SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE Núcleo de Pós Graduação e Pesquisa ANÁLISE COMPARATIVA DA PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES DOS PACIENTES HIV/AIDS E DA DERMATOLOGIA GERAL DO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES - BELO HORIZONTE MG. PRISCILA PENASSO FURTADO LOPES BELO HORIZONTE 2012

PRISCILA PENASSO FURTADO LOPES ANÁLISE COMPARATIVA DA PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES DOS PACIENTES HIV/AIDS E DA DERMATOLOGIA GERAL DO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES - BELO HORIZONTE MG. Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Medicina e Biomedicina. Área de concentração: Medicina Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes Co-orientadora: Dra Sandra Lyon Belo Horizonte - MG 2012

À toda minha família, pelo apoio e compreensão nos momentos em que a dedicação ao estudo me afastou do convívio familiar.

AGRADECIMENTOS Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, por me permitir explorar e aprimorar minha capacitação profissional. Ao Hospital Eduardo de Menezes, pela oportunidade de elaborar uma pesquisa em um hospital de referência em dermatologia e doenças infectocontagiosas. Ao Prof. Dr. José Augusto Nogueira Machado, Coordenador do Programa de Pós-Graduação da Santa Casa de Belo Horizonte, que contribuiu para minha adequada formação científica. Ao meu orientador Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, por ter me acolhido, incentivado e apoiado, além de ter contribuído com seu conhecimento científico e toda sua experiência para minha formação. À Prof. Dra Sandra Lyon, por desde o primeiro momento ter me apoiado e estimulado na realização desta conquista. Por abrir as portas do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes para minha pesquisa, e por ser meu exemplo de formação e exercício da medicina. Aos demais professores por transmitirem seus conhecimentos durante o curso deste mestrado, em especial ao Professor Paulo Christo. À Shirley e Zélia, pelo apoio administrativo, na secretaria do núcleo de pesquisa. A todos os colegas de mestrado pelas experiências compartilhadas ao longo deste período de formação em especial à Patrícia Sanches Carneiro, pela bela amizade conquistada e pela ajuda e incentivo ao longo de toda a realização deste trabalho.

À minha grande amiga Clarissa, que sempre abriu as portas de sua casa me acolhendo em Belo Horizonte. Muito obrigada por todas as palavras de apoio e incentivo ao longo de toda esta jornada e por todos os momentos de alegria que passamos juntas. Aos meus pais, indispensáveis no meu caminhar. Pelo estímulo e por compreenderem cada fim de semana que precisei estar distante na realização deste projeto. Ao meu irmão, meu parceiro, que está sempre ao meu lado, vibrando com minhas conquistas. E ao meu marido Rafael, que soube entender minha ausência e minha dedicação ao estudo. Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram na realização desta dissertação.

Todas as vitórias ocultam uma abdicação Simone de Beauvoir

RESUMO Introdução: A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) leva à deterioração progressiva do sistema imunológico e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) representa o estágio final desta infecção. As dermatoses são as doenças mais prevalentes nos pacientes portadores do vírus, havendo relatos de 90% de incidência nestes indivíduos. Objetivo: Analisar a prevalência das dermatoses dos pacientes do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes (HEM), comparando os portadores do vírus HIV/ AIDS encaminhados do Ambulatório de Infectologia àqueles da Dermatologia Geral referenciados das Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte. Metodologia: realizou-se um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, envolvendo análise de prontuários de pacientes de dois grupos: portadores do vírus HIV/AIDS, e pacientes da Dermatologia geral/ Infectologia não portadores do vírus, todos atendidos no período de julho de 2010 a junho de 2011. Foram avaliados 568 prontuários, sendo 16 prontuários de pacientes HIV+, 228 de pacientes com AIDS, 281 da dermatologia geral, e 43 da Infectologia geral. Resultados: Na análise, quanto às características sócio-demográficas, observou-se média de idade de 45,02 ± 11,34 no grupo HIV/AIDS e 45,84 ± 19,82 no grupo Dermato/ Infecto (p=0,5). No grupo HIV/AIDS o sexo masculino prevaleceu, com 56%, enquanto no grupo Dermato/ Infecto, a maior incidência foi do sexo feminino, 65%. Quanto ao estado civil, encontramos 49% de solteiros no grupo HIV/ AIDS, e 49% de união estável no grupo Dermato/ Infecto. A média do tempo de doença, em anos, foi de 8,1 (dp=4,9), nos pacientes portadores do vírus HIV/AIDS. Observou-se um grande número de dermatoses sendo que as não-infecciosas prevaleceram nos dois grupos, seguidas pelas dermatoses fúngicas. As principais doenças encontradas neste último grupo foram: candidose oral, onicomicose e dermatofitoses superficiais. Após análise logística ordinal, realizada no STATA 12, o estado civil solteiro, o sexo masculino, e a presença de dermatoses fúngicas mostraram associação com o grupo dos portadores do vírus HIV/AIDS, com as respectivas OR: 1,61; 2,29 e 7,3. Conclusão: O sexo masculino, o estado civil solteiro e as dermatoses fúngicas estão associados ao grupo HIV/ AIDS quando comparados ao grupo da Dermatologia geral. A candidose oroesofageana foi a doença fúngica de maior prevalência neste grupo. Palavras chave: HIV, AIDS, dermatoses.

