PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

ORTOPEDIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autora Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal e pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE Capítulo 1 - Terminologia ortopédica... 17 1. Conceitos... 17 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular... 19 1. Osteomielite... 19 2. Artrite séptica... 21 3. Resumo... 22 Capítulo 3 - Ortopedia adulto... 25 1. Ombro... 25 2. Punho e mão... 27 3. Síndromes compressivas... 27 4. Quadril... 29 5. Joelho... 32 6. Hálux valgo... 35 7. Lombalgias e lombociatalgias... 35 8. Resumo... 37 Capítulo 4 - Medicina esportiva... 39 1. Fraturas por estresse... 39 2. Tendinopatias... 39 3. Epicondilites... 40 4. Ruptura do tendão calcâneo... 40 5. Lesão muscular... 40 6. Resumo... 40 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica... 43 1. Displasia do desenvolvimento do quadril... 43 2. Doença de Legg-Clavé-Perthes... 45 3. Epifisiólise... 46 4. Joelho varo e joelho valgo... 47 5. Pé torto congênito... 48 6. Escoliose idiopática do adolescente... 49 7. Osteocondrites... 50 8. Resumo... 52 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo... 55 1. Introdução... 55 2. Osteoporose... 55 3. Raquitismo... 56 4. Osteogênese imperfeita... 57 5. Resumo... 58 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais... 59 1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas)... 59 2. Osteossarcoma... 59 3. Condrossarcoma... 60 4. Mieloma múltiplo... 60 5. Lesões metastáticas... 60 6. Tumores benignos... 61 7. Resumo... 63 Capítulo 8 - Traumatologia... 65 1. Conceitos gerais... 65 2. Fraturas expostas... 66 3. Síndrome compartimental... 67 4. Entorse de tornozelo... 68 5. Fraturas e luxações em adultos... 68 6. Fraturas e luxações em crianças... 81 7. Resumo... 85 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares... 87 1. Paralisia cerebral... 87 2. Mielomeningocele... 87 3. Artrogripose... 88 4. Resumo... 89 Casos clínicos... 91 QUESTÕES Capítulo 1 - Terminologia ortopédica... 99 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular... 99 Capítulo 3 - Ortopedia adulto... 101 Capítulo 4 - Medicina esportiva... 108 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica... 108 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo... 111 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais... 112 Capítulo 8 - Traumatologia... 114

Capítulo 9 - Doenças neuromusculares... 120 Outros temas... 120 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Terminologia ortopédica... 125 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular... 125 Capítulo 3 - Ortopedia adulto... 126 Capítulo 4 - Medicina esportiva... 131 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica... 131 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo... 133 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais. 134 Capítulo 8 - Traumatologia... 136 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares... 141 Outros temas... 141 Referências bibliográficas... 143

CAPÍTULO 2 1. Osteomielite Osteomielite é um processo infeccioso que acomete o osso, geralmente causado por bactérias. Raramente a infecção ocorre por fungos, com exceção de indivíduos imunossuprimidos. Os mecanismos de infecção podem ser: - Infecção direta causada por um ferimento penetrante, uma fratura exposta ou uma cirurgia; - Continuidade de foco infeccioso adjacente; - Via hematogênica. A osteomielite hematogênica é muito mais comum em crianças e pode ser decorrente de uma infecção como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. A placa de crescimento constitui uma barreira natural. O fluxo sanguíneo, ao atingir os ramos terminais das artérias metafisárias, sofre uma redução da velocidade e um turbilhonamento, que propicia condição favorável para a bactéria se alojar nessa região (Figura 1). Desse modo, a epífise geralmente é poupada, e a infecção pode progredir para a cavidade medular e através do córtex metafisário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal. Infecção osteoarticular Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge A liberação de citocinas e interleucinas, pelo processo inflamatório associado à trombose dos vasos terminais, pode causar necrose e osteólise dentro de 12 a 24 horas após o início da infecção. Porém, a manifestação radiológica só é visível em 10 a 14 dias após o início da doença, com áreas de radiotransparência e reação periosteal. A osteomielite hematogênica pode ser classificada em aguda, subaguda e crônica. A - Osteomielite hematogênica aguda a) Introdução A osteomielite hematogênica aguda é diagnosticada até 2 semanas do início dos sintomas. O agente mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylococcus aureus, pela imunização contra o Haemophilus influenzae. Em crianças com menos de 1 ano são comuns também Streptococcus do grupo B e organismos entéricos como E. coli, que devem ser inclusos no tratamento inicial enquanto se aguardam resultados de exames. Acomete mais o sexo masculino, com distribuição bimodal: menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos. Geralmente, é uma lesão única (monostótica) e acomete os membros inferiores em 90% dos casos. Os locais mais comuns na ordem de frequência são tíbia proximal, fêmur proximal, úmero, rádio e pelve. Em prematuros é comum osteomielite multifocal, devido à imaturidade do sistema imunológico e à necessidade frequente de cateteres intravenosos. É difícil identificar osteomielite nesses pacientes, por não verbalizarem nem deambularem. b) Quadro clínico Figura 1 - Região metafisária: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinusoides venosos, provocando um fluxo lento e turbulento, que facilita a instalação de bactérias O quadro clínico varia de acordo com a localização, mas geralmente estão presentes febre alta, astenia e dor localizada. Edema depende da proximidade do osso com a pele. Em localizações mais profundas ocorre limitação da amplitude de movimento, porém não tão limitada quanto se fosse uma artrite séptica. A criança chega mancando, evitando usar o membro afetado. Criança com dor e febre, até prova em contrário, apresenta osteomielite. A história prévia de trauma não exclui essa possibilidade. 19

