UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL DE RICKETTS: JOVENS DA REGIÃO NORTE DO BRASIL

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL DE RICKETTS: JOVENS DA REGIÃO NORTE DO BRASIL THAIS BUENAÑO FRANÇA PENIN São Bernardo do Campo 2007

2 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL DE RICKETTS: JOVENS DA REGIÃO NORTE DO BRASIL THAIS BUENAÑO FRANÇA PENIN Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia: Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Profa. Dra. Silvana Bommarito São Bernardo do Campo 2007

3 FICHA CATALOGRÁFICA Penin, Thais Buenaño França Análise cefalomética lateral de Ricketts : jovens da região norte do Brasil / Thais Buenaño França Penin. São Bernardo do Campo, p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós- Graduação em Ortodontia. Orientação : Silvana Bommarito 1. Circunferência craniana 2. Oclusão dentária 3. Radiografia I. Título. D. Black D4

4 A alegria está na luta, no esforço e no sofrimento que a luta envolve, e não na vitória em si. Mahatma Gandhi

5 Dedico este trabalho com muito carinho, Aos meus pais e aos meus irmãos que apesar de não estarem fisicamente ao meu lado durante esta caminhada, serviram de inspiração em todos os momentos. Ao Janjão pelo amor, apoio, estímulo e compreensão que sempre estiveram presentes, facilitando inegavelmente todos os momentos difíceis que passamos distantes. A toda minha família, meus avós, tios e tias, primos e primas, meu sobrinho, meus amigos e amigas, e todas as pessoas com quem convivo ou convivi e que de alguma forma contribuíram para esse trabalho.

6 Meu respeito, admiração e agradecimento, A Deus, pela saúde, disposição e motivação durante toda essa jornada. Ao Professor Doutor Marco Antônio Scanavini, coordenador do curso de Pós-Graduação em Ortodontia pelo apoio e pelos ensinamentos transmitidos. À Professora Doutora Silvana Bommarito pela disposição e orientação imprescindíveis à realização deste trabalho. Ao Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira por toda consideração e apoio, por transmitir da melhor maneira o que é ser completamente professor, por todos os ensinamentos a mim repassados, muito obrigada.

7 A Professora Doutora Lílian Kazumi Kamashiro, que apesar de pouco tempo de convivência, demonstrou total interesse e capacidade de transmitir seus conhecimentos. Aos Professores Doutores Silvana Bommarito, Liliana Ávila Maltagliati, Maria Helena Ferreira de Vasconcelos, Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Goldenberg, Fernanda Angelieri e Lílian Kazumi Kamashiro pelos ensinamentos fornecidos e pela amizade. Ao meu Professor e Mestre Jesus Maués Pinheiro Júnior, que auxiliou nos meus primeiros passos na Ortodontia e que me fez amála, por transmitir seus conhecimentos da melhor maneira possível e pela sua grande amizade. Ao Professor Doutor Arnaldo Pinzan, que foi amigo e professor, por toda sua paciência e boa vontade, nunca esquecerei o aprendizado que me foi passado de como me tornar uma Ortodontista e um ser humano melhor. A professora Graça Pinheiro por permitir utilizar os serviços do seu Centro Radiológico.

8 Ao professor Doutor José Roberto Pereira Lauris, pela orientação na análise estatística. Aos funcionários do departamento de Pós-Graduação em Ortodontia, Ana, Marilene, Paula, Célia e Edílson. Aos meus grandes amigos que promoveram momentos inesquecíveis durante o nosso convívio Anelise Fengler, Juliana Oliveira, Cláudia Marcondes, Mauro Picchioni, Marcos Lorenzzetti, Yasushi Miyahira, Ricardo Marques, Fernando Alcides, Roberto Simonetti, Antônio Brito e Rafael Corrêa. Espero tê-los sempre como amigos. Aos amigos Mauro Picchioni, Anelise Fengler e Juliana Oliveira que me ajudaram nos momentos difíceis deste trabalho. A minha tia Terezinha França (Teté) que me alfabetizou e minha Tia Fátima França (Fafá) que sempre me ajudou. Aos pacientes que compuseram essa amostra. A todos que empenharam esforços para a realização deste sonho.

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS...XI LISTA DE QUADROS...XIII LISTA DE TABELAS...XIV RESUMO...XV ABSTRACT...XVII 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Amostra...26

10 4.2 Método para Obtenção das Telerradiografias em Norma Lateral Obtenção dos Traçados Cefalométricos Laterais de Ricketts Estruturas Anatômicas Pontos Cefalométricos Pontos Cranianos Anatômicos Pontos Maxilares Pontos Mandibulares Pontos Mandibulares Definidos por Linhas e Planos a Pontos Utilizados para a Demarcação do Ponto Xi Pontos Dentários Pontos de tecidos moles Linhas e Planos Cefalométricos Análise Cefalométrica Lateral de Ricketts Medições Efetuadas Valores Normativos da Análise Cefalométrica de Ricketts Determinação do índice VERT Método Estatístico Erro Intra-examinador Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO...61

11 6.1 Metodologia Avaliação das Médias dos Fatores Problema Dentário Problema Esquelético Problema Dento-esquelético Problema Estético Relação Crânio-facial Estruturas Esqueléticas Internas CONCLUSÃO...74 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS...86 APÊNDICE...91

12 LISTA DE FIGURAS FIGURA 4.1- Desenho das estruturas anatômicas...29 FIGURA 4.2- Pontos cranianos anatômicos...32 FIGURA 4.3- Pontos maxilares...33 FIGURA 4.4- Pontos mandibulares...34 FIGURA 4.5- Pontos mandibulares definidos por linhas e planos...36 FIGURA 4.6- Pontos utilizados para a demarcação do ponto Xi...37 FIGURA 4.7- Pontos dentários...39 FIGURA 4.8- Pontos de tecido mole FIGURA 4.9- Linhas e planos cefalométricos...42 FIGURA Ângulo interincisal...45 FIGURA Ângulo da convexidade facial...45 FIGURA Altura inferior da face...46 FIGURA Posição do molar inferior...46

13 FIGURA Posição do incisivo inferior...47 FIGURA Protrusão incisivo superior...47 FIGURA Inclinação do incisivo inferior...48 FIGURA Inclinação do incisivo superior...48 FIGURA Protrusão labial...49 FIGURA Profundidade da face...49 FIGURA Ângulo do eixo facial...50 FIGURA Ângulo do plano mandibular...50 FIGURA Plano palatal...51 FIGURA Arco mandibular...51

14 LISTA DE QUADROS QUADRO 4.1- Valores normativos da análise cefalométrica lateral de RicKetts (1981)...52 QUADRO 4.2- Valores normativos da análise cefalométrica lateral de Ricketts (1981) com projeção para 18 anos de idade...53 QUADRO 4.3- Classificação dos tipos faciais (VERT) segundo Ricketts et al (1982)..55

15 LISTA DE TABELAS TABELA 5.1- Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual...58 TABELA 5.2- Média,desvio padrão e teste t de Student para comparação entre os dados da amostra e os de Ricketts(1981)...59 TABELA 5.3- Freqüência em números absolutos e relativos dos tipos faciais obtidos pelo índice VERT...60

