TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO

1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE PSICOLOGIA TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Gabriela de Mattos Schettert Itajaí (SC), 2009

2 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Psicologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientadora: Profª. MSc. Giovana Delvan Stühler Itajaí (SC), 2009

3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por tudo. Aos meus pais, pela presença constante e pelas preocupações cotidianamente demonstradas em relação à minha felicidade, pelo amor inquestionável. Obrigada por me ajudarem a realizar um sonho, me transformando de estudante à profissional e, sobretudo, obrigada pela lição de amor que me ensinaram durante toda minha vida. Aos meus queridos amigos, companheiros e irmãos (Andrea, Paulinha, Rafael, Kalu, Carol, Milena e Renato). Muito obrigada por me acolherem como amiga. Vocês já fazem parte da minha jornada! À professora Giovana Delvan Stühler, minha orientadora, pela disponibilidade sempre demonstrada, por ter me incentivado a melhorar quando apontava meus erros e pela dedicação e carinho durante mais esta etapa acadêmica.

4 Dedico este trabalho a todas as pessoas portadoras do TOC que lutam diariamente contra tal transtorno.

5 Minha mão está suja Preciso cortá-la. Não adianta lavar. A água está podre. Nem ensaboar. O sabão é ruim. A mão está suja, Suja há muitos anos. Carlos Drummond de Andrade

6 Folha de aprovação Membros da banca Profª. MSc. Rosária Maria Fernandes da Silva Profº. Dr. José Eduardo Legal Profª. MSc. Giovana Delvan Stühler

7 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Gabriela DE MATTOS SCHETTERT Orientadora: Giovana Delvan Stühler Defesa: Novembro de 2009 Resumo: A presente pesquisa trata-se de um estudo bibliográfico sobre o Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC), uma patologia séria que, cada vez mais, apresenta-se no cotidiano de muitas pessoas. Buscou-se investigar e esclarecer mais detalhadamente sobre este transtorno, pesquisar as bibliografias disponíveis sobre o tema, analisando sua etiologia, diagnóstico e tratamentos utilizados. A realização desta pesquisa deu-se por via de consultas em bibliografias, incluindo artigos científicos, livros da biblioteca da Universidade do Vale do Itajaí- UNIVALI e publicações na internet. O TOC constitui uma doença bastante complexa e que, geralmente, pode ser diagnosticada em indivíduos de todas as faixas etárias, principalmente jovens no final da adolescência e até mesmo crianças. É influenciado por fatores diversos de origem psicológica, biológica e social. De acordo com as fontes pesquisadas, percebeu-se a eficácia da terapia cognitivo-comportamental em relação ao tratamento do TOC. Destaca-se a importância da utilização de uma equipe multidisciplinar que acompanhe e oriente o paciente e seus familiares no decorrer do tratamento. Palavras-chave: transtorno de ansiedade; patologia complexa; etiologia; tratamento; psicoterapia.

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...09 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...12 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO...14 3.1 Histórico...14 3.2 TOC: definições e características...15 3.3 Etiologia e diagnóstico...21 3.4 Tratamento...31 3.4.1 Terapia cognitivo-comportamental...31 3.4.1.1 Lista hierárquica de tarefas...37 3.4.1.2 Exposição e prevenção de resposta (EPR)...38 3.4.1.3 Exposição em imaginação...39 3.4.1.4 Modelagem...40 3.4.2 Tratamento farmacológico...41 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...45 5. REFERÊNCIAS...49

9 1. INTRODUÇÃO No decorrer da vida das pessoas, o comportamento apresenta-se de diversas formas. Dentro dessas formas, pode-se notar comportamentos normais e comportamentos patológicos. De acordo com Atkinson et al (2002), um indivíduo considerado normal é aquele que tem capacidade de perceber a realidade a sua volta, de maneira adequada, tendo controle consciente de seu comportamento e capacidade de relacionar-se com outras pessoas, afetivamente. Porém, pessoas que não têm essas definições, são consideradas anormais e portadoras de comportamentos patológicos, ou seja, comportamentos que se afastam de modelos determinados pela sociedade. Conforme Myers (2003), os transtornos mentais são disfunções prejudiciais e são considerados comportamentos perturbados. Um comportamento perturbado é aquele que é considerado incomum, conturbado, desajustado e injustificável. Do início até meados do século XX, o transtorno obsessivo-compulsivo era um assunto pouco conhecido e considerado raro, porém, hoje em dia chama bastante atenção dos pesquisadores e da população em geral devido à frequência da manifestação deste transtorno na vida de muitos indivíduos. Esse transtorno é uma doença mental grave que, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) está entre as dez maiores causas de incapacitação e que, cada vez mais, acomete boa parte da população. Segundo Lotufo Neto et al (1997), o TOC já vem sendo estudado desde o século XIX e era considerado uma patologia que fazia parte da categoria das psicoses degenerativas, que seriam o resultado de um estigma degenerativo emergindo como uma patologia cérebro-espinal, compreendido como um desequilíbrio funcional dos centros nervosos e uma desarmonia entre suas inibições e excitações recíprocas. Na Alemanha os sintomas eram vistos como tiques mentais e acreditava-se num distúrbio primário da cognição. As primeiras descrições na literatura

10 inglesa associavam à depressão e à religião e termos como melancolia, religiosidade ou escrúpulos eram utilizados para explicar este transtorno. Já na França tais comportamentos eram considerados como distúrbio da volição (LOTUFO NETO et al, 1997). De acordo com o DSM-IV (2002), o TOC é um transtorno mental que enquadra-se na categoria dos transtornos de ansiedade e manifesta-se sob a forma de alterações do comportamento, dos pensamentos e das emoções. Sua característica principal é a presença de obsessões e compulsões. Para Dalgalarrondo (2000), as obsessões são imagens, pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Apesar de serem consideradas absurdas ou ilógicas, causam ansiedade e medo e a pessoa tenta neutralizá-las praticando rituais ou compulsões. Já as compulsões são os comportamentos ou atos mentais repetitivos que têm como exemplos mais comuns, lavar as mãos diversas vezes, fazer verificações, contar, repetir frases ou números, rezar, alinhar certos objetos, tomar banho muitas vezes ao dia, etc. Deste modo, pelo que se pode observar, este transtorno é mais comum do que se imagina e causa muitos problemas na vida de indivíduos portadores do TOC, o que motivou o presente estudo no sentido de contribuir para uma análise e, consequentemente uma melhor compreensão em relação as suas hipóteses causais e encaminhamentos. Para tanto, optou-se por uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de investigar na literatura especializada a etiologia, diagnóstico e intervenção do transtorno obsessivo compulsivo. Cabe ressaltar que o desenvolvimento deste trabalho deu-se por meio de coleta de fontes da biblioteca da Universidade do Vale do Itajaí-UNIVALI, particulares da pesquisadora e da orientadora e em bases de dados on-line. A busca realizada na biblioteca foi atingida a partir das palavras-chave (obsessão, compulsão, transtorno de ansiedade e psicopatologia) como será vista no próximo capítulo dos procedimentos metodológicos utilizados para a realização do presente trabalho de conclusão de curso. Na fundamentação teórica, será levantado o histórico do transtorno obsessivo-compulsivo, bem como suas definições, características, possíveis