SIC ORTOPEDIA c) Diagnóstico O diagnóstico é feito por meio de história, exame físico, exames laboratoriais e imagens radiográficas. Os exames de rotina são: hemograma, VHS, PCR, hemocultura e punção aspirativa da área afetada. Pode haver leucocitose ou leucopenia, aumento da VHS e PCR. A hemocultura é positiva somente em 50% dos casos. Associada à punção aspirativa do osso ou abscesso, ajuda a identificar o agente em 70% dos casos. Os exames radiográficos podem ser normais na fase inicial ou mostrar um edema nas partes moles. As alterações se tornam evidentes entre 10 e 14 dias, com elevação do periósteo e áreas radioluscentes com esclerose ao redor, devido à formação óssea reativa na metáfise (Figura 2). A ressonância é o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico de osteomielite, porém, devido ao alto custo e à necessidade de anestesia geral em crianças muito pequenas, não é feita de rotina (Figura 4). Figura 4 - Imagem de RM ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur; paciente apresentava radiografia normal O diagnóstico diferencial deve ser feito com artrite séptica, celulite, infarto ósseo, fratura e neoplasia, inclusive tumor de Ewing, devido à sua característica de invasão de partes moles e reação periosteal. Figura 2 - Áreas radiotransparentes na região metafisária; a seta mostra levantamento do periósteo Outros exames complementares podem ser úteis quando há dúvida diagnóstica. A cintilografia com tecnécio tem boa sensibilidade e especificidade para osteomielite aguda (Figura 3). É útil para áreas atípicas, como clavícula, pelve etc. Em geral, não é necessária de rotina, pois o resultado não altera o tratamento. d) Tratamento O tratamento com antibiótico venoso deve ser instituído o quanto antes. Até 48 horas de história, a maioria dos pacientes responde prontamente ao tratamento com antibiótico sistêmico. Crianças que são levadas ao médico com mais tempo de evolução já podem apresentar um abscesso subperiosteal e necessitar de drenagem cirúrgica, além da antibioticoterapia. O antibiótico deve ser iniciado mesmo que a punção não produza material purulento. A escolha inicial é empírica e varia com a idade, mas sempre incluindo S. aureus. A resposta ao tratamento e as evidências radiológicas subsequentes confirmam o diagnóstico. O antibiótico venoso deve ser mantido por 6 semanas após limpeza cirúrgica, ou até quando os exames laboratoriais estão normalizados, mantendo via oral na alta hospitalar. As possíveis complicações durante o tratamento são fratura patológica, colonização a distância ou artrite séptica concomitante. Como sequela, pode ocorrer lesão da placa fisária por proximidade com o processo infeccioso, levando à interrupção do crescimento ou deformidade angular. Pode ocorrer cronificação. B - Osteomielite hematogênica subaguda Figura 3 - Hipercaptação no calcâneo direito (D); paciente apresentava radiografia normal A osteomielite subaguda decorre de um micro-organismo menos virulento, aliado a uma resposta mais eficaz do 20