16 PENIN, T. B. F. ANÁLISE CEFALOMÉTRICA LATERAL DE RICKETTS: JOVENS DA REGIÃO NORTE DO BRASIL. RESUMO Este trabalho teve como objetivo determinar as normas cefalométricas de medidas da análise lateral de RICKETTS 54 de 1981, numa amostra de indivíduos brasileiros, leucodermas, com oclusão normal, sem tratamento ortodôntico prévio, da Região Norte do Brasil e comparar estes valores com os preconizados por RICKETTS 54 realizando a projeção destes valores para 18 anos de idade, a fim de tornar possível esta comparação. E determinar a freqüência dos diferentes tipos faciais obtidos pelo índice VERT (quantidade de crescimento vertical), obtido por meio da análise lateral de RICKETTS et al 55 de O material constou de 28 telerradiografias em norma lateral de 15 indivíduos do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idades entre 20 e 26 anos, com média de idade de 22,42 anos. Estes indivíduos foram selecionados na Faculdade de odontologia do CESUPA (Centro Universitário do Pará). O método eleito para os traçados cefalométricos foi o computadorizado (programa Radiocef 2.0). Os resultados permitiram depreender que esta amostra da Região Norte do Brasil quando comparada aos valores normativos preconizados por RICKETTS 54 apresentam: Biprotrusão dentária; maxila protruída; padrão braquifacial com tendência para mordida profunda; os molares superiores encontram-se numa posição mais posterior; incisivos inferiores protruídos e vestibularizados; incisivos superiores com inclinação adequada e bem posicionados na base óssea; lábio inferior equilibrado; profundidade facial aumentada; crescimento equilibrado do eixo facial; mandíbula rotacionada no sentido horário, plano palatal com inclinação no sentido horário. Quanto à freqüência dos tipos faciais

17 obtidos pelo índice VERT, do total da amostra estudada 50% dos indivíduos eram braquifaciais, 39,28% dolicofaciais e 10,72% mesofaciais. Palavras-chave: Circunferência craniana, Oclusão dentária, Radiografia.

18 PENIN, T. B. F. RICKETTS CEPHALOMETRIC LATERAL ANALYSIS: INDIVIDUALS FROM NORTH BRAZIL. ABSTRACT This research study aimed establish the cephalometric measurements in the lateral analysis proposed by RICKETTS 54 at 1981, in a sample of Brazilian individuals, leukoderms, with normal occlusion, without orthodontic treatment previous from North Brazil, and compare this values with the values proposed by Ricketts making the projection of these variables for 18 years old, to the comparison becomes possible. And shows the rate of facial types given by the VERT index (vertical growth quantity) taken in lateral norm according to RICKETTS al. 55 analysis at The studied material comprised 28 lateral telerradiographies, 15 from male individuals and 13 from female individuals between 20 and 26 years old, with average 22,42 years. These individuals were chosen at CESUPA s Odontolgy Faculty (University Center of Pará). A computerized method was the one established in order to carry out the cephalometric tracing (Radiocef 2.0). Results achieved have shown the following data: dental biprotrusion, maxillary protrusion, braquifacial pattern with deep bite tendency, upper molars are at back position, lower incisors with protrusion and labioversion, upper incisor with right inclinations an well posicionated at maxilla, balanced inferior lip, facial profundity increased, clockwise mandibular rotation and clockwise palatal inclination. Keywords: Cranium circumference, Dental occlusion, Radiography.

19 1. INTRODUÇÃO 1. INTRODUÇÃO A telerradiografia cefalométrica tem sido utilizada como meio de análise de dados antropométricos desde a década de 30. Na Ortodontia, as telerradiografias têm sido empregadas com diversos objetivos: no estudo do padrão de crescimento facial, diagnóstico e plano de tratamento das deformidades dento-faciais, assim como na avaliação dos efeitos tanto imediatos quanto a longo prazo dos tratamentos. Também tem sido fundamental na evolução da cirurgia ortognática, sendo estes os benefícios trazidos à investigação científica e ao desenvolvimento da ortodontia como atividade clínica. Por outro lado, a busca por um ideal ortodôntico ditado por um padrão préestabelecido com normas estrangeiras, embasadas apenas na avaliação cefalométrica e em detrimento aos diferentes padrões raciais tem se revelado falho e imprevisível. Isso é observado principalmente no Brasil, por ser um país onde há grande miscigenação e onde cada região apresenta características raciais e faciais específicas. Este processo de miscigenação de raças que ocorreu no Brasil desde seu descobrimento, resultou no surgimento de uma etnia brasileira, com a formação de mestiços como, por exemplo, o mulato (mistura do branco e do negro), o mameluco (mistura do branco com índio) e o cafuzo ou curiboca (mistura do negro com o índio) cada qual com suas características físicas particulares, conforme relatou DIÉGUES JR. 16 Na miscigenação ocorrida na região Norte, houve uma participação maior de brancos (europeu) e índios, durante a exploração e colonização da Amazônia, mas, também houve a participação da raça negra oriunda de caboclos vindos do

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21 2. REVISÃO DA LITERATURA 2. REVISÃO DA LITERATURA Em 1899, ANGLE 3 publicou o seu sistema de classificação das más oclusões caracterizando-as como Classe I, Classe II divisão 1 a, Classe II divisão 2 a e Classe III, utilizado até os dias atuais. Esse sistema significou o ponto de partida para o entendimento atual de oclusão ideal. CARREA 9 em 1924 foi quem primeiramente estudou as características faciais em radiografias. Para isto, adaptou um fio de chumbo ao perfil facial e obteve as radiografias posteriormente, onde o contorno do perfil aparecia de forma radiopaca nas radiografias. Após a introdução do cefalostato por BROADBENT 6 e HOFRATH 31 ambos em 1931, a cefalometria passou a ocupar um espaço preponderante nas pesquisas relacionadas ao crescimento e desenvolvimento craniofacial. Estes conhecimentos possibilitaram a avaliação das alterações que ocorrem em um mesmo indivíduo, permitindo maior compreensão das mudanças decorrentes do crescimento e desenvolvimento craniofacial, bem como daquelas provenientes da terapia ortodôntica. TWEED 65, em 1944, preconizou que o posicionamento do incisivo inferior em relação à base óssea é de 90 o, com uma variação na inclinação axial de 5 o a +5 o, para se conseguir estabilidade de tratamento e uma boa estética facial. Por meio de observações clínicas visuais, TWEED 66, em 1946, desenvolveu um método para a obtenção do ângulo FMA diretamente nos pacientes e a partir dos valores encontrados, concluiu que: 1- nos casos em que o FMA está entre 16 o a 28 o o prognóstico varia de excelente (para aqueles próximos de 16 o ) a