11 etiologias, critérios diagnósticos e, por fim, abrangerá os tratamentos mais utilizados para a intervenção de tal transtorno de ansiedade. Por fim, no capítulo considerações finais buscar-se-à apontar as conclusões da pesquisadora em relação à todos os assuntos por ela pesquisado referentes ao transtorno obsessivo-compulsivo.

12 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Para a realização deste trabalho foi utilizada a metodologia de pesquisa bibliográfica, ou seja, fundamentado no material acessado pela pesquisadora. Nas palavras de Marconi & Lakatos (1999, p.73), a pesquisa bibliográfica tem como objetivo colocar o pesquisador em contato com tudo aquilo que já foi escrito sobre determinado assunto (...) Dessa forma, não é mera repetição, mas propicia o exame de um tema sobre novo enfoque ou abordagem. A pesquisa utilizada no presente trabalho é a do tipo exploratória que, nas palavras de Gil (2008, p. 27), tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. Ainda este mesmo autor aponta que este tipo de pesquisa é desenvolvida tendo como subsídio um material já elaborado, principalmente composto por livros e artigos científicos. A pesquisa adotou algumas etapas descritas a seguir: - Primeira etapa: foi realizado o levantamento do material bibliográfico. Após o levantamento, realizou-se a leitura dos livros retirados da biblioteca da Universidade do Vale do Itajaí- UNIVALI, particulares da pesquisadora e da orientadora, assim como artigos científicos encontrados em bases de dados on-line que abordassem assuntos referentes ao tema escolhido; - Segunda etapa: buscou-se por meio de base de dados on-line, revistas científicas que trouxessem assuntos relativos ao TOC, tendo com subsídio as palavras-chave: obsessão, compulsão, ansiedade e psicopatologia. Na primeira busca na base de dados foram obtidos onze artigos os quais possuíam as palavras-chave relacionadas. Destes, selecionou-se seis que traziam as palavras-chave obsessão e compulsão. Os materiais utilizados foram livros publicados entre os anos de 1997 e 2008 e artigos científicos com ano de publicação entre 2000 e 2006;

13 - Terceira etapa: em seguida, realizou-se a seleção dos assuntos levantados de acordo com sua categoria, por exemplo, característica, diagnóstico, etiologia e tratamento; - Quarta etapa: logo após, tendo os livros e artigos em mãos, a pesquisadora elaborou resumos e esboços para melhor organização do trabalho bibliográfico; - Quinta etapa: a etapa final deu-se pela discussão das interpretações alcançadas, a organização dos dados obtidos nas leituras realizadas pela pesquisadora, a montagem da redação e, por fim, a revisão da redação pela orientadora. Dessa forma, buscou-se priorizar a objetividade, compreensão, precisão, clareza e vocabulário científico deste trabalho de conclusão de curso.

14 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Histórico Sintomas semelhantes ao do transtorno obsessivo-compulsivo já eram percebidos há mais de 300 anos e eram considerados como variante do antigo conceito de insanidade. Até o século XVIII, os sintomas obsessivo-compulsivos traduziam a preocupação da época, ou seja, o medo de ser uma possessão demoníaca. No início do século XX, começaram as primeiras tentativas de tentar explicar a verdadeira patogenia de tal distúrbio (LOTUFO NETO et al, 1997). Foi no decorrer do século XIX que as obsessões deixaram de ser reconhecidas como obra do diabo e passaram a fazer parte de um tipo de depressão. Somente depois da virada do século que tais comportamentos começaram a ser interpretados como uma síndrome autônoma (HAWTON et al, 1997). Conforme Guilhardi & Queiroz (2002), a síndrome obsessivo-compulsiva foi conceituada no ano de 1838 por Esquirol e foi considerada como uma doença incurável e intratável. Nomes conhecidos da história como Lady Mc Beth e Charles Darwin, o pai da teoria da evolução das espécies, são alguns exemplos de pessoas que apontavam indícios do TOC. Ainda, Lotufo Neto et al (1997) destacam que Pierre Janet (1859-1947) relacionou o TOC com seu conceito de psicastenia (perda ou enfraquecimento da tensão psicológica) que, segundo ele, desencadearia a emergência egodistônica das atividades psíquicas automáticas e, sem o equilíbrio necessário dos níveis mentais superiores, ocorreria uma quebra de sua funcionalidade e livre-arbítrio. Três características importantes que Kurt Schneider (1925) apontava para definir tal transtorno eram a experiência subjetiva da compulsão, o caráter intrusivo das obsessões e a manifestação da crítica.

