Sistema Único de Saúde (SUS) Introdução O Sistema Único de Saúde é constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições público federais, estaduais e municipais e, complementarmente por iniciativa privada que se vincule ao sistema. (Ministério da Saúde, 1998). O SUS pode ser entendido, em primeiro lugar, como uma Política de Estado. Materialização de uma decisão adotada pelo Congresso Nacional, em 1988, na chamada Constituição Cidadã, de considerar a Saúde como um Direito de Cidadania e um dever do Estado. Evolução do SUS Resumo Histórico 1920: Criação da Lei Eloy Chaves: primeiro modelo de previdência social, as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPS), que asseguravam somente funcionários ferroviários marítimos. 1930: Unificação das CAPS em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS), que asseguravam outras categorias profissionais, mediante registro em carteira de trabalho. 1966: Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), a partir da unificação dos IAPS.
1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde. Aprovado relatório cujas bases constituíram o projeto de Reforma Sanitária Brasileira. 1987: Criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), ainda gerido pelo Inamps. 1988: Criação definitiva do SUS. 1990: PROMULGADAS AS LEIS 8080 E 8142 LEI ORGÂNICA DA SAÚDE 1991: Organização dos Conselhos de Saúde. Iniciou processo de descentralização do atendimento à saúde. 1992: 9ª Conferência Nacional de Saúde. Objetivos: Descentralização, Municipalização e Participação Popular através dos Conselhos de Saúde. 1996: 10ª Conferência Nacional de Saúde. Objetivos: Democratizar o SUS, com enfoque no fortalecimento do controle social do SUS. 2001-2002: Norma Operacional de Assistência à Saude (NOAS): Equidade nos recursos e nos acessos à saúde. Criado o Plano Diretor de Regionalização e o Piso da Atenção Básica (PAB) ampliado. 2006: Pacto de Saúde Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS. Atenção Básica ( elevada complexidade e baixa tecnologia ) Vamos fazer um treinamento para a prova de acadêmico bolsista para Atenção Básica. [SMS - Atenção Básica 2013] Na Constituição Federal, a saúde é compreendida como:
Um dever do Estado, que deve preservá-la por meio da atenção médica. Um dever do cidadão, que deve preservá-la como um bem privado. Um direito, que é garantido por políticas sociais e econômicas. Um direito do cidadão, que pode adquiri-la no mercado. Discussão: Como descrevemos no início do capítulo, desde a constituição de 1988, a saúde deve ser considerada como um direito de cidadania e um dever do Estado. Além disso, conforme o Ministério da Saúde, o SUS é constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, além da iniciativa privada de forma complementar. Portanto, a saúde jamais deve ser considerada um DEVER do cidadão, mas sim do Estado (letra B errada). O Estado deve preservar a saúde através de diversas ações diferentes, não somente por meio da atenção médica (letra A errada), mas envolvendo toda a gama de profissionais e instituições de saúde de forma multidisciplinar e integral. O Estado deve garantir o direito à Saúde aos cidadãos através de ações em saúde, que envolvem não apenas políticas de saúde, mas também políticas sociais e econômicas de forma a promover o acesso universal à saúde e efetuar as ações de promoção e proteção à saúde. Portanto, resposta letra C. Princípios do SUS Princípios Éticos/Doutrinários Universalidade Acesso a todos os cidadãos
Integralidade Prevenção, Cura e Reabilitação Equidade Tratar os desiguais de forma desigual Princípios Organizacionais/Operativos Descentralização Divisão de poderes (federal, estadual e municipal) Regionalização Municipalização / Distritos Hierarquização PSF / Hospital / Diálise Participação Social Conselhos e Conferências de Saúde Resolubilidade Capacidade de resolver os problemas Complementariedade Contratação do setor privado Universalidade: É a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. O indivíduo tem direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como aqueles contratados pelo poder público de saúde, independente de sexo, raça, renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo: Municipal, Estadual e Federal. Integralidade: As ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde não podem ser fracionadas, sendo assim, os serviços de saúde devem reconhecer na prática que: se cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade, as ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde também não podem ser compartimentalizadas, assim como as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, configuram um sistema capaz de prestar assistência integral.
