Introdução a Prótese Fixa Princípios Biomecânicos Aplicados a Prótese Dentária (Atualizado com Imagens) Prótese é a ciência e arte que proporciona substitutos adequados para as porções coronárias de um ou mais dentes naturais perdidos e também as partes circunvizinhas, tendo por objetivo restabelecer a função, a estética, o conforto e a saúde do paciente. Para ser considerada satisfatória, a prótese deve ter estética, função e longevidade. Podem ser classificadas em: restaurações, coroas ou prótese parcial fixa. Restaurações são as chamadas inlay (quando não há envolvimento de cúspide) e onlay (quando há envolvimento de cúspide), quando é feito uma moldagem que é enviada para o laboratório para que a restauração seja confeccionada em porcelana ou resina laboratorial, em seguida ela volta para ser cimentada na boca do paciente com os cimentos resinosos. fixar a coroa. Coroas é colocado um pino ou um núcleo metálico fundido para poder PRÓTESE PARCIAL FIXA antes era chamada de ponte, é utilizada quando há vários dentes perdidos. Seus componentes são: Dentes suporte são os dentes que sustentam ou suportam a prótese. Situam-se nos extremos da prótese. Dentes pilares são dentes suportes, mas localizados numa área intermediária de uma prótese parcial fixa. Retentores são elementos de uma prótese parcial fixa que unem os dentes suportes a parte suspensa da prótese (pôntico) e o retém no lugar. Pode ser uma restauração, uma coroa parcia l ou total. Pônticos é a parte suspensa da prótese parcial fixa que substitui os dentes naturais que foram perdidos. Conectores partes de uma prótese parcial fixa que unem os retentores aos pônticos, um pôntico a outro ou um retentor a outro. Área de ligamento periodontal: LEI DE ANTE a área de inserção periodontal das raízes dos dentes de suporte deve ser maior ou igual que a dos dentes que serão repostos pela prótese.
Mas caso a diferença seja de 0,1, por exemplo, a prótese ainda pode ser feita, pois são considerados valores equivalentes, ou seja, se trata de uma situação limite. Caso o valor de inserção periodontal dos ponticos seja maior que o valor de inserção dos dentes suporte, a prótese não pode ser feita, caso contrario, esta pode fraturar ou ainda sobrecarregar os dentes suporte e levar a mobilidade dentaria. O sucesso do tratamento protético depende de alguns fatores, tais como: a longevidade do trabalho protético restaurador; a saúde pulpar e gengival; e a satisfação do paciente. Fases do tratamento: exame, diagnostico, planejamento e cimentação. Preparo dental: seus princípios fundamentais são mecânicos, biológicos e estéticos. 1. Princípios mecânicos retenção, resistência ou estabilidade, rigidez estrutural e integridade marginal. v Retenção é determinado pelo preparo dental, pois a restauração será submetida a forças de tração pelos alimentos. Logo, a retenção visa impedir o deslocamento da restauração no se ntido axial do dente (vertical). A retenção ocorre quando há contato entre as superfícies internas da restauração e as superfícies internas do dente preparado, essa retenção é chamada retenção friccional, que é obtida de acordo com três fatores: o primeiro deles é a área do preparo, pois quanto maior for a altura da coroa clinica, ou seja, quanto maior for a area do preparo, maior será a retenção friccional, uma vez que a area de contato será maior; o segundo fator que determina a retenção é a inclinação do dente no arco, pois, dentes com paredes mais paralelas são mais favoráveis a retenção (paredes axiais paralelas), entretanto, caso esse paralelismo seja exagerado, a cimentação será dificultada, pois o cimento não irá escoar adequadamente, podendo