A INFLUÊNCIA DO PADRÃO ESQUELÉTICO SAGITAL NA DETERMINAÇÃO DO PADRÃO ESQUELÉTICO VERTICAL DA FACE

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA A INFLUÊNCIA DO PADRÃO ESQUELÉTICO SAGITAL NA DETERMINAÇÃO DO PADRÃO ESQUELÉTICO VERTICAL DA FACE TIAGO MONTEIRO BRANDO SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA A INFLUÊNCIA DO PADRÃO ESQUELÉTICO SAGITAL NA DETERMINAÇÃO DO PADRÃO ESQUELÉTICO VERTICAL DA FACE Dissertação apresentada ao curso de Odontologia da Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós- Graduação em Odontologia: área de concentração em Ortodontia. Orientação: Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

AGRADECIMENTOS AOS MEUS PAIS - RAFAEL E LUCIENE Por tudo que representam na minha vida Pela educação a mim dada Pelo exemplo de vida e Pelo apoio nessa minha caminhada Amo vocês AO MEU IRMÃO - PAULO A pessoa que mais me incentivou a realizar esse projeto Sempre buscando a felicidade da nossa família Hoje Doutor em engenharia florestal, sempre buscou acumular conhecimento Seu entusiasmo me contaminou a buscar mais essa conquista A MINHA AVÓ - CIDA BRANDO Uma italiana forte Que me acolheu nas semanas do mestrado Mesmo em seus 78 anos me contagiando com sua vontade de viver AO MEU GRANDE AMOR - ANDREA ROCHA TONIA A pessoa que me devolveu a paz interior Que sempre esteve ao meu lado Que me incentivou na confecção desta dissertação Mesmo ficando distante por semanas Sempre me apoiando a crescer e evoluir como pessoa Te amo II

AO MEU ORIENTADOR - LUIZ RENATO PARANHOS Agradeço ter sido orientado por uma pessoa dedicada Com um respeito muito grande pelo próximo Pela paciência em corrigir meus erros Uma pessoa que com certeza acrescentou muito na minha vida Não só como orientador, mas como ser humano Com certeza um amigo que levarei pelo resto da vida AO PROFESSOR - DANILO FURQUIM Estava eu na unidade básica de saúde de Santo Antonio do Paranapanema Quando recebi um telefonema do professor Dr. Danilo Convidando-me a prestar prova de mestrado na UMESP no qual era professor Agradeço por me ajudar a ingressar nessa experiência maravilhosa AOS PROFESSORES FERNANDO TORRES E RENATA CASTRO Professores excelentes Sempre me cobrando e incentivando Que tive o prazer de conviver e aprender III

AOS PROFESSORES DO DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini Prof. Dra. Fernanda Angeliere Prof. Dra. Cláudia T. Hino Prof. Dr. André L. R. Miranda A TODOS OS COLEGAS DE MESTRADO Antonio C. Sakuno, Armando Koichiro Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Adriana C. Pedro, Carolina S. Lima, Cleimar C. Bach, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luís Henrique R. Lages, Miller S. Zaroni, Renata P. Jóias, Roberto P. A. Filho, Vitor W. Cordeiro, pessoas maravilhosas de se conviver e trabalhar, amigos que ficaram para sempre. AOS FUNCIONÁRIOS DA UMESP À Ana Regina Paschoalin, assistente administrativa do Departamento de Pósgraduação da UMESP, pela amizade, convivência, eficiente dedicação, carinho e pela grande paciência. À Célia Maria dos Santos, técnica em radiologia do Departamento de Pósgraduação da UMESP, pela sua simpatia, amizade e centenas de xícaras de café. À Marilene Domingos da Silva, responsável pela clínica do Departamento de Pós-graduação, pela simpatia, amizade e ajuda com os prontuários dos pacientes. Ao Edílson Donizete Gomes, técnico em prótese dentária o Departamento de Pós-graduação da UMESP, pelo profissionalismo e amizade. Às bibliotecárias Noeme Timbó, Andréia Cristina Gomide, Valéria P. Fazolim: pela colaboração, paciência, dedicação e amizade. A todos os funcionários da UMESP, que de alguma forma contribuíram para a conclusão e cooperarão direta ou indiretamente da minha formação, sou muito grato. IV

A mente que se abre a uma nova idéia, jamais voltará ao seu tamanho original ALBERT EINSTEIN. V

BRANDO, T. M. A Influência do Padrão Esquelético Sagital na Determinação do Padrão Esquelético Vertical da face. 2011. 69p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia), Faculdade da Saúde, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011. RESUMO O presente estudo cefalométrico retrospectivo teve como objetivo avaliar a influência do padrão esquelético sagital na determinação do padrão esquelético vertical da face (Tipo Facial) em indivíduos com diferentes más oclusões, que procuraram a UMESP para tratamento ortodôntico nos últimos 10 anos. Para isso foram selecionadas as telerradiografias iniciais de 59 pacientes, com idade média de 16 anos e 7 meses variando entre 11 e 25 anos. Estes pacientes foram selecionados após a análise facial subjetiva de 1600 documentações, resultando em 3 grupos. Grupo 1 Padrão I facial; Grupo 2 - Padrão II; e, Grupo 3 - Padrão III. Após esta divisão, foi comparado se a determinação do tipo facial é diferente nas medidas angulares SN.GoGn e SN.Gn. Para testar essa hipótese, utilizou-se uma regressão logística com erros distribuídos de acordo com uma distribuição binomial. Para observar a probabilidade de uma congruência entre SN.Gn e SN.GoGn utilizou-se uma regressão logística individual para cada Padrão Facial. Observou-se que a probabilidade de uma congruência entre SN.Gn e SN.GoGn no Padrão I é relativamente alta (70%), mas para os Padrões II e III essa congruência é relativamente baixa - Padrão II (46%) e Padrão III (37%). O Padrão esquelético sagital da face (Padrão I, II e III) influencia na determinação do Tipo Facial. Utilizar a grandeza SN.Gn parece não ser apropriado para a determinação do Padrão esquelético vertical da face, em virtude do ponto Gn sofrer importantes deslocamentos nos diferentes Padrões Faciais. Palavras-chave: Morfologia; Face; Cefalometria; Ortodontia. VI

