INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA 1) A figura anexa representa uma epidemia de malária falciparum ocorrida num agrupamento de garimpeiros trabalhando em área remota do Pará. O grupo total era composto de 550 trabalhadores. Nenhum deles era nativo da área endêmica, representando este o primeiro contato deles com o Plasmodium falciparum. Como pode ser visto no diagrama, os primeiros casos iniciaram em 17/06 e o último em 01/08. No total ocorreram 32 casos e 8 óbitos. Calcule: a. Taxa de ataque b. Coeficiente de letalidade. c. Coeficientes de incidência para os meses de: a) junho e b) julho. d. Coeficiente de prevalência no dia 15 de julho. e. Coeficiente de prevalência no mês de julho. f. O que aconteceria ao coeficiente de prevalência em 15/07 se as datas de início de cada caso permanecessem as mesmas mas se a duração da doença fosse reduzida pela metade? g. E se a duração da doença fosse duas vezes maior em cada caso? h. Para efeito do exercício considere que após a recuperação o doente se torna permanentemente imune. Qual seria o coeficiente de incidência para o mês de julho? 2. "Em uma comunidade rural nordestina em 1988, a população suscetível ao sarampo pertencente ao grupo etário recomendável para a vacinação anti-sarampo era de 2.000 crianças. No início de 1988 foi instituída uma campanha geral de vacinação contra essa doença que resultou em 1.500 crianças vacinadas na comunidade. Ao curso desse ano constataram-se 240 casos de sarampo, dos quais 160 em não vacinados." Calcule: a. Cobertura vacinal b. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos Vacinados. c. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos não vacinados d. Interprete os achados. 3) Em duas indústrias A e B, trabalharam durante o ano em cada uma, 1000 operários; em 1973 ocorreram na indústria A, 20 casos de intoxicação por produto químico e 40 na B. Considere que na indústria A: 50 operários trabalharam o ano todo, 450 trabalharam seis meses, 500 trabalharam três meses e que na indústria B 1000 trabalhadores trabalharam o ano todo. Em qual das duas indústrias foi maior a ocorrência de casos de intoxicação aguda?
COEFICIENTES E ÍNDICES 1. A população da região administrativa de Ribeirão Preto, estimada para 1/7/78, foi de 1.635.000 habitantes, sendo 428.000 o número de mulheres entre 15 e 45 anos. Neste mesmo ano, houve 42.805 nascimentos vivos e 630 nascidos mortos. Ocorreram ainda 11.582 óbitos, sendo: - 41 óbitos por doenças ligadas à gestação, parto e puerpério; - 4068 óbitos por doenças cardio-vasculares; -1160 óbitos por doenças infecciosas, das quais 488 por enterites e outras doenças diarreicas; - 6976 óbitos de indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos; - 1968 óbitos de menores de 1 ano; - 890 óbitos por sintomas e estados mórbidos mal definidos. A partir desses dados, calcule: a) coeficiente geral de mortalidade b) coeficiente geral de natalidade c) coeficiente geral de fecundidade d) coeficiente de mortalidade materna e) coeficiente de mortalidade infantil f) coeficiente de natimortalidade g) coeficiente de mortalidade específico por doenças infecciosas h) coeficiente de mortalidade específico por enterites i) coeficiente de mortalidade específico por d. cardio-vasculares j) Razão de mortalidade proporcional de Swaroop-Uemura l) índice de mortalidade proporcional por doenças cardio-vasculares m) índice de mortalidade proporcional por sintomas e estados mórbidos mal definidos n) índice de mortalidade infantil proporcional 2) O número total de óbitos ocorridos em São Luís no ano de 1984 foi de 3545, sendo de 3520 retirando-se os óbitos com idade ignorada. Deste número, 754 morreram com menos de 1 ano, 275 entre 1-4 anos, 209 entre 5-19 anos, 710 entre 20-49 anos e 1572 tinham 50 anos ou mais. Complete o quadro abaixo: IDADES ÓBITOS % DO TOTAL PESO ESPECÍFICO < 1 ano 1-4 5-19 20-49 50 e mais TOTAL % X PESO a) Calcule, a partir da tabela o índice de Swaroop-Uemura, o índice de mortalidade infantil proporcional e compare com Ribeirão Preto. b) Coloque em gráfico os valores percentuais e construa a curva de Moraes. Calcule o indicador de Guedes. Discuta os resultados. 3) Busque na página do DATASUS na internet o número de óbitos segundo faixa etária para São Luís do ano mais recente com informações disponíveis. Exclua do denominador o número de óbitos com idade ignorada. Veja o número de óbitos nas faixas etárias de menos de 1 ano, 1-4 anos, 5-19 anos, 20-49 anos e 50 anos ou mais. Faça os mesmos cálculos que fez para 1984 (calcule a curva de Moraes e o indicador de Guedes) e compare a situação de mortalidade em São Luís em 1984 com os dados do último ano disponível. O que mudou?