CAPÍTULO 3 Ortopedia adulto 1. Ombro impacto degenera e pode romper. O paciente queixa-se de dor noturna, dor referida na face lateral do braço e dor que piora à elevação. A tendinite do supra também pode ser causada por processo degenerativo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar síndrome do impacto são: - Teste de Neer: o membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 2). O teste é positivo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio; O ombro é a articulação de maior amplitude de movimento no corpo humano, sendo por isso uma das mais vulneráveis a lesões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as que estão ligadas à dor e limitação da mobilidade, e as relacionadas com a instabilidade. A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, que variam desde uma bursite subacromial até uma tendinite do manguito, podendo levar à ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular. O tendão supraespinal se insere no tubérculo maior do úmero, junto com o infraespinal e redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acometido é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 1). Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge Figura 2 - Teste de Neer - Teste do impacto de Yocum: o paciente com a mão no ombro oposto eleva ativamente o cotovelo (Figura 3). O teste é positivo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide); Figura 1 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio Consequentemente, a lesão do manguito rotador ocorre pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o Figura 3 - Teste de impacto de Yocum 25

S IC ORTO PEDI A - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy: o membro su- perior é colocado em 90 de elevação com o cotovelo fletido a 90. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Figura 4). Figura 6 - Teste de Patte - Teste de Gerber: avalia o tendão subescapular, que é responsável pela rotação interna. O paciente coloca o dorso da mão no nível de L5 e a afasta ativamente das costas, rodando internamente o braço (Figura 7). A incapacidade de afastar ou de manter o afastamento indica lesão do subescapular. Figura 4 - Teste de impacto de Hawkins-Kennedy Os testes clínicos mais utilizados para avaliar quais músculos do manguito rotador estão acometidos são: - Teste de Jobe: avalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ativa contra resistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 5). O paciente pode apresentar desde dor acompanhada ou não de diminuição de força até incapacidade para elevar o membro, indicando desde tendinite até ruptura completa; Figura 7 - Teste de Gerber Existem diversos outros testes, que são variações dos descritos, como o teste do infraespinal, que avalia a rotação externa com o membro ao lado do tronco (Figura 8). Figura 5 - Teste de Jobe - Teste de Patte: avalia o tendão infraespinal, responsá- vel pela rotação externa. O membro é posicionado em abdução de 90 e o cotovelo a 90, e o paciente realiza rotação externa do membro contra resistência oposta pelo examinador (Figura 6). Pode apresentar desde dor acompanhada ou não de diminuição de força até incapacidade para realizar a rotação externa, indicando desde tendinite até ruptura completa; 26 Figura 8 - Teste do infraespinal As radiografias ajudam a excluir outras causas de dor no ombro, como a tendinite calcária e a artrose. A ecografia

ORTOPEDIA CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS 2011 FMUSP Um menino, de 8 anos, chega ao hospital com história de dor no membro inferior direito, de forte intensidade, e com dificuldade para deambular há 1 dia. Há 2 dias, levou um tombo enquanto jogava futebol. Teve dor na hora, mas como passou logo, continuou a partida até o final. Hoje, começou a apresentar febre de 38,5 C e piora importante da dor. Fez uso, em casa, de paracetamol, sem melhora. O exame clínico de entrada revela REG, consciente, orientado, descorado (+1/4+), hidratado, sudoreico, peso no percentil = 50%, PA = 110x70mmHg, FC = 97bpm, FR = 38irpm, pontuação na escala analógica de dor = 9/10, saturação de O2 em ar ambiente = 96% e T = 38,2 C. O exame articular mostra quadril direito em flexão e rotação externa com grande dificuldade à abdução. Não há outras alterações ao exame clínico. 1. 2011 FMUSP Um menino, de 7 anos, caiu sobre seu membro superior e é trazido ao pronto-socorro. A imagem a seguir ilustra a inspeção local. O exame clínico geral é normal. Ao exame clínico do membro superior, nota-se dor e crepitação à mobilização do cotovelo. 2. CASOS CLÍNICOS a) Cite a(s) hipótese(s) diagnóstica(s). b) Qual(is) é(são) o(s) exame(s) que deve(m) ser solicitado(s) para elucidação diagnóstica? a) Descreva qual(is) a(s) outra(s) etapa(s) do exame clínico do membro superior que deve(m) ser realizada(s) nesse paciente. c) Considerando a(s) hipótese(s) diagnóstica(s), cite a(s) conduta(s) terapêutica(s) imediata(s) a ser(em) adotada(s). MEDCEL Um paciente, de 25 anos, previamente hígido, refere aparecimento de tumoração indolor na face anterior da perna direita (Figura), que vem crescendo progressivamente no último mês, atualmente com cerca de 10cm de extensão. Nega tabagismo, etilismo, cirurgias prévias e refere traumas constantes na região, uma vez que pratica futebol 3 vezes por semana. Também nega outros episódios na família. À palpação, a massa é de consistência endurecida, sem sinais de flogose local. O restante do exame físico é normal. 3. 93

