Carlos Alberto Pastore Nelson Samesima Rafael Munerato 4ª edição
AUTORES Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas coleções de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.
PREFÁCIO L A importância do conhecimento do eletrocardiograma revisitada s O nosso coração pode ser dividido didaticamente em 3 partes: muscular, vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsável pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com um sistema sofisticado de artérias e veias coronárias, levando nutrição para o miocárdio. Finalmente, o estímulo para que todo este sistema funcione regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fibras nervosas que alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e eficiente por toda a nossa vida. A primeira forma de registrar esta atividade, há mais de 100 anos, foi através do eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pioneiro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de metal) na superfície do corpo, ligados por fios elétricos a um galvanômetro que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transformações, sofisticações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos: no vetorcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (holter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo). Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No momento em que o mundo do diagnóstico clínico-cardiológico achava que o exame não sobreviveria, a informática, a eletrofisiologia e a r!
biologia molecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados. Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosticar os casos agudos, como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas novas observações e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda o método centenário. Desta maneira, a utilização dos exames diagnósticos baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de alta resolução, do mapeamento de superfície, da dispersão da repolarização, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por doença do coração, exigindo diagnósticos mais rápidos, precisos e objetivos. Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado precocemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosticadas, mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e curto, a cardiomiocardiopatia hipertrófica e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, entre outras. É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que escrevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas novidades. Nossa proposta é reunir de forma didática os conceitos definitivos e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, dependentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas, que sejam integradas à interpretação rotineira do ECG. O reconhecimento dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins é uma ferramenta muito útil nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame continua sendo o mais rápido, barato e de fácil transmissão. Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO Desmistificando o eletrocardiograma O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importantes informações diagnósticas e prognósticas. Desde a nossa formação acadêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos a impressão (e convicção!) de que o eletrocardiograma é um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreender os motivos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que a maneira de transmitir a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação teórica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de aulas práticas. Ao chegar ao internato, os alunos se deparam com pacientes portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem um ECG. Esse ECG é discutido com seus superiores, sendo, muitas vezes, os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais relevantes do eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso específico sobre eletrocardiografia. Assim, o trauma do ECG continua indeterminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profissionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em conceitos simples, curtos e de fácil entendimento, para que o correto diagnóstico eletrocardiográfico seja obtido em mais de 95% dos traçados mais comuns na prática clínica. Dr. Nelson Samesima Eletrofisiologista. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO O aprendizado do ECG de forma didática Sempre tive o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vestibular e iniciei meus estudos, tinha o sonho de ser cardiologista. No 2º ano da faculdade, durante o programa de fisiologia cardíaca, tive a minha primeira aula de eletrocardiograma (ECG). O título da aula era o eletrocardiograma normal. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no 1º ano e já tinha também estudado a fisiologia cardiovascular no 2º ano, mas era a primeira vez que tinha uma aula de ECG. Prestei o máximo de atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao final da aula, cheguei à seguinte conclusão: é impossível que alguém entenda este exame!!!. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como cardiologista, sabia que deveria dominar o ECG como ninguém. Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico professor de Propedêutica, também cardiologista, que fazia o laudo de todos os ECGs realizados no hospital pela manhã (a partir das 6h30). Perguntei se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação às alterações do ECG e às respectivas doenças. Então me lembrei de um professor que disse: tudo o que é difícil é, na verdade, uma série de coisas fáceis juntas. Para entender qualquer coisa difícil basta dividi-la nas partes simples que a compõem. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital. Conheci alguns médicos cardiologistas que também frequentavam a sala de laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça. lugar!
No eletivo do 6 o ano da minha faculdade fiz um estágio no Instituto do Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Métodos Gráficos, onde conheci professores fantásticos e aprofundei de modo impressionante meus conhecimentos em ECG. Depois da faculdade fiz residência em Clínica Médica, Cardiologia e especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação eletrocardiográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é contínuo. Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extremamente didática. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica para realização, é insubstituível em inúmeras situações clínicas (como a dor torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser interpretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada. Dr. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
ÍNDICE Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG)... 13 Carlos Alberto Pastore Cap 2 - O ECG normal... 23 Rafael Munerato Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas... 49 Rafael Munerato Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais... 79 Rafael Munerato Cap 5 - Síndromes isquêmicas... 107 Rafael Munerato Cap 6 - Arritmias cardíacas... 145 Nelson Samesima Casos clínicos... 245 Referências bibliográficas... 267 Índice remissivo... 269
Capítulo 1 Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore 1. Introdução A vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional. 2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas. 13
ABC do ECG Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio- -axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita usado como terra e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool. O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda- -direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M). Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal. 14
Capítulo 2 O ECG normal Rafael Munerato De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais importantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocardiográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil. Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletrocardiográficas e o eletrocardiograma normal. 1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização A - Anatomia cardíaca Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás. Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE). 23
ABC do ECG Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ativada). O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcionado para frente. B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca- -passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é deflagrado e manda uma onda de despolarização que pode ativar as demais células cardíacas. Para que esta onda de despolarização possa atingir todas as células musculares do coração, é necessário o sistema de condução, no qual o impulso caminha com grande velocidade. No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal. A cada batimento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras ficam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre estimulação. 24
Capítulo 3 Sobrecarga das câmaras cardíacas Rafael Munerato 1. Introdução Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determinação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas falhas, portanto, é importante utilizar na prática clínica somente os de melhor sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios. As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despolarização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como elemento importante para o diagnóstico, o que não ocorre nas sobrecargas esquerdas; portanto, para que o diagnóstico de sobrecargas de átrio e ventrículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo. 2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD) A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito. - 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a seguir: Figura 1 - Sequência de despolarização normal dos átrios direito e esquerdo 49
ABC do ECG Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da formação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a duração total da onda P não se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são (Figuras 2 e 3 A-D): - Aumento da amplitude da onda P 2,5mm (duração constante); - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo; - Verticalização do eixo da onda P (entre 60 e 90 o ), pois se há SAD, ocorre desvio do eixo para direita. Figura 2 - Aumento do componete atrial direito com desvio do SÂP para baixo e para a direita (DII) e para a frente (V1) Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude 50