ABSTRACT Introduction: Infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV) leads to progressive deterioration of the immune system and the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is the final stage of this infection. Skin diseases are the most prevalent diseases in patients with the virus. There are reports of 90% incidence in these individuals. Objective: To analyze the prevalence of dermatoses of patients from the Clinic of Dermatology - Hospital Eduardo de Menezes (HEM), comparing pacients with HIV / AIDS directed the Clinic of Infectious Diseases of those general Dermatology referenced of Basic Health Units of Belo Horizonte. Methodology: The authors conducted an epidemiological cross-sectional descriptive and analytical, involving analysis of patient records from two groups: people with HIV / AIDS and patients of general Dermatology / Infectious diseases non-carriers of the virus, all treated between July 2010 to June 2011. We evaluated 568 charts, 16 charts of HIV + patients, 228 AIDS patients, 281 of general Dermatology, and 43 of others Infectious diseases. Results: Analysis, for the socio-demographic characteristics, there was a mean age of 45.02 ± 11.34 in group HIV / AIDS and 45.84 ± 19.82 in the group Dermato / Infectious (p=0.5). In the group of HIV / AIDS males were the majority with 56%, while in group Dermato / Infectious, the highest incidence was female, 65%. Regarding marital status, found 49% of singles in the group HIV / AIDS, and 49% stable union in the group of Dermato / Infectious. The mean of disease duration in years was 8.1 (sd=4.9) in patients with HIV / AIDS. We observed a large number of skin diseases and the non-infectious prevailed in two groups, followed by fungal dermatosis. The main diseases found in the latter group were: oral candidiasis, dermatophytosis and superficial onychomycosis. After logistic ordinal held in STATA 12, unmarried, male gender, and presence of fungal dermatoses showed association with the group of people with HIV / AIDS, with respective OR: 1.61; 2.29 and 7.3. Conclusion: The male, unmarried and fungal dermatosis are associated to the HIV / AIDS when compared to the general Dermatology. The oroesofageana candidosis was the most prevalent fungal disease in this group. Keywords: HIV, AIDS, dermatosis.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo faixa etária e sexo. Brasil, 2009... 17 Figura 2 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS, segundo região de residência, por ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009... 19 Figura 3 - Estrutura do vírus da imunodeficiência humana HIV1... 21 Figura 4 - Infecção pelo HIV-1... 22 Figura 5 - Curso da infecção HIV... 24 Figura 6 - Fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV... 25 Figura 7 - Estágios da infecção pelo vírus HIV, segundo CDC... 26 Figura 8: Recomendações para início de terapia anti-retroviral... 27 Figura 9: Esquemas preferenciais para terapia inicial... 30 Figura 10: Estrutura esquemática da pele... 32 Figura 11: As camadas da epiderme... 33 Figura 12: Histopatologia da derme... 34 Figura 13: Figura esquemática da hipoderme... 34

Figura 14 - Mucosa oral e mecanismo imunológico: indutores locais e de ação na mucosa oral... 36 Figura 15: Estrutura esquemática da unha... 37 Figura 16: Micrografia do desenvolvimento da falange distal dos dedos da mão (DP)... 38 Figura 17: Subpopulações das células T CD4+ e principais citocinas produzidas... 40 Figura 18: Os diversos mecanismos de atividade antiviral na imunidade inata... 42 Figura 19: HIV-1 Alterações imunológicas na pele... 45

LISTA DE TABELAS Tabela 01. Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas dos 568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 65 Tabela 02. Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 244 pacientes com HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 66 Tabela 03. Distribuição das frequências das dermatoses, segundo a etiologia, entre os grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/ Infectologia dos 568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 67 Tabela 04. Diferenças encontradas no cálculo do Chi-quadrado... 68 Tabela 05. Distribuição das frequências dos tipos de dermatoses entre os grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/ Infectologia dos 568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 70 Tabela 06. Distribuição das médias de CD4+ da época em que os pacientes desenvolveram as dermatoses entre os pacientes do grupo HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 71 Tabela 07. Distribuição das principais dermatoses segundo a classificação do CD4+ entre os pacientes do grupo HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 72

Tabela 08. Análise logística ordinal (modelo final), dos 568 pacientes dos grupos HIV/ AIDS e Dermatologia geral, atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010-2011... 73

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 15 2 REVISÃO DA LITERATURA... 2.1 Epidemiologia da AIDS... 2.2 Fisiopatogenia e estrutura do HIV... 2.3 História natural e diagnóstico do HIV... 2.4 Tratamento da AIDS... 2.5 Dermatoses mucocutâneas e infecção pelo HIV... 2.5.1 Acometimento da pele... 2.5.2 Histopatologia da pele... 2.5.2.1 A pele... 2.5.2.2 A mucosa oral... 2.5.2.3 A unha... 2.5.3 Pele e resposta imunológica... 2.5.4 Pele e HIV... 2.5.5 Dermatoses e HIV... 2.5.5.1 Doenças fúngicas... 2.5.5.2 Doenças virais... 2.5.5.3 Doenças bacterianas... 2.5.5.4 Doenças neoplásicas... 2.5.5.5 Doenças induzidas por drogas... 2.5.5.6 Lesões eritemato descamativas... 2.5.5.7 Lesões pápulo-pruríticas... 16 16 20 23 26 30 30 31 31 35 37 39 41 43 46 49 51 52 53 54 55 3 OBJETIVOS... 3.1 Objetivo geral... 3.2 Objetivos específicos... 56 56 56

4 METODOLOGIA... 4.1 Estudo piloto... 4.2 Tipo de estudo... 4.3 Local do estudo... 4.4 População do estudo... 4.5 Aspectos éticos... 4.6 Período de coleta de dados... 4.7 Coleta de dados... 4.8 Análise dos dados... 4.9 Cruzamentos... 4.10 Pesquisa bibliográfica... 57 57 57 58 58 59 60 60 61 62 63 5 RESULTADOS... 5.1 Análise univariada... 5.2 Análise multivariada... 64 64 73 6 DISCUSSÃO... 74 7 LIMITAÇÕES... 79 8 CONCLUSÃO... 80 9 PROPOSIÇÕES... 81 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 82 ANEXOS APÊNDICES

15 1 INTRODUÇÃO A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) leva à deterioração progressiva do sistema imunológico, sendo a contagem de linfócitos T Helper CD 4 + o marcador de progressão desta imunodeficiência 1. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) representa o estágio final desta infecção 2. As doenças dermatológicas estão entre as manifestações mais frequentes da infecção pelo HIV/AIDS. Com efeito, a pele é afetada em quase todos esses pacientes 3. Os agressores podem ser fungos, vírus, bactérias ou outros agentes não infecciosos 4. Além disso, as doenças dermatológicas podem ser o sinal mais precoce ou ser o único problema sofrido pelo paciente durante parte do curso da infecção pelo HIV 3. Por isso, amiúde, o diagnóstico desta doença é suspeitado pela lesão dermatológica apresentada pelo paciente 5-6. A apresentação atípica de doenças dermatológicas comuns ou o aparecimento de doenças dermatológicas pouco prevalentes alerta o examinador para a presença de imunodepressão, podendo levar ao diagnóstico do HIV/AIDS e servir como marcadores de progressão da doença 7-10. Além disso, graves infecções oportunistas podem apresentar-se primeiramente na pele, sendo tais lesões dermatológicas possíveis marcadores de doenças potencialmente fatais 3. Dada a relativa facilidade do exame da pele e pelo fato de o diagnóstico da maioria das doenças dermatológicas ser acessível pela inspeção e biópsia, a avaliação da pele persiste como elemento importante no processo diagnóstico e no acompanhamento dos pacientes infectados pelo HIV 7.