15 Hawton et al (1997) pontuam que até os anos sessenta, a psicanálise exercia forte influência sobre a psiquiatria. Freud classificava o transtorno obsessivo-compulsivo como fazendo parte dos quadros neuróticos e associava os sintomas à formação de mecanismos de defesa e fixação em fases primitivas da evolução da personalidade. Em seus primeiros escritos, Freud sugeriu que tais sintomas obsessivos tinham como origem a regressão à fase anal-sádica pré-genital do desenvolvimento. Outras formulações foram criadas e defendiam que os indivíduos obsessivos possuíam uma frágil limitação do ego, podendo talvez virem a ser pré-psicóticos. Antes do ano de 1960, o prognóstico para os distúrbios obsessivos era muito fraco e seu tratamento consistia na hospitalização à longo prazo, psicocirurgia e apoio. Porém, um pesquisador chamado Meyer obteve sucesso no tratamento comportamental de dois casos de neurose obsessiva crônica, tendo como subsídio a pesquisa com animais de comportamento obsessivo que demonstravam que os comportamentos ritualísticos constituíam uma forma de evitação aprendida (HAWTON et al, 1997). Nesta mesma época, o TOC não teve muita ênfase em relação à investigação de suas bases biológicas por dois motivos. O primeiro estava relacionado à semiologia neurológica sistematizada que não permitia a detecção de sinais neurológicos mais finos que demonstrassem uma possível organicidade para o distúrbio, já o segundo aspecto foi desencadeado pelo desenvolvimento e influência crescente da psicanálise que deslocou o TOC do campo biológico para a categoria das neuroses (CORDIOLI, 1998). Entretanto, segundo Cordioli (1998), fatores relacionados com sua manifestação precoce em indivíduos, implicações genéticas evidenciadas na etiologia da doença, sua homogeneidade sintomatológica transcultural e a eficácia à resposta terapêutica farmacológica e comportamental resultaram num bom suporte para o direcionamento do estudo do TOC para suas bases biológicas. 3.2 Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Definição e características

16 Medos e preocupações fazem parte do cotidiano das pessoas. Desde que nascemos somos obrigados a aprender a conviver com tais fatores, porém tomando certos cuidados. Sempre que vamos dormir fechamos as portas, lavamos as mãos antes das refeições ou depois de usar o banheiro e desligamos os aparelhos eletrônicos da tomada quando vamos viajar. No entanto, preocupações quando se tornam excessivas, repetitivas, acompanhadas de grande aflição, ocupando muito tempo na vida do individuo e comprometendo sua rotina e seu desempenho no trabalho, podem ser a manifestação de comportamentos que constituem sintomas do TOC (CAMPOS & MERCADANTE, 2000). Segundo o DSM IV (APA, 2002), o TOC é um transtorno mental incluído nos chamados transtornos de ansiedade e é caracterizado pela presença de obsessões e compulsões que causam muito desconforto e angústia no portador desta desordem do comportamento. De acordo com Cordioli (1998), o TOC acomete cerca de 2, 5% da população geral, sendo considerado o quarto diagnóstico psiquiátrico mais frequente. Sua incidência é igual entre homens e mulheres, porém é maior em adolescentes do sexo masculino, maior entre indivíduos com algum conflito (familiar ou social) e entre familiares de 1º grau. As características predominantes do TOC são a presença de pensamentos obsessivos e atos compulsivos. Na maioria das vezes envolve tanto a obsessão quanto a compulsão, porém a pessoa pode ter apenas uma ou outra. Conforme Dalgalarrondo (2000), as síndromes obsessivocompulsivas podem ser divididas em dois subtipos: aquelas que predominam as ideias obsessivas e aquelas que predominam os comportamentos compulsivos, mas geralmente são vivenciadas de forma conjunta. O medo de ser contaminado por alguma coisa ou por alguém pode aumentar em época de estresse. Porém, quando esse medo torna-se persistente, sem nenhum sentido aparente, causando muita angústia e incapacidade para o indivíduo em realizar suas tarefas diárias, tais sintomas merecem uma atenção clínica (SOUZA & DAIGE, 2003). As obsessões são ideias, pensamentos, imagens, frases, palavras e impulsos persistentes e repetitivos que surgem na consciência de forma

17 estereotipada. Sentidas como estranhas ou impróprias, as obsessões geralmente ocasionam desconforto, medo, angústia e culpa. O indivíduo portador do TOC mesmo se esforçando e desejando, não consegue afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Apesar de serem consideradas, muitas vezes, absurdas ou ilógicas, causam ansiedade e aflição que a pessoa tenta neutralizar realizando rituais ou compulsões ou através de evitações de certos atos ou lugares (KNAPP, 2004) De acordo com Lotufo Neto et al (1997), do ponto de vista psicopatológico, pode-se classificar as obsessões quanto à forma, conteúdo e à conseqüência: Quanto à forma, podem ser: Dúvida: o indivíduo não consegue acreditar que a atividade ou tarefa realizada pelo mesmo foi feita de modo adequado ou fica indeciso quanto ao caminho que deve seguir. Por exemplo: Mulher tem dúvidas sobre se fechou a porta da casa de forma adequada. Impulsos: contrário à vontade para realizar ações consideradas agressivas, triviais ou inadequadas socialmente. Por exemplo: Filho com impulso de esfaquear o pai. Medo: o indivíduo tem medo de perder o controle, se descuidar e, consequentemente, realizar um ato inadequado. Por exemplo: Mãe teme jogar o bebê pela escada. Ruminação: pensamentos sem fim que surgem na mente e, geralmente, é relacionado ao futuro, ao significado da vida do indivíduo ou das pessoas que o cercam. Por exemplo: Homem questiona-se em relação à quando a alma entra no corpo. Quanto ao conteúdo: Sujeira e contaminação: medo de contaminar-se com suor, urina, sangue, pêlos, doenças, sêmen, radioatividade, germes.

18 Temas impessoais ou inanimados: contas, figuras geométricas, problemas matemáticos, cadeados, fechaduras e outros dispositivos de segurança, ordenação dos objetos, números e palavras. Agressividade e prejuízo: pode ser físico ou verbal, em relação a si mesmo (suicídio) ou contra terceiros (homicídio), acidentes, guerras, morte, catástrofes. Bem-estar familiar: relacionado à saúde, relacionamentos, finanças. Trabalho: segurança, posição, aceitação. Diversos: atividades diárias, fatos históricos, anatomia humana, passado e futuro. Outros comportamentos podem ser considerados mais raros, estranhos e bizarros como a história de um paciente de 21 anos que temia ser tragado por linhas paralelas e relutava ao ter que atravessar portas ou conduzir um carrinho de supermercado pelos corredores do estabelecimento.( LOTUFO NETO et al, 1997, p. 131). Quanto à consequência: Causadoras de desconforto, culpa, ansiedade e repugnância. Rituais cognitivos: tentativa de diminuir ou compensar a ansiedade e o desconforto que são provocados por uma obsessão anterior. O pensamento anterior é neutralizado através de sua repetição de forma correta. Também caracteriza-se pela repetição do pensamento inúmeras vezes, contagem de números, lembrar de características compulsivas, porém são cognitivas e, geralmente, ativas e voluntárias. Disruptivas: consiste em imagens e ideias que atrapalham o pensamento em determinado momento, raciocínios ou ações que interferem na correção de

