003). De todas formas fica evidente o papel das BD na recuperação de informações no processo da RS, do que se desprende a validade de investigar a qualidade e acurácia dos resultados das RS e M tomando como elemento de análise central as Bases de Dados da área médica. Segundo Pereira et al.(1999) é possível avaliar a qualidade das BD estudando-lhes as estruturas de armazenamento e recuperação da informação assim como o conteúdo. É importante estudar o cuidado dispensado pelos editores das BD com o conteúdo e o registro dos dados (dados errados podem trazer prejuízos) e há que se preocupar também com a funcionalidade das interfaces de busca. 3.2 A IMPORTÂNCIA DAS ESTRATÉGIAS DE BUSCA Toda busca requer uma estratégia. Esta prática envolve não somente a combinação de termos e operadores booleanos, mas também o domínio dos diferentes desenhos e arquiteturas das BD (SUAREZ-ALMOZAR et al., 2000; YOSHII et al., 2009). Devido à dificuldade na identificação de estudos para as RS, alguns autores têm analisado e testado formas de incrementar as buscas (WILCZYNSKI; HAYNES, 2002; SHAW et al., 2004; SAMPSON et