16 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Epidemiologia da AIDS A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS/SIDA) foi reconhecida, oficialmente, como nova entidade clínica, em junho de 1981 nos Estados Unidos. Em 1984, demonstrou-se que essa doença estava associada a um retrovírus linfotrópico para células T CD4+, denominado de vírus da imunodeficiência humana (HIV) 11-12. Após o surgimento desta infecção nos Estados Unidos, essa doença tornou-se um problema de saúde mundial, sendo notificados, até o ano de 2010, 34 milhões de pessoas portadoras do HIV no mundo 13. Em 2010, foram 2,7 milhões de novas infecções registradas mundialmente, uma redução de 21% comparado com o pico em 1997 14. A prevalência da infecção pelo HIV, na América Latina, segundo o último relatório da UNAIDS/ONUSIDA é de 0,4% em adultos. Já no Brasil, a taxa de prevalência da infecção pelo HIV, na população de 15 a 49 anos, mantém-se estável em 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens 14. De acordo com o último Boletim Epidemiológico (ano base 2010) 14 foram notificados (Sinan, SIM, Siscel/Siclom) 608.230 casos de AIDS acumulados de 1980 a junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no sexo masculino e 210.538 (34,6%) no sexo feminino. Dentre as regiões brasileiras, a Região Sudeste possui o maior número de casos notificados: 343.095 mil casos de 1980 até 2011. E, dentro dessa, Minas Gerais ocupa o terceiro lugar, totalizando 42.283 casos 14.

17 Belo Horizonte apresentou uma taxa de incidência de 22,7/100000 habitantes em 2010, ocupando o 17º lugar dentre as 27 capitais brasileiras 14. Atualmente, ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Esse aumento proporcional do número de casos de AIDS entre mulheres pode ser observado pela razão de sexos (número de casos em homens dividido pelo número de casos em mulheres). Em 1985, para cada 26 casos entre homens, havia um caso entre mulher. Em 2010, essa relação é de 1,7 homens para cada caso em mulheres 14. Com relação às faixas etárias, observa-se que a maior proporção dos casos de AIDS está presente entre os 30 e 39 anos de idade (Figura 1). Nos indivíduos infectados pelo HIV, com 60 anos ou mais, verifica-se um aumento importante dos casos em ambos os sexos, entre os anos de 1999 e 2009 14. Figura 1 - Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo faixa etária e sexo. Brasil, 2009 FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. NOTAS: Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2010 e no SIM de 2000 a 2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS, disponível em <www.datasus.gov.br> no menu Informações de saúde > Demográficas e socioeconômicas.

18 As vias de transmissão do HIV são sexual, sanguínea e vertical (da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento). A transmissão ocupacional também pode ocorrer, por acidente de trabalho, em profissionais da área da saúde 15. A transmissão sexual é a principal forma de exposição em todo o mundo, sendo, atualmente, a transmissão heterossexual a mais frequente 16. Houve evidência da limitação dos casos entre homossexuais sugerindo que a prevenção da infecção do HIV estimulada por programas sociais pode incentivar homens a adotar comportamentos mais seguros 17. A contaminação por via heterossexual foi bastante expressiva nos últimos anos, o que influenciou de forma decisiva na feminização da epidemia 17. Consequentemente, o aumento dos números de mulheres infectadas levou ao aumento do numero de contaminação por via vertical. Em indivíduos menores de 13 anos de idade, a transmissão vertical aparece como sendo a categoria de exposição predominante ao longo de toda série histórica, com percentuais acima de 85% desde 2006 14. O coeficiente de mortalidade por AIDS, padronizado em 2009, foi de 6,2 óbitos por 100.000 habitantes, com tendência de diminuição desse coeficiente desde 1997 até 2004, ano em que o coeficiente se estabilizou 14 (Figura 2). O Brasil, de modo inusitado, em comparação a outros programas de controle de doenças, tem enfrentado corajosamente a epidemia, com a distribuição de preservativos, a produção local e distribuição de medicamentos anti-retrovirais sem custo adicional para os pacientes, a implantação de rede pública de laboratórios para diagnóstico, acompanhamento de pacientes e suporte para pesquisas. Essas medidas, se não são suficientes para interromper a disseminação da epidemia, têm sido capazes de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida de pessoas com AIDS, além de possibilitar a melhoria das condições técnico-científicas dos profissionais de saúde 18.

19 Figura 2 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS, segundo região de residência, por ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009 Fonte: Boletim Epidemiológico 2010 14 Segundo estimativas do UNAIDS/ONUSIDA, um total de 2,5 milhões de óbitos foram evitados em países de renda baixa e média desde 1995 devido à intensificação da terapia antirretroviral. Estima-se que, apenas no ano de 2010, 700 mil óbitos relacionados à AIDS/SIDA tenham sido evitados 13. De 1996 a 2002, o investimento total do governo brasileiro com esse tratamento atingiu cerca de US$ 1,6 bilhões, e além do inestimável impacto social ao diminuir a mortalidade, a morbidade, as hospitalizações, os afastamentos e aposentadorias 19. Essas diminuições geraram economia estimada em quase US$ 2 bilhões. Hoje, os bons resultados desse programa são reconhecidos internacionalmente, e os índices de transmissão de vírus resistentes são menores do que os dos Estados Unidos 20. Ao prover acesso universal aos antirretrovirais (ARV) e a cuidados de saúde adequados em relação à AIDS, ficou demonstrado ser possível para um país em desenvolvimento, mesmo com tantas iniquidades, tratar as pessoas de maneira igual, independentemente de raça, gênero ou poder econômico 20.