19 uma obsessão ou ato compulsivo. Por exemplo, uma mulher rezando e, subitamente, pensamentos eróticos e obscenos invadindo sua mente. Ainda Lotufo Neto et al (1997), classifica as compulsões quanto à forma de: Limpeza/descontaminação: banhos demorados, com uso abundante de álcool ou desinfetantes, lavagem repetida das mãos, roupas e objetos que tenham sido tocados ou supostamente contaminados de alguma forma. Tais rituais têm como objetivo restabelecer segurança em relação à higiene e limpeza. Verificação: examinar e testar muitas vezes determinados atos ou circunstâncias. Um exemplo comum que se pode destacar é quando o sujeito verifica inúmeras vezes se a porta está trancada, o gás desligado, percorre diversas vezes o mesmo caminho para se certificar que não atropelou alguém ou provocou algum acidente, etc. Tais atos de verificação são preventivos, de modo a assegurar que nenhum acidente irá ocorrer. Repetições: é uma característica inerente das compulsões, sendo em alguns casos proeminente. Por exemplo: Mulher faz uma oração 33 vezes, pois esta é a idade da morte de Jesus Cristo e se ela não rezar este número de vezes, um acidente poderá acontecer com seu marido. Rituais: repetir um conjunto de comportamentos, seguindo regras rígidas. Por exemplo: o sujeito deverá dobrar somente à direita. Tal comportamento citado como exemplo irá atrapalhar e prejudicar a vida do indivíduo, pois o mesmo será obrigado a planejar seu caminho para que, assim, evite virar à esquerda. Simetria e ordem: objetos são alinhados numa ordem de padrão simétrico. Por exemplo, arrumar objetos sobre a escrivaninha, de maneira que todas as linhas fiquem paralelas. Colecionismo: guardar objetos e não jogá-los fora. Por exemplo, pilhas de jornais ou todas as lascas de unhas cortadas.

20 Lentificação: os rituais são identificáveis, porém os atos são executados de forma lenta, durante muito tempo e, até mesmo, horas para realizar uma ação que normalmente duraria um ou dois minutos. Geralmente, há uma necessidade de seguir meticulosamente uma ordem pré-estabelecida. Por exemplo: Homem demora horas para escovar os dentes, pois não consegue tirar a escova da boca, necessitando que outra pessoa tire para ele ou abre a torneira de maneira que a água escorra de maneira fina, demorando muito para encher a palma da mão em concha. Comportamentos paradoxais e de evitação são outras características das compulsões. O indivíduo irá realizar uma evitação de algum ato ou pensamento quando houver um estímulo que desencadeie uma obsessão. A impossibilidade de esquiva irá ter como consequência uma compulsão. Dessa forma, indivíduos que têm ideias obsessivas de contaminação evitam comportamentos como, tocar em trincos de portas, não cumprimentar as pessoas, não usar banheiros públicos por acharem que tais situações podem acarretar uma possível contaminação. De outro lado, embora atípicos, os comportamentos paradoxais podem se manifestar em indivíduos com rituais de limpeza. (CAMPOS & MERCADANTE, 2000). Conforme Lotufo Neto et al (1997, p.134): Um exemplo mais conhecido é o do milionário Howard Hughes, que na tentativa de se proteger de uma possível contaminação, não deixava que sua casa fosse limpa, não tomava banho, não cortava as unhas, evitava tocar em alimentos ou objetos que considerava manipulados, não trocava suas roupas e os lençóis da cama, apenas colocava-os um em cima do outro. De acordo com o DSM-IV (APA, 2002), a manifestação do transtorno obsessivo-compulsivo em crianças, geralmente é parecida àquelas da idade

21 adulta. Comportamentos de verificação, lavagens e rituais de organização são peculiares em crianças. Na maioria dos casos, as crianças não procuram ajuda e o problema, geralmente é identificado pelos pais, que levam a criança a tratamento. Muitos são os prejuízos causados pelo TOC nesta faixa etária como, por exemplo, declínio de rendimento escolar, diminuição da capacidade de concentração, isolamento social, entre outros. Ainda, este manual de transtornos mentais aponta que os adultos portadores do TOC percebem, em algum momento, que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Já as crianças com TOC, não possuem consciência cognitiva satisfatória para tal discernimento. Cabe ressaltar também que, mesmo em adultos, há uma grande faixa de insight em relação à racionalidade das obsessões e compulsões. Algumas pessoas não têm certeza sobre a racionalidade de seus comportamentos obsessivos e compulsivos, podendo variar em diferentes situações os insights dessas pessoas. Um exemplo, que se pode salientar é de um indivíduo que possui compulsão por limpeza. Pode este mesmo indivíduo reconhecer que tal comportamento é irracional quando estiver numa situação que o mesmo considera segura (consultório do terapeuta, por exemplo), porém o mesmo não terá esse pensamento de reconhecimento quando estiver exposto a uma situação que considere perigosa (manusear dinheiro, por exemplo). Para Campos & Mercadante (2000), com o passar do tempo, pode ocorrer também, a variação na presença dos rituais, por exemplo, um paciente que hoje possui características ritualísticas de limpeza pode, futuramente, apresentar rituais de verificação. Geralmente, há mais de um tipo de obsessão em indivíduos com TOC e a maioria possui mais de um tipo de ritual. Conforme Caballo (2003), um aspecto modulador do TOC é o estado de ânimo que o indivíduo se encontra. Em pesquisas realizadas, percebeu-se que estados de ânimo negativos aumentava a frequência e a duração das obsessões, aumentava a probabilidade de avaliações inadequadas, diminuía a eficácia da neutralização, aumentava a hipervigilância ante estímulos desencadeadores e diminuía a motivação ou a capacidade para executar tarefas e estratégias aprendidas na terapia.