CASOS CLÍNICOS Caso 1 a) Sinovite do quadril e pioartrite de quadril (artrite séptica do quadril). b) - Provas infecciosas (hemograma, VHS e PCR); - Ultrassom de quadril; - Raio x; - Punção articular. c) Deve-se manter o paciente em jejum e realizar punção diagnóstica em ambiente estéril (centro cirúrgico) na urgência. Na presença de secreção purulenta na punção, realiza-se a drenagem aberta do quadril com limpeza da cavidade articular com soro fisiológico abundante. Deve-se, ainda, enviar material para cultura e antibiograma para antibioticoterapia específica. Após drenagem, utilizar antibioticoterapia empírica até que os resultados da cultura estejam disponíveis. Como a maioria das vezes a contaminação é por Staphylococcus aureus, utiliza-se, inicialmente, uma cefalosporina associada ao aminoglicosídeo. pensável para estabelecer a conduta terapêutica mais adequada e deve ser, preferencialmente, realizada com agulha tipo Tru-Cut. Biópsias mal planejadas podem levar à alteração do planejamento cirúrgico, incluindo ressecções mais complexas e radioterapia adjuvante. Logo, esse procedimento pode comprometer a evolução e o prognóstico do doente. c) A radioquimioterapia neoadjuvante está indicada a pacientes com tumores de partes moles não passíveis de ressecção cirúrgica com margem adequada. A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória tem como principal vantagem a redução do edema, a diminuição do tamanho do tumor e o efeito sobre as micrometástases. d) São fatores que podem influenciar o prognóstico: idade, recorrência do tumor, tamanho, profundidade, grau de diferenciação e margens microscópicas após ressecção cirúrgica. Fatores como sexo e localização anatômica da lesão não estão associados à recidiva local ou ao prognóstico, enquanto a porcentagem de indução de necrose pela quimioterapia e as margens cirúrgicas conseguidas na cirurgia são fatores associados ao controle local. Caso 2 a) A principal hipótese diagnóstica é a fratura supracondiliana do úmero, muito frequente nessa idade devido à alta remodelação óssea dessa região nessa fase da infância, causando zona de fragilidade óssea. O hematoma na região anterior do cotovelo (sinal de Kirmisson) é um sinal característico dessa fratura, indicando lesão do músculo braquial pelo fragmento ósseo. Deve-se avaliar a deformidade, o grau do edema e o exame neurovascular. Sendo assim, palpa-se o pulso da artéria braquial, radial e ulnar e avalia-se a sensibilidade dos dedos em suas zonas consideradas autônomas (nervo ulnar face medial da falange distal do 5º dedo; nervo mediano: face lateral da falange distal do 2º dedo; nervo radial: 1ª comissura interdigital). Para o exame motor desses nervos, solicita-se que o paciente faça extensão do polegar (nervo radial), adução/abdução dos dedos (nervo ulnar) e oposição entre o 1º e o 2º dedos (nervo mediano). Caso 3 a) São dados que sugerem malignidade nos tumores de partes moles o tamanho >5cm, o crescimento rápido e a consistência endurecida da lesão. A história de traumas prévios não tem relação alguma com o aparecimento da lesão. Os diagnósticos diferenciais são fratura por estresse e infecção. b) Em tumores como o osteossarcoma, a radiografia já demonstra sinais de reação periosteal que aparece na radiografia. O exame permite o diagnóstico precoce e o tratamento, influenciando no prognóstico. Os outros exames complementares, como tomografia e ressonância magnética, auxiliam no planejamento cirúrgico para pós-tratamento de uma lesão tumoral. A biópsia é indis- 95 CASOS CLÍNICOS RESPOSTAS