BRANDO, T. M. The Influence of the sagittal skeletal pattern in the Determination of Vertical facial skeletal pattern. 2011. 69p. Dissertation (Master in Orthodontics), Faculty of Health, University Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011. ABSTRACT The goal of this retrospective cephalometric study was to evaluate the influence of the sagittal skeletal pattern to determine the facial type (vertical skeletal pattern of the face) in patients with different malocclusions, who came to UMESP for orthodontic treatment over the past 10 years. For this, we selected initial radiographs of 59 patients who were in average 16 years and seven months old (range: 11 to 25 years). These patients were selected after a subjective analysis of 1600 cases, and grouped as follows: Group 1 Facial Pattern I; Group 2 Facial Pattern II; and Group 3 Facial Pattern III. Following this division, we tested the hypothesis that the determination of facial type differs between two angular measures: SN.GoGn and SN.Gn. To test this hypothesis, we used a logistic regression with errors distributed according to a binomial distribution. Our results show that the probability of congruence between the patterns Gn and SN.GoGn was relatively high (70%) for Pattern I, but for Pattern II (46%) and III (37%) this congruence was relatively low. Apparently, the sagittal skeletal facial pattern (Facial Patterns I, II and III) influenced the determination of facial type. Hence, the use of SN.Gn appears inappropriate to determine the vertical facial skeletal pattern, because Gn. may shift depending on facial patterns. Keywords: Morphology; Face; Cephalometry; Orthodontics. VII

SUMÁRIO RESUMO... VI ABSTRACT... VII 1 INTRODUÇÃO... 09 2 REVISÃO DA LITERATURA... 14 3 PROPOSIÇÃO... 33 4 MATERIAL E MÉTODOS... 35 5 RESULTADOS... 50 6 DISCUSSÃO... 54 7 CONCLUSÃO... 61 REFERÊNCIAS... 63 ANEXOS 1... 69 VIII

INTRODUÇÃO

10 1 INTRODUÇÃO Uma das várias tarefas do diagnóstico da má oclusão é avaliar o relacionamento sagital que os arcos dentais têm entre si. Esse relacionamento é chamado de Classe desde 1899 3 e representa o primeiro sistema de classificação sagital interarcos, nomenclatura esta que persiste até hoje como uma referência internacional de classificação oclusal 42. Algumas mudanças ocorreram ao longo dos anos para definir essa nomenclatura, que, inicialmente, era feita pelo primeiro molar superior, e depois, redefinida por Lawrence Andrews 2 (1972), que utilizou como referência o primeiro premolar superior para a dentadura permanente, e, para a dentadura decídua, a chave de caninos. Outra classificação, mormente utilizada, é a de Padrão, no qual se observa o perfil do paciente - expressa as relações esqueléticas da face. Para uma forma mais didática, essa classificação foi desenvolvida e descrita inicialmente por Capelozza Filho 11, em 2004 remetendo a um diagnóstico mais simplificado pela leitura da face - agrupando as faces em cinco padrões: Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta. O Padrão I define um comportamento sagital adequado entre as bases apicais, o que expressa uma face harmoniosa. O Padrão II caracteriza-se por um degrau sagital positivo entre a maxila e a mandíbula, decorrente de protrusão dental superior e/ou deficiência mandibular, delineando um perfil facial demasiado convexo. O Padrão III refere-se a um degrau sagital maxilo mandibular diminuído, denunciando concavidade facial. Os Padrões face longa e curta entendem-se como alterações verticais discrepantes da face 11. De uma forma simples, toma-se consciência do arcabouço facial e identifica-se, dentro da diversidade morfológica dos humanos, a face que exige mudança e se essa mudança é compatível com o comportamento dos arcos dentais. Essa classificação deveria estar diretamente ligada à classificação de

11 Classe dental, mas nem sempre isso ocorre, podendo um indivíduo ser Padrão II e ter a relação de molar em Classe I, por exemplo. Aos olhos de um ortodontista a face do paciente diz muito. Ela nos dá uma enorme gama de dados subjetivos para analisar o paciente, denunciando se uma face está equilibrada ou desarmônica, ou até, se é possível corrigir uma má oclusão discrepante com simples Ortodontia compensatória ou se é necessário recorrer à cirurgia ortognática. Essa face observada subjetivamente precisa ser transformada em dados ou números, visando sempre quantificar o perfil facial do paciente. A telerradiografia, desde sua descoberta para a Ortodontia, foi um recurso de diagnóstico muito importante e vastamente explorado pelos ortodontistas e pesquisadores desta área. Enfim, aquilatar a face foi, e, ainda é o fascínio de vários pesquisadores que se empenharam em desvendar os segredos das características pessoais de cada indivíduo ou de um grupo. São interações muito peculiares aos olhos do ortodontista, onde as informações somadas vão dando forma a face de cada indivíduo. Inúmeras análises cefalométricas foram desenvolvidas ao longo do tempo, fornecendo dados que conduziam ao problema ortodôntico a ser corrigido; entre estas informações, uma de suma importância no planejamento ortodôntico e na definição da meta terapêutica individualizada consiste na determinação do tipo facial de cada paciente. O tipo facial influencia o plano de tratamento, uma vez que determinados procedimentos ortodônticos podem acentuar ou atenuar estas características faciais, interferindo na estética e na estabilidade dos resultados. Muitas vezes referido também como padrão esquelético da face, o tipo facial pode ser classificado, segundo Ricketts 33, como: dolicofacial (face longa e estreita), braquifacial (face curta e larga) e um tipo intermediário, o mesofacial. Para quantificar e determinar o padrão de crescimento vertical anterior da face, pela cefalometria radiográfica, utiliza-se de medidas angulares como, por exemplo, o Y de crescimento Downs 16, porém, este ângulo ou padrão de

12 crescimento pode ser influenciado pelo comprimento e sentido de crescimento mandibular. Por outro lado, a medida angular SN.GoGn, parece mais estável quando há discrepâncias sagitais na face. Assim como estas grandezas, outras detêm papel semelhante como o FMA de Tweed 47, Quociente de Jaraback 21 e Vert de Ricketts 33. Sabe-se, contudo, que estas grandezas, ao quantificar o crescimento estabelecendo o tipo facial sofrem alterações com as mudanças sagitais da mandíbula (Padrão I, II e III). Assim, frente à hipótese da existência de imprecisão na classificação do tipo facial quando o erro mandibular está presente na face, este estudo busca mostrar a probabilidade de congruência entre SN.Gn e SN.GoGn em cada Padrão Facial.