EXERCÍCIOS TESTES DIAGNÓSTICOS - SENSIBILIDADE, ESPECIFIDADE E VALOR PREDITIVO 1. Em artigo recentemente publicado *, os autores analisam os valores preditivos positivos e negativos do teste Elisa para detecção de anticorpos contra a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) quando o teste é aplicado em diferentes segmentos populacionais (viciados em drogas injetáveis nos EUA, hemofílicos nos EUA, homossexuais suíços, homossexuais de San Francisco e população geral americana) Atribuindo ao teste Elisa uma sensibilidade de 97,7% e uma especificidade de 92,6%, foram calculados os valores preditivos nos grupos acima citados, os quais apresentam, obviamente, diferentes prevalências de infectados pelo vírus HTLV-III. Neste exercício objetiva-se discutir as implicações práticas dos achados. Para tanto, iniciaremos por refazer os cálculos para cada um dos grupos estudados, utilizando 1 milhão de pessoas como denominador. A - Grupo dos viciados em drogas injetáveis - Prevalência 36% INFECÇÃO ---------------- ELISA + - TOTAL + - TOTAL 1.000.0000 VP+ = VP- = B - Grupo dos homossexuais suíços - Prevalência 10% INFECÇÃO ---------------- ELISA + - TOTAL + - TOTAL 1.000.0000 VP+ = VP- = C - Grupo dos homossexuais de San Francisco - Prevalência 65% INFECÇÃO ---------------- ELISA + - TOTAL + - TOTAL 1.000.0000 VP+ = VP- =
D - Grupo dos hemofílicos - Prevalência 62% INFECÇÃO ---------------- ELISA + - TOTAL + - TOTAL 1.000.0000 VP+ = VP- = E - População geral americana (excluídos indivíduos dos grupos de alto risco) - Prevalência 0,044% INFECÇÃO ---------------- ELISA + - TOTAL + - TOTAL 1.000.0000 VP+ = VP- = Com estes dados, preencher o quadro abaixo: GRUPO POPULACIO- NAL População geral Homossexuais suiços Viciados em drogas Hemofílicos Homossexuais de San Francisco PREVALÊNCIA VALOR PREDITIVO + VALOR PREDITIVO - Que relação você faz da prevalência com os valores preditivo positivo e negativo? Que implicações isto tem para a prática clínica e para os procedimentos de check-up e triagem (screening)? * SIVAK, S.L. & WORMSER, G.P. Predictive value of a screening test for antibodies to HTLV-III. Am. J. Clin. Pathol. 85:700-703,1986.