acarretar num desajuste oclusal ou cervical da restauração, logo, as paredes axiais devem ser paralelas, mas devem ter uma conicidade mínima de 6º para que a retenção não seja diminuída (a relação da conicidade com a retenção é inversamente proporcional, ou seja, quanto maior é a conicidade, menos é a retenção); quando os preparos são muito cônicos há a necessidade de fazer retenções auxiliares como caixas, sulcos, canaletas e até mesmo pinos. Deve ter um único eixo de inserção e a retenção esta adequada quando numa vista de um olho só é possível ver todos os dentes preparados; o ultimo fator que determina a retenção é a textura superficial, que pode ser conseguida por meio de micro-retenções, uma vez que a cimentação consiste no agente cimentante entrar nas microrrugosidades do dente e da prótese e endurecer, unindo-as, entretanto, essas microretenções se forem muitas há a necessidade de fazer um acabamento do preparo, até mesmo para que não haja interferência na moldagem. v Resistência ou estabilidade visa prevenir a rotação da restauração quando estas forem submetidas a forças de cisalhamento ou compressão. As forças laterais fazem com que a restauração gire ao redor de um fulcro (apoio, alavanca). Há diversos fatores relacionados com a forma de resistência do preparo, tais como a magnitude e direção da força, pois forças de grande intensidade e lateralmente levam ao deslocamento da prótese (por isso a estabilidade em molares é mais critica que em pré molares e denes anteriores). Outro fator é a relação entre altura e largura do dente, pois, quanto maior for a altura do dente maior será a estabilidade, e caso se trate de um dente com coroa curta, há a necessidade de se confeccionar sulcos, canaletas ou caixas. O ultimo fator que determina a estabilidade é a integridade do dente preparado, pois um dente muito cônico oferece menor
resistência, já quando as paredes são paralelas é mais favorável e caso a coroa seja curta faz -se canaletas ou sulcos. v Rigidez estrutural o preparo deve permitir espaço suficiente para a quantidade adequada de material restaurador. Caso a redução axial seja deficiente, isso levará a um sobrecontorno da prótese. v Integridade marginal quando a coroa estiver cimentada não pode haver nenhuma alteração na margem gengival. Os objetivos básicos são uma boa adaptação e uma linha mínima de cimento. Caso fique espaço entre dentes e restauração haverá retenção de biofilme e presença de cárie. 2.Princípios biológicos preservação do órgão pulpar e preservação da saúde periodontal. v Preservação do órgão pulpar a polpa pode ser agredida pelo calor gerado durante o preparo, pela profundidade deste preparo ou ainda por agressões químicas de acordo com o material utilizado. A proteção da polpa deve ser feita utilizando-se refrigeração durante o preparo, limpeza do preparo, não ressecar a dentina, usar pó de hidróxido de cálcio P.A e ainda aplicando flúor. v Preservação da saúde periodontal o término do preparo pode ser supra ou subgengival, entretanto, o espaço biológico não deve ser invadido. O preparo excessivo invade o espaço biológico e o preparo insuficiente leva a um sobrecontorno. A adaptação da coroa é feita na região cervical. Quanto mais precisa for a adaptação marginal, menor será a espessura da película de cimento, o que leve a menor chance de solubilização, maior facilidade de higienização, menor retenção de placa, menor recidiva de carie e problemas gengivais, e tudo isso resulta numa maior longevidade da prótese. 3. Princípios estéticos estão diretamente realcionados aos princípios biológicos, deve estar atento a forma, cor e contorno da prótese.
PRÓTESE PARCIAL FIXA AULA 2 LINHA DE TERMINAÇÃO DOS PREPAROS COM FINALIDADE PROTÉTICA Em prótese fixa, os preparos estudados são totais, e os mais utilizados são para metalocerâmicas e metalofrias. Prótese é a arte de substituir na estética e na função um ou vários elementos ausentes (restauração indireta). É indireta, pois não é finalizada numa única sessão, é um trabalho conjunto do cirurgião dentista com o laboratório. Preparo é o processo de desgaste seletivo do esmalte e/ou dentina, em quantidades determinadas, dentro de uma sequência de etapas pré-estabelecidas, empregando instrumental com formas e dimensões específicas, com a finalidade de criar espaço para uma restauração individual ou para um retentor de uma PPF. Os princípios que devem ser respeitados são mecânicos, biológicos e estéticos. Integridade marginal relação de adaptação entre margem cervical da peça protética e margem cervical do dente preparado. Quanto melhor for essa adaptação, haverá menor acúmulo de biofilme, menor chance de lesar o tecido periodontal e haverá também uma maior longevidade do tratamento. A adaptação deve ser feita com uma menor linha de cimentação, pois a maioria dos agentes cimentantes é solúvel, logo, quanto maior for a linha de cimentação, maior é a chance do cimento se solubilizar no meio bucal; mesmo que se utilize um cimento resinoso praticamente insolúvel, vai haver contaminação constante com o meio bucal, podendo até progredir para a cárie. Quando acumula biofilme causa odor e o paciente também sente um gosto desagradável na boca. Por isso antes de cimentar é importante fazer a prova das peças, que são colocadas e passa um explorador, caso esse explorador prenda, significa que há algum erro. Término cervical é a etapa mais crítica do preparo, pode apresentar diferentes configurações e provas de acordo com o material a ser empregado na confecção da coroa. O desgaste deve seguir determinados volumes para que não cause injúrias ao tecido pulpar e devem ser utilizadas brocas novas, com o mínimo de pressão e o máximo de refrigeração. O término cervical correto deve preservar a saúde e a integridade periodontal. Se, durante o preparo, o CD passa com a broca reta na região proximal, irá haver a perda das papilas, e se elas foram côncavas, isso irá causar acúmulo de biofilme, de forma que a saúde periodontal não será mantida. Funções do término cervical: Facilitar moldagem é por meio desta etapa que passa para o laboratório a condição clínica do paciente; Permitir melhor adaptação; Propiciar estética; Permitir higienização pois deve ficar num lugar onde a escovação seja possível, para que haja menor acumulo de biofilme.
Localização: Supragengival é o melhor; Ao nível gengival é o pior; Subgengival. Fatores relacionados com a escolha da localização do término cervical; Periodonto; Estética; Retenção; Estrutura dentária hígida. A melhor localização do término é aquela que permite a melhor adaptação e higienização = SUPRAGENGIVAL. O limite cervical, sempre que possível, deve ser mantido 2mm acima da margem gengival. Supragengival proporciona melhor adaptação, melhor visualização, fácil confecção, fácil higienização, não é estético e não é indicado para coroas curtas (pouca retenção); Ao nível gengival é contra indicado pois sua localização é crítica e causa maior acúmulo de biofilme; Subgengival proporciona estética, é feito quando as restaurações já estiverem subgengivais, por razões mecânicas (para ganhar retenção, por exemplo) e também quando há caries subgengivais. Geralmente se trabalha subgengivalmente nas faces vestibulares e em metade das proximais. Quanto mais profundo for o término do preparo, maior a dificuldade de moldagem, adaptação e higienização. Se molda um preparo subgengival, por exemplo, não vai usar alginato, pois é melhor utilizar materiais como a s ilicona de adição. O preparo subgengival pode ir até o espaço biológico, mas sem invadi-lo (até 0,69mm). Quando há invasão desse espaço biológico, é necessário cirurgia periodontal ou um tratamento ortodôntico com finalidade protética e periodontal. Após o preparo, deve-se esperar de 2 a 6 semanas para a moldagem, a fim de que o tecido periodontal se recupere, uma vez que as brocas causam injúrias na margem gengival. Tipos de término cervical: Chanfro curto, chanfrete ou chenferete são sinônimos, nesse término, a junção entre a parede axial e a gengiva é feita em um círculo de pequena dimensão (1/2 chanfrado), que deve apresenatr espessura suficiente para acomodar o material, facilita a adaptação da peça fundida e o escoamento do cimento, permitindo uma visualização nítida da linha de acabamento e também a preservação da estrutura dentária.