20 2.2 Fisiopatogenia e estrutura do HIV O vírus da imunodeficiência humana tipo 1 ou HIV-1 (human immunodeficiency virus type 1), responsável pela síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS), pertence à família Retroviridae (sub-família Lentivirinae, género dos Lentivírus). Os vírus pertencentes a esta família (retrovírus) têm a sua informação genética codificada em RNA, sendo replicado utilizando DNA como intermediário, através da DNA-polimerase de origem viral denominada transcriptase reversa 21. O HIV-1 tem uma forma esférica, com cerca de 100 nm de diâmetro, estando envolvido por uma bicamada lipídica originária da célula em que se deu a replicação viral. Associadas à membrana viral encontram-se duas glicoproteínas: a proteína gp41 ou TM (transmembrane), estando ligada à região externa desta a gp120 ou SU (surface) 21. Sob a membrana viral encontra-se uma matriz estrutural, constituída pela associação de proteínas p17 (proteína com 17 kda) ou MA (matrix). Pensa-se que esta proteína é igualmente necessária para a incorporação de complexo gp120-gp41 quando da formação de novos vírus 21. A dupla fita de RNA viral está localizada no centro do vírus, inserido numa cápside em forma de tronco cônico, formada por várias unidades da proteína p24 (também denominada p25) ou CA (capside). Nesta cápside, para além do RNA, localizam-se as enzimas virais e as proteínas acessórias. No primeiro grupo inclui-se a já referida transcriptase reversa, a protease e a integrase. E entre as proteínas acessórias, estão: Nef, Rev, Tat, Vif, Vpr e Vpu 21 (Figura 3). O HIV é um vírus citopático e não oncogênico com genoma RNA (ácido ribonucléico) e necessita da enzima transcriptase reversa para se multiplicar. Ela é responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia de DNA (ácido

21 desoxirribonucléico), que, desta forma, pode se integrar ao genoma do hospedeiro 22. Figura 3 - Estrutura do vírus da imunodeficiência humana HIV1. Fonte: patologiaenf.blogspot.com O primeiro passo do processo de infecção de uma célula pelo HIV-1 é a fusão do vírus com a membrana celular. Alguns receptores de quimiocinas, principalmente CCR5 e CXCR4, são imprescindíveis para os passos dessa fusão. Somente após a gp120 se ligar a um desses receptores é que ocorre uma alteração estrutural desta proteína, expondo a gp41, que irá resultar na fusão da membrana celular com o envelope viral 22. A gp120 se liga ao receptor CD4, uma glicoproteína existente na superfície de alguns linfócitos T, macrófagos e outras células do sistema imunitário. Após a ligação, dá-se a invasão à célula hospedeira, seguida da maturação e replicação do genoma viral 22-23.

22 As poliproteínas e o RNA viral neo formados, se movem para a superfície da célula onde ficam incorporadas aos novos vírus que brotam na membrana celular, levando parte da mesma com eles para formar a camada externa viral. Os vírus recém-formados seriam, no entanto, não infectantes sem a ação de uma terceira e essencial enzima do HIV, a protease, que processa as poliproteínas virais em proteínas e enzimas funcionais 24 (Figura 4). Figura 4 - Infecção pelo HIV-1. Ligação da proteína gp120 (envelope viral) com os receptores CD4 CCR5 (célula hospedeira) - Fase 01. Citoplasma, transcrição reversa de fitas de DNA complementares ao RNA viral pela transcriptase reversa - Fase 02. Núcleo, inserção do DNA pró viral ao DNA da célula hospedeira, (Integrase do HIV) - Fase 03. Ativação celular, transcrição de cópias do RNA viral (RNA polimerase humana), síntese de proteínas e glicoproteínas virais bem como a cópias integras do RNA genômico do HIV - Fase 04. Por fim, empacotamento do RNA viral seguido de brotamento da célula hospedeira - Fase 05, dando início à disseminação de novas células. Fonte: Andrade (2012) 25

23 2.3 História natural e diagnóstico do HIV A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) desencadeia um processo ativo de replicação viral que, embora podendo decorrer com fases assintomáticas, está associado a uma imunodeficiência progressiva, sendo sempre uma doença crônica e potencialmente letal 26. Cerca de duas a três semanas após a infecção pode ocorrer a síndrome viral aguda (SVA), quando há a propagação da infecção aos órgãos linfóides regionais, condicionando alto risco de transmissibilidade, disseminação generalizada, acometimento extensivo dos órgãos linfóides e criação de reservatórios latentes em linfócitos T CD4 de memória. A duração deste quadro clínico pode variar de uma a dez semanas. No início, a infecção se assemelha a mononucleose infecciosa, evoluindo para uma viremia plasmática elevada e queda transitória de TCD4+ 27. Sabe-se que a maioria dos linfócitos do corpo humano está contida no trato gastro-intestinal (TGI) e, durante a fase aguda da infecção, a maioria das células T CD4+ do trato gastrointestinal são perdidas, como resultado da intervenção direta do vírus. Esta perda mantém-se durante todo o curso da infecção e representa um violento "ataque" ao sistema imunitário 28. Contudo, a contagem das células T CD4+ do sangue periférico não apresenta um declínio tão acentuado (Figura 5). A enteropatia, que pode ocorrer desde a fase aguda até a fase mais avançada da infecção, leva a sintomas como diarréia, aumento da inflamação do TGI, aumento da permeabilidade intestinal e síndrome de má absorção 29. Segue-se, didática e esquematicamente, a infecção crônica assintomática, com duração média de 8-10 anos. Quando, no final deste período, a infecção HIV se torna sintomática, seja pela própria infecção HIV ou pelo aparecimento das infecções e tumores oportunistas (fase de AIDS propriamente dita) 30.

