SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ROTINA: NUMERO 02 2013 TÍTULO: OTITE MÉDIA AGUDA FLUXOGRAMA IMPLANTAÇÃO: SETOR: EMERGÊNCIA EXTERNA HIJG VERSÃO: 02 RESPONSÁVEL: DRA MARIA CRISTINA DE SOUZA NETO ALTERADA: 10/07/2013 PÚBLICO ALVO: MÉDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS OBJETIVO: Diagnóstico de otite media aguda e padronização de medidas terapêuticas objetivando administração de antibioticoterapia racional REFERÊNCIA: 1. Bates B. Propedêutica Médica. 4a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.;1990. 2. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Diagnosis and Manegement of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. 2004. 3. Duncan BB, Schmidt M, Giugliani ER. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. Terceira ed. São Paulo: Artmed S.A;2004. 4. de Oliveira RG. Black Book Pediatria Medicamentos e Rotinas Médicas. 3a. ed. Belo Horizonte Black Book;2005. 5. Sakano E, Weckx LLM, Bernardo WM, Saffer M. Otite Média Aguda na Infância: Tratamento. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2005. 6. Sakano E, Weckx LLM, Bernardo WM, Saffer M. Otite Média Aguda na Infância: Diagnóstico. Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina 2005. 7. Otitis Media: Review of the 2004 Treatment Guidelines. Ann. Pharmacother., November 1, 2005; 39(11): 1879-1887. 8. Watchful Waiting for Acute Otitis Media: Are Parents and Physicians Ready? Pediatrics, August 1, 2006; 118(2): 849-850. 9. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. ClinicalPractice Guidelines - PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465. 10. Sih T, Moura R, Caldas S, Schwartz B. Prophylaxis for recurrent acute otitis media: a Brazilian study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jan 1993; 25(1-3):19-24 11. Pereira MBR, Ramos BD. Otite média aguda e secretora. J Pediatr (Rio J) 1998; 74 (supl.1): S21-S30. DEFINIÇÕES: 1) Otite Média Aguda (OMA): presença de secreção no ouvido médio associada ao início rápido de um ou mais sinais ou sintomas de inflamação. 2) Otite Média Recorrente (OMR): ocorrência de 3 episódio de OMA em seis meses ou quatro episódios em 1 ano 3) Otite Média com efusão (OME): inflamação do ouvido médio em que há uma coleção líquida no seu espaço e a membrana timpânica está intacta. Não há sinais e sintomas de uma infecção aguda. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Os principais elementos para diagnostico são provenientes da otoscopia*. O diagnostico de certeza da OMA é estabelecido na presença de: início súbito; efusão em orelha média; sinais e sintomas de inflamação de orelha média. *A membrana timpânica pode estar: abaulada, hiperemiada, opaca, com aumento da vascularização, presença de otorreia purulenta. ** Técnica adequada para otoscopia: a criança deve ser examinada preferencialmente sentada ou em pé para possibilitar a identificação do líquido no ouvido médio. Segure o pavilhão auricular firme enquanto o puxa para cima, para trás e um pouco para fora. Deve ser usado o maior espéculo otológico que o canal permitir.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: OMA OMS QUEIXA DOR Diminuição audição, sensação de orelha entupida, ouvido com zumbido OUTROS SINTOMAS Febre, irritação, cefaleia, anorexia, náuseas e vômitos Indolor e afebril MEMBRANA TIMPANICA Abaulada/hiperemiada/opaca/com aumento da vascularização Membrana timpânica retraída, opaca e pode ter aumento da vascularização PERFURAÇÃO DA MT Pequena e de difícil visualização devido a inflamação e a secreção purulenta contra-indica lavagem otológica ausente TRATAMENTO Quanto ao manejo adequado e tratamento, a Academia Americana de Pediatria recomenda um período de observação clínica dependendo da idade do paciente, da certeza diagnóstica e da gravidade dos sintomas (Tabela abaixo). Recomendam que todas as crianças menores de 6 meses devem ser tratadas com antibiótico, entre 6 meses e 2 anos devem ser tratadas com antimicrobianos quando o diagnóstico de OMA é de certeza ou quando duvidoso na presença de sintomas severos (moderada a severa otalgia ou febre >39.C). Em crianças maiores de 2 anos o uso de antimicrobiano está indicado na certeza diagnóstica associada a doença severa. Idade Certeza do diagnóstico Incerteza do diagnóstico < 6 meses tratar tratar 6 meses a 2 anos tratar Grave: tratar Não grave: observar >2 anos Grave: tratar Observar Não grave: observar Critérios para tratamento da OMA, segundo a Academia Americana de Pediatria. ANTIBIOTICOTERAPIA ( para cobertura de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis alguns estudos brasileiros mostram também a presença de Staphilococcus aureus): 1 Amoxacilina: 45 a 50mg/kg/dia dividida em 2 a 3 tomadas por 10. Em caso de falha terapêutica em 48hs deve ser aumentada a dose de amoxacilina para 90mg/kg/dia. 2 Amoxacilina + Acido Clavulânico: 90mg/kg/dia de amoxacilina e 50 mg/kg/dia de clavulonato. Na presença de falha terapêutica deve ser usada para eliminar Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis resistentes.