22 bom (para aqueles próximos de 28 o ); 2- nos casos em que o FMA varia de 28 o a 32 o o prognóstico varia de bom (28 o ) a moderado (32 o ); 3 nos casos em que o FMA varia de 32 o a 35 o o prognóstico varia de moderado (32 o ) a desfavorável (35 o ); e 4 quando o FMA varia de 35 o para cima o prognóstico é nitidamente desfavorável, limitando o tratamento ortodôntico em relação ao alcance das metas ideais. DOWNS 17, em 1948, relatou uma análise cefalométrica para avaliação do padrão dento -esquelético. O autor determinou padrões médios de normalidade para nove medidas angulares e uma medida linear. Cinco medidas relativas ao padrão esquelético e cinco ao padrão dentário. O autor utilizou uma amostra de 20 pacientes com idade de 12 a 17 anos, divididos igualmente quanto ao sexo, com oclusão dentária considerada excelente. Dentre as medidas, o ângulo facial encontrado teve valor médio de 87,8 o (variando de 82 o a 95 o ) e a medida 1-AP, valor médio de 2, 7 mm ( variando de 1 a +5 mm) DRELICH 18 em 1948, utilizando medidas propostas por DOWNS 17, comparou padrões faciais de 48 indivíduos, 24 portadores de oclusão normal e 24 portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, concluindo que na classe II: 1- o mento localiza-se mais posteriormente, 2- a altura vertical apresenta-se aumentada, 3- a proporção da altura facial inferior é maior, 4- o comprimento mandibular é menor, 5- a distância perpendicular da borda do incisivo central superior ao plano facial é menor, 6- o arco inferior está posicionado mais posteriormente e 7- o eixo Y da base do crânio é significantemente maior COTTON, TAKANO e WONG 13, em 1951, aplicaram análise de DOWNS 17 separadamente em 3 grupos étnicos de americanos negros, nisseis e chineses. Avaliando os negros americanos concluíram que estes indivíduos apresentavam um ângulo de convexidade maior que os brancos, indicando uma protrusão da base óssea superior. O ângulo mandibular apresentou-se mais inclinado e o ângulo interincisal bem menor, indicando maior inclinação vestibular dos incisivos. Quanto aos nisseis observou-se que o ângulo de convexidade e o eixo Y dos nisseis diferem do valor médio dos brancos americanos e quatro medidas do padrão dentário são muito diferentes. Os chineses americanos

23 apresentaram um padrão facial de Classe II, com bom perfil facial e oclusão normal. Os autores concluíram e demonstraram a necessidade do uso de padrões específicos para cada grupo étnico, pois o normal em um determinado grupo étnico, não corresponde ao normal de outros grupos. STEINER 61 em 1953 escreveu um artigo onde procurou desmistificar o uso da cefalometria, sugerindo medidas de outros autores e medidas próprias. Utilizando as linhas NA e NB e o longo eixo dos incisivos superiores e inferiores determinou que as medidas angulares ideais para os incisivos superiores e inferiores em relação às suas respectivas bases ósseas deveriam ser 1.NA= 22 o e 1.NB= 25 o. RICKETTS 51, em 1957, apresentou um método para a avaliação da estética facial, baseando-se numa linha tangente ao nariz e ao mento mole, denominada de Plano Estético. O lábio superior e inferior eram medidos ânteroposteriormente a esta linha. E concluiu que o lábio inferior deveria estar 2mm posteriormente a esta referência e o lábio superior, 4mm. Também estudou a inclinação e a posição do incisivo inferior em relação ao plano A-P e concluiu que o incisivo inferior deve ter uma inclinação de 22 o a 23 o à frente do plano A-P, estando localizado 1 mm a frente deste plano. ALTEMUS 2, em 1960, comparou americanos melanodermas nas idades entre 11 e 16 anos portadores de oclusão normal, com os valores preconizados por DOWNS 17 e SASSOUNI 57. Concluiu que o prognatismo característico dos melanodermas é atribuído ao grau de protrusão dentária, pois o padrão esquelético é bastante semelhante aos leucodermas americanos da amostra. RICKETTS 52, em 1960, selecionou uma amostra de 1000 casos consecutivos de sua clínica particular (546 do sexo feminino e 454 do masculino), agrupados segundo a classificação de ANGLE 3, em 692 casos Classe I, 124 casos de Classe II divisão 1 a, 142 casos de Classe II divisão 2 a e 42 casos de Classe III, com intuito de localizar os problemas mais comuns em ortodontia. Um conjunto de 5 medidas obtidas do seu cefalograma foi escolhido para a elaboração de um método de informação ao ortodontista, no que diz respeito à forma facial e à posição da dentadura. As cinco medidas estudadas

24 foram: ângulo facial 85,4 o, eixo facial 93 o, a medida do ponto A ao plano facial 4,1 mm, a relação dos incisivos inferiores ao plano AP 0,5 mm e lábio inferior ao plano E 0,3 mm. Essas relações foram escolhidas para descrever a altura facial, a profundidade facial e o contorno do perfil. O autor considera os três planos de referencia (plano facial, plano AP e plano estético) como necessários para a avaliação do perfil quanto ao tamanho e forma do esqueleto facial, posição dentaria e relação dos tecidos moles. SAVAGE 59, em 1963, estudou um grupo de 459 crianças Barunde Bantu, da região da Tanganika, numa faixa etária de 3 a 18 anos. A respeito da estrutura esquelética estas crianças apresentavam perfil típico, com prognatismo bimaxilar com grande ângulo FMA, um ângulo mandibular obtuso e protrusão dentária bimaxilar. O prognatismo bimaxilar é uma característica genética neste grupo. KOTAK 39, em 1964, avaliou o padrão dento-esquelético de 20 meninas Gugarati, na Índia, na faixa etária de 14 a 17 anos, com oclusões dentárias normais, utilizando a análise de DOWNS 17. Verificou uma posição mais distal da mandíbula em relação à base do crânio e biprotrusão dentária. GRESHAM et al 28, em 1965, analisou o padrão dento-esquelético de dois grupos de 44 crianças na idade de 6 a 9 anos. As crianças eram aborígines australianas de Yuendumu na Austrália Central e de Melbourne, foram comparadas entre si e com grupos caucasianos, similares quanto à idade e sexo. Os autores observaram que o padrão dentário mostrou diferenças significativas e que os incisivos estão posicionados mais anteriormente nas crianças de Yuendumu do que em qualquer outro grupo, sugeriram que isto é resultado de um grande diâmetro mésio-distal dos dentes nesse grupo étnico. TAYLOR e HITCHCOCK 64, em 1966, comprovaram que as colonizações de países por diversos grupos raciais e étnicos resultariam em miscigenação racial diferente e a abordagem desses indivíduos deveria ter padrões de normalidade uns diferentes dos outros. Pesquisaram durante alguns anos, em concursos de beleza, estudantes de 8 a 15 anos e selecionaram 40 jovens, 17 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com oclusão dentária normal e face harmoniosa. A partir das conclusões idealizaram uma análise cefalométrica

25 Análise de Alabama, a ser utilizada pelos profissionais em indivíduos nascidos naquela região e afirmaram que várias medidas comparadas a estudos de outras regiões do país (Estados Unidos da América), eram diferentes dos resultados obtidos na amostra do estudo de Alabama. BURSTONE 8, em1967, estudou a postura labial e a sua significância no plano de tratamento, verificando que há uma grande variação na espessura tegumentar, o que possibilita mascarar algumas discrepâncias esqueléticas. Por essa razão, o perfil padrão não pode ser determinado, pois varia de pessoa para pessoa, e de um grupo racial para outro. Os tecidos moles que recobrem dentes e ossos podem variar tão grandemente que o padrão dento-esquelético pode ser inadequado na avaliação da harmonia facial. DRUMMOND 19, em 1968, determinou as medidas normais para os negros americanos em telerradiografias em norma lateral e comparou estas medidas com as normas para crianças caucasianas. Sua amostra constituiu-se de 40 jovens numa faixa etária de 8 a 23 anos, com oclusões dentárias aceitáveis. A população negra apresentou os incisivos mais procumbentes, com protrusão bimaxilar, um plano mandibular mais inclinado, posição da maxila mais anteriorizada e os valores do triângulo de TWEED 65 apresentaram diferenças significantes, quando comparados com a amostra de crianças caucasianas. NANDA e NANDA 46, em 1969, num estudo sobre 50 indivíduos, igualmente divididos quanto ao sexo entre 17 e 25 anos, com oclusões dentárias excelentes e originários do Norte da Índia, estabeleceram os padrões desta amostra segundo a análise de DOWNS 17, comparando estas medidas com pesquisas realizadas em outros grupos raciais e concluíram que: 1- as normas esqueléticas obtidas foram quase similares aos americanos caucasianos, mas retrusivas, quando comparadas com os chineses, negros e japoneses. 2- o padrão dentário foi mais protrusivo do que os americanos caucasianos e retrusivo quando comparado com chineses e negros, e quase similares aos dos japoneses. 3- Fazendo comparação entre os sexos, encontraram um padrão dento-esquelético mais protrusivo no sexo feminino.