24 Figura 5 - Curso da infecção HIV. Fonte: www.new-science-press.com 30 O diagnóstico clínico da infecção pode passar despercebido, uma vez que a infecção possui clínica não específica, ou mesmo ausência de sintomas 31, exigindo exames de identificação de antígenos específicos para o diagnóstico. O fluxograma do diagnóstico utilizado no Brasil encontra-se na figura 6. Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início da terapia monitorase a evolução da contagem de linfócitos T CD4+ e a quantificação plasmática da carga viral do HIV. A contagem de linfócitos TCD4+ é utilizada internacionalmente como padrão para monitoramento do estado imunológico dos indivíduos e define os estágios da doença (Figura 7) 32. Ressalte-se que apenas a contagem de linfócitos TCD4+ não é suficiente para o diagnóstico. É necessário, ainda, a confirmação com dados clínicos característicos da doença, já que, outras condições causadas por diversos agentes podem levar a um quadro semelhante 31.

25 Figura 6 - Fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV. Fonte: BRASIL(2008) 31 A quantificação da carga viral serve como um marcador de risco futuro da diminuição dos linfócitos TCD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais rápida será a queda dos níveis de linfócitos TCD4+ 31.

26 Figura 7 - Estágios da infecção pelo vírus HIV, segundo CDC. Fonte: http://www.cdc.gov 33 2.4 Tratamento da AIDS Desde 1996, ano da publicação da Lei 9.313, o Ministério da Saúde vem garantindo o acesso ao tratamento anti-retroviral (ARV) a todas as pessoas que vivem com HIV e que tenham indicação de recebê-lo, conforme as recomendações terapêuticas vigentes no Brasil 34. Definir o melhor momento para iniciar o tratamento anti-retroviral é uma das mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV. Apesar dos benefícios do diagnóstico precoce estarem claramente demonstrados, muitos pacientes têm acesso tardio ao diagnóstico da infecção, o que determina pior prognóstico 32. Os principais objetivos do tratamento anti-retroviral são: Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV; Melhorar a qualidade de vida;

27 Preservar e quando possível restaurar o sistema imunológico; Suprimir de forma sustentada a replicação viral 32. O benefício da terapia anti-retroviral altamente ativa já foi claramente demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada expressa na contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm³ 32. As indicações para o início do tratamento estão demonstradas na tabela abaixo na figura 8: Figura 8 - Recomendações para início de terapia anti-retroviral. Fonte: Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008. Ministério da Saúde, Brasil 32. O conhecimento da dinâmica viral e o surgimento de métodos laboratoriais capazes de mensurar a quantidade de vírus circulante no plasma (carga viral) tornaram possíveis a monitorização confiável e objetiva da evolução e do tratamento da infecção pelo HIV 34. O ciclo de replicação do HIV apresenta diversos eventos exclusivamente relacionados aos componentes virais, que podem ser utilizados como alvos para a intervenção quimioterápica 23.

28 Atualmente, para o tratamento do HIV dispõe-se das seguintes classes de ARV: inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs) inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNNs) inibidores da protease (IPs) inibidor da integrase antagonistas de CCR5 inibidores de fusão (IsF) 34 Os inibidores da transcriptase reversa foram a primeira classe de fármacos, introduzidos como agente ARV para o tratamento do HIV e tem sido a base da terapia anti-hiv 35. Para o vírus se tornar infeccioso é essencial que as novas proteínas virais sejam cortadas pelas proteases, e estruturadas corretamente. Os inibidores da protease ligam-se às proteases impedindo os novos vírus de amadurecer e de infectar outras células. A partir do momento em que assumem a sua posição, os inibidores da protease não abandonam o local, tornando a protease inativa 36. A enzima integrase (IN) do HIV é um importante alvo para o desenvolvimento dos antirretrovirais, pois possui a vantagem de não apresentar qualquer homólogo celular, o que possibilita o desenvolvimento de antirretrovirais com melhor perfil de efeitos adversos. A grande vantagem do desenvolvimento de inibidores de integrase é que esta enzima possui regiões muito conservadas e a maior desvantagem é que a substituição de apenas um ou dois aminoácidos da IN pode conferir um alto grau de resistência 36-37. Com os recentes avanços no conhecimento molecular da interação do vírus com a célula, novas drogas surgiram e são conhecidas como os inibidores de entrada: os antagonistas de CCR5, e os inibidores de fusão (IsF) 37.

29 Estudos permitiram descobrir os dois principais correceptores para quimiocinas na superfície celular dos linfócitos utilizados pelo HIV durante o processo de entrada na célula, sendo eles os correceptores CCR5 e CXCR4. Hoje, sabe-se o que o vírus usa estes receptores para iniciar a interação vírus-célula. Sabese, também, que nenhuma estirpe do vírus consegue fazer esta ligação sem os receptores CCR4 e CC5, assim estes são atualmente os principais alvos terapêuticos 37. Além disso, para completar o processo de entrada do HIV na célula-alvo é necessário que ocorra a fusão entre o envelope e a membrana celular, sendo a glicoproteína gp41 a principal responsável por este processo 37. As drogas antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa disponíveis são: Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina e Estavudina. Já os medicamentos da classe dos inibidores da transcriptase não nucleosídeos disponíveis são: Nevirapina e Efavirens. As drogas da classe dos inibidores de proteases são: Indinavir, Ritonavir, Nelfinavor e Amprenavir. Até o momento a única droga disponível da classe dos inibidores de fusão é o Enfurvitride, do inibidor de CCR5 é o Maraviroc e dos inibidores de integrase o Raltegravir 36-37. A disponibilidade de diferentes classes de drogas ARV e o uso, em combinação, de três ou mais delas, transformou o tratamento dos indivíduos com AIDS, de tal modo que a morbidade e mortalidade declinaram entre 60% e 80% 38. Atualmente recomenda-se iniciar o tratamento do paciente com AIDS com: dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) associados a um Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease reforçado com ritonavir (IP/r) (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A) 32.

30 Figura 9 - Esquemas preferenciais para terapia inicial. Fonte: Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008. Ministério da Saúde, Brasil 32. Por fim, cabe ressaltar, que os primeiros seis meses de terapia antirretroviral correspondem a um período crítico para o futuro do tratamento, e o apoio é fundamental e deve ser dado de forma individualizada conforme as necessidades de cada paciente, visando à adesão ao tratamento para prevenir a resistência dos fármacos 32. 2.5 Dermatoses Mucocutâneas e Infecção pelo HIV 2.5.1 Acometimento da pele Durante a infecção pelo HIV ou na fase AIDS a pele dos pacientes é um dos órgãos mais comumente afetados. A infecção pelo vírus causa um declínio gradual na contagem de linfócitos TCD4+, e quanto menor o número, maior a chance de o paciente contrair infecções fúngicas, virais e bacterianas além de desenvolver doenças inflamatórias da pele 5, 8. Atualmente, cerca de 90% dos pacientes portadores do vírus HIV desenvolvem sinais e sintomas muco cutâneos 39.