ORTOPEDIA QUESTÕES

QUESTÕES Terminologia ortopédica 2008 HNMD 1. A perda permanente de relação articular, caracterizada por edema, dor, deformidade e resistência elástica, com prejuízo da função articular, é a definição de: a) artrodese b) fratura c) entorse d) luxação e) pseudoartrose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Infecção osteoarticular 2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. O micro-organismo que com mais frequência causa a osteomielite aguda hematogênica é conhecido como: a) Streptococcus pneumoniae b) Proteus mirabilis c) Pseudomonas aeruginosa d) Staphylococcus aureus e) Escherichia coli Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 3. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual o sítio esquelético onde mais frequentemente ocorre tuberculose? a) joelho b) coluna vertebral c) osso ilíaco d) omoplata Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UFG 4. Em osteomielite hematogênica aguda dos ossos longos em crianças, o tratamento de escolha é o seguinte: a) anti-inflamatórios não esteroidais e aguardar ambulatorialmente o resultado dos exames b) ressonância magnética da região, administrar antibióticos via oral, ambulatorialmente, e observar a evolução c) internação hospitalar imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia venosa d) medicação oral e permissão de carga precoce no membro afetado para evitar fraturas patológicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 CERMAM 5. Qual o agente etiológico encontrado na infecção por osteomielite na faixa etária de 0 a 28 dias de vida? a) Pseudomonas b) Klebsiella c) Staphylococcus aureus d) adenovírus e) Chlamydia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA 6. Uma mulher de 35 anos, usuária de drogas injetáveis, tem febre há 5 dias, acompanhada de dor lombar que não responde a analgésicos. Refere ainda fraqueza e parestesia na perna esquerda há 1 dia. Ao exame físico, apresenta Tax = 38,2 C, FC = 88bpm e PA = 110x68mmHg. Há rigidez à palpação da região lombar no nível de L3-L4. Ao exame neurológico, há redução de força (3+/5+) e sensibilidade diminuída no membro inferior esquerdo. A ressonância magnética mostra evidências de osteomielite em L3-L4, com envolvimento do espaço discal e presença de coleção epidural. É indicada laminectomia. Com base empírica, qual esquema de antibioticoterapia deve ser prescrito? a) vancomicina b) vancomicina + cefepima c) isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol d) vancomicina + fluconazol e) anfotericina B Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2009 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 7. Assinale a alternativa correta sobre a osteomielite: a) é geralmente causada por um estreptococo b) requer cirurgia precoce c) leva às alterações radiológicas na fase inicial d) ocorre na epífise e) pode levar à necrose óssea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2009 SUS CE 8. Uma mulher de 45 anos, previamente saudável, procura atendimento por febre e dor no cotovelo. Refere inchaço, dor e vermelhidão no cotovelo direito há cerca de 24 horas, acompanhados de febre de até 40 C com calafrios. O exame físico evidencia sinais flogísticos no cotovelo direito com demais articulações normais, não há outros achados no exame físico, e os exames laboratoriais evidenciam somente leucocitose de 16.000 células com desvio à esquerda (10% de bastões). Qual a melhor conduta a ser adotada? a) solicitar FAN e fator reumatoide e iniciar corticoide b) realizar artrocentese de cotovelo e iniciar antibiótico empírico c) realizar artrocentese de cotovelo e aguardar culturas 99 QUESTÕES