22 3.3 Etiologia e diagnóstico De acordo com Atkinson et al (2002), um dos critérios fundamentais para que haja a identificação de um comportamento patológico é investigar se tal comportamento afeta o bem-estar do indivíduo ou do grupo social. Em outras palavras, pode-se dizer que o comportamento só é patológico quando há inadaptação, ou seja, quando o mesmo provoca efeitos adversos sobre o indivíduo ou a sociedade. O diagnóstico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo em relação aos demais transtornos de ansiedade se dá devido a condição médica geral. O diagnóstico é de transtorno de ansiedade quando há uma condição médica geral, ou seja, quando as obsessões ou compulsões são consideradas consequência fisiológica direta de uma condição médica específica (DSM-IV- APA, 2002). Ainda, o DSM-IV (APA, 2002) salienta que pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos podem ocorrer em outros tipos de transtornos mentais. O TOC não é diagnosticado quando o conteúdo relacionado a pensamentos ou atividades está interligado a outro transtorno mental como, por exemplo, preocupação com a aparência (Transtorno Dismórfico Corporal), preocupação com determinado objeto ou situação (Fobia Específica ou Social), puxar cabelos (Tricotilomania), etc. Conforme Torres (2006), geralmente, o diagnóstico do TOC é de fácil identificação, porém, algumas vezes, pode confundir-se com outros transtornos mentais. Por isso, serão destacados alguns transtornos que, muitas vezes, assemelham-se com os sintomas do TOC, são eles: Depressão: assemelha-se com o TOC em relação a fatores como culpa, auto-reprovação, indecisão, medo, preocupação excessiva, etc. Também, pode aparecer em algumas pessoas com TOC a lentidão obsessiva, que se assemelha ao estupor depressivo. Outro fator que merece destaque são as ruminações obsessivas que são comuns na depressão, e depressões são complicações que aparecem frequentemente no TOC;

23 Fobias: comportamentos de esquiva aparecem tanto nas fobias como no TOC, gerando em ambos uma limitação sócio-ocupacional variável. Outra característica de ambos são os medos irracionais de certas situações ou objetos específicos, com a presença de ansiedade extrema. Na fobia, a resposta ansiosa é automática e ocorre diante de situações ou de objetos temidos, já no TOC não há necessidade de exposição real, basta um pensamento de alguma situação catastrófica; Hipocondria: a hipocondria apresenta a suspeita ou crença de se estar com uma doença grave a partir da interpretação equivocada de sintomas físicos, já no TOC há o medo de adoecer ou dúvidas em relação ao estar ou não doente (obsessão); Transtorno Dismórfico Corporal: neste transtorno, os pacientes procuram médicos dermatologistas e cirurgiões plásticos para tentar corrigir supostos defeitos físicos, apresentando comportamentos de verificação e evitação social. Já no TOC, as obsessões, geralmente, aparecem pelo medo de vir a contaminar pessoas ou contaminar-se, podendo também aparecer questões obsessivas em relação à aparência física; Transtornos de Tiques: os tiques são movimentos repetitivos de certos grupos musculares que pode ser confundido com as compulsões. Contudo, as compulsões geralmente são manifestadas devido a ansiedade ou por medo, realizadas de forma voluntária com intuito de prevenir alguma situação temida, enquanto os tiques buscam aliviar alguma sensação ou incômodo de origem física; Síndrome de Tourette: são tiques vocais acompanhados de tiques motores que podem também assemelhar-se às compulsões. Há também uma comorbidade entre TOC e o transtorno de tourette, principalmente em indivíduos com TOC que apresentam início precoce; Transtornos Alimentares: na bulimia, os atos compulsivos ocorrem visando a busca do prazer, enquanto no TOC as compulsões envolvem algum sacrifício, não sendo prazerosas em si. Já a anorexia nervosa

24 apresenta sacrifícios extremos e comportamentos ritualísticos para evitar alguma situação temida (ganhar peso). Devido a este fato, aproxima-se mais do TOC em relação à ideias obsessivas. No TOC também pode aparecer comportamentos alimentares em relação a certos rituais, podendo confundir o diagnóstico Transtorno de Ansiedade Generalizada: neste transtorno as preocupações referem-se aos aspectos reais do cotidiano, sem caráter mágico ou ritualístico; Síndrome do Pânico: os sintomas físicos predominam, de acordo com a interpretação catastrófica de sintomas e comportamentos de esquiva que parecem com sintomas do TOC. Já indivíduos com TOC podem apresentar também crises de pânico, derivadas de alguma obsessão ou exposição a alguma situação temida; Transtorno de Estresse Pós-Traumático: com frequencia ocorrem imagens mentais ou pensamentos intrusivos relacionados ao trauma vivenciado, assemelhando-se à ideias obsessivas habitualmente aparecidas no TOC; Transtornos Delirantes e Esquizofrênicos: o pensamento obsessivo e comportamentos bizarros no TOC podem acarretar dúvidas diagnósticas em relação aos transtornos delirantes. Alguns indivíduos com TOC relatam também que as obsessões são uma espécie de pseudoalucinações auditivas. Há casos raros onde indivíduos apresentam reações psicóticas ou paranóides nas quais os pacientes deixam de reconhecer os sintomas como absurdos. Ainda, o Manual de Transtornos Mentais citado anteriormente aponta que um indivíduo deprimido que insiste em relação à sua falta de utilidade, por exemplo, não é considerado obsessivo, uma vez que esta preocupação não é ego-distônica. Outro indivíduo que sofre de ansiedade generalizada pode caracterizar-se devido às suas excessivas preocupações, porém as mesmas diferem das obsessões quando a pessoa as vivencia como excessivas em