31 Além da frequência aumentada, as manifestações cutâneas podem alertar para o diagnóstico da infecção pelo vírus nos casos em que a imunidade ainda está preservada, podendo citar, como exemplo, casos de herpes zoster, bem como refletir o estado imunológico do paciente, uma vez que são vistas em todos os estágios da doença 40. 2.5.2 Histologia da pele 2.5.2.1 A Pele A pele é o maior órgão o corpo humano e representa cerca de 15% do peso corporal do adulto. Exerce várias funções relacionadas à proteção contra agressões externas de origem física, química e biológica, devido a sua estrutura complexa que associa tecidos de várias origens embriológicas 41. A estrutura da pele (Figura 10) é constituída por três camadas de tecidos: a epiderme, a derme e a hipoderme ou tecido celular subcutâneo 42. A epiderme é constituída por epitélio estratificado, que, dependendo da região corporal, apresenta diferentes espessuras. Varia de 0,04 mm nas pálpebras até 1,6 mm nas regiões palmo-plantares 43. Ela se divide nas camadas: basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (Figura 11) 42. A basal é a mais profunda, composta por uma única fileira de ceratinócitos justapostos, a maioria com capacidade de multiplicação 42. A camada espinhosa se apresenta com os ceratinócitos dispostos em camadas, representando 90-95% do total das células, enquanto que os 5 a 10% restantes são compostos pelas células de Langerhans e melanócitos 42.

32 À medida que vai se aproximando da superfície, há a camada granulosa, formada por algumas fileiras de células que se apresentam com o citoplasma repletos de grânulos basofílicos de cerato-hialina 42. Figura 10 - Estrutura esquemática da pele. Fonte: www.saudetotal.com.br 44 E mais externamente, a camada córnea, conferindo o limite entre o indivíduo e o meio externo, com células achatadas e anucleadas 44. Entre a camada granulosa e a camada córnea, nas regiões palmo-plantares, pode-se encontrar a camada lúcida, também composta por células achatadas e anucleadas que não se coram pelos métodos de rotina 42.

33 A segunda camada da pele, a derme, é composta por um denso estroma fibroelástico composto por vasos, nervos e estruturas anexiais da pele (glândulas sudoríparas, sebáceas, e folículos pilosos) 42. Figura 11 - As camadas da epiderme. Fonte: www.stockphoto.uk 45 Ela tem espessura variável e está dividida em três porções: derme papilar, perianexial e reticular 42. A derme papilar possui finas fibras colágenas dispostas verticalmente, fibras elásticas, numerosos fibroblastos e projeções cônicas alternadas com a epiderme, aumentando a superfície de contato entre elas e permitindo a adesão entre as duas camadas. A derme perianexial encontra-se próxima aos anexos, e é semelhante à derme papilar. A derme reticular é a porção mais espessa, com feixes colágenos mais grossos e dispostos horizontalmente 43 (Figura 12). A terceira camada da pele, hipoderme, é formada por lóbulos de adipócitos, delimitados por septos de colágeno com vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. É responsável pelas funções de isolamento térmico, reserva de energia, proteção mecânica contra pressões e traumas externos 43 (Figura 13).

34 Figura 12 - Histopatologia da derme. Fonte: www.stockphot.uk 45 Figura 13 - Figura esquemática da hipoderme. Fonte: www.saudetotal.com.br 44 Devido à complexa estrutura da pele e as suas propriedades físicas, químicas e biológicas, ela é considerada um órgão com funções diferentes e muito importantes, como: proteção física, proteção imunológica, termorregulação, percepção, secreção, excreção e metabolização 42.

35 2.5.2.2 A Mucosa oral A mucosa oral consiste em uma barreira física associada a fatores imunológicos que previnem a invasão de organismos patogênicos 46 (Figura 14). Sua histopatologia difere em alguns pontos da pele normal, sendo funcionalmente dividida em 3 tipos: Mucosa de revestimento (mucosa labial, mucosa jugal, mucosa alveolar, platô mole, assoalho da boca e ventre da língua). Mucosa mastigatória: palato duro, mucosa gengival. Mucosa especializada: dorso da língua (papilas). A epiderme da mucosa na cavidade oral também é constituída por epitélio estratificado queratinizado e não queratinizado. Já a derme da mucosa oral, ao contrário da pele, é bastante vascularizada, com grande permeabilidade e não apresenta divisão entre derme papilar e derme reticular. Essa característica da derme facilita o contato com antígenos inofensivos e potencialmente prejudiciais com as células do sistema imunológico 46. A transmissão do vírus HIV através da mucosa oral é um evento raro. Ela representa uma barreira física e contém elementos imunológicos que previnem a invasão de patógenos 46. Essa defesa se deve à imunidade secretória das glândulas salivares, da mucosa oral e das tonsilas palatinas, ao fluxo sanguíneo aumentado e a fatores da imunidade inata da saliva 46. Nas fases iniciais da infecção pelo HIV, as funções de imunidade humoral, celular e inata estão mantidas, no entanto, elas podem diminuir com a cronicidade da infecção e desenrolar da doença 46.