26 CHAN 10, em 1972, comparou os valores cefalométricos de DOWNS 17 com os apresentados por 30 telerradiografias de chineses-cantoneses com idades entre 18 e 33 anos, com oclusão normal e perfis aceitáveis. Verificaram que os chineses apresentam um padrão facial de Classe II e uma biprotrusão dentária. Porém quando comparamos com leucodermas americanos o padrão é semelhante ao melanoderma e aborígene australiano. GARCIA 26, em 1975, avaliou uma amostra constituída de 59 americanosmexicanos, sendo 25 meninas e 34 meninos, na faixa etária de 14 a 17 anos. A comparação foi feita com os padrões de normalidade, preconizadas por DOWNS 17, STEINER 61 e Alabama de TAYLOR e HITCHCOCK 64. Entre as medidas observou ângulo facial de 87,5 o e ângulo do plano mandibular de 21,9 o. Verificou que os americanos-mexicanos apresentaram-se mais protrusivos que os leucodermas dos Estados Unidos, com o incisivo superior mais vestibularizado e o incisivo inferior mais protruído. Um ângulo interincisal mais agudo foi apresentado pelos americanos-mexicanos, quando comparados aos leucodermas americanos. CHRISTIE 11 em 1977 estabeleceu padrões cefalométricos dento-faciais em 82 adultos com oclusão normal, utilizando a análise cefalométrica de RICKETTS et al 55 em norma lateral e frontal, correlacionou as medidas encontradas com os tipos faciais. A amostra foi constituída de 43 mulheres e 39 homens caucasianos. Após a análise dos resultados obtidos, o autor verificou que 47,5% dos indivíduos eram braquifaciais, 47,5% mesofaciais e apenas 4,8%dolicofaciais. O autor destacou como resultado mais significativo de seu trabalho, apesar do tamanho da amostra não ser grande o suficiente, que indivíduos com oclusão dentária normal tendem a ter um padrão mais braquifacial do que dolicofacial e que muitas das normas variam significantemente com diferentes padrões. GUGINO 30 também em 1977, apresentou os valores das medidas da análise cefalométrica de RICKETTS 52 para as radiografias laterais. São elas: 1) BaN-PtGn (eixo facial). O valor médio para idade de 9 anos é 90 o,não se modificando com a idade. Desvio Clínico 3 o ;

27 2) F.NP (Ângulo facial). O valor médio para 9 anos é de 86 o, aumentando 1 o a cada 3 anos.desvio clínico 3 o ; 3) GoM.F (ângulo do plano mandibular). Valor médio para 9 anos é 26, 09 o, diminuindo 1,09 o a cada 3 anos. Desvio clínico 6,09 o ; 4) A-NP (convexidade do ponto A). Valor médio para 9 anos é 2mm, diminuindo 1 mm a cada 3 anos.desvio clínico 2 mm; 5) 1- AP (posição incisivo inferior). Seu valor médio para 9 anos é de 1mm, não se modificando com a idade. Desvio clínico 2mm; 6) 6- PTV (posição molar superior). Valor encontrado a partir da soma de 3 mm à idade do paciente. Desvio clínico 3 mm; 7) 1. AP (inclinação incisivo inferior ). Seu valor médio para a idade de 9 anos é 22 o, não se modificando com a idade.desvio clínico 4 o ; 8) LL.EnDt (posição do lábio inferior). Valor médio para 9 anos 2 mm. Torna-se menos protrusivo com a idade. Desvio clínico 2 mm. DAVOODY e SASSOUNI 15, em 1978, procuraram identificar normas cefalométricas para crianças iranianas e estabelecer o grau de diferenças dentoesqueléticas quando comparadas com crianças americanas. Utilizaram um grupo de 68 crianças iranianas (35 meninas e 33 meninos) entre 10 anos e 11 meses e 14 anos e 9 meses de idade, com oclusões dentárias normais. Para a avaliação cefalométrica, foram usadas as análises de SASSOUNI 57 e DOWNS 17. Concluíram que: 1- o padrão esquelético dos iranianos mostrou um perfil achatado, quando comparado aos americanos em razão de uma maxila retruída e mandíbula protruída. 2- Os iranianos apresentaram biprotrusão dentária. 3- para tratamento ortodôntico de iranianos devem ser utilizadas as normas cefalométricas de crianças iranianas. FONSECA e KLEIN 22, em 1978, utilizando radiografias laterais de cabeça, estudaram as características faciais das mulheres negras americanas comparando-as com as das mulheres brancas. Observaram que as mulheres negras apresentam os maxilares mais retruídos, os incisivos superiores e inferiores mais vestibularizados, menor altura na face média e maior na face inferior, menor projeção da ponta do nariz e maior projeção dos lábios inferior e

28 superior em relação ao plano facial, embora a espessura labial tenha se apresentado semelhante nos dois grupos. SILVA 60, em 1978, estudando a população indígena, adotando índices cefalométricos relacionados ao neurocrânio e esplancnocrânio, concluiu que no sexo masculino, os valores médios eram maiores. No mesmo estudo, o autor, utilizando a classificação de Barbara, visando à classificação biotipológica do grupo, verificou que há predominância do brevilíneo em ambos os sexos. FREITAS; MARTINS e HENRIQUES 25, em 1979, analisaram o perfil facial mole de adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão dentária normal, por meio das análises preconizadas por STEINER 61, BURSTONE 7, MERRIFIELD 44, RICKETTS 52 e HOLDAWAY 32. Os autores concluíram que o perfil facial mole dos adolescentes brasileiros do sexo masculino é mais convexo que o dos americanos, enquanto que o do sexo feminino coincide com o das norte-americanas. Para o plano estético de RICKETTS 52, encontraram os seguintes valores: para o sexo masculino 1,58 mm (com desvio de 2,52 mm) e para o sexo feminino 2,12 mm (com desvio padrão de 2,01 mm). JOSHI 37, em 1979 estudou, as características dento-faciais de um grupo de 17 Gurkhas (indianos) do sexo masculino, entre 23 e 35 anos de idade, com oclusões dentárias normais. Os dados obtidos foram comparados com similares ingleses, caucasianos, negros, chineses e outros dados indianos. Os Gurkhas apresentaram um maior ângulo de convexidade, um ângulo do plano mandibular mais obtuso e um ângulo do eixo Y bastante aumentado. Seus incisivos superiores apresentaram-se mais vestibularizados, enquanto que os incisivos inferiores estavam quase verticalizados. MARTINS 41, em 1981, estudou comparativamente os valores cefalométricos das análises de DOWNS 17 e TWEED 66 em 85 adolescentes brasileiros, 42 do sexo masculino e 43 do sexo feminino, com idade média de 13 anos e 6 meses, leucodermas, com origem mediterrânea e com oclusão normal. Em relação aos valores da análise de DOWNS 17, o autor encontrou um padrão esquelético ligeiramente mais prognático e um padrão dentário mais protruído para brasileiros. Para os valores da análise de TWEED 66, os adolescentes brasileiros