13 REVISÃO DA LITERATURA

14 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 A análise cefalométrica e a Ortodontia BROADBENT 9 (1937), em estudo radiográfico longitudinal, avaliou o padrão de crescimento facial de crianças dos 12 meses aos 24 anos de idade. Para isso ele mensurou o crescimento da base do crânio por meio da variação da distância da sela turca até o plano formado pelo ponto BO (Bolton) até o N (nasio), plano Bolton-Nasio, e, para avaliar a as bases apicais, tomou como referência o plano de Frankfort e uma perpendicular a ele na altura do ponto orbital. O autor concluiu que a dentição decídua quando finalizada, define-se também o padrão morfológico da face e que posteriormente a esta fase, os padrões faciais não se modificam. TWEED 46 (1946) estudou o ângulo formado pelo Plano de Frankfort e Plano Mandibular (FMA) e, baseando-se nesse ângulo, apresentou um método para o diagnóstico e prognóstico do tratamento ortodôntico. Segundo o autor, este ângulo deve apresentar valores entre 16 0 e 28 0 para o crescimento mandibular ser considerável como favorável, os valores acima ou abaixo destes, seriam considerados desfavoráveis ao padrão facial do indivíduo, determinando um tratamento limitado e de difícil alcance dos objetivos desejados. DOWNS 16 (1952), pioneiro no uso da análise cefalométrica aplicada ao diagnóstico ortodôntico, realizou um estudo com uma amostra de 20 pacientes, portadores de oclusão excelente, na faixa etária entre 12 e 17 anos, determinando padrões esqueléticos em norma lateral e a relação entre os dentes e o processo alveolar com o esqueleto facial. O padrão esquelético foi em seguida observado em telerradiografias de perfil, por meio de um polígono formado pelos seguintes planos: ângulo facial, ângulo da convexidade, relação ântero posterior da base dental, ângulo do plano mandibular e eixo Y. Os

15 resultados permitiram ao autor, chegar às seguintes conclusões: 1.) Existe um padrão facial que representa a média dos indivíduos que possuem oclusões excelentes; 2.) Dentro deste padrão facial encontrado existe um desvio padrão, mas estes valores ainda mantêm harmonia na face; 3.) Desvios excessivos da norma remetem indivíduos com desarmonias em certas áreas; 4.) A relação entre os dentes e base óssea pode levar a um correto diagnóstico, localizando a etiologia e indicando o sentido em que os dentes devem ser movimentados no tratamento. RIEDEL 24 (1952) determinou a constância ou variação na relação da maxila e da mandíbula relacionado ao crânio. Salientou a importância do ângulo formado pela base do crânio (SN) com a base da mandíbula (GoGn) na determinação do crescimento atual e aspectos do crescimento futuro. Esta medida indica o tipo de crescimento da base mandibular em relação à base do crânio, possibilitando a indicação do tipo de crescimento facial predominante (horizontal, vertical ou equilibrado), e ainda, a relação entre a Altura Facial Anterior e Altura Facial Posterior. O material escolhido para este estudo consistiu de: 52 adultos com oclusões excelentes, com idade variando entre 18 e 36 anos; 24 crianças com idade variando entre 7 e 11 anos, possuindo oclusão excelente; 38 indivíduos com má oclusão Classe II, divisão 1, dez com má oclusão Classe II, divisão 2, e, nove com má oclusão Classe III de Angle. Dois planos de base foram utilizados, o plano sela - násio e o plano Pório-orbital, mais propriamente denominado de plano de Frankfurt horizontal. Tendo em conta a relativa imobilidade da posição dos dentes anteriores superiores, afirmou ser um ponto de referência para começar o diagnóstico cefalométrico em casos de má oclusão. ortodontistas que utilizam a análise cefalométrica para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico de seus casos deverão avaliar com mais atenção as várias relações que os incisivos superiores tem com a base do crânio devido sua relativa estabilidade. COBEN 13 (1955), com o uso de telerradiografias obtidas em norma lateral de 47 pacientes (25 do sexo masculino e 22 do sexo feminino), com

16 idade variando entre 8 e 16 anos, sem tratamento ortodôntico, e, observando a morfologia facial, verificou grandes variações na forma, tamanho e crescimento das estruturas faciais. Afirmou que para se compreender as diferenças entre os tipos faciais não é suficiente o estudo de uma simples variável, mas sim conhecer o papel de cada variável e sua integração na morfologia facial. Deixou claro que nenhuma característica poderia ser julgada normal ou anormal, harmoniosa ou não harmoniosa, sem uma apreciação do que esta represente no total do complexo facial. RICKETTS 32 (1957), em um estudo cefalométrico radiográfico, realizou análises das mudanças dentais e faciais de 50 casos de más oclusões Classe II. Concluiu-se que, mesmo as más oclusões dentais idênticas tratadas da mesma forma podem responder ao tratamento de diferentes maneiras. Afirmou também, que dentro do complexo têmporo mandibular, o diagnóstico pode ser confundido devido à grande variedade de tipos faciais dos pacientes. O crescimento e o desenvolvimento da cabeça da mandíbula em quantidade e direção são fundamentais para se entender a constituição morfológica da face. Quando o crescimento da cabeça da mandíbula se faz para cima e para frente com o aumento da profundidade facial, observa-se uma tendência braquicefálica. Por outro lado, quando o crescimento ocorre para cima e para trás, observa-se um aumento consistente do comprimento facial, caracterizando uma tendência dolicocefálica. Segundo o autor, os padrões musculares estão frequentemente correlacionados com padrões morfológicos específicos. Em casos com ângulo do plano mandibular alto, normalmente apresentam pequenas proeminências goníacas, ramo da mandíbula estreito, cabeça da mandíbula pequena, e frequentemente podem apresentar abertura da mordida durante o tratamento. Por outro lado, em casos que apresentam os ângulos goníacos mais agudos, geralmente apresentam o corpo e os ramos da mandíbula bem desenvolvidos, associados a uma cabeça da mandíbula bem formada, resistindo à abertura da mordida. O autor também relatou que, aproximadamente 60% do aumento da altura facial total, podem ser atribuídos à região dento alveolar. Consequentemente, por volta de 40% do aumento da altura facial total é atribuído à face superior, tendo sido observadas maiores