Figura 14 - Mucosa oral e mecanismo imunológico: indutores locais e de ação na mucosa oral. (a) Como o clássico tecido linfóide associado a mucosa (MALT) definido como indutor da resposta imune local está ausente na mucosa oral, foi levantada a hipótese de que as células dendriticas (DC) presentes no epitélio captariam antígenos para realizar amadurecimento parcialmente e migrar para a lâmina basal, onde os antígenos seriam apresentados, nos focos linfóides bucal, às células T para diretamente induzir uma resposta efetora (i) em outro mecanismo as células dendriticas (DCs) migrariam para órgãos linfóides regionais, tais como amígdalas para induzir respostas imunitárias efetoras. Abreviações: B, linfócito B, DC, célula dendrítica; FDC, célula dendrítica folicular; HSP, heat shock protein; IgA, imunoglobulina A; MC, macrófago; P, células plasmáticas; T, linfócitos T; Th1, T helper 1; Tr, T reg. Fonte: Novak (2008) 46 36

37 2.5.2.3 A unha A principal função da unha é a proteção da extremidade distal dos dedos contra traumatismos e a preservação do tato dos quirodáctilos 42. Ao examinar a unha num corte longitudinal temos: a lâmina ungueal, a prega ungueal proximal, a matriz, o leito e o hiponíquio (Figura 15). A prega ungueal proximal apresenta epitélio dorsal e ventral. A superfície dorsal contém glândulas sudoríparas, mas é desprovida de unidades pilo-sebáceas 42. Figura 15 - Estrutura esquemática da unha. Fonte:http://www.auladeanatomia.com 47 A epiderme apresenta as quatro camadas habituais e a relação cone/papila está preservada. O epitélio ventral é cornificado, também com as quatro camadas, porém é mais fino, retificado, sem quaisquer apêndices epidérmicos. A camada córnea originada desse epitélio constitui a cutícula, que, funcionando como selo, previne a entrada de bactérias e de umidade 48. A matriz ungueal é um epitélio germinativo, espesso, sem interposição de camada granulosa, com cones largos que se voltam para baixo e para a porção

38 proximal. A matriz é dividida em três zonas: a proximal, a intermediária e a distal, fazendo parte desta última, a lúnula 49 (Figura 16). Figura 16 - Micrografia do desenvolvimento da falange distal dos dedos da mão (DP). Notar a cutícula (E), a unha (N) e o hiponíquio (H), que corresponde a parte da ponta da unha que une esta à pele na ponta dos dedos. Coloração: HE. Aumento: 40X Fonte: Sá et al. (2012) 50 A lúnula é parte visível da matriz, em formato de meia lua, e apresenta as mesmas características desta. Na matriz, os melanócitos estão presentes, mas são pouco numerosos. A densidade é menor na matriz proximal, talvez pela proteção à exposição aos raios ultravioleta dada pela prega proximal. Células de Langerhans e de Merkel também têm sido identificadas nessa localização 49. O epitélio do leito ungueal repousa abaixo da lâmina ungueal e é limitado na porção distal pelo hiponíquio e na porção proximal pela matriz. Ele não apresenta células granulosas, é relativamente fino e, nos cortes sagitais, contém poucas células paraceratóticas. Nos cortes transversais, apresenta-se firmemente aderido à derme subjacente por longos e estreitos cones epidérmicos, interpostos às papilas dérmicas 48.

39 O hiponíquio é queratinizado, apresentando camada de células granulosas e camada córnea espessa e compacta. A derme é altamente vascularizada e suprida por artérias digitais. Existem numerosos corpos glômicos que, funcionando, como shunts arteriovenosos, regulam a temperatura dos dedos. Terminações nervosas são também numerosas. A derme repousa diretamente sobre a falange distal, sem interposição de tecido celular subcutâneo 51. 2.5.3 Pele e resposta imunológica Os elementos que participam do processo de defesa da pele contra agentes infecciosos são os ceratinócitos e as células de Langerhans 52. Os ceratinócitos possuem a capacidade de secretar inúmeras citocinas, ativando e recrutando células inflamatórias e linfócitos para a pele. Já as células de Langerhans fagocitam desde partículas proteicas inanimadas até vírus, bactérias ou qualquer outro microorganismo invasor 52. Após a fagocitose a célula de Langerhans realiza a apresentação do antígeno aos linfócitos no linfonodo regional, dando início ao desenvolvimento de imunidade específica protetora, tolerância ou hipersensibilidade 53. A resposta mediada pelos linfócitos T CD4+ é responsável pela efetividade no mecanismo de defesa contra agentes intracelulares, como vírus, bactérias intracelulares, protozoários e fungos. A citotoxicidade mediada por células CD8+ e a secreção de citocinas pelos linfócitos T CD4+ pode exercer sua função ativando macrófagos com o objetivo de destruir os agentes intracelulares 52 (Figura 17). A população de linfócitos T CD4+ é heterogênea, constituindo-se de três subpopulações: as células Th1, Th2 e Th17. A subdivisão dos linfócitos T CD4+ tem contribuído para o entendimento da imunopatogênese da maioria das doenças infecciosas 54.

40 Figura 17 - Subpopulações das células T CD4+ e principais citocinas produzidas. Fonte: Janeway (2004) 55 Há grande importância no conhecimento da resposta Th1, que potencializa a fagocitose pelo estímulo do IFN-γ, e Th2, que leva a estimulação crônica de linfócitos T através de IL-10 e IL-4, ambas interferindo na defesa do hospedeiro contra as infecções 52. A resposta Th1 relaciona-se com a defesa contra protozoários, bactérias intracelulares e vírus, enquanto a resposta Th2 é mais efetiva contra os helmintos e bactérias extracelulares. Essas respostas são também antagônicas, visto que o IFN-γ modula negativamente a resposta Th2, e a IL-4 e a IL-10 modulam negativamente a resposta Th1, permitindo uma resposta imunológica balanceada 54. A subpopulação formada pelo Th17 produz IL-17 que é altamente próinflamatória, havendo a expressão de citocinas como a IL-6 e TNF, além de quimiocinas e metaloproteinases. Estimula a autoimunidade e resposta contra fungos e bactérias que não são cobertos pelos padrões Th1 e Th2, sendo sua ação inibida pelo IFN-γ e pela IL-4 54, 56.