Equidade: O objetivo da equidade é diminuir desigualdades. Mas isso não significa que a equidade seja sinônima de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e por isso têm necessidades diferentes. Então, equidade é a garantia a todas as pessoas, em igualdade de condições, ao acesso às ações e serviços dos diferentes níveis de complexidade do sistema. Descentralização: Redistribuição das responsabilidades das ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (Federal, Estadual e Municipal). Sendo assim o que for de abrangência do Município, deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que for de abrangência do estado, deve estar sob responsabilidade do governo estadual; e o que for de abrangência federal, é de responsabilidade do governo federal. Regionalização: A população deve estar vinculada a uma rede de serviços hierarquizados, organizados por região, com área geográfica definida, havendo um processo de articulação entre os serviços existentes, com comando unificado. A oferta de serviços deve ser planejada conforme os critérios epidemiológicos. Hierarquização: Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade crescentes. Divide os serviços em níveis de atenção (primária / secundária / terciária / quaternária) e incorpora os fluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações ao nível básico do serviço (contra-referência). Participação Social: É a garantia constitucional de que a população participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, através de suas entidades representativas (Conselhos e Conferências de Saúde). Resolubilidade: Exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrenta-lo e resolvê-lo até o nível de sua competência.
Complementariedade: A Constituição definiu que o setor privado pode atuar de forma LIVRE e COMPLEMENTAR no SUS, através de celebração de contrato com o interesse público prevalecendo sobre o particular. Além disso, a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS, prevalecendo assim os princípios da universalidade, equidade, etc. A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, com rede regionalizada e hierarquizada de serviços. Devem ter preferência os serviços privados não-lucrativos. Lei Orgânica da Saúde Lei 8080 Definiu objetivos e atribuições do SUS. Regulamentou a promoção à saúde e organizou os serviços. Cabe à Direção Nacional: Definir, Formular e Criar políticas e normas de saúde. Promover, junto aos Estados, ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Cabe à Direção Estadual: Coordenar e Controlar políticas e normas de saúde. Promover, junto com os municípios, ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Executam somente as ações que os municípios não forem capazes de desenvolver. Cabe à Direção Municipal: EXECUTAR as políticas e normas de saúde. Poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e serviços de saúde. A Direção Nacional também pode executar políticas de saúde em determinadas condições: Vigilância de Portos, Aeroportos, Fronteiras, e em eventos inusitados. Estabelecido também que a iniciativa privada pode atuar de forma livre e complementar no SUS. Lei 8142 Regulamentou a participação da comunidade e o repasse de recursos da
União para as demais instâncias. A transferência de recursos deve ser regular e automática do fundo nacional de saúde aos fundos estaduais e municipais. Estabeleceu os Conselhos e Conferências de Saúde. Conselhos e Conferências de Saúde são compostos por: - 50%: Usuários (povo). - 50%: Profissionais de saúde (25%) + prestadores de serviço (12,5%) + representantes do governo (12,5%). Os Conselhos de Saúde possuem caráter PERMANENTE e DELIBERATIVO. As reuniões são mensais e controlam a execução e os gastos da saúde. As Conferências de Saúde ocorrem de 4 em 4 anos, podendo ser convocadas pelo Executivo ou pelos Conselhos. Tem como função avaliar a situação da saúde, criando diretrizes da política de saúde. [SMS Atenção Básica 2011] De acordo com a Constituição Federal de 1988, uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) é a descentralização com direção única em cada esfera de governo. Segundo a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, é de competência da direção municipal do SUS: Colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras. Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde.
Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, bem como gerir e executar os serviços públicos de saúde. Acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federada. Discussão: Lembremos que o princípio de Descentralização envolve a redistribuição das responsabilidades das ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (Federal, Estadual e Municipal). A direção municipal tem a função de EXECUTAR as políticas e normas de saúde, podendo constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e serviços de saúde. Quem organiza e controla os serviços de saúde é a direção Estadual, portanto letra C errada. A letra B fala sobre uma competência da direção nacional, que é promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde, logo letra B errada. O acompanhamento, a avaliação e a divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade são também de competência da direção nacional do SUS (letra D errada). A vigilância de porto, aeroportos e fronteiras é executada pela direção nacional, contudo os municípios têm o dever de contribuir com a União na execução de tais tarefas. Portanto, resposta letra A. [SMS Atenção Básica 2011] Os Conselhos de Saúde são órgãos deliberativos compostos por: Profissionais de saúde, representantes do governo, prestadores de serviço e usuários. Membros do poder executivo e profissionais de saúde Secretário de saúde, vereadores, representantes de indústrias farmacêuticas
Membros do poder executivo, do poder legislativo e do poder judiciário Discussão: Conforme já explicitamos no texto, Conselhos e Conferências de Saúde são compostos por: 50% de Usuários (povo) e 50% Profissionais de saúde (25%) + prestadores de serviço (12,5%) + representantes do governo (12,5%). Os Conselhos de Saúde possuem caráter permanente e deliberativo. Portanto, resposta letra A. Normas Operacionais Básicas (NOBs) Visando concretizar os princípios estabelecidos para o SUS, o Governo Federal editou sucessivas Normas Operacionais Básicas (NOBs) na década de 90. A primeira foi em 1991 (NOB 91), a qual centralizava a gestão do SUS a nível Federal, com os municípios se comportando apenas como prestadores. Apesar do processo de descentralização do atendimento à saúde ter iniciado em 1991, essa lei foi paradoxalmente centralizadora. Ainda de acordo com ela, os prestadores públicos e privados recebiam dinheiro do Ministério da Saúde (MS) de acordo com a produção. A segunda norma foi de 1993 (NOB 93) teve como objetivo disciplinar o processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde na perspectiva de construção do Sistema Único de Saúde, iniciando o processo de Municipalização do SUS. Os municípios passaram a ser gestores da saúde. Considerando que os municípios, os estados e os próprios órgãos do Ministério da Saúde encontravam-se em estágios diferentes em relação à descentralização do sistema, esta norma definiu procedimentos e instrumentos operacionais que visavam ampliar e aprimorar suas condições de gestão (incipiente, parcial, semi-plena), com o sentido de efetivar o comando único do SUS nas três esferas de governo. O gerenciamento do processo de descentralização no SUS, atendendo aos pressupostos
apresentados, tem como eixo a prática do planejamento integrado em cada esfera de governo e como foros de negociação e deliberação as Comissões Intergestores e os Conselhos de Saúde, respectivamente. Comissões Intergestores Bipartite - instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS. Integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde (SES) e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) do estado. Comissões Intergestores Tripartite - tem por finalidade assistir o Ministério da Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Saúde. Integrada paritariamente por 5 membros indicados pelo Ministério da Saúde (MS), 5 membros indicados pelo Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e 5 membros indicados pelo Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A terceira norma foi criada em 1996 (NOB 96), que conferiu poder pleno aos municípios: teve por finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. Buscase, dessa forma, a plena responsabilidade do poder público municipal, criando-se os dois novos modelos: Gestão Plena de Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal (ANEXO I). A estratégia principal era o incentivo e fortalecimento do Programa de Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Estabeleceu o Piso da Atenção Básica (PAB): Fluxo de recursos repassados aos municípios voltados para ações de saúde na atenção básica. Composto de uma parte