ORTOPEDIA COMENTÁRIOS

COMENTÁRIOS Terminologia ortopédica Questão 1. Artrodese é a fusão de uma articulação promovida pelo cirurgião. Fratura é a perda da solução de continuidade de um osso. Entorse é um movimento torsional de uma articulação em que ocorre uma distensão ligamentar. Pseudoartrose é a ausência de consolidação de uma fratura, que promove um movimento anormal numa região do osso em que não deveria ocorrer, uma falsa articulação. Gabarito = D Infecção osteoarticular Questão 2. A osteomielite aguda hematogênica apresenta 2 picos de incidência, 1 por volta dos 2 anos e outro dos 7 aos 9 anos, 3H:1M, e acomete preferencialmente as metáfises de ossos longos (geralmente distal no fêmur e proximal na tíbia), devido à maior vascularização da região. Sintomas incluem febre acima de 37,5 C, dor e edema local, além de recusa da criança em usar o membro. É visível ao raio x apenas de 10 a 21 dias após o início da doença (importante para excluir outras causas), sendo nesse caso a cintilografia ou RM mais indicados para confirmar o diagnóstico. Cursa com achados inespecíficos como leucocitose, aumento de VHS e PCR (este mais sensível), importantes para acompanhar o tratamento e a cura. A hemocultura é positiva em 30 a 50% dos casos, e a cultura do material aspirado, em 50 a 80% dos casos. Atualmente, o agente mais comum é o Staphylococcus aureus em todas as faixas etárias, após a imunização contra Haemophilus influenzae do tipo B ser introduzida no calendário vacinal. Alternativa a : incorreta. Streptococcus pneumoniae e Streptococcus do grupo B são encontrados em 3% dos casos, especialmente importantes em neonatos. Alternativa b : incorreta. Raro. Alternativa c : incorreta. Raro. Alternativa d : correta. Ocorre em 85% dos casos. Alternativa e : incorreta. Raro. Gabarito = D Questão 3. O local mais comum de acometimento esquelético na tuberculose é a coluna, principalmente na região toracolombar. É conhecido como mal de Pott. Gabarito = B Questão 4. Quando há um em quadro de osteomielite hematogênica aguda, não há espaço para tratamento conservador ou expectante. Há a necessidade de uma intervenção urgente. Alternativas com antibióticos de administração oral e tratamento ambulatorial estão completamente contraindicados. Internação imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia intravenosa são imperativos. Gabarito = C Questão 5. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum na osteomielite aguda em qualquer faixa etária (85% dos casos), inclusive ente 0 e 28 dias de vida. Podem-se verificar ainda estreptococos (grupo B), colibacilos, hemófilos, pneumococos, gonococos, salmonela, pseudomonas, entre outros. Nessa faixa etária específica, o gonococo e o estreptococo do grupo B devem também ser os mais considerados. Gabarito = C Questão 6. Na osteomielite vertebral, a coluna lombar é o local mais acometido. Embora S. aureus seja o micro-organismo mais comumente isolado, também são frequentes bacilos entéricos Gram negativos. Além disso, osteomielite vertebral, TB e fúngica podem ser indistinguíveis de uma causa piogênica, exceto por resultados de cultura. Entretanto, como o quadro é agudo, com coleção epidural importante, sem mais evidências de fungos ou TB, o tratamento inicial deve ter cobertura principalmente para Gram positivo, mas também para Gram negativo, portanto cefepima + vancomicina são o tratamento antimicrobiano adequado. Gabarito = B Questão 7. A osteomielite é uma infecção óssea causada, principalmente, pelo Staphylococcus aureus. De acordo com o tempo de aparecimento, pode ser dividida em aguda, subaguda e crônica; a forma aguda requer drenagem cirúrgica precoce, mas a forma crônica pode ser tratada ambulatorialmente. As alterações radiológicas demoram cerca de 7 a 14 dias para aparecer e se localizam, especialmente, na metáfise óssea, em que há um ambiente mais favorável para a proliferação bacteriana. Com a evolução da infecção, há uma necrose óssea denominada sequestro, que favorece a presença do micro-organismo no osso e prejudica a resposta imunológica do hospedeiro. Gabarito = E Questão 8. Apesar de a mulher descrita ser previamente saudável, o quadro é claramente infeccioso devido ao desvio à esquerda do hemograma. Febre e sinais flogísticos também poderiam ser sinais de patologia reumática, mas que não apresentaria alteração no hemograma. Pensando do quadro de artrite séptica, a conduta deve ser urgente e agressiva. Não há espaço para anti-inflamatórios ou outros exames de sangue. A articulação deve ser puncionada e entrar com antibioticoterapia empírica enquanto se aguarda o resultado final das culturas para utilizar o antibiótico definitivo. Limpeza cirúrgica também é obrigatória. Gabarito = B Questão 9. Trata-se de um quadro de septicemia neonatal com aparente dor no quadril, hemocultura positiva para estafilococo denota artrite séptica do quadril. É possível não haver alteração do leucograma e o Staphylococcus aureus é o agente mais comum da pioartrite. A conduta deve ser agressiva e urgente: punção articular, introdução de antibioticoterapia empírica e drenagem/limpeza articular caso seja constatada a infecção. Apenas observar o paciente seria errado, pois a conduta, se não for agressiva, gerará sequela permanente da articulação. Drenar de cara sem puncionar também estaria errado, pois poderia não se tratar de artrite 125 COMENTÁRIOS