2. Com o propósito de aferir a capacidade diagnóstica da ausência de fosfatidilglicerol (FG) no último apósito vulvar para pré-determinar doença pulmonar da membrana hialina (DPMH) foi conduzida por ESTOL, em 1987, uma pesquisa que obteve os resultados seguintes: "Foram diagnosticados em 253 recém-nascidos 27 casos, dos quais 23 foram corretamente identificados como imaturos na gravidez por apresentar ausência de FG no apósito vulvar. Em 191 dos 226 neonatos que não apresentaram DPMH foi possível fazer o diagnóstico correto antenatal de "maduro" pela identificação de FG no último apósito vulvar dentro de 72 horas anteriores ao nascimento. Dos 58 casos com diagnóstico de "imaturo" (FG ausente), 23 neonatos apresentaram DPMH". Complete o quadro abaixo e responda: "imaturos" FG ausente "maduros" FG presente TOTAL Doentes Sadios TOTAL a. Qual a prevalência da DPMH? b. Qual a sensibilidade do teste diagnóstico - fosfatidilglicerol para prever Doença Pulmonar da Membrana Hialina? c. Qual a especificidade? d. Dos indivíduos com teste negativo ("maduros"), qual a probabilidade de acerto (não desenvolver DPMH), valor preditivo negativo? e. Dos indivíduos com teste positivo ("imaturos"), qual a probabilidade de acerto (desenvolver DPMH), valor preditivo positivo? f. Este exame pode ser usado como triagem da Doença Pulmonar da Membrana Hialina? Por quê? 3. Uma das grandes discussões clínicas a respeito do uso de testes é de se saber qual é o ponto de corte a ser usado na classificação de indivíduos em normais e anormais. Para isto, 403 pacientes foram analisados, avaliando-se um determinado ponto de corte no valor da glicemia para o diagnóstico presuntivo de diabete. Calcule a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo. DIABETE TOTAL GLICEMIA ELEVADA Presente Ausente Sim 62 215 277 Não 1 125 126 TOTAL 63 340 403 Este ponto de corte está adequado? Do total de pessoas com glicemia acima do ponto de corte qual o percentual que está realmente com diabete? Você recomendaria: manter, baixar ou elevar o ponto de corte da glicemia para o diagnóstico de diabete? 4. Avaliando-se a concordância entre dois médicos que examinaram as mesmas 100 radiografia de fundo de olho, observou-se: Primeiro médico Segundo Médico Total Retinopatia Sim Não Sim 32 12 44 Não 10 46 56 Total 42 58 100 a) Calcule o kappa b) A concordância foi boa ou ótima?
RISCOS 1. CARON-RUFFINO & RUFFINO-NETTO estudaram a associação entre alcoolismo e tuberculose pulmonar (Rev. Saúde Públ., 13:183-94,1979) através de um estudo caso-controle. Os resultados estão expressos abaixo: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hábito de ingestão Casos Controles Total alcoólica ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Sim 189 124 313 Não 238 303 541 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Total 427 427 854 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Calcule a razão de chances (odds ratio). Há associação entre alcoolismo e tuberculose. Qual o risco de tuberculose para alcoólicos? 2. 17942 mulheres com idade variando entre 18 e 58 anos foram seguidas de dezembro de 1968 a fevereiro de 1972, anotando-se o tempo de uso dos contraceptivos orais e o aparecimento de câncer cervical e displasia cervical. (Peritz, E. et al., The incidence of cervical cancer and duration of oral contraceptive use" Amer. J. Epid., 106:462-469,1977). Os resultados foram os seguintes: -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Duração do uso do Incidência por 100.000 contraceptivo oral Câncer cervical Displasia cervical -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0 32 24 < 1 ano 63 129 1 a 4 anos 97 72 > 4 anos 173 117 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Calcule os riscos relativos de adquirir câncer cervical ou displasia cervical separadamente para cada doença e para as diferentes durações de uso de contraceptivo. Faça o mesmo para o risco atribuível. 3. Doll e Hill estudaram, através de entrevistas, 1.357 pacientes com câncer de pulmão e 1357 controles investigando a quantidade de cigarros consumidos nos últimos 10 anos, pelos entrevistados. Os resultados obtidos foram os seguintes: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Número médio de cigarros fumados por dia 0 0 a 4 5 a 14 15 a 23 24 a 49 50 e + --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientes 7 55 489 475 293 38 Controles 61 129 570 431 154 12 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Analise os dados apresentados. Calcule o risco adicional e o qui-quadrado entre fumantes e não fumantes, agregando as categorias e montando a tabela da forma correta. (Doll, R. and Hill, A.B.ä A study of the aetiology of the carcinoma of the lung. Brit. Med. J. 2:1271-1286,1952).
4. O Setor de Vigilância Epidemiológica do SUS foi notificado da ocorrência de um surto de gastroenterite algumas horas depois de um almoço de confraternização dos sócios de um clube de serviço. Os técnicos realizaram a investigação epidemiológica e coletaram os seguintes dados: Total de pessoas presentes na festa: 54. Alimentos suspeitos: frango e salada de verduras. Adoeceram Não adoeceram TOTAL Comeram Frango 9 23 32 Não comeram frango 7 15 22 TOTAL 16 38 54 Adoeceram Não adoeceram TOTAL Comeram salada 20 20 40 Não comeram salada 2 12 14 TOTAL 22 32 54 a. Calcule os riscos relativos de adoecer em relação ao frango e à salada. b. Qual o alimento possivelmente responsável? Por quê? c. Que tipo de estudo epidemiológico foi realizado nesta investigação?