17 alterações na região da espinha nasal anterior. STEINER 45 (1959), com o intuito de ajudar no diagnóstico e planejamento dos casos ortodônticos, idealizou uma análise cefalométrica. Em sua Análise, ele adaptou o Eixo Y de crescimento de Downs (1952) 17, substituindo o Plano de Frankfort pela linha representativa da base do crânio (SN) com o ângulo formado pela intersecção das linhas SN e SGn, definindo assim a resultante vetorial de crescimento anterior e inferior da mandíbula. Afirmou que o maior valor da cefalometria se refere à possibilidade de realização de estudos comparativos. Comparações estas, que muitas vezes, demonstram as mudanças ocorridas ao longo do crescimento e do tratamento ortodôntico efetuado, fornecendo subsídios para a avaliação da efetividade e também das suas deficiências dos mesmos. RICKETTS 34 (1960) descreveu uma análise cefalométrica após avaliar uma amostra de 1.000 casos com problemas ortodônticos, para a avaliação do padrão dento facial, utilizando cinco medidas: Ângulo Facial (média 85,4º), Ângulo do Eixo Facial (média 93º), A-NP (média - 4,1 mm), 1 AP (média - 0,5 mm) e Lábio inferior ao Plano E (média - 0,3 mm). Afirmou que uma análise cefalométrica é um método que descreve condições segundo as quais os planos de tratamento devem ser elaborados a partir de considerações como crescimento, ancoragem dos dentes e cooperação dos pacientes. TWEED 47 (1962) concluiu que nos casos em que o FMA varia entre 20 e 30 graus, o valor de FMIA deve ficar em torno de 65º, consequentemente o IMPA será sempre menor que 87º, e nos casos onde o valor do FMA estiver abaixo de 20º, o IMPA não deve exceder 94º. Esta conclusão foi alcançada após a realização de um estudo clínico e cefalométrico radiográfico durante um período de 25 anos, em que se obtiveram, na amostra, valores médios para os Ângulos FMA, IMPA e FMIA, utilizados como meta para tratamento de seus pacientes. SCHUDY 40 (1964) fez um estudo cefalométrico radiográfico com a participação de 120 pacientes, em ambos os sexos, na faixa etária de 11 a 14

18 anos, considerando um grupo de 60 pacientes com equilíbrio de proporções faciais, e outro grupo composto por 60 pacientes subdivididos em retrognáticos e prognáticos. O objetivo deste estudo foi verificar o relacionamento da Altura Facial Posterior com a Altura Facial Anterior, registrando algumas mudanças no crescimento na tentativa de determinar quais relacionamentos faciais são básicos e mais importantes para o ortodontista, ilustrar o mecanismo de crescimento dos maxilares, e mostrar como esses mecanismos produzem a má oclusão. Afirmou ainda, que o Eixo Y de crescimento mostrou-se uma medida inadequada para expressar tipo facial; variações nas dimensões verticais são mais significantes na identificação de tipos faciais do que nas dimensões ântero posteriores; o termo divergência facial foi introduzido, e os termos Hiperdivergente e Hipodivergente sugerem os extremos da divergência facial (o Ângulo SN-NP é a medida utilizada para mensurar a divergência facial). VIGORITO 49 (1974) propôs uma Análise que visa orientar o clínico no planejamento do tratamento, bem como no diagnóstico e prognóstico ortodôntico. A proposta desta análise teve origem em um estudo cefalométrico radiográfico em 30 pacientes portadores de oclusão normal e perfil harmonioso, de brasileiros leucodermas. Os resultados permitiram propor padrões médios de normalidade das seguintes grandezas cefalométricas: GoM.VT (72º ); F.VT (81º); A-VT (0,3 mm); 1-VT (0,6 mm); H.VT (0,5º). As medidas informariam a melhor posição para os incisivos inferiores dentro do complexo esquelético facial, para assim, serem obtidas as metas ortodônticas preconizadas pela Análise. JARABAK; FIZZELL 21 (1975), com o objetivo de predizer as direções e velocidade de crescimento da face, verificaram cefalometricamente os valores médios obtidos de uma amostra de 200 indivíduos, com até cinco anos após o tratamento ortodôntico. Este estudo revelou que predições em curto prazo, pertinentes às direções de crescimento da face sofrem influências do tratamento. As mudanças de crescimento que se processam após o período de tratamento constituem a medida mais confiante da direção de crescimento que um indivíduo normalmente teria antes do tratamento ter sido instituído. De

19 acordo com os propósitos descritos, o crescimento crânio facial pode ser dividido em três categorias de acordo com sua direção: no sentido horário, direto para baixo e em sentido anti-horário. No crescimento em sentido horário, a Altura Facial Posterior é curta em relação à Anterior. No crescimento em sentido anti-horário, a Altura Posterior é aumentada em relação à Anterior. Procurando estabelecer uma definição, o padrão em sentido horário significa que a parte Anterior da face está crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás, numa velocidade maior que a Altura Posterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da Altura da face é: Altura Posterior/Altura Anterior x 100 = 56% a 62%. O crescimento para baixo ocorre quando as velocidades de crescimento das Alturas Anterior e Posterior da face são da mesma magnitude. Neste tipo de crescimento, a proporção da Altura da face corresponde de 62% a 65%. Em uma face que está crescendo em sentido antihorário, a Altura Facial Posterior e a Profundidade Facial estão crescendo para baixo e para frente ou para baixo e para trás, com uma velocidade maior que a parte anterior da face. Neste tipo de crescimento, a proporção da altura da face corresponde de 65% a 80%. RICKETTS et al. 33 (1982) afirmaram que o tipo facial é um importante fator na predição do crescimento e do planejamento ortodôntico. Afirmaram que o primeiro passo a ser seguido durante a elaboração do diagnóstico de um caso ortodôntico é a sua classificação. Para a determinação desses tipos, os autores apresentaram três padrões esqueléticos faciais básicos: dolicofacial (crescimento vertical), mesofacial (crescimento equilibrado) e braquifacial (crescimento horizontal). Foram utilizadas cinco variáveis angulares de sua análise cefalométrica para a determinação dos tipos faciais: (1) Eixo facial, (2) Ângulo facial, (3) Plano mandibular, (4) Altura facial inferior e (5) Arco mandibular. Os tipos faciais dos pacientes foram determinados pelo valor das médias aritméticas dos desvios padrão encontrados para esses fatores - o VERT (quantidade de crescimento vertical da face). Com isso, é possível, baseado nos objetivos visuais do tratamento (VTO Visual Treatment Objectives), elaborar a previsão de crescimento facial e a planificação do tratamento ortodôntico.