25 relação às circunstâncias da vida real. Se há presença de pensamentos aflitivos e recorrente em relação a temores de vir a ter uma doença grave e uma interpretação equívoca de sintomas somáticos, então tais sintomas se enquadrariam no diagnóstico de hipocondria, ao invés do TOC. Todavia, se tal preocupação de ser portador ou vir a ter uma doença vier acompanhada de rituais, como comportamentos de verificação, então o diagnóstico do TOC pode ser apontado. Outros transtornos mentais que podem se diferenciar do diagnóstico do TOC é a esquizofrenia que, por sua vez, também tem pensamentos delirantes, ruminativos e comportamentos bizarros, porém distinguem-se das obsessões e compulsões por não serem ego-distônicas nem sujeitos aos testes de realidade. Já, em relação aos transtornos de tiques, os comportamentos realizados são menos complexos e não visam neutralizar uma obsessão (GUILHARDI & QUEIROZ, 2002). Segundo Abreu & Prada (2004), o transtorno de personalidade obsessivocompulsiva (TPOC) e o transtorno de ansiedade obsessivo-compulsivo (TOC) caracterizam-se por uma similaridade sintomatológica que fez com que muitos pesquisadores e clínicos encontrassem altos índices de comorbidade entre tais transtornos. De acordo com o DSM-IV (APA, 2002), o TPOC pode ser caracterizado como sendo uma preocupação excessiva com a organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal. Os indivíduos portadores de tal transtorno de personalidade são excessivamente cuidadosos e predispostos à repetição, dando muita ênfase aos detalhes e verificando repetidamente possíveis erros. Tais pessoas têm dificuldade em perceber que outras pessoas tendem a ficar aborrecidas com atrasos ou inconvenientes resultantes de seu comportamento. Indivíduos com transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva podem ser definidos pelo fato de apresentarem um padrão permanente de comportamentos ao longo de sua vida. Já, os portadores do transtorno obsessivo-compulsivo são caracterizados por apresentarem um estado crônico e homogêneo em que possuem pensamentos obsessivos, seguidos de comportamentos compulsivos (WIDIGER & FRANCES 1992 apud ABREU & PRADA,2004).

26 O DSM-IV (APA, 2002) defende que o diagnóstico diferencial entre ambos os transtornos é realizado de acordo com a ocorrência de obsessões e compulsões do TOC e a não ocorrência do TPOC. Segundo a Organização Mundial de Saúde (2007), há algumas controvérsias do DSM-IV e da CID-10 em relação às características diagnósticas do TOC, são elas: - DSM-IV: Inclui o TOC na categoria dos transtornos de ansiedade; Exige um tempo mínimo gasto em comportamentos ritualísticos e pensamentos obsessivos (mais ou menos 1 hora/dia); Reconhece os atos mentais como compulsões. - CID-10: Inclui o TOC na categoria das neuroses; Não exige um tempo mínimo gasto por dia em relação aos comportamentos ritualísticos ou pensamentos obsessivos; A execução dos comportamentos compulsivos não deve ser prazerosa; Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o indivíduo não consegue resistir. Campos & Mercadante (2000) sugerem que a avaliação de crianças com TOC pode ser feita através da semelhança entre os sintomas obsessivocompulsivos e os comportamentos repetitivos peculiares de algumas fases do desenvolvimento, pois crianças dos dois aos quatro anos apresentam repetições consideradas normais, por exemplo, pedir para contar uma história da mesma forma durante várias vezes antes de dormir, organizar os alimentos da mesma forma todos os dias antes de alimentar-se, só tomar banho se estiverem com um brinquedo específico, entre outros. Ainda, estes autores destacam que a partir dos seis anos de idade, os rituais se manifestam mais através de brincadeiras grupais, por exemplo, os jogos possuem regras mais rígidas, começam as coleções de diversos objetos, etc.

27 Segundo Araújo (2006), até a década de 80, a avaliação do transtorno obsessivo-compulsivo era afetada devido à falta de uma escala de avaliação de sintomas mais precisa. Havia certas limitações dos instrumentos que eram utilizados, pois não tinha especificidade e possuía um desrespeito as normas psicométricas. Ainda, Araújo (2006) destaca que pode-se dividir as escalas em autoavaliação e heteroavaliação. - Escalas de auto-avaliação: Leyton obsessional inventory: essa escala possui um questionário com 69 itens em relação aos sintomas mais relevantes e características da personalidade presente no TOC. Também possui escores para grau de interferência e resistência dos sintomas, tendo uma variação de 0 a 3. Maudsley obsessional-compulsive inventory: esse inventário possui 30 itens com respostas dicotômicas (verdadeiro ou falso) que procura investigar os sintomas mais relevantes do TOC, em especial os rituais compulsivos. Seu escore varia de 0 a 30 e tem questões relacionadas a agressividade, lavagem e checagem. Os pontos positivos de tal inventário são sua brevidade, facilidade de administração, validade e confiabilidade. - Escalas de heteroavalição: CPRS-OCD (Comprehensive Psychopathological Rating Scale): é uma escala que tem como subsídio uma entrevista clínica orientada. Tem como objetivo avaliar mudanças em alterações psicopatológicas específicas. Também avalia a sintomatologia obsessivo-compulsiva como, por exemplo, os rituais, pensamentos compulsivos, falta de concentração, tristeza, indecisão, etc. NIMH OC (National mental health obsessive compulsive scale): é uma subescala que avalia a gravidade dos sintomas obsessivo-

28 compulsivos e é utilizada geralmente em ensaios clínicos com psicofármacos. Possui um único item avaliando numa escala de 1 (mínimo) a 15 (muito grave) com cinco categorias de gravidade delineadas. São considerados evidência relevante da presença de sintomas do TOC escores acima de 6. Os aspectos positivos desta escala é a boa confiabilidade, validade e sensibilidade à mudança na sintomatologia do TOC. Yale Brow (obsessive compulsive scale): essa escala foi desenvolvida como um meio de medir a gravidade específica dos sintomas do TOC e para ser utilizadas em ensaios clínicos. Sua escala de heteroavalição possui 10 itens, cada um variando de 0 (sintomas) a 4 (muito grave), escore máximo de 40. Tanto as obsessões como as compulsões são avaliadas semelhantemente, sempre tendo como base a frequência, interferência com funcionamento, desconforto, resistência e controle sobre o sintoma. Um dos fatores positivos da utilização desta escala é que a mesma possibilita avaliar os efeitos do tratamento sobre as obsessões e compulsões, separadamente. Ainda este mesmo autor citado acima pontua ser de suma importância que o avaliador verifique se os sintomas que serão avaliados são realmente os sinais característicos do TOC e não sintomas referentes a outro transtorno mental como, por exemplo, a fobia simples ou parafilias. Para que haja um diagnóstico preciso em relação a este transtorno, é necessário analisar se tais comportamentos (obsessões e compulsões) causam interferência, sofrimento e incômodo para o paciente ou seus familiares. O diagnóstico do TOC é clínico, não existindo nenhum exame laboratorial ou radiológico da doença (CAMPOS & MERCADANTE, 2000). De acordo com Souza & Daige (2003), o início do desenvolvimento do TOC se dá na infância, adolescência e começo da vida adulta. Na maioria dos casos o início é gradativo, porém pode ocorrer deste distúrbio apresentar graus bastante agudos.