41 2.5.4 Pele e HIV A imunidade inata e a imunidade adaptativa são responsáveis pela resposta imune a agentes infecciosos, em situações fisiológicas. As barreiras naturais como pele, mucosas e tecido linfóide, as células imunocompetentes circulantes, e o sistema complemento constituem os elementos da resposta inata. Já a produção de anticorpos e citocinas por linfócitos T CD4+ e CD8+ e linfócitos B relaciona-se com resposta imune adaptativa 52, 56. Na fase inicial das infecções virais, o controle dessas infecções é feito pelos interferons tipo I (IFN-α e IFN-β), pelos macrófagos e pelas células NK 57. Os interferons tipo I são produzidos por células infectadas por vírus e, ao interagir com uma célula não infectada, têm a propriedade de protegê-la contra a infecção, além de colaborar com a resposta imune adaptativa. O IFN-γ também atua contra as infecções virais mediante a ativação dos macrófagos com destruição dos vírus e também das células NK (células citotóxicas naturais), as quais, pela liberação de granzima e perfurina, destroem as células infectadas 57. Adicionalmente, a IL-12 possui participação importante na fase inicial, sendo produzida por macrófagos e outras células apresentadoras de antígenos, estimulando as células NK a exercer citotoxicidade e a produzir mais IFN-γ, que por sua vez aumenta o potencial microbicida dos macrófagos 57. A imunidade adaptativa contra os antígenos virais ocorre com ativação de células TCD8+ que vão exercer citotoxicidade pelo reconhecimento de antígenos virais via MHC classe I nas células alvo, e conseqüente liberação de granzima e de perfurinas com lise das células infectadas e também dos vírus. Durante a resposta imune adaptativa há também ativação das células TCD4+, que vão colaborar com as células B na produção de anticorpos 57.

42 O vírus da imunodeficiência humana infecta, predominantemente, os linfócitos T CD4+, e a destruição destas células pode ocorrer pelo efeito citopático do vírus e por um aumento da apoptose dessas células que, por expressarem antígenos virais no nível da membrana, podem ser destruídas por citotoxicidade mediada pela célula T CD8+, fenômeno que também está relacionado com a redução das células CD4+ 55 (Figura 18). Figura 18 - Os diversos mecanismos de atividade antiviral na imunidade inata. Fonte: Dermatologia (2004) 55 A resposta imune está intimamente ligada aos linfócitos T CD4+, uma das células mais importantes na cooperação desta resposta. A diminuição numérica dos linfócitos T CD4+ e a alteração de sua função levam a uma supressão da resposta imunológica, a qual está associada predominantemente com a diminuição de IL-2, IFN-γ e TNF-α 56. Diante do exposto, em pacientes soropositivos para HIV, as principais infecções oportunistas estão relacionadas a agentes intracelulares, tais como: M. tuberculosis, P. carinii, citomegalovírus, C. albicans e criptosporidium. O mecanismo de defesa contra os agentes bacterianos extracelulares mantémse, em parte, sem prejuízos porque na infecção pelo HIV os linfócitos B de memória estão funcionando, anticorpos são produzidos 52. Observa-se em pacientes adultos soropositivos para HIV a ausência de maior susceptibilidade para infecções bacterianas extracelulares. Isto se deve ao

43 repertório de anticorpos já produzido por células B e dependente de células T existente antes da infecção pelo HIV. Já as crianças infectadas desenvolvem alteração do funcionamento das células TCD4+ precocemente, sendo a cooperação celular prejudicada e a síntese de anticorpos realizada de forma anormal. Por esta razão, infecções por bactérias extracelulares são comuns em crianças com HIV 52. Durante a infecção pelo HIV, os pacientes apresentam tendência à conversão da resposta imunológica do padrão TH1 para Th2 58. A predominância do Th2 desencadeia hipergamaglobulinemia e, pela produção de IL-4 e IL-5, e eosinofilia, causando manifestações alérgicas, dermatites e infecções de vias aéreas 59-60. 2.5.5 Dermatoses e HIV A pele é o órgão mais acometido nos pacientes infectados pelo vírus HIV. Diversas lesões infecciosas e não-infecciosas desenvolvem-se durante o curso da infecção pelo HIV e algumas delas têm sua importância destacada 5, 10, 61. O primeiro motivo é que as lesões de pele podem manifestar-se como o único agravo no início do curso da doença. Além disso, elas, muitas vezes, podem ser debilitantes ou desfigurantes, levando a uma diminuição na qualidade de vida dos pacientes 5, 10, 61-62. Outro ponto a se destacar é que as doenças mucocutâneas podem aparecer de forma atípica, de difícil diagnóstico específico apenas pela inspeção da lesão e ainda apresentar uma resposta terapêutica menor que a esperada 1, 60. Muitas dermatoses, pouco prevalentes ou atípicas na população, podem alertar o examinador para o grau de imunossupressão do paciente, levando-o ao diagnóstico da infecção pelo HIV, na fase infecção ou na fase doença 8.

44 Além do diagnóstico, o surgimento das lesões mucocutâneas pode indicar a progressão da infecção pelo HIV, ou ainda, o aparecimento de infecções oportunistas da pele podem justificar o início do tratamento antiretroviral 7-9. Portanto, as dermatoses, em pacientes infectados pelo HIV, são de suma importância e, em alguns casos, podem representar a mais debilitante condição do paciente 1, 63-64. Os principais grupos de agentes etiológicos destas dermatoses são fungos, vírus, bactérias e ectoparasitas, além destes, doenças cutâneas nãoinfecciosas também podem se destacar durante o curso da infecção pelo vírus HIV 4, 65-66. A avaliação da pele, órgão mais visível e extenso do corpo humano, persiste como elemento importante no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes infectados pelo HIV 53, visto que frequentemente nela podem surgir manifestações de doenças internas e de graves infecções oportunistas que podem evoluir para doenças potencialmente fatais 3, 7. Embora a terapia HAART tenha proporcionado um acentuado decréscimo da ocorrência das infecções oportunistas e do sarcoma de Kaposi, a maior parte das lesões inflamatórias relacionadas à infecção pelo HIV permanece constante 67-68. A maioria das manifestações dermatológicas, associadas à infecção pelo HIV, é considerada marcador da progressão da infecção, porém, a patogênese de algumas delas não está completamente definida 69. Estudos recentes sobre a patogênese sugerem que não apenas o declínio da contagem linfócitos T CD4+, mas, também, a mudança do perfil das citocinas das células Th2, o mimetismo molecular e uma maior expressão de superantígenos são decisivos no desenvolvimento das lesões dermatológicas na infecção pelo HIV 70-71.