20 FIELDS et al. 18 (1984), realizando um estudo cefalométrico radiográfico, dividiu uma amostra de 84 indivíduos em três grupos verticais (face longa, normal e face curta) objetivando avaliar a morfologia facial em 42 crianças, de 6 a 12 anos de idade, de faces longas, normais e curtas, assim como em 42 adultos jovens de faces longas e normais, identificando os fatores morfológicos associados com a avaliação clínica de pacientes portadores de faces longas e normais. Observou-se que, tanto para as crianças quanto para os adultos, com face longa; a altura facial total, o ângulo do plano mandibular, o ângulo goníaco e o ângulo formado pelos planos mandibular e palatino foram significativamente maiores que a norma. O estudo demonstrou que os padrões verticais em crianças e adultos de faces longas e normais podem ser identificados clinicamente e documentados morfologicamente. SIRIWAT; JARABAK 43 (1985), utilizando 500 cefalogramas laterais de pacientes em pré-tratamento, com idade de 8 a 12 anos, estudaram as associações entre morfologia facial e má oclusão. A análise cefalométrica foi baseada principalmente em grandezas sugeridas por Jarabak & Fizzell (1975), observando a existência de dimorfismo sexual em cada relacionamento. Classificou-se a morfologia facial baseada em três distintos padrões definidos pela razão da Altura Facial ou Quociente de Jarabak (FHR), isto é, a razão da Altura Facial Posterior (S.Goc) pela Altura Facial Anterior (N-Me). Estes padrões são os seguintes: 1. Padrão de crescimento Hiperdivergente, com FHR menor que 59% e a rotação da face com crescimento para baixo e posterior. A Altura Facial Anterior aumenta mais rapidamente do que a Altura Facial Posterior e o eixo Y de Downs tende a abrir; 2. Padrão de crescimento neutro, com FHR de 59% a 63%, é o de maior prevalência. A direção de crescimento é para baixo e para frente, com o eixo Y de Downs mostrando aproximadamente o mesmo desenvolvimento anterior e posterior, sem mudanças progressivas na maioria dos relacionamentos angulares;

21 3. Padrão de crescimento Hipodivergente, com crescimento horizontal predominante e FHR maior que 63%. Foi concluído que o Padrão Neutro foi dominante nas más oclusões de Classe I e Classe II, divisão 1 de Angle; que o Padrão Hipodivergente foi dominante nas más oclusões de Classe II, divisão 2 e Classe III; a maioria dos pacientes do sexo feminino demonstrou um Padrão Neutro, enquanto a maioria do sexo masculino demonstrou um Padrão Hipodivergente; foi encontrado maior dimorfismo sexual nos padrões de Classe II, divisão 1 e Classe III. Os pacientes do sexo masculino apresentaram maior tendência à prognatismo, enquanto os do sexo feminino tenderam ao ortognatismo e retrognatismo e os valores médios de todas as medidas lineares foram maiores nos pacientes do sexo masculino do que nos do sexo feminino. BISHARA; JAKOBSEN 6 (1985) avaliaram, por meio de um estudo longitudinal, uma amostra com 20 homens e 15 mulheres com oclusão normal e relação esquelética adequada, com idades variando entre 5 a 25 anos de idade. Dividiu em três grupos de acordo com os padrões faciais: longos, medianos e curtos, baseados na proporção da Altura Facial Posterior sobre a Altura Facial Anterior (S-Go/N-Me) no ângulo FMA e na avaliação clínica das radiografias. A razão, segundo os autores, para o uso destes dois parâmetros de avaliação do padrão facial foi que um parâmetro é determinado por meio de pontos de referência anatômica (S-Go/N-Me) enquanto que o outro envolve dois planos de orientação (FMA). Esta constatação assegurou que não há influência, na disposição dos casos, quanto à classificação dos padrões faciais seja por variação anatômica, ou por orientação inexata da cabeça. Utilizou os cefalogramas dos adultos para identificar os padrões faciais pela apresentação de características faciais mais pronunciadas na maturidade do que na infância. Os resultados da pesquisa revelaram que 77% dos indivíduos mantiveram o mesmo padrão facial dos 5 aos 25 anos de idade. Por outro lado, 23% dos indivíduos apresentaram mudança em relação aos padrões faciais avaliados. Foram classificados como borderline muitos desses casos, segundo os autores, estando muito próximas em termos de característica a outros. Foi

22 enfatizado pelos autores que indivíduos com discrepâncias mais severas (faces anormalmente longas ou curtas), apresentam morfologia facial mais acentuada facilitando a descrição do padrão. ALBUQUERQUE (1988), tendo como base o valor médio de nove anos de idade, determinou padrões de normalidade e desvios clínicos para crianças com crescimento normal, na dentição mista. Foram estabelecidos valores médios de mudança anuais decorrentes do crescimento, levando em conta a idade do paciente, considerando os valores médios de mudanças préestabelecidas por Ricketts, em 1982, propondo uma classificação: Dolicofacial suave (menor ou igual a - 0,5), Dolicofacial médio (menor ou igual a 1,0), Dolicofacial severo (menor ou igual a 2,0), Braquifacial suave (maior ou igual a + 0,5), Braquifacial médio (maior ou igual a + 1,0), Braquifacial severo (maior ou igual a + 2,0), Mesofacial (entre 0,5 e + 0,5). ALBUQUERQUE; VIGORITO 1 (1990) avaliaram radiograficamente a extensão das modificações ortodôntico/ortopédicas e suas influências no padrão facial de pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados durante a fase de dentição mista, em 32 pacientes, em ambos os sexos, leucodermas, entre 7 e 14 anos de idade. Foi concluído que, do início ao término do tratamento, a mandíbula mostrou um padrão de crescimento proporcional em suas relações crânio facial e que o perfil dos tecidos moles beneficiou-se com o tratamento, uma vez que os lábios, em relação á linha E, atingiram os padrões de normalidade, dentro da estética e equilíbrio muscular. Afirmaram também não existir, estatisticamente, diferença significante quanto à frequência dos tipos faciais ao início e término do tratamento. PRETTY (1991) realizou um estudo cefalométrico em telerradiografias e em ortopantomografias visando correlacionar as grandezas cefalométricas do cefalograma padrão da FOB-USP utilizadas para determinação do padrão de crescimento com a média do Ângulo Goníaco obtido na telerradiografia (GoT) e ortopantomografia (GoO) e o ângulo da base mandibular em relação ao Plano de Frankfort (FMAO). Foi utilizada uma amostra de 60 pacientes leucodermas, com idades variando de 12 a 17 anos, com oclusão normal. Foi observado a