29 Esses mesmos autores ressaltam que o TOC pode manifestar-se em pessoas de qualquer sexo, idade, raça ou cultura. Não necessariamente os comportamentos obsessivo-compulsivos representam uma doença. Há rituais considerados normais como, por exemplo, práticas religiosas ou canções na hora de dormir que fazem parte do cotidiano de muitas pessoas A etiologia do TOC ainda não foi descoberta, porém muitos fatores concorrem para seu surgimento. Provavelmente, fatores de natureza biológica, genética, lesões cerebrais, fatores como a aprendizagem e, até mesmo aspectos culturais podem contribuir para o surgimento desse transtorno (CAMPOS & MERCADANTE, 2000). Campos & Mercadante (2000) destacam que fatores de natureza psicológica influenciam significativamente no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas do TOC. Geralmente, os sintomas surgem após algum estresse psicológico e conflitos psíquicos. Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam contribuir sob forma de crenças e regras que fazem parte da vida da pessoa. Segundo Banaco e Zamignani (2003), as preocupações inerentes que rondam a vida do ser humano podem estar relacionadas com a cultura que o mesmo está inserido. Ainda, estes autores pontuam que as obsessões mais frequentes dizem respeito a problemas e conflitos do mundo contemporâneo. Caballo (2003) aponta que embora alguns acontecimentos na vida dos indivíduos possam estar relacionados com o aparecimento dos comportamentos obsessivo-compulsivos, acredita-se que os pequenos problemas do cotidiano sejam responsáveis pelas flutuações abrangidas nos níveis sintomáticos. Tais problemas do dia-a-dia podem ser apontados como desencadeadores indiretos, ligados ao agravamento dos sintomas, por exemplo, ser criticado, ficar doente, medo de rejeição, excesso de responsabilidade, indecisão, incapacidade de relaxar, doença ou morte de um familiar, obrigações sociais, conflitos gerais, entre outras situações. Para Matos & Tomanari (2002), o comportamento humano vive se modificando e, por isso, o organismo vivo sofre diversas influencias em relação às contingências filogenéticas (banco genético das espécies), ontogenéticas

30 (repertórios do comportamento) e de aspectos culturais (vivencias de grupos sociais). Nas palavras de Cordioli (2004, p. 193) o TOC é um transtorno heterogêneo, geralmente crônico, cujas causas podem envolver fatores de ordem biológica e psicossocial. Os fatores que mais concorrem para o surgimento do TOC são a educação repressora, traumas de origem infantil, cultura em que o indivíduo está inserido, entre outros fatores de cunho psicossocial. No entanto, esse transtorno de ansiedade é classificado como tendo sua etiologia influenciada por fatores multideterminados, havendo uma predisposição ambiental e é por isso que se deve considerar a questão ontogenética na construção de conceitos relacionados ao surgimento do TOC (BANACO & ZAMIGNANI, 2003). As pesquisas apontam que o TOC envolve problemas de comunicação entre a parte frontal do cérebro (o córtex orbital) e as estruturas mais profundas (os gânglios basais). Ainda, salientam que níveis insuficientes de serotonina estejam relacionados com o aparecimento de tal transtorno (SOUZA & DAIGE, 2003). Algumas técnicas de neuroimagens funcionais do cérebro de indivíduos com TOC demonstraram que há uma disfunção no núcleo caudado, somado ao córtex órbito-frontal e ao tálamo. Ainda, algumas pesquisas apontaram uma hiperativação nas três estruturas citadas anteriormente. Tal hiperativação mostrou ser uma das causas do desencadeamento de comportamentos obsessivo-compulsivos. (GRAEFF, 2001). Uma das hipóteses da fisiopatologia do TOC é que a neurotransmissão serotoninérgica pode estar relacionada com os sintomas. Tal hipótese tem como base a observação de que medicamentos aumentam a função serotoninérgica como, por exemplo, os inibidores de recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, etc) (MARQUES, 2006). Segundo Cordioli (2004), há aparelhos que propiciam, mediante o uso de computador, visualizar o cérebro em funcionamento. Com tal recurso, tornou-se possível identificar as zonas ativas, em repouso ou atividade (quando os sintomas do TOC aparecem). Esses exames possibilitam a constatação de

31 aumento da atividade cerebral em duas regiões do cérebro de indivíduos com TOC quando comparadas com as regiões de indivíduos que não possuem TOC (córtex frontal e gânglios ou núcleos de base). Ainda o autor citado acima aponta que os sintomas do TOC podem surgir ainda em decorrência de doenças cerebrais tais como, encefalites, traumatismos cranianos e acidentes vasculares. Os comportamentos obsessivos e compulsivos também podem aparecer devido o uso de certos medicamentos, como a risperidona e a clozapina. Em relação ao fator genético, pode-se dizer que uma grande incidência do TOC foi constatada em familiares de portadores comparados com a população em geral. Por isso, o TOC geralmente é definido como uma doença familiar, em que há pessoas da mesma família portadoras de tal transtorno. Também, um aspecto que merece destaque é a comprovação de que em gêmeos idênticos, a incidência é 20 a 40 vezes maior do que na população geral (CABALLO, 2003). Cordioli (2004) traz como hipótese etiológica do TOC os fatores psicológicos. Segundo esse autor, aspectos relacionados a aprendizagens errôneas e crenças distorcidas, adquiridas em decorrência da educação, da cultura, do ambiente, podem colaborar com o surgimento dos sintomas e, sobretudo na sua manutenção. É em cima de tais fatores que a terapia cognitivo-comportamental trabalha e tem como principal objetivo modificá-los. 3.4 Tratamento Para o tratamento de transtornos mentais, em específico, do transtorno obsessivo-compulsivo, geralmente são utilizados dois tipos de tratamento: o psicoterapêutico e o farmacológico. Há diversos tratamentos psicoterapêuticos para a intervenção dos sintomas do TOC e é dentro destes que se destaca a terapia cognitivocomportamental. 3.4.1 Terapia cognitivo-comportamental