3 Azitromicina(para crianças alérgicas): 10mg/kg/dia no primeiro dia seguida por 5mg/kg/dia por mais 4. 4 Ceftriaxone: 50mg/kg/dia por 3 consecutivos endovenoso ou intra-muscular em casos de vômitos persistentes ou em outras situações que não possa receber medicação oral. Paciente sem resposta a amoxacilina com acido clavulânico devem receber 3 de ceftriaxone endovenoso. OTITE MÉDIA RECORRENTES: Critérios de risco para recorrência: primeiro episódio de OMA antes de 6 meses de idade, história familiar de otite média aguda recorrente, usuários de creches ou berçários com mais de dez crianças na sala, utilização de antibiótico no ultimo mês, mais do que três episódios de OMA nos últimos seis meses idade inferior a dois anos. Na maioria dos casos de otite de repetição basta tratar cada um dos casos isoladamente. ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALISTA: Paciente com mastoidite Otite média crônica assintomática que não melhora com tratamento clinico e que persiste por mais de 3 meses quando bilateral e por mais de 6 meses quando unilateral Crianças com deficiência auditiva de qualquer etiologia e que tem piora da audição devido a otite media secretora Crianças com indicação de colocação de tubo de ventilação devido ao número excessivo de episódios de Otite Média Aguda (mínimo 3 episódios em seis meses ou quatro ou mais episódios em um ano) Paciente com efusão persistentes nos quais esteja indicada a colocação de tubo de ventilação (unilateral em menos que 6 meses e bilateral em menos que 3 meses) A Membrana Timpânica na reavaliação do décimo dia pode ainda estar opaca, porém a criança está assintomática, sem sintomas clínicos; isto traduz uma otite média secretora residual (pode levar até 2-3 meses para resolver totalmente = NÃO É FALHA TERAPÊUTICA O Maior questionamento na orientação terapêutica não deve ser qual o antibiótico mais
apropriado par aquele determinado paciente, mas sim se realmente ele necessita tratamento Em crianças menores de 2 anos a terapêutica antibiótica deve ser sempre de 10 sendo que nos maiores pode ser reavaliada até 7 A diferenciação entre a OMA e a OME é muito importante. A diferenciação entre OMA e otite média com efusão (OME) é muito importante. A OMA pode ser definida como uma doença aguda, acompanhada de inflamação da membrana timpânica e efusão da orelha média. A OME é a presença de líquido na orelha média sem sinais e sintomas de infecção. A OME é mais comum do que a OMA e na maioria das vezes é tratada com antibióticos (ATB) sem necessidade. FLUXOGRAMA TRATAMENTO DE OTITE MÉDIA Otalgia com alteração de MT Febre > 39 Febre < 39 Idade < 2 anos Idade > 2 anos e Idade > 2 anos e Idade < 2 anos ou Idade > 2 anos ou Dor leve Dor intensa Otite recorrente ou Otite recorrente Down/ malformação Amoxa 60mg/kg - 10 Reavaliar 48h Amoxacilina 90mg/kg Melhora clinica em 48hs Reavaliar em 7 a 10 Amoxacilina 90 + Acido Clavulânico 50mg/kg Cefalosporina de segunda ou terceira Reavaliar em 7 a 10 Sem melhora clinica Encaminhar ao otorrino