29 apresentaram uma protrusão dos incisivos inferiores e o valor do ângulo FMIA menor, denotando um perfil facial que não se harmoniza com o preconizado nessa análise. RICKETTS 54, em 1981, expôs sua análise sobre a evolução da radiografia cefalométrica após 50 anos desenvolvendo trabalhos em cefalometria. Segundo o autor para uma aplicação clínica a informação inicial mais importante pertence à localização do mento, sendo que 3 fatores contribuem para essa informação. Um relaciona-se à linha Básio-Násio e dois ao plano horizontal de Frankfurt verdadeiro, baseados na localização do Pório anatômico bem como do ouvido. Na análise em norma lateral, considerou faixas etárias e sexo em vista às modificações durante o crescimento. A média dos valores utilizados na sua análise para os americanos caucasianos na idade adulta foi a seguinte: ângulo do eixo facial 90 o ; ângulo facial 83 o, ângulo do Plano mandibular 23 o ; Convexidade do Ponto A 1mm; posição do incisivo inferior 1 mm à frente da Linha AP; posição do molar superior 21mm; posição do lábio inferior 3,75mm. RICKETTS et al 55 em 1982 descreveram três tipos faciais básicos: dolicofacial, mesofacial e braquifacial. Destacaram a importância da sua determinação para a previsão de crescimento e planificação de tratamento. Utilizaram as seguintes variáveis: eixo facial, profundidade facial, ângulo do plano mandibular, altura inferior da face e arco mandibular. Após a obtenção dos valores destas cinco grandezas da análise lateral é calculado o desvio clínico a partir da norma. Para as medidas que são mais dolicofaciais que a norma, é dado sinal negativo e para as que são mais braquifaciais que a norma é dado valor positivo. Depois de realizada a média dos cinco desvios clínicos, o número encontrado é chamado de VERT (quantidade de crescimento vertical), se for significantemente negativo, o paciente é dolicofacial e se for altamente positivo, braquifacial. SATO 58 em 1982, em um estudo cefalométrico de 40 crianças brasileiras do sexo feminino e do sexo masculino, de 12 a 17 anos de idade, com oclusão normal, filhos de brasileiros e não tratados ortodonticamente comparou os resultados obtidos, relacionados abaixo, aos valores propostos por RICKETTS 54

30 e verificou que existem diferenças estatisticamente significantes entre os padrões de normalidade da análise e os valores da amostra de brasileiros. Para a variável ângulo do eixo facial, encontrou o valor de 90,7 o para o sexo masculino e 91,17 o para o feminino, ângulo facial 90,3 o para o masculino e 91,02 o para o feminino; ângulo do Plano mandibular 23,82 o para o masculino e 23,15 o para o feminino; Convexidade do Ponto A 2,2mm para o masculino e 0,7mm pra o feminino; posição do incisivo inferior 3,02 mm para o sexo masculino e 2,5mm para o sexo feminino; inclinação do incisivo inferior 27,1 o para o sexo masculino e 27,05 o para o sexo feminino; posição do molar superior 22,67mm para o sexo masculino e 20,65 para o feminino; posição do lábio inferior 0,95mm para o masculino e 1,5 para o feminino. PLATOU e ZACHRISSON 49, em 1983 realizaram um estudo com 30 crianças norueguesas, com 12 anos de idade, sendo 15 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com oclusão normal. Os autores preocuparam-se em determinar valores normativos e limites de variação para cada grupo populacional. Em seus achados indicam que os incisivos inferiores estavam 2,5 mm à frente do plano A- P. A maioria apresentava um padrão braquifacial, com vestibularização dos incisivos e ângulo interincisal diminuído quando comparados com os padrões de STEINER 61 e RICKETTS 52. MCNAMARA JR 43, em 1984, empregou o ângulo do Eixo Facial da análise de Ricketts (obtido pela linha Násio-Básio que representa a base do crânio e a linha do Eixo Facial traçada do ponto mais superir e posterior da fossa pterigomaxilar ao Ponto Gn), para determinação da direção do crescimento. Encontrou 90 graus na face harmoniosa; se medir menos, denotaria um crescimento vertical excessivo e um valor maior, um crescimento horizontal deficiente. REZENDE e TELES 50 num estudo realizado em 1984, com 30 indivíduos, sendo 15 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, entre 18 e 31 anos, leucodermas, brasileiros, portadores de oclusão dentária excelente e bom perfil facial, obtiveram médias, valores máximos e mínimos e desvios padrões, para as medidas cefalométricas da análise de DOWNS 17, tanto esquelética como

31 dentárias. Com os resultados obtidos, concluíram que não houve diferença significativa entre os sexos e tampouco entre todos os valores do padrão esquelético da amostra quando comparados aos encontrados por DOWNS 17. Houve diferença significativa entre todos os valores do padrão dentário, sendo que os adultos leucodermas brasileiros apresentam maior protrusão dentária. Segundo os autores, a análise de Downs pode ser aplicada aos brasileiros, mas com restrições ao padrão dentário. BISMARCK 5, em 1986, realizou um estudo a partir de 75 telerradiografias em norma lateral de adolescentes brasileiros, leucodermas, com oclusão normal e más oclusões de Classe I e II divisão 1a, e comparou com os valores normativos da análise de RICKETTS 52. A autora concluiu que o grupo de oclusão normal apresentou características diferentes em algumas variáveis, quando comparadas aos padrões de RICKETTS 52. Observou que há maior protrusão dentária, um perfil mais convexo e uma pequena protrusão mandibular nos padrões de oclusão normal. MORAES, FREITAS e HENRIQUES 45, em 1988 determinaram o padrão esquelético de melanodermas brasileiras a partir de uma amostra de 30 telerradiografias em norma lateral, obtidas de 30 jovens do sexo feminino, filhas ou netas de melanodermas brasileiros, na faixa etária de 11 anos e 5 meses e 18 anos e 6 meses, portadoras de oclusão normal, sem nunca se submeterem a tratamento ortodôntico. Os resultados, comparados com a amostra de leucodermas da mesma região, concluíram que existem diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos raciais. Demonstraram também que os melanodermas apresentam um perfil esquelético acentuadamente convexo, uma sínfise mentoniana retrusiva e que as bases apicais se encontram protruídas em relação à base do crânio, a maxila mais acentuadamente do que a mandíbula. GLEIS, BREZNIAK e LIEBERMAN 27 em 1990, ao afirmarem que padrões cefalométricos devem ser empregados com valores de normalidade estabelecidos em diferentes países e para grupos étnicos dentro de um certo país, procuraram a partir de uma amostra de 40 crianças israelenses, com