32 De acordo com Rangé et al (1998), a terapia cognitiva é um sistema psicoterapêutico que tem como subsídio o modelo cognitivo, segundo o qual fatores como a emoção e o comportamento são determinados conforme a maneira que o indivíduo interpreta o mundo. A terapia cognitivo-comportamental é um termo genérico que envolve mais de 20 abordagens inseridas no modelo cognitivo e cognitivocomportamental. Os primeiros paradigmas sobre o tratamento de transtornos mentais desse modelo surgiram nos anos de 1960 e 1970 e teve como precursor, o psiquiatra Aaron Beck que defendia que era de fundamental importância um trabalho conjunto entre terapeuta-paciente, para que pudesse realizar um trabalho de identificação, observação e correção de distorções do pensamento que trouxessem de alguma forma algum tipo de desconforto e sofrimento emocional ao indivíduo. (KNAPP, 2004) Ainda Knapp (2004) aponta três teorias fundamentais que definem as características de tal terapia, a primeira (a atividade cognitiva afeta o comportamento), a segunda (essa atividade pode ser alterada e monitorada) e a terceira (a mudança comportamental pode ser afetada pela mudança cognitiva). Muitos pensamentos passam diariamente na cabeça das pessoas, alguns desses pensamentos passam despercebidos, outros não. É muito comum que as pessoas interpretem e avaliem as situações que acontecem com elas, porém alguns problemas aparecem pelo fato de haver uma interpretação de eventos inadequados e isso gera como efeito um comportamento impróprio (KNNAP, 2004). De acordo com o autor acima, há muitos tipos de distorções cognitivas, são elas: - Catastrofização: ter um pensamento de que algo ruim vai acontecer. Por exemplo: Se eu perder meu emprego será o meu fim ; - Raciocínio emocional: deixar que as emoções guiem a interpretação de fatos. Por exemplo: eu sinto que minha namorada não gosta mais de mim ; - Polarização: percepção dos eventos em termos absolutos. Por exemplo: deu tudo errado no trabalho hoje ;

33 - Abstração seletiva: um aspecto de um determinado momento é o foco de atenção, enquanto aspectos verdadeiramente relevantes de tal momento vivenciado são ignorados. Por exemplo: a avaliação do meu chefe foi péssima (dando ênfase apenas a um comentário negativo feito pelo chefe e deixando de lado os comentários positivos); - Adivinhação: prever o futuro. Por exemplo: a viagem não será boa ; - Leitura mental: acreditar, sem evidências, que sabe o que a outra pessoa está pensando. Por exemplo: ele não gostou do meu trabalho ; - Rotulações: colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa ou situação em vez de rotular apenas o comportamento em questão. Por exemplo: sou incompetente ; - Desqualificação do positivo: desvalorizar as experiências positivas e qualidades que confrontam com a visão negativa por que são triviais. Por exemplo: ele só elogiou meu trabalho por que deve estar com pena ; - Minimização e maximização: são minimizadas as características positivas do indivíduo ou de outro, enquanto as características negativas são maximizadas. Por exemplo: eu tenho um ótimo emprego, mas muitas pessoas também têm ; - Personalização: assumir responsabilidade ou culpa para eventos negativos. Por exemplo: o chefe está com a cara feia, deve ser por que fiz algo errado ; - Hipergeneralização: notar num evento específico um padrão universal. Por exemplo: eu não me dou bem com as mulheres ; - Imperativos ( deveria, tenho que ): realizar uma interpretação dos eventos em termos de como as coisas deveriam ser ao invés de encarar as coisas como realmente são. Por exemplo: eu tenho que ter controle sobre tudo ; - Vitimização: considerar-se injustiçado ou incompreendido. Por exemplo: meus filhos não me agradecem pelo que faço por eles ; - Questionalização (e se?): dar ênfase naquilo que poderia ter sido e não foi. Por exemplo: se eu não tivesse viajado, isso não teria acontecido. Segundo Hawton et al (1997), as distorções cognitivas (forma como o indivíduo interpreta suas experiências) são bastante prevalentes em diversos transtornos. Tais distorções podem levar o indivíduo a conclusões errôneas mesmo quando sua percepção de alguma situação já esteja acurada. Por isso, a

34 terapia cognitiva tem como principal objetivo corrigir as distorções de pensamento. Mais uma vez Knapp (2004) pontua que há três fatores cognitivos que a terapia cognitiva procura identificar e trabalhar, são eles: - Crenças nucleares: são ideias e julgamentos mais profundos e importantes em relação a si próprio, às pessoas e ao ambiente em que está inserido. Tais crenças se formam pelas experiências de aprendizado e criam consistência ao longo da vida, moldando a percepção e a interpretação dos acontecimentos, modelando o aspecto psicológico de ser do indivíduo. Caso não haja ações que corrijam tais crenças disfuncionais, o indivíduo irá concretizá-las como verdades absolutas e inalteráveis; - Pressupostos subjacentes: as construções cognitivas disfuncionais são subjacentes aos pensamentos automáticos. Em outras palavras, pode-se dizer que são as regras, normas e atos que o indivíduo segue e que orienta a conduta do mesmo. Cabe destacar que esses pressupostos encontram-se presentes em muitas situações existenciais. Geralmente, os pressupostos subjacentes podem ser identificados na forma condicional (se...então...), por exemplo, se eu realizar o que os outros querem, então não ficarão decepcionados comigo ; - Pensamentos automáticos: são situações que podem ser ativadas por eventos externos ou internos. Esses pensamentos aparecem espontaneamente, são aceitos como verdadeiros, estão relacionados com emoções especificas, geralmente são breves e rápidos, de forma telegráfica, e podem ocorrer verbalmente ou de forma imaginária; Há três tipos de pensamentos automáticos em relação à validade e utilidade, são eles: distorcidos (ex. se me separar, nunca mais serei feliz ), acurados com conclusões distorcidas (ex. meu filho não me ligou até agora, deve estar bravo comigo ), acurados, porém totalmente disfuncionais (BECK, 1995 apud KNAPP, 2004). Segundo Costa (2002), as técnicas cognitivo-comportamentais visam a correção das crenças disfuncionais, conforme sua identificação e contraposição