EXERCÍCIOS RISCOS AULA PRÁTICA NO STATA 1. Os resultados de triagem visual de 411 escolares, feita por professores de ensino de primeiro grau, foram comparados com os realizados por oftalmologistas, nas mesmas crianças. Os achados foram os seguintes: OFTALMOLOGISTAS PROFESSORES SIM NÃO SIM 56 5 NAO 48 302 TOTAL TOTAL a. Calcule a sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo. b. A triagem visual por professores pode ser útil? Para realizar estes cálculos no Stata você precisa primeiro instalar o módulo complementar STB-59. net install sbe36_1.pkg Após a instalação do módulo digite: diagti 56 5 48 302 2. Em 1995 foi realizado um estudo na localidade de Serrano, município de Cururupu, Maranhão. Os pesquisadores realizaram exame de fezes em uma amostra de 294 pessoas, representativa da população. Interrogaram, também sobre a freqüência do contato com águas naturais e obtiveram os seguintes resultados: FREQÜÊNCIA EXAME DE FEZES DOS CONTATOS Positivo Negativo TOTAL Risco IC Não 3 59 62 Esporádica 17 71 88 Diária ou Semanal 51 93 144 TOTAL 71 223 294 a. Que tipo de estudo foi realizado? b. Qual a medida de risco a ser calculada neste estudo? c. Calcule o risco e o seu intervalo de confiança, segundo níveis de freqüência de contatos. d. Há associação entre freqüência dos contatos com águas naturais e esquistossomose? e. Esta associação é causal? No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Cohort study risk-ratio etc. calculator 3. Marzuk et al. (1992) realizaram um estudo comparando os suicídios realizados através de roleta russa com o consumo de cocaína e de álcool, obtendo os seguintes resultados: SUICÍDIO NA ROLETA RUSSA DROGAS OU ÁLCOOL NO SANGUE Não 3 21 Sim 11 33 COCAÍNA NO SANGUE: Não 5 35 Sim 9 19 SUICÍDIO POR ARMA DE FOGO INTERVALO n % n % RISCO DE CONFIANÇA
a) Que tipo de estudo foi realizado? b) Calcule o risco, seu intervalo de confiança e interprete os resultados. No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Case control oddsratio calculator 4. Na localidade de Serrano, município de Cururupu foi realizado um estudo para avaliação dos fatores de risco para esquistossomose mansônica. Os resultados obtidos foram os seguintes: VARIÁVEIS KATO (+) KATO (-) INTERVALO n % n % RISCO DE CONFIANÇA TRABALHO NA LAVOURA: Não 46 21,4 169 78,6 Sim 25 31,6 54 68,4 COLOCAR MANDIOCA N ÁGUA: Não 32 17,9 147 82,1 Sim 39 33,9 76 66,1 PESCA: Não 31 16,8 154 83,2 SIm 40 36,7 69 63,3 CAÇA: Não 65 23,0 217 77,0 Sim 6 50,0 6 50,0 TRABALHO DOMÉSTICO: Não 55 22,4 191 77,6 Sim 16 33,3 32 66,7 BANHO: Não 21 14,4 125 85,6 Sim 50 33,8 98 66,2 LAZER: Não 44 20,9 167 79,1 Sim 27 32,5 56 67,5 COLETAR JUÇARA/BURITI: Não 20 12,7 137 87,3 Sim 51 37,2 86 62,8 CRIAÇÃO DE ANIMAIS: Não 44 19,5 182 80,5 Sim 27 39,7 41 60,3 DESLOCAMENTO: Não 20 13,6 127 86,4 Sim 51 34,7 96 65,3 a) Calcule os riscos e seus respectivos intervalos de confiança e aponte quais os fatores de risco significantes e dentre estes, os de maior magnitude para esquistossomose neste município. No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Cohort study risk-ratio etc. calculator 5. Um ensaio clinico foi realizado para verificar se um programa comunitário de prevenção de quedas em idosos acima de 60 anos foi eficaz para reduzir os eventos. Ocorreram 306 quedas no grupo de intervenção, com um seguimento de 88,6 pessoas/ano. No grupo controle ocorreram 649 quedas com um seguimento de 84,5 pessoas por ano. Calcule a razão de densidade de incidências (incidence rate ratio) e verifique se este programa foi eficaz em reduzir a taxa de quedas em idosos. No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Incidence rateratio calculator