32 oclusão normal, comparar os valores cefalométricos dos jovens israelenses com os preconizados nas análises de DOWNS 17 e STEINER 61 para caucasianos. Com os resultados obtidos, concluíram que os valores da amostra de israelense diferem na sua maioria dos valores originais da análise de STEINER 61 para caucasianos. Os israelenses apresentaram perfil mais convexo, plano mandibular acentuado e os dentes incisivos mais protrusivos, com tendência para mandíbula mais retrusiva. Recomendaram que sejam estabelecidos valores cefalométricos específicos para a população israelense, como forma de contribuir no diagnóstico e plano de tratamento. FERREIRA 21 realizou em 1993, um estudo cefalométrico do ângulo Násio- Sela-Básio e da proporção entre as bases cranianas anterior e posterior e relacionou-as aos tipos faciais de RICKETTS et al 55. Constatou que há diferenças estatisticamente significantes entre as médias do ângulo Násio-Sela- Básio para os tipos faciais dólicofaciais severos ( o ) mesiofaciais ( o ) e braquifaciais severos ( o ) e que os valores médios do ângulo Násio-Sela- Básio decresceram significantemente do grupo braquifacial severo para o mésio facial e deste para o dólicofacial severo. Observou ainda que a proporção áurea foi encontrada nos indivíduos mesiofaciais ocorrendo um aumento do valor médio que representa a proporção base do crânio anterior e base do crânio posterior para os indivíduos braquifaciais severos e diminuição para os dólicofaciais severos. WOITCHUNAS 71, em 1994, realizou uma pesquisa em Passo Fundo, Rio grande do Sul e comparou os padrões cefalométricos-radiográficos pelas análises de VIGORITO 70, INTERLANDI 36 e RICKETTS 52, em uma amostra de adolescentes brasileiros, leucodermas, com idade entre 12 e 15 anos, portadores de oclusão normal, filhos de brasileiros descendentes de portugueses, alemães e italianos moradores naquele município. A amostra possuiu 52 telerradiografias em norma lateral, sendo 26 do sexo feminino e 26 do sexo masculino, sem tratamento ortodôntico prévio. Após o estudo, observou que na comparação entre os grupos masculino e feminino não houve diferenças estatisticamente significantes. Entretanto ao avaliar as análises entre si

33 constatou que elas apresentavam diferenças das metas cefalométricas preconizadas originalmente pelos autores com as obtidas na amostra de Passo Fundo. Concluiu que a discrepância cefalométrica de Ricketts exige um menor movimento lingual dos incisivos inferiores para que a meta do autor seja alcançada, do que a análise de Vigorito e Interlandi. MARTINS et al 42 em 1998, realizaram um estudo longitudinal referente às análises de DOWNS 17, STEINER 61, TWEED 66, RICKETTS 54 e McNAMARA JR 43, aferidos em jovens brasileiros, leucodermas. Utilizaram uma amostra de 75 jovens brasileiros, leucodermas, 37 do sexo masculino e 38 do feminino, filhos ou netos de brasileiros descendentes de mediterrâneos: portugueses, espanhóis ou italianos, sem mutilações nos arcos dentários, não submetidos a tratamento ortodôntico, com oclusão normal e que apresentavam telerradiografias tomadas anualmente dos 6 aos 18 anos de idade. Especificamente para a análise de RICKETTS 54 nove medidas propostas foram apresentadas tomando como base, jovens de 16 anos de idade (os primeiros valores referem-se ao sexo masculino e os segundos ao feminino). As médias para variável ângulo do eixo facial foram de 88,9 o e 89,2 o ; ângulo facial 87,7 o e 87,3 o ; ângulo do plano mandibular 27,9 o e 27,3 o ; Ângulo da altura facial inferior, 43,9 o e 44 o ; Convexidade do Ponto A 0,6mm e 0,8mm; posição do incisivo inferior 2,2 mm e 1,5mm; inclinação do incisivo inferior 25,3 o e 22,7 o ; posição do molar superior 18,7mm e 16,5mm. Arco mandibular 34,8 o e 33,4 o. KOCADERELI e TELLI 38, em 1999, desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a predição de crescimento de RICKETTS 54 em crianças da Turquia. A análise cefalométrica foi conduzida com uma linha base de 40 crianças durante 7 anos( 20 meninos e 20 meninas) que não receberam tratamento ortodôntico. A predição de crescimento foi executada a partir de cefalogramas iniciais e 7 anos após, comparados ao referido crescimento. 21 parâmetros cefalométricos (12 angulares e 9 lineares) foram medidos no primeiro traçado. As análises foram conduzidas em dados fusionados (feminino e masculino) e em dados separados por sexo. Houve um nível alto de correlação para a predição de crescimento em meninas. Os dados indicaram que a

34 predictibilidade em meninos foi melhor para parâmetros de crescimento maxilomandibular. Os autores concluíram que a predição de RICKETTS 54 pode ser útil para auxiliar no planejamento ortodôntico e sugeriram que um trabalho adicional seria indicado para predizer o crescimento dos tecidos moles e ósseos. VASCONCELOS 69, em 2000, comparou o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0 com o programa Dentofacial Planner 7.02 com o traçado manual. Utilizou 50 telerradiografias do curso de pós-graduação em Ortodontia da faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, de pacientes do sexo masculino e do feminino, na faixa etária de 11 a 24 anos. A autora concluiu que: o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0 pode ser utilizado confiavelmente como recurso auxiliar no diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos, nos âmbitos clínicos e/ou de pesquisa e este programa também pode ser confiavelmente utilizado para efetuar medições a partir da digitalização dos traçados. Para comparar as medidas cefalométricas de tecido mole com as medidas consideradas normais para brancos em um grupo de japoneses, ALCADE et al 1, em 2000, utilizando as Análises cefalométricas de RICKETTS 54 e HOLDAWAY 33, avaliaram 211 japoneses estudantes da Universidade de Okayama, adultos filhos de japoneses, com boa simetria facial, oclusão de Classe I, não submetidos ao tratamento ortodôntico, na faixa etária entre 20 e 28 anos. A amostra foi dividida em duas partes chamadas de JNG (grupo de japoneses normais) e JSG (grupo de japoneses super normais). Os autores concluíram que: - Os dados cefalométricos dos tecidos moles para o grupo de japoneses super normais, diferem menos das normas para brancos que os da amostra de normais; - Os dados normativos de amostras normais e super normais de diferentes grupos étnicos são proveitosos quando anexados a um exame clínico e à documentação do paciente;

35 - As medidas cefalométricas não podem ser interpretadas como meta de tratamento. SANTOS e GHERSEL 56 em 2001 avaliaram 100 pacientes da clínica de Ortodontia e Ortopedia facial da UFMS pelas análises de RICKETTS 54 e USP. Verificaram que 53,5% dos pacientes da amostra tinham padrão mesofacial, 26% padrão dolicofacial e 20,5% padrão braquifacial. HWANG; KIM; Mc NAMARA 35, em 2002, utilizando amostras da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos e da Universidade de Kwangiu, na Coréia, compararam as medidas cefalométricas do perfil mole dos coreanos e americanos descendentes de europeus, ambos portadores de oclusão normal e face harmoniosa. Foram avaliadas 10 medidas angulares da forma facial e 7 medidas lineares e angulares da posição labial, em 60 cefalogramas laterais de coreanos, 30 mulheres e 30 homens e em 42 americanos, 15 homens e 27 mulheres. Comparando a posição labial segundo as normas de RICKETTS 53. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, tanto para os lábios superiores como para os inferiores nas duas etnias. A comparação da inclinação da testa não mostrou significância estatística entre os dois grupos. O grupo de Coreanos, no entanto, mostrou uma inclinação do ângulo nasal reduzida e uma maior protrusão labial, comparada aos americanos. O mento dos coreanos mostrou-se menos protruído em relação ao dos americanos descendentes de europeus. ERBAY, CANIKLIOGLU, ERBAY 20 em 2002, avaliaram cefalometricamente a posição horizontal dos lábios, usando as análises de perfil mole de STEINER 62, RICKETTS 53, BURSTONE 7, SUSHNER 63, HOLDAWAY 33 e MERRIFIELD 44. A amostra foi composta de 96 estudantes de odontologia da Universidade de Istambul, na Turquia, adultos com oclusão normal, originários de Anatólia e que viviam na república da Turquia, foram chamados de grupo dentário normal. Desses indivíduos, 44 com ANB 2 o + 2 o e SN-MP medindo 32 o + 5 o foram reavaliados e chamados de grupo esquelético e dentário normal. Os dois grupos foram avaliados entre si verificando o dimorfismo sexual. Os dados foram