23 existência de uma baixa correlação entre GoT e GoO, com as obtidas pelo cefalograma da FOB-USP para determinar o padrão de crescimento, não devendo ser utilizadas como indicadoras do padrão de crescimento, contudo, FMAO pode ser empregado com alguma restrição para este fim. RODRIGUES 36 (1991) salientou a importância de haver uma visualização conjunta das diferentes medidas craniométricas na análise cefalométrica, relacionando-a ao padrão do paciente. Segundo o autor, são de suma importância no plano de tratamento a ser executado, a confirmação do tipo facial do indivíduo e o diagnóstico preciso de quais estruturas faciais possam eventualmente estar em desarmonia com o referido tipo facial. Afirmou ainda que a confrontação pura e simples das medidas cefalométricas de um paciente com as médias estatísticas de grupos controle, sem considerar o padrão facial do indivíduo, têm suas limitações no diagnóstico. ZAHER et al. 51 (1994) realizaram um estudo em 66 indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, tratados ortodonticamente sem exodontias de dentes permanentes, usando-se aparelhos Edgewise e tração extra oral com o objetivo de avaliar as mudanças ocorridas após os tratamentos ortodônticos nos diferentes tipos faciais. Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais para cada indivíduo e avaliadas em três fases distintas: pré-tratamento, pós-tratamento e após dois anos de contenção. O estudo procurou avaliar se as mudanças pós-tratamento diferem nos três padrões faciais: curto, médio e longo. Os pacientes foram divididos em três grupos em relação ao tipo facial, e as medidas usadas para a determinação do tipo facial foram: proporção entre a altura facial posterior e altura facial anterior; inclinação do plano mandibular em relação à base do crânio; inclinação do plano mandibular em relação ao plano de Frankfort. Após o tratamento, os três tipos faciais não mostraram diferenças significantes. Os resultados permitiram afirmar que os diferentes tipos faciais não requerem atenção especial com respeito à fase de contenção embora os pacientes do sexo masculino tenham apresentado maiores alterações tanto em medidas lineares quanto em altura da face.

24 SAITO 37 (1995) realizou um estudo utilizando 50 telerradiografias de indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com ortodontia (aparelho fixo associado à ancoragem extra bucal) e ortopedia funcional dos maxilares (Bionator de Balters). Foi utilizada uma telerradiografia ao início do tratamento e uma ao final, totalizando 100 telerradiografias no estudo. O autor se propôs a verificar se os métodos de Ricketts (Índice VERT) e de Siriwat & Jarabak (Quociente de Proporcionalidade) são coincidentes quanto à classificação dos tipos faciais; se após o tratamento houve migração de um para outro tipo facial e nesse caso, se foram coincidentes ou não; e se o método empregado de tratamento (ortodontia ou ortopedia) provoca alguma influência no tipo facial ao final do tratamento. O autor obteve as seguintes conclusões: a) a classificação do tipo facial, tanto no início, como no final do tratamento, pelas análises de Siriwat & Jarabak e de Ricketts, apresentaram, estatisticamente, tendência de concordância nos três tipos considerados, ou seja, há uma tendência a ser classificado como dolicofacial segundo Ricketts quando um paciente é classificado como horário segundo Siriwat & Jarabak. Da mesma forma, o anti-horário relaciona-se com o braquifacial, e o neutro como mesofacial; b) a proporção de migração de um nível para o outro, em ambos os métodos, é similar. Os resultados indicaram não haver diferença significativa na migração para os dois métodos; c) o tipo de tratamento empregado (ortodontia ou ortopedia) não teve influência significativa em alterar o tipo facial ao final do tratamento. SCANAVINI; VIGORITO 38 (2001), com o objetivo de avaliar radiograficamente as possíveis correlações existentes entre as análises de Ricketts e Siriwat & Jarabak nas definições dos tipos faciais, utilizaram 210 telerradiografias de pacientes jovens, não tratados ortodonticamente, apresentando dentição permanente, portadores de más oclusões dentais, leucodermas, em ambos os sexos, com idade mínima de 10 anos e 6 meses e máxima de 16 anos. Foram divididas em sete grupos de acordo com os tipos faciais propostos por Ricketts (1960), modificado por Albuquerque (1988): Dolicofacial Suave, Médio e Severo, Mesofacial, Braquifacial Suave, Médio e Severo. Em seguida o mesmo material foi redistribuído em três grupos de

25 acordo com a Análise de Siriwat & Jarabak em Hiperdivergente, Neutro e Hipodivergente. Dentre outras conclusões, afirmaram não haver equivalência entre os métodos de determinação dos tipos faciais pela Análise de Ricketts e de Siriwat & Jarabak. Cada Análise forneceu resultados diferentes, sendo importante a avaliação criteriosa do profissional para o adequado diagnóstico. MORESCA et al. 25 (2002) compararam os tipos faciais em uma amostra constituída de 32 pacientes portadores de Classe II divisão 1 de Angle, Utilizando as análises de Ricketts (índice VERT) e Siriwat & Jarabak. A amostra foi composta de 32 pacientes (24 do sexo feminino e oito do masculino) e idade média de 10 anos e 3 meses. Foi encontrada uma distribuição dos tipos faciais uniforme para a análise de Ricketts, enquanto na análise de Siriwat & Jarabak houve um predomínio do tipo facial braquifacial ou hipodivergente. Os resultados conduziram a uma ausência de correlação entre as classificações do tipo facial proposto pelas análises empregadas. POUBEL et al. 27 (2004) avaliaram o inicio do surto de crescimento puberal para os diferentes tipos faciais (braquifacial, mesofacial e dolicofacial), usando uma amostra composta de jovens brasileiros, leucodermas com idade média de 21 anos e 5 meses. Utilizando o teste t de Student, os resultados obtidos revelaram não haver diferença estatisticamente significante, embora o tipo dolicofacial apresentasse com uma ligeira precocidade em relação ao tipo braquifacial para o sexo masculino, diferente do feminino. YAMGUTO; URBANO; VASCONCELOS 50 (2004) verificaram a correlação existente entre os métodos de determinação do tipo facial, preconizados por Ricketts e Siriwat & Jarabak, determinando a porcentegem de pacientes dólico meso e braquifacial assim como neutros, hipodivegentes e hiperdivergentes, numa amostra de 30 telerradiografias obtidas em norma lateral, de jovens brasileiros entre 12 e 21 anos, em ambos os sexos, portadores de má oclusão Classe I e II de Angle que procuraram tratamento ortodôntico no curso de pós-graduação em ortodontia na UMESP. Foi descoberta uma concordância relativa entre as classificações de Ricketts e Siriwat & Jababak e foi verificada uma concordância de 66,67% entre as duas

26 classificações, estatisticamente significante, porém de maneira moderada. SILVA; RAMIRES 41 (2008), por meio de uma amostra de 105 adultos, leucodermas, 34 homens e 71 mulheres, com idade entre 20 e 40 anos, compararam os achados cefalométricos com os antropométricos, além dos da análise facial para a classificação do tipo da face, segundo o sexo. Os sujeitos, pela análise de Ricketts, foram classificados com relação ao tipo da face em dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Os achados cefalométricos foram comparados a sete medidas antropométricas faciais diretas, três índices e três proporções faciais, e também comparados à classificação da face longa, média ou curta realizada a partir da análise clínica por meio de perfil direito, realizada por três fonoaudiólogos especialistas em motricidade orofacial. Todos os dados obtidos passaram por análise estatística na qual foram utilizados: teste de associação do qui-quadrado, ANOVA e análise da área sob a curva ROC. A partir dos achados cefalométricos, o tipo facial mais frequente foi o braquifacial (n=41: 39,1%), e, o menos frequente, o dolicofacial (n=27; 25,7%). A população estudada foi em sua maioria, composta de mulheres (67,6%). Os tipos faciais classificados por meio da cefalometria apresentaram diferença estatisticamente significante para os valores médios de oito variáveis antropométricas do sexo masculino (quatro medidas, dois índices e uma proporção facial) e seis do sexo feminino (cinco medidas e uma proporção facial). Os índices e proporções antropométricas faciais promoveram dados confiáveis para a determinação de face longa em homens; e face curta em mulheres. A análise facial para identificação do tipo facial realizada por meio de fotografias padronizadas não foi considerada confiável se utilizada isoladamente, ao se comparar à classificação do tipo de face obtido a partir da análise cefalométrica.