É indicado para coroas total metálica e metalocerâmicas (superfície lingual e linguoproximal ; para sua confecção usa a broca tronco-cônica. Chanfro largo ou chanfrado nesse término a junção entre a parede axial e gengival é feita por um segmento de círculo, que deve apresentar espessura suficiente para acomodar o metal e a faceta estética. Permite o escoamento do cimento, espessura adequada para facetas estéticas a faci litam a adaptação da peça fundida. Alem disso, possibilita uma melhor distribuição de tensões; é usado para coroas metalocerâmicas na superfície vestibular confeccionadas em ligas básicas (níquel cromo, por exemplo); alguns autores recomendam o chanfrado com bisel (arredondamento do ângulo cavossuperficial). Para confeccionar usa uma broca troco cônica arredondada, que promove um desgaste axial menor. Ombro, degrau ou ombro puro nesse término a junção entre a parede axial e a gengival forma um ângulo de 90 ; proporciona resistência (já que o volume do material será maior), linha nítida e definida, exige maior desgaste dentário e dificulta o escoamento do cimento (devido ao ângulo reto); está indicado nos preparos de coroas de porcelana pura, e é contraindicado nos preparos com estruturas metálicas. Ombro arredondao é o ombro puro melhorado, pois nesse caso não há ângulo reto, e sim um ângulo arredondado, o que melhora o escoamento do cimento em função da quebra do ângulo vivo. Usa uma broca cilíndrica arredondada e é o tipo usado para confecção de coroas de porcelana pura (metal frio MF). Ombro biselado nesse termino a junção entre a parede axial e a gengival termina num ângulo de 90 junto com um bisel, é indicado para coroas metalocerâmicas com ligas nobres, o ângulo cavossuperficial é biselado, necessita de um desgaste acentuado, mas promove melhor selamento e escoamento do cimento, alem disso, proporciona um colar de reforço que reduz as alterações dimensionais provocadas durante a queima da porcelana, reduzindo assim o desajuste marginal. É feito nas faces vestibulares e em metade das proximais (estética indispensável). PRÓTESE PARCIAL FIXA AULA 3 PREPARO PARA COROA TOTAL POSTERIOR Para este preparo utilizamos a técnica da silhueta, onde inicialmente prepara-se metade do dente e depois preparase a outra metade. Sulco marginal vestibular e lingual/palatino esse sulco deve ser feito com a broca 1014 e deve ter profundidade de cerca de 0,7mm, ou seja, ½ diâmetro da broca; deve ser feito tanto na vestibular quanto na palatina/lingual. Esse sulco tem como função já determinar o término cervical, e na ausência de contatos proximais ele deve estender-se também para estas faces; Sulcos de orientação vestibular e lingual são feitos utilizando a broca 2116 ou 2215, nas vestibulares esse sulco deve ter uma profundidade de cerca de 1,2mm, ou seja, todo o diâmetro da broca, em função da estética; já na lingual, ele deve ter profundidade de cerca de 0,6mm, ou seja, ½ diâmetro da broca; na região
médio oclusal esse sulco deve ter profundidade de 1,5mm, pois, juntamente com as cúspides, essa região participa ativamente do ciclo mastigatório; Sulco de orientação oclusal para confeccioná-lo também utiliza-se a broca 3216 ou 2215 ou ainda 2068, e deve ter profundidade de cerca de 1,5mm nas cúspides cêntricas (VIPS vestibular dos inferiores e palatina dos superiores), ou seja, é mais de um diâmetro da broca; lembrar que esses sulcos devem ser feitos seguindo a anatomia das cúspides; Desgastes proximais esses desgastes tem como objetivo romper o ponto de contato e eliminar a convexidade dessa área; é usada a broca 2200, lembrando de ter cuidado com as papilas e de proteger o dente vizinho com a matriz metálica; União dos sulcos de orientação deve ser feita com a broca 3216 ou 2215, depois dessa união a metade do dente já está preparada, e pode ser feita a outra metade; Preparo subgengival utiliza