36 comparados às análises referidas e dentre as conclusões os autores observaram que: 1- Não houve diferenças estatisticamente significantes na posição horizontal dos lábios entre os sexos masculino e feminino, no grupo de turcos de Anatólia; 2- Contudo, apesar de não haver diferenças estatisticamente significantes no grupo dentário e esquelético normal, os lábios estavam mais retruídos em relação ao grupo dentário normal, em relação à linha S1 de STEINER 62, linha E de RICKETTS 53, linha B de BURSTONE 7, linha S2 de SUSHNER 63 e linha H de HOLDAWAY 33 e 3- Nos turcos de Anatólia, do grupo dentário e esquelético normal o lábio superior e inferior mostraram-se mais retrusivos em relação às normas de STEINER 62 e RICKETTS 53, no entanto, os valores para os lábios superiores e inferiores foram similares aos valores normativos de BURSTONE 7. Os lábios superiores estavam protruídos e os inferiores retruídos em relação às normas de SUSHNER 63 para negros. O padrão dos lábios inferiores foi similar ao proposto por HOLDAWAY 33, embora os valores da proeminência nasal e do ângulo H tenham se apresentado maiores que as normas de HOLDAWAY 33 e o valor do ângulo Z estivesse menor que nas normas de MERRIFIELD 44. Não obstante, os autores sugeriram que os tecidos moles devessem ser avaliados separadamente em cada grupo étnico, sendo mais apropriado à avaliação do nariz, mento e lábios separadamente, e a partir daí estabelecidas as relações entre eles. GREGORET 29 em 2003 apresentou uma descrição da análise cefalométrica de RICKETTS 54, trabalho em que o autor traduziu as implicações clínicas e mensurações utilizadas, para a análise dos 32 fatores e da análise resumida. Este estudo facilitou o entendimento da cefalometria comentada, corroborando com os trabalhos de RICKETTS 54 e a apresentação dessa cefalometria do modo como se encontra nos programas computadorizados. URBANO 67 em 2003 pesquisou as medidas cefalométricas de RICKETTS 54, e observou o dimorfismo sexual em 24 pacientes do sexo masculino e 34 do sexo feminino, com média de idade de 16,22 anos, brasileiros, leucodermas, filhos de pais brasileiros, com oclusão normal, sem tratamento ortodôntico prévio. O autor concluiu que houve dimorfismo sexual com valores maior para o

37 sexo masculino nas seguintes medidas: posição molar superior, protrusão labial inferior, comprimento craniano anterior, altura da face posterior, posição do ramo, localização do pório e comprimento do corpo. Valor maior foi encontrado no sexo feminino na altura maxilar. Dentre as 32 médias encontradas para as medidas de RICKETTS 54 estão: ângulo interincisal 130,38 o ; convexidade do ponto A 0,46 mm; altura inferior da face 41,24 o ; posição molar superior 22,35 mm; posição do incisivo inferior 3,5 mm; protrusão do incisivo superior 6,1 mm; inclinação incisivo inferior 23,88 o ; inclinação incisivo superior 25,74 o ; posição lábio inferior 1,43 mm; profundidade da face 89,9 o ; ângulo do eixo facial 91,55 o ; ângulo do plano mandibular 22,86 o e arco mandibular 37,93 o. COSTA 12 em 2004 propôs a avaliação do padrão de equilíbrio estético a partir de uma revisão de literatura sobre análise facial. Nessa revisão o autor avaliou o tecido mole de acordo com, linha média, espessura dos lábios, análise e convexidade do perfil, ângulo nasolabial e projeção nasal, segundo diversos autores. Concluiu que é fundamental aliar a estética à função. Desta forma tornou-se necessário sistematizar o diagnóstico, avaliando simetria e harmonia entre os traços faciais. VALENTE et al 68 em 2005 realizou um estudo cujo objetivo foi estabelecer valores normativos e avaliar o dimorfismo sexual entre grandezas cefalométricas através das análises cefalométricas computadorizadas de RICKETTS 54 e Mc NAMARA 43. A amostragem foi composta por 40 telerradiografias laterais. As radiografias foram analisadas através do programa Radiocef 2.0, dentre as medidas de Ricketts encontraram os seguintes valores para o sexo masculino e para o sexo feminino respectivamente: ângulo interincisal 132,9 o e 133,27 o, convexidade do ponto A 1,07 mm e 0,38 mm, posição do incisivo inferior 2,84 mm e 2,17 mm, inclinação incisivo inferior 24,4 o e 22,93 o, posição labial inferior 1,71 mm e 3,41 mm, plano palatal 3,24 o e 3,35 o e arco mandibular 27,34 o e 25,03 o. Objetivando determinar a referência incisal e o dimorfismo sexual em indivíduos jovens melanodermas, NOUER et al 47 em 2005, utilizaram medidas de diversas análises, dentre elas (1-linha AP) da análise de RICKETTS 51. Os

38 autores realizaram um estudo onde selecionaram 36 telerradiografias em norma lateral, provenientes do arquivo de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. As telerradiografias foram tomadas de indivíduos brasileiros, melanodermas, na faixa etária de 10 a 14 anos, de pacientes do sexo masculino e do sexo feminino, com oclusão clinicamente normal e que nunca haviam se submetido a tratamento ortodôntico. Ricketts preconiza que a borda incisal deve se localizar 0,5±2,7mm à esquerda da linha AP, porém esse estudo demonstrou que nos indivíduos melanodermas, a posição de normalidade foi de -5,90mm em média, demonstrando maior protrusão dos incisivos inferiores, achados estes, diferentes dos valores de normalidade em leucodermas preconizados por RICKETTS 51. Concluíram também que não houve dimorfismo sexual.

39 3. PROPOSIÇÃO 3. PROPOSIÇÃO Após a leitura e análise dos trabalhos publicados na literatura sobre análises cefalométricas radiográficas de Ricketts em diferentes populações, propusemonos a: 1. Avaliar as medidas cefalométricas radiográficas de indivíduos da região Norte do Brasil com oclusão normal, segundo a análise de Ricketts (1981) em relação aos tecidos: a) dentários; b) esqueléticos; c) tegumentares. 2. Comparar os valores encontrados com os valores normativos da análise de Ricketts. 3. Verificar a freqüência dos diferentes tipos faciais obtidos pelo índice VERT.(RICKETTS et al 1982)

40 4. MATERIAL E MÉTODO 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1 Amostra A amostra do estudo constituiu-se de 28 indivíduos e suas respectivas telerradiografias em norma lateral obtidas do arquivo do Centro Universitário do Pará (CESUPA), sendo todas de indivíduos com oclusão normal. Dos 28 indivíduos da amostra, 15 eram do sexo masculino, e 13 do sexo feminino, na faixa etária entre 20 e 26 anos, com média de idade de 22 anos e 5 meses. Todos eram leucodermas, brasileiros, sendo simultaneamente filhos, netos e bisnetos de paraenses. Na seleção da amostra, para os indivíduos serem classificados como portadores de oclusão normal de classe I foram observados os seguintes critérios: 1. Presença dos primeiros molares em Classe I de ANGLE 3 ; 2. Caninos superiores ocluindo nas ameias entre os caninos e 1 os prémolares inferiores; 3. Sobressaliência e sobremordida normais (até 2mm). 4. Ausência de curva de Spee acentuada (até 3mm). 5. Ausência de diastema ou rotações; 6. Presença de dentadura permanente completa até os 2 os molares; 7. Ausência de