27 2.1 Análise facial subjetiva e a Ortodontia KLOCKE; NANDA; KAHL-NIEKE 22 (2002), em um estudo longitudinal cefalométrico, avaliaram as características do crescimento em indivíduos até 12 anos de idade. A amostra foi dividida em dois grupos: Grupo 1 - indivíduos não tratados com Classe II esquelética e ANB de pelo menos 2,5º acima da norma preconizada (2º); Grupo 2 indivíduos com crescimento favorável (n = 13), com ANB perto da norma (2º). Os 2 grupos apresentaram diferenças significativas no SNB e ANB. A relação sagital da mandíbula melhorou no grupo com crescimento favorável. Uma rotação posterior parece ocorrer precocemente em pacientes com Classe II esquelética, podendo ser parte de um mecanismo adaptativo para compensar o crescimento mandibular insuficiente. CAPELOZZA FILHO 11 (2004), em seu livro Diagnóstico em Ortodontia, avaliou as características faciais propondo uma classificação das más oclusões considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário. Define o conceito do que é padrão, citando até o tratamento em cada um dos padrões faciais. Em sua visão, são cinco os padrões faciais: Padrão I, Padrão II, Padrão III, Padrão face longa e Padrão face curta. CARDOSO et al. 12 (2005) determinaram as características cefalométricas dos indivíduos portadores de Padrão Face Longa em comparação com indivíduos Padrão I. Para isto, foram selecionados 73 teleradiografias em norma lateral, sendo 34 Padrão face longa e 39 Padrão I, sendo 22 do sexo feminino e 12 do masculino, adultos (com idade acima de 15 anos - média 22 anos e 2 meses). Os critérios da seleção da amostra basearam-se na morfologia facial sem considerar relações oclusais e sagitais. Todos os pacientes apresentaram indicação para tratamento ortodôntico cirúrgico. Considerando o método adotado, concluíram que indivíduos Padrão face longa caracterizaram-se pelo padrão de crescimento vertical e por um aumento da altura facial ântero inferior resultado do aumento da altura facial

28 total. As alterações cefalométricas são marcantes no pacientes Padrão face longa, portanto facilmente diagnosticados. REIS et al. 28 (2005) avaliaram as características cefalométricas dos pacientes Padrão I com objetivo de definir um padrão de referência, considerando as médias e os desvios padrões. Para isto, a amostra foi constituída por 30 pacientes, selecionadas por uma amostra composta por 100 brasileiros, adultos (com idade média de 23 anos e 7 meses - variando entre 18 e 36 anos), leucodermas, portadores de selamento labial passivo, em ambos os sexos (50 sexo masculino e 50 do feminino). Os 30 indivíduos foram selecionados por terem sido definidos como Padrão I. A avaliação foi feita pela morfologia da face em telerradiografias laterais e em fotografias de perfil, independentes das relações ocluais. Estes pacientes apresentaram perfil levemente convexo, terços faciais proporcionais, linha queixo pescoço paralela ao plano de Camper, sulco mento labial normal e projeção zigomática presente. O presente estudo afirma ser necessária uma comparação com outras amostras brasileiras portadores de discrepância, considerando a média e o desvio padrão. REIS et al. 30 (2006) avaliaram a aplicação prática da Análise Facial Subjetiva, estética e morfológica. Para isso, utilizou-se um grupo heterogêneo de avaliadores (14 ortodontistas, 12 leigos e 7 artistas plásticos) que deram nota ao perfil facial de 100 indivíduos (50 do sexo masculino e 50 do feminino), classificando como esteticamente desagradáveis (notas 1, 2 e 3), esteticamente aceitáveis (notas 4, 5 e 6) e esteticamente agradáveis (7, 8 e 9). Foi possível concluir que 89% dos perfis foram esteticamente aceitáveis, 8% desagradáveis e 3% agradáveis, sendo assim, a análise facial subjetiva é mais um instrumento de diagnóstico, que tem sua importância aumentada por ser um parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive que avaliarão os resultados do tratamento. REIS et al. 29 (2006) avaliaram as características numéricas do perfil facial, comparando os resultados obtidos entre si e com os valores do Padrão I. A amostra foi composta por 100, adultos, leucodermas, com selamento labial

29 passivo, sendo 50 do sexo masculino e 50 do feminino, com idade média de 23 anos e 7 meses. As grandezas utilizadas para o estudo foram: Ângulo Nasolabial (Cm.Sn.Ls); Ângulo do Sulco Mentolabial (Li.Lm.Pg ); Ângulo Interlabial (Sn.Ls.Li.Lm); Ângulo de Convexidade Facial (G.Sn.Pg ); Ângulo de Convexidade Facial Total (G.Pr.Pg ); Ângulo do Terço Inferior da Face (Sn.Gn.C); Proporção entre a Altura Facial Anterior Média e a Altura Facial Anterior Inferior (AFAM/AFAI); Proporção do Terço Inferior da Face. Não foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas medidas obtidas para os ângulos nasolabial e do sulco mentolabial e a proporção entre as alturas faciais média e inferior. O ângulo interlabial foi mais obtuso no Padrão III. Esse Padrão também apresentou menor convexidade facial e menor proporção do terço inferior da face. O ângulo do terço inferior da face, que avalia a protrusão mandibular, foi mais obtuso no Padrão II. ARAÚJO et al. 4 (2008) se propuseram avaliar a correlação da anatomia da base craniana com o tipo facial e com as bases apicais, abordando as correlações das seguintes grandezas: comprimento da base anterior do crânio (SN), ângulo formado pela base anterior do crânio e o plano de Frankfort (SN.PoOr), a correlação da base do crânio (SN.Ba) com o índice indicativo do tipo facial (VERT de Ricketts), correlação da deflexão da base do crânio (SN.Ba) com as bases apicais, analisadas pelos ângulos SNA, SNB e ANB. Foram utilizadas 88 telerradiografias de jovens brasileiros com média de idade de 10,3 anos. Utilizou-se o índice VERT de Ricketts para a determinação do tipo facial, distribuindo a amostra em: 37 para o grupo M (mesofaciais), 34 para o grupo D (dolicofaciais) e 17 para o grupo B (braquifaciais). O VERT é obtido a partir de cinco grandezas cefalométricas: (1) altura facial inferior; (2) profundidade facial; (3) ângulo do eixo facial; (4) ângulo do plano mandibular e (5) arco mandibular. Para determinar a anatomia da base craniana foram traçadas as seguintes grandezas cefalométricas: ângulo SN.Ba que representa a angulação da base craniana, ângulo SN.PoOr formado pela intersecção da linha SN com a linha PoOr, distância SN medida linear da distância em milímetros entre os pontos S (Sela) e Násio (N), a qual representa o comprimento da base anterior do crânio. Para determinar as bases apicais