fixa (per-capita) e outra variável. PAB Fixo: Cálculo baseado em um valor per-capita multiplicado pelo número da população. Valor mínimo atual: R$ 20,00 per-capita. PAB variável: Estímulo financeiro ( um extra ) de acordo com o investimento do município nos seguintes programas: 1- Programa de Saúde da Família; 2- Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); 3- Saúde Bucal; 4- Compensação de Especificidades Regionais; 5- Saúde Indígena; 6- Saúde no Sistema Penitenciário. Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) Em face de problemas observados durante a implementação da NOB96, entre os quais podemos citar a questão da definição das responsabilidades, do planejamento e organização do sistema, e da resolutividade e acesso a serviços, estabeleceu-se um amplo processo de discussão entre os gestores, que resultou na publicação da Norma Operacional da Assistência Saúde 01/01 (NOAS/01), instituída em Janeiro de 2001. O objetivo da NOAS é promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção. Estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal. Cabe às secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância com o Plano Estadual de Saúde, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde. O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços conforme a tabela a seguir:
[@@Figura_SUS_sus_1.png@@] O PDR deveria garantir também o acesso de todos os cidadãos aos serviços necessários à resolução de seus problemas de saúde, em qualquer nível de atenção, diretamente ou mediante o estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referências intermunicipais. Com o PDR houve organização dos serviços de média complexidade que compreendem ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país. A programação das ações ambulatoriais de média complexidade deve compreender: identificação das necessidades de saúde de sua população, definição de prioridades, aplicação de parâmetros físicos e financeiros definidos pelas Secretarias Estaduais de Saúde para os diferentes grupos de ações assistenciais - respeitados os limites financeiros estaduais - e estabelecimento de fluxos de referências entre municípios. A alocação de recursos referentes a cada grupo de programação de ações ambulatoriais de média complexidade para a população própria de um dado município terá como limite financeiro o valor per capita estadual definido para cada grupo, multiplicado pela população do município (recebe mais dinheiro o município que realiza serviços de média complexidade, servindo como referência para municípios vizinhos menores). A NOAS 2001 também exerceu papel na ampliação do acesso e da qualidade da Atenção Básica, instituindo o PAB Ampliado. Para que os municípios recebam a verba do PAB ampliado, devem preencher pré-requisitos que são avaliados pelas secretarias estaduais de saúde como, por exemplo, o desempenho dos indicadores de saúde no ano anterior, a alimentação regular dos bancos de dados nacionais do SUS, etc.
Pacto pela Saúde 2006 (Pacto Pela Vida / Pacto em Defesa do SUS / Pacto de Gestão do SUS) Pacto pela Vida O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ação prioritária no campo da saúde que deverá ser executada com foco em resultados. Prioridades do Pacto pela Vida (2006): Saúde do Idoso - Implantar a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, buscando a atenção integral. Câncer de Colo de Útero e Mama - Contribuir para a redução da mortalidade por câncer de colo do útero e de mama. Mortalidade Infantil e Materna - Reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doença diarreica e por pneumonias. Doenças Emergentes e Endemias (dengue, BK, Hanseníase, Malária, influenza) - Fortalecer a capacidade de resposta do sistema de saúde às doenças emergentes e endemias. Promoção à Saúde - Elaborar e implantar a Política Nacional de Promoção da Saúde,
com ênfase na adoção de hábitos saudáveis por parte da população brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo. Atenção Básica (PSF) - Consolidar e qualificar a estratégia da Saúde da Família como modelo de atenção básica à saúde e como centro ordenador das redes de atenção à saúde do SUS. Abordaremos detalhes da Atenção Básica adiante. Pacto Em Defesa do SUS O Pacto em Defesa do SUS envolve ações concretas e articuladas pelas três instâncias federativas no sentido de reforçar o SUS como política de Estado mais do que política de governos; e de defender, vigorosamente, os princípios basilares dessa política pública, inscritos na Constituição Federal. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS eram aprovar a Emenda Constitucional Nº 29 e aprovar o orçamento do SUS, garantindo a longo prazo o incremento dos recursos orçamentários e financeiros para a saúde. OBS: Emenda Constitucional Nº 29: Ajuste do Financiamento do SUS de forma a corrigir os valores investidos na saúde por cada uma das esferas de governo, da seguinte maneira: Esfera Federal: Montante investido no ano anterior + correção do PIB Esfera Estadual: 12% da receita dos estados para a saúde. Esfera Municipal: 15% da receita dos municípios para a saúde. Pacto de Gestão do SUS O Pacto de Gestão do SUS estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve
fazer o quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Esse Pacto radicaliza a descentralização de atribuições do Ministério da Saúde para os estados, e para os municípios, promovendo um choque de descentralização, acompanhado da desburocratização dos processos normativos. Reforça a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional.