UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS (JAGUARIÚNA - SP) REDUÇÃO PELO MÉTODO DE RUSH EM FRATURAS SALTER-HARRIS EM FÊMUR DE CÃES Renato Martins Boiani São Paulo, fev. 2007
2 RENATO MARTINS BOIANI Clínica cirúrgica de pequenos animais (Jaguariúna - SP) REDUÇÃO PELO MÉTODO DE RUSH EM FRATURAS SALTER-HARRIS EM FÊMUR DE CÃES Trabalho monográfico de conclusão do curso de clínica cirúrgica de pequenos animais (Jaguariúna - SP) apresentado à UCB, sob orientação do Prof. Dr. Alceu Gaspar Raiser. São Paulo, fev. 2007
3 REDUÇÃO PELO MÉTODO DE RUSH EM FRATURAS SALTER-HARRIS EM FÊMUR DE CÃES Elaborado por Renato Martins Boiani aluno do curso de clínica cirúrgica de pequenos animais (Jaguariúna SP) Foi analisado e aprovado com Grau:... Rio de Janeiro, de de. membro membro Prof. orientador São Paulo, fev. 2007 ii
4 Agradecimentos Aos professores do curso que não economizaram conhecimentos para podermos ter o que há de melhor em cirurgias veterinárias. Aos professores que se tornaram amigos e aos amigos que se tornaram professores durante as aulas. Em especial à Deus pois sem ele nada é possível. iii
5 Resumo Boiani, Renato M. Redução pelo método de Rush de fraturas Salter-Harris no fêmur de cães. [Reduction of Salter-Harris femoral fractures of dogs with the Rush technique] 2007. 15 f. Trabalho monográfico de conclusão de curso de clínica cirúrgica de pequenos animais Universidade Castelo Branco. São Paulo. 2007. Este trabalho tem a finalidade de divulgar o uso do método de Rush para redução de fraturas metafisárias no fêmur de cães, dentro da classificação segundo Salter-Harris (tipo I VI) dependendo da linha de fratura. Ele objetiva, também, apresentar algumas alterações no método original de Rush que viabilizam os custos da cirurgia sem perder as características de excelente fixação óssea e mínimo comprometimento da articulação e da fise de animais jovens, proporcionando um pós operatório mais tranqüilo e recuperação funcional precoce do membro afetado. Palavras-chave: método de Rush, Salter-Harris, fratura, fêmur, cães. iv
6 Abstract Boiani, Renato M. Reduction of Salter-Harris femoral fractures of dogs with the Rush technique. [Redução pelo método de Rush de fraturas Salter-Harris no fêmur de cães.] 2007. 15f. Trabalho monográfico de conclusão de curso de clínica cirúrgica de pequenos animais Universidade Castelo Branco. São Paulo. 2007. This research aimed at disclosing the use of method of the Rush technique to reduct metaphyseal fracture in the femur of dogs in accord with the fractures classification of Salter-Harris (type I VI) depending on line of the fracture. It aimed also showing the possibility of some alterations in the Rush technique in order to make possible the costs of the surgery without losing the characteristics of excellent bone fixation with minimum lesion of the articulation and physeal line of young animals, providing a better postoperative and precocious functional recovery of the affected member. Key word: method of Rush, Salter-Harris, fracture, femur, dogs. v
7 SUMÁRIO Páginas 1. Introdução...08 2. Método de fixação para fraturas do tipo I e II...08 2.1 Diérese...08 2.2 Redução da fratura...09 2.3 Perfuração óssea e introdução dos pinos...09 2.4 Possíveis alterações na técnica...10 2.5 Sutura...10 2.6 Pós-operatório...10 3. Método de fixação para fraturas do tipo III e IV...11 3.1 Diérese...11 3.2 Redução da fratura...11 3.3 Perfuração óssea e introdução dos pinos...11 3.4 Possíveis alterações na técnica...11 3.5 Sutura...11 3.6 Pós-operatório...12 4. Método de fixação para fraturas do tipo V e VI...12 5. Relato de caso...12 6. Conclusão...14 7. Referencias bibliográficas...15 vi
8 1 - Introdução Fraturas distais correspondem a 25% de todas as fraturas de fêmur (PIERMATTEI & FLO, 1997) sendo mais comum em animais de 3 a 10 meses de idade (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Baseada em sua linha de fratura e número de segmentos pode-se classificá-las, segundo o esquema de Salter- Harris (I -VI): fratura tipo I que afeta apenas a fise cartilaginosa; fratura tipo II que afeta a fise e o osso metafiseal; fratura tipo III que afeta a fise e o osso epifiseal; fatura tipo IV que afeta os ossos metafiseais e epifiseais e atravessa a fise; Enquanto fraturas tipo V e VI esmagam a fise (FOSSUM et al., 2002) Vários são os métodos de redução aberta para esses tipos de fraturas, porém, neste estudo será abordada a fixação utilizando-se a técnica de Rush devido a sua excelente estabilidade associada a seu pequeno trauma na região de linha de crescimento conferindo uma alta segurança no pós-operatório e uma cicatrização mais rápida (TUDURY & RAISER, 1985). 2 - Método para fraturas tipo I e II 2.1 - Diérese Segundo FOSSUM et al. (2002) a linha de fratura deve ser acessada por uma incisão na superfície da soldra centralizada sobre a diáfise femoral palpável. A pele e o tecido subcutâneo devem ter suas incisões de 4 5cm acima e abaixo do ponto central da lesão; e após identificar a fáscia e o tendão patelar faz-se uma artrotomia parapatelar lateral, se essa já não estiver deslocada.
9 Deve-se notar que a cápsula articular geralmente não necessita ser incisada para expor as fraturas supracondilares, mas sempre se incisa quando a fratura está na linha fisária intra articular (PIERMATTEI, 1993). 2.2 - Redução da fratura Após a exposição e devida limpeza do local (caso necessário), a fratura deve ser reduzida levantando os côndilos em sentido cranial e distal com um retrator de Hohmann em colher, colocado entre os respectivos fragmentos (FOSSUM et al., 2002) promovendo um movimento de alavanca. Essa redução pode ser mantida utilizando-se uma pinça de redução com pontas AO (Association suisse pour létude de l Ostéosynthèse) presa em um pequeno orifício perfurado no córtex cranial de fêmur imediatamente próximo à tróclea e a outra ponta presa na fossa intercondilar (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). 2.3 - Perfuração óssea e introdução dos pinos Dois pinos de Rush previamente medidos no raio-x (2/3 a ¾ do comprimento do osso) serão inseridos na porção lateral e medial dos côndilos através de orifícios previamente perfurados em diagonal (20 graus do eixo sagital do fêmur) no platô condilar, sem que haja qualquer contato dos pinos com o sulco patelar evitando danos em relação ao alinhamento e deslizamento da patela. Os orifícios devem ser mais caudais possíveis, chegando o mais próximo dos ligamentos colaterais. A introdução dos pinos em direção à diáfise do fêmur deve ser simultânea e gradativa, evitando que a linha de fratura se desalinhe (STOLOFF, 1996). Conseguindo-se uma boa estabilidade fica desnecessária outra forma de fixação adicional tendo uma recuperação rápida e os pinos podem ser removidos
10 em 3 5 semanas no caso de animais em crescimento; ou simplesmente cortadas as pontas distais dos pinos após sua total redução evitando assim um fechamento prematuro da linha de crescimento. Em animais com idade próxima ao fechamento da linha de crescimento pode-se deixar os pinos definitivos sem que haja qualquer problema (PIERMATTEI & FLO, 1997). 2.4 - Possíveis alterações na técnica Essa técnica pode ser modificada substituindo-se os pinos de Rush por pinos de Steinmann (TUDURY & RAISER, 1985) sem que haja alteração na cicatrização e na estabilidade das fraturas distais de fêmur. Pode-se, ainda, ultilizar pinos de Steinmann ou Kirschner em animais jovens, saindo na fossa trocantérica proximal, facilitando sua retirada posterior (NEWTON & NUNAMAKER, 1985). 2.5 - Sutura A sutura da cápsula articular e tecidos subcutâneos deve ser feita com fios absorvíveis e seguindo as orientações de Lawson (1959), apud TUDURY & RAISER (1985), na correta sutura e recomposição dos ligamentos evitando assim complicações pós-operatórias como a luxação patelar medial. 2.6 - Pós-operatório Os animais devem ter movimentação normal no pós-operatório quando se utiliza essa técnica evitando assim problemas articulares no joelho (NEWTON & NUNAMAKER, 1985).
11 3 - Método para fraturas tipo III e IV 3.1 - Diérese Segue a seqüência descrita para acesso às fraturas Salter Harris tipo I e II. 3.2 - Redução da fratura A redução deve ser realizada de modo semelhante ao método anterior, porém atentando-se para o segmento separado para que tenha seu alinhamento perfeito (PIERMATTEI & FLO, 1997). 3.3 - Perfuração óssea e introdução dos pinos Antes da perfuração dos côndilos o fragmento ósseo deve ser reparado por meio de parafuso esponjoso adaptado transversalmente nos côndilos (PIERMATTEI & FLO, 1997), com o orifício do fragmento medial de diâmetro ligeiramente maior que o do côndilo lateral; ou usar parafuso com rosca parcial (FOSUM et al. 2002), para que haja redução sob compressão na linha de fratura. Após ser reduzida a fratura no segmento distal este é fixado ao proximal com a adaptação dos pinos conforme a técnica de Rush. 3.4 - Possíveis alterações na técnica As alterações são as mesmas difundidas no método anterior. 3.5 - Sutura Idem método anterior.