30 foram traçadas as seguintes grandezas cefalométricas: ângulo SNB, ângulo SNA e ângulo ANB. Quanto à correlação entre a anatomia da base craniana e o tipo facial concluiu-se que o comprimento da base anterior do crânio (SN) e o ângulo SN.PoOr não apresentaram correlação estatisticamente significante com o índice indicativo do tipo facial. A deflexão da base do crânio (SN.Ba) apresentou correlação positiva (quanto maior SN.Ba maior o VERT). Quanto à correlação entre a anatomia da base craniana e as bases apicais constatou que o comprimento da base anterior do crânio (SN) não apresentou correlação estatisticamente significante com nenhuma das variáveis das bases apicais estudadas, já os ângulos SN. PoOr e SN.Ba apresentaram correlação negativa (quanto maior SN.PoOr e SN.Ba menor o SNA e SNB) com as variáveis SNA e SNB, porém não apresentaram correlação com a variável ANB. MORIHISA; MALTAGLIATI 26 (2009) avaliaram duas análises faciais utilizadas para o diagnóstico ortodôntico de forma subjetiva, verificando a associação existente entre elas. Para isso, utilizou-se 208 fotografias faciais padronizadas (104 laterais e 104 frontais) de 104 indivíduos escolhidos aleatoriamente, as quais foram submetidas à avaliação de agradabilidade facial por dois grupos distintos (ortodontistas e leigos) para classificar os indivíduos em agradável, aceitável ou desagradável. Os indivíduos foram também classificados quanto ao Padrão Facial por três examinadores calibrados, utilizando-se apenas a vista lateral. Este estudo permitiu concluir que houve associação fortemente positiva entre a agradabilidade facial e o Padrão Facial para a norma lateral, porém não para a frontal, em que os indivíduos tenderam a ser bem classificados, mesmo no Padrão II. SILVA FILHO et al. 42 (2009), em um estudo longitudinal, avaliaram as alterações espontâneas ocorridas em crianças com má oclusão de Classe II, divisão 1, Padrão II. Foram selecionadas 40 pacientes (20 do sexo masculino e 20 do feminino), não tratadas ortodonticamente, que foram acompanhados dos 6 aos 14 anos de idade. Foram avaliados os seguintes pontos cefalométricos: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.PP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ANL. As seguintes grandezas alcançaram

31 significância estatística com o crescimento: SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn e IMPA. A avaliação desses pontos mostrou que as maiores alterações foram na mandíbula, se deslocando para frente e rotacionando no sentido anti-horário. As alterações ocorridas não corrigiram a má oclusão de Classe II, demonstrando que o padrão facial se define precocemente e não se auto corrige, confirmando o caráter genético na construção da morfologia facial.

32 PROPOSIÇÃO

33 3 PROPOSIÇÃO Esse estudo teve como objetivo avaliar a influência do padrão esquelético sagital (Padrão I, II e III) na determinação do padrão esquelético vertical da face (Tipo Facial), comparando os ângulos SN.Gn e SN.GoGn.

34 MATERIAL E MÉTODOS

35 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Critérios Éticos da Pesquisa Este trabalho foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo - UMESP, sob o protocolo 321276, preservando dessa forma os participantes e os pesquisadores de quaisquer inconvenientes éticos e legais. 4.2 Características da Amostra Trata-se de um estudo retrospectivo sobre telerradiografias e fotografias obtidas em norma lateral direita de indivíduos brasileiros, leucodermas, com idade média de 16 anos e sete meses (idade variando de 11 a 25 anos), com diferentes más oclusões, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, sem anomalias craniofaciais e sem assimetrias faciais importantes. A amostra foi obtida do arquivo do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, da Faculdade da Saúde da UMESP, de indivíduos que procuraram tratamento ortodôntico de Março de 2000 até Dezembro de 2010, totalizando um número aproximado de 1.600 documentações ortodônticas. 4.3 Metodologia 4.3.1 Seleção inicial subjetiva Para obtenção das fotografias utilizou-se máquina fotográfica digital Canon (EOS Digital Rebel XT, Mississauga, Ontário, Canadá), com lente macro e zoom digital. As fotografias foram realizadas a uma distância de 1,5 metros com regulagem da lente macro 1X da face do indivíduo. Todos os pacientes foram orientados a ficar com a cabeça em posição natural (PNC) olhando para

36 um espelho com um peso de um quilo em cada uma das mãos e com o cefalostato posicionado nas olivas auriculares. Foi solicitado aos pacientes que permanecessem com os dentes em máxima intercuspidação habitual (MIH) e os lábios em repouso, como descrito por Broca 1862 10. Foi avaliado, subjetivamente, por um único avaliador, previamente calibrado, aluno do curso de Mestrado em Ortodontia (UMESP), fotografias de perfil das documentações dos pacientes, separando em Padrão I, II e III, baseado na análise facial morfológica subjetiva sugerida por Capelozza Filho 11 (2004), porém, feita de forma simplificada. Segundo o mesmo autor 11, a análise de perfil é a mais adequada do que a análise facial frontal para a avaliação do padrão esquelético sagital da face. Essa primeira seleção subjetiva foi feita analisando algumas estruturas importantes do perfil do paciente como: perfil reto, côncavo ou convexo; ângulo nasolabial; proporcionalidade dos terços: superior, médio e inferior da face; mento; sulco mentolabial; lábios e sua relação; linha queixo pescoço; ângulo de linha queixo pescoço; linha de implantação do nariz, como ilustrado na figura abaixo: Figura 1 Linhas e Ângulos avaliados de forma subjetiva.