uma broca 3216 ou 2215, que deve ser estendida apenas metade de sua ponta ativa, metade do seu diâmetro fica em contato com o dente e a outra metade em contato com o epitélio sulcular; Acabamento utiliza a broca diamantada troncocônica arredondada 4138, pode ser em baixa rotação, que irá arredondar as arestas e eliminar as irregularidades do preparo, também podem ser utilizadas brocas multilaminadas em baixa rotação. PRÓTESE PARCIAL FIXA AULA 4 PREPARO PARA COROA TOTAL ANTERIOR METALOCERÂMICA Os preparos anteriores diferem dos posteriores devido a forma e também a função dos dentes, já que os dentes posteriores recebem uma maior carga mastigatória. Indicações: Elemento isolado; Retentor de ponte fixa de pequena ou grande extensão (se perdeu o 13 e o 15, e vai utilizar o 12 e o 16 para suportar a PPR, por exemplo). Vantagens: Permite corrigir dentes girados; Permite corrigir dentes inclinados; Permite corrigir diastemas; 100% estético; Possui retenção friccional máxima (o preparo é maior, consequentemente á área de contato entre as paredes da restauração e do dente preparado também será maior, causando retenção mecânica). Desvantagens:
Pouco conservador (desgasta estrutura dentária em quantidade considerável). Técnica da silhueta: Sulco marginal cervical tem função de conhecer o término cervical, usa uma broca 1014 e confecciona o sulco tanto na vestibular quanto na palatina, com uma profundidade de 0,7mm, ou seja, ½ diâmetro da broca, na ausência dos contatos proximais, esse sulco também deve ser estendido para essas faces, a inclinação da broca é de 45⁰ em relação a superfície a ser desgastada; Sulcos de orientação vestibular, incisal e palatino com a broca 3216 ou 2215, são feitos 3 sulcos na vestibular (lembrar da dupla inclinação dessa face, esse sulco é feito para dar retenção e resistência ao preparo devido a inclinação das paredes), a profundidade é de 1 diâmetro da broca; já o desgaste palatino é feito na região linguocervical e deve ter profundidade de cerca de ½ diâmetro da broca, permitindo espessura suficiente para acomodar o metal; já na incisal os sulcos devem ter profundidade de cerca de 2mm, ou seja, cerce de 1 diâmetro e meio da broca, e seguem a mesma direção dos sulcos vestibulares, essa profundidade permite estética satisfatória para a porcelana, permitindo a translucidez característica do esmalte; União dos sulcos de orientação com a broca 3216 faz a união desses sulcos, mantendo a relação de paralelismo previamente obtida; deve-se ter cuidado para nesse desgaste não unir o cíngulo com o resto da face palatina, o que não é o ideal, pios o desgaste deve ser feito com a broca em forma de chama 3118; Desgastes proximais faz com a broca 2200, e visa eliminar o ponto de contato e a convexidade dessa área; lembrar de proteger o dente vizinho com a matriz metálica; Desgaste lingual faz com a broca diamantada em forma de chama 3118, seguindo a anatomia da área; a região lingual no terço médio e incisal deve ser desgastada cerca de 0,6mm; Preparo subgengival é feito para se obter as condições estéticas favoráveis, mas deve-se lembrar que não se pode agredir o espaço biológico, ou seja, o ideal é apenas entrar cerca de 0,5mm, já que o sulco gengival mede cerca de 0,69mm (se invadir esse espaço o dente responde com reabsorção), esse preparo é feito visando esconder a linha de terminação do preparo; Acabamento pode ser feito com a broca diamantada arredondada 4138 ou ainda com as brocas multilaminadas em baixa rotação, visando arredondar as arestas e remover as irregularidades. A retenção friccional feita por palatina de cervical até o cíngulo junto com a linha do cimento evita que a coroa se desloque quando o dente toca o antagonista, ou seja, na guia anterior. A inclinação ideal é de 6⁰. Na coroa metalocerâmica o término na vestibular é em chanfrado e na lingual/palatina é em chanfrete.