12 3.6 - Pós operatório Movimentação normal, com exceção no caso de fraturas cominutivas em que se deve aguardar por 2 a 4 semanas para iniciar uma movimentação mais intensa (normal) (NEWTON & NUNAMAKER, 1985). 4- Método para fraturas tipo V e VI Essas são as mais raras das fraturas Salter Harris, em que há destruição das células de crescimento da epífise, e devido ao seu difícil diagnóstico (mesmo com o uso de raio-x) as fraturas tipo V e VI se tornam praticamente impossíveis de serem reparadas e ocorrerão deformidades ósseas como o encurtamento de membro do animal (NEWTON & NUNAMAKER, 1985). 5- Relato de caso Trata-se de um cão sem raça definida, macho, com 7 meses de idade, pelagem branca e preta, pesando13 kg. O animal foi atropelado por moto há quatro dias e, ao exame clínico apresenta edema no membro posterior direito, crepitação á palpação distal do fêmur, dor localizada, estado geral bom, temperatura 38.8 C. Ao exame radiográfico observa-se fratura Salter Harris tipo II (Fig 1). Foi realizada osteossíntese do fêmur pelo método de Rush, utilizando-se pinos de Steinmann conforme a técnica descrita por Tudury & Raiser (1985). Após jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 2 horas o animal recebeu medicação pré anestésica com cloridrato de tramadol (1mg/kg), cloridrato de xilazina
13 (1mg/kg), e sulfato de atropina (0,044mg/kg.) por via intramuscular. Foi feita tricotomia do membro pélvico direito na região do trocanter maior do fêmur até a extremidade distal da tíbia. Passados 15 minutos, o animal foi induzido com diazepan (2mg/kg.) associado a cetamina (2mg/kg.), via intravenosa lenta na mesma seringa, intubado e mantido sob anestesia inalatória (halotano) em concentração necessária para ser mantido em plano anestésico. Foi também realizada anestesia epidural com bupivacaína (0,5mg/kg) e lidocaína (2mg/kg). A anti-sepsia do membro foi realizada com iodo povidine, e o animal posicionado em decúbito lateral. Seguiu-se a incisão da pele e tecido subcutâneo em cima da linha da fratura na face lateral do fêmur estendendo 5cm acima e 5cm abaixo dela. Identificada a cápsula articular que já estava rompida não foi necessário realizar a artrotomia parapatelar lateral, visualizando-se a fratura óssea. As extremidades ósseas foram reduzidas com auxilio de um osteótomo usado como alavanca; feitas as perfurações do côndilo em ângulo de 20 graus em relação ao eixo sagital do fêmur próximo a inserção dos ligamentos colaterais foram introduzidos simultaneamente os pinos de Steinmann de 2mm de diâmetro, previamente medidos e manufaturados no formato igual ao de Rush tendo como orientação a imagem radiográfica do osso fraturado. Totalmente estabilizada a fratura (Fig. 1b), foi suturada a cápsula articular remanescente com pontos de Wolf usando fios de nylon 2-0, o tecido subcutâneo com pontos de Cushing usando nylon 2-0, e a pele usando fio de algodão 2-0 em sutura tipo Colchoeiro. O pós operatório foi realizado na casa do proprietário e constou da administração de cefalexina 300mg, BID, oral, predinisona 10mg, BID, oral, e curativo local com Rifamicina Spray, TID, durante 10 dias. Foram recomendadas caminhadas leves no pós operatório imediato e retirados os pontos após 10 dias.
14 Observa-se na figura 1b a fratura reduzida e cicatrizada após 70 dias de pósoperatório comprovando que o método de Rush pode ser modificado utilizando pinos de Steinmann, sem que haja quaisquer danos na consolidação da fratura, mesmo em animais novos e mantidos sem cuidados hospitalares (internação). a b Fig. 1 imagem radiográfica de cão sem raça definida com 7 meses de idade e pesando 13kg. A) fratura de fêmur Salter Harris tipo II; b) consolidação da fratura após redução pela técnica de Rush modificada. 6 - Conclusão Mesmo com o surgimento de novas técnicas reparadoras de fraturas Salter Harris, o método de Rush se mostra até hoje como uma das técnicas de menor alteração na linha de crescimento e maior estabilidade nas fraturas. Associada à possibilidade de substituição dos materiais originais da técnica por pinos de Steinmann viabilizou-se o custo desse método sem perder seus benefícios de recuperação funcional precoce do membro.
15 6- Referências bibliográficas DENNY, Hamish R.; BUTTERWORTH, Steven J. Cirurgia ortopédica em cães e gatos. 4.ed. São Paulo: Roca, 2006. p.391-395. FOSSUM, Theresa Welch et al. Cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2002. p.905, 958-961. NEWTON, C.D.; NUNAMAKER, D.M. (Eds). Textbook of small animal orthopaedics. Ithaca: International Veterinary Information Service, 1985. B0012.0685. Acesso em: 1 de Janeiro de 1985. On line. Disponível na Internet: www.ivis.org/special_books/ortho/chapter_34/34mast.asp. PIERMATTEI, Donald L.; FLO, Gretchen L. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3.ed. Philadelphia: Saunders, 1997. p.503-511. STOLOFF, David. Fratura do Fêmur. In: BOJRAB, M. Joseph. Cirurgia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Roca, 1996. p.708-727. TUDURY, E.A.; RAISER, A.G. Redução de fraturas distais do fêmur de cães, empregando dois pinos de Steinmann em substituição ao de Rush. Revista do Centro de Ciências Rurais, Santa Maria, v.15, n.2, p.141-155, 1985.