PRÓTESE PARCIAL FIXA RESTAURAÇÕES INLAY E ONLAY Restaurações diretas são aquelas feitas diretamente na boca. Restaurações indiretas são aquelas que necessitam de etapas laboratoriais. Classificação: Restauração direta envolve a realização de uma restauração de RC diretamente no dente preparado em apenas uma sessão; Restauração indireta é aquela confeccionada sobre um modelo de gesso (polimerização/fundição) e que envolve mais de uma sessão clínica. Restaurações intracoronárias indiretas: Inlays esse tipo de restauração pode ser metálica (Ag ou ligas alternativas) ou estéticas (resinas ou porcelana), sendo as metálicas a forma mais simples de restauração fundida, usadas em restaurações na face oclusal, gengival e proximal, que não envolvam cúspides. Nesse caso, a cavidade deve ficar com as paredes divergentes, pois se as paredes ficarem convergentes não vai ter como cimentar a restauração. Inlays metálicas: Retenção em cunha (causa fratura da restauração); Declínio de uso no final da década de 80; Tendência do uso de preparos ultraconservadores; Suas indicações são praticamente iguais as indicações do amálgama; Elevado custo operacional Vantagens: Estética; Confeccionadas fora da boca, em condições ideais de iluminação, temperatura, umidade e pressão; Maior longevidade; Reduzida contração de polimerização; Melhores propriedades físicas e mecânicas.
Desvantagens: Respeito a técnica, em especial no preparo e cimentação; Maior desgaste; Fragilidade antes da cimentação; Custo financeiro; Necessidade de restauração provisória. Onlay é a modificação da restauração inlay que restaura a superfície oclusal do dente (MOD com envolvimento de cúspides). Indicações: Dentes fraturados com cúspide V e L intactas; Restaurações MOD com istmo largo (istmo é a distância entre as cúspides, quando ele élargo é desfavorável pois a medida que a largura da cavidade aumenta, diminui a área da cúspide, aumentando assim chance de fratura do dente); Dentes posteriores tratados endodonticamente com boa estrutura vestibular e lingual (quando há grande quantidade de acesso e diminuição do componente orgânico da estrutura dental, deixando-a frágil). Vantagens: Preparo conservador; Estética; Compatibilidade periodontal (pois não envolve região cervical); Facilidade de higienização (pois a margem da restauração está numa zona fácil de escovar); Diminuição da pressão hidráulica durante a cimentação (quando se tem um preparo para coroa total e a coroa é preenchida com o cimento, quando pressiona a coroa contra o preparo irá causar o extravasamento do cimento, e esse extravasamento gera uma pressão hidráulica, no caso da onlay, já que á área que será restaurada está na superfície, o cimento vai ter pra onde escoar, consequentemente a pressão hidráulica irá diminuir); Facilidade para testes endodônticos (esses testes não são feitos nas coroas totais). Desvantagens: Estética (no caso das metálicas); Retenção (há menos área preparada = menos retenção); Habilidade para o preparo.
Qual o limite para a indicação de restaurações diretas? Se a cavidade tem uma largura de até 1/3 da distância entre as cúspides ainda pode restaurar diretamente, caso essa distância seja maior, o melhor é optar por uma restauração indireta. Sequencia do preparo: Sulcos de orientação são feitos na oclusal, na região dos sulcos, com a broca 2068; Redução oclusal usa uma broca 2068 troncocônica e de extremidade arredondada; reduz a face oclusal, mas acompanhando a anatomia das cúspides; essa redução deve ser de 1,5mm nas cúspides funcionais (VIPS) e de 1,0mm nas cúspides não funcionais; Biselamento da cúspide funcional é feito um bisel amplo nas vertentes externas da cúspide funcional (VIPS), com a broca 2068; Degrau oclusal deve ter cerca de 1mm de largura, é feito nas faces mesial e distal, tem a função de criar espaço para o metal, para reforçar a margem oclusal da cúspide funcional, seu formato deve ser arredondado e é feito tambem com a broca 2068; Preparo da caixa oclusal deve-se remover cáries e restaurações antigas, dá resistência e retenção ao preparo, deve-se ter cuidado com o istmo para não causar injúrias a polpa; a parede pulpar deve estar plana e paralela ao plano horizontal; Preparo das caixas proximais faz com a broca 2068, apenas o suficiente para romper o ponto de contato, e as caixas devem ter o mesmo eixo de inserção; a parede gengival deve ser plana e paralela a parede pulpar, paredes vestibular e lingual divergem para proximal e ângulo cavossuperficial deve ser aplainado; Slice proximal faz com a broca 2200, se trata de um pequeno desgaste na parede proximal; Convergência das faces também é feita com a broca 2200, consiste no arredondamento dos ângulos.