41 Como foram utilizados seres humanos para se obter a amostra de radiografias, esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de ética conforme demonstrado no anexo Método para obtenção das telerradiografias em norma lateral Para a obtenção das telerradiografias cefalométricas em norma lateral foi utilizado um aparelho de raios-x, modelo Panoura 10 CSU, PA 810 da Yoshida Dental, MFG Co LTDA, Tókyo-Japan, regulado em média com 85 KVp e 10 ma, e o tempo de exposição variou de 0,8 a 1 segundo.o modelo do cefalostato acoplado ao aparelho foi do tipo MARGOLIS 40. O método de obtenção dessa telerradiografia obedeceu às normas preconizadas por BROADBENT 6 e FRANKLIN 23, 24 descritas abaixo: 1. O indivíduo deve posicionar a cabeça no cefalostato de modo a alcançar o paralelismo entre o plano de Frankfurt e o plano horizontal do assoalho e plano sagital deve estar perpendicular este plano horizontal do assoalho. 2. Seguidamente são introduzidas as olivas articulares de acrílico pressionando a parte superior dos tragus cartilaginosus, orientados por um eixo, ajustadas de modo a levar o chassis o mais próximo possível à face esquerda desses indivíduos, procurando com isto minimizar a ampliação da imagem radiográfica; 3. Os indivíduos foram orientados para permanecessem com os lábios em repouso e ocluindo em posição de máxima intercuspidação habitual, de acordo com a técnica descrita por BROADBENT 6 ; 4. Foi obedecida à distância de 1,52 metros da fonte de raios-x ao objeto, utilizando-se no chassi um filtro de alumínio para a evidenciação do perfil dos tecidos moles; 5. Foram utilizados filmes radiográficos da marca KODAK, tamanho 18X25 centímetros, montados em chassis contendo ecrans intensificadores ultraspeed.

42 4.3 Obtenção dos traçados cefalométricos laterais de Ricketts As telerradiografias foram digitalizadas, utilizando-se um scanner, (HP Scanjet 6100c), salvas no formato TIFF com 150Dpi e transferidas para o Programa Radiocef Studio 2.0. Com o objetivo de aumentar a precisão na marcação dos pontos cefalométricos, foram utilizadas ferramentas do Programa Radiocef como os recursos geométricos, ampliação e alterações de contraste das imagens radiográficas. Assim foi obtido o desenho anatômico de acordo com a análise cefalométrica lateral de RICKETTS 54 (figura 4.1, pág.29), no qual os pontos cefalométricos foram demarcados (figura 4.2, pág.32) Estruturas anatômicas As estruturas anatômicas foram desenhadas pelo Programa Radiocef 2.0, que possibilitou também a geração das medidas lineares e angulares. As estruturas anatômicas são: Perfil tegumentar da região da glabela até o contorno inicial do pescoço; Contorno anterior do osso frontal e dos ossos nasais; Contorno póstero-inferior das cavidades orbitárias; Fissura pterigomaxilar; Meato acústico externo; Sela turca; Região do clivus até o básio; Porção inferior do osso esfenóide, até sua sobreposição com o ramo mandibular, no ponto articulare; Mandíbula: côndilo, ramo, base e sínfise em seus contornos internos e externos; Maxila: contorno do assoalho das fossas nasais, da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior, perfil anterior e contorno do palato duro; Coroa do primeiro molar superior, coroa e ápice dentários dos incisivos centrais superiores e inferiores. Espinha nasal anterior Espinha nasal posterior

43 As estruturas que apresentavam dupla imagem foram consideradas a média das imagens. FIGURA 4.1- Desenho das estruturas anatômicas.

44 4.3.2 Pontos cefalométricos As grandezas da análise cefalométrica de Ricketts selecionadas para esse estudo, necessitou de demarcação dos seguintes pontos anatômicos representados nas figuras 4.2 a Pontos cranianos anatômicos Or (Orbitário): Ponto mais inferior do contorno das órbitas; Pr (Pório anatômico): Situado no ponto mais superior do meato auditivo externo; Pt (Pterigóide): Situado na borda inferior do forame redondo, coincidindo com o ponto mais posterior e superior da fossa pterigopalatina; Ba (Básio): Ponto mais inferior e anterior do forame magno, coincidindo com o ponto mais posterior e inferior da base craniana; Na (Násio): Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal Pontos Maxilares (figura 4.3) A (subespinhal): localizado no ponto mais profundo da curvatura anterior da maxila; ENA (Espinha nasal anterior): localizado na área mais anterior da espinha nasal; ENP (Espinha nasal posterior): localizado na parte mais posterior da espinha nasal Pontos Mandibulares (figura 4.4) Po (Pogônio): ponto Mais proeminente do mento ósseo;

45 Pm (Protuberância mental): ponto demarcado onde a curvatura da borda anterior da sínfise muda de côncava para convexa; Me (Mentoniano): ponto mais inferior, da sínfise mandibular; FIGURA Pontos cranianos anatômicos: Pr, Ba, Pt, Na e Or.

46 ENP ENA A FIGURA 4.3 Pontos maxilares: ENP, ENA e A.

47 Pm Po Me FIGURA 4.4 Pontos mandibulares: Pm, Po, Me.

48 Pontos mandibulares definidos por linhas e planos (figura 4.5) Dc (centro do côndilo): ponto central do colo do côndilo, sobre a linha Ba-Na; Gn (Gnátio): ponto mais inferior do mento, onde a bissetriz do ângulo formado entre o plano mandibular e o plano facial intercepta a cortical externa da sínfise mandibular; Go (Gônio): ponto onde a bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda posterior do ramo e a tangente ao limite inferior do ramo da mandíbula intercepta o contorno mandibular; Xi (Centro do ramo): localizado na região central do retângulo formado a partir da intersecção das diagonais das linhas R1, R2, R3 e R4 perpendiculares entre si a Pontos utilizados para a demarcação do ponto Xi (figura 4.6) R1: Linha que passa pelo ponto mais profundo da borda anterior do ramo, localizado entre a curva superior e inferior; R2: Linha que passa pelo ponto oposto à R1, localizado na borda posterior do ramo; R3: Linha que passa pelo ponto localizado entre a curva anterior e posterior da mandíbula na região mais inferir da incisura; R4: Linha que passa pelo ponto localizado na borda inferior da mandíbula, oposto ao ponto R3.

49 Dc Go Gn FIGURA 4.5- Pontos mandibulares definidos por linhas e planos: Dc, Gn, Go.

50 R3 R2 R1 Xi R4 FIGURA 4.6 Pontos utilizados na demarcação do ponto Xi: R1, R2, R3 e R4

51 Pontos dentários (figura 4.7) A1: borda incisal do incisivo superior. Ar: ápice radicular do incisivo superior. D6 : ponto mais proeminente na superfície distal do primeiro molar superior. B1: borda incisal do incisivo inferior. Br: ápice radicular do incisivo inferior Pontos de tecidos moles (figura 4.8) Li: ponto mais anterior do lábio inferior. En: ponto mais proeminente do nariz em tecido mole. Dt: localizado no ponto mais anterior do mento, sobre o tegumento.

52 Ar B1 A1 Br FIGURA 4.7- Pontos dentários: D6, Ar, Br, A1, B1

53 En Li Dt FIGURA Pontos de tecido mole: En, Li e Dt

54 4.4 Linhas e planos cefalométricos Foram utilizados as seguintes linhas e planos para a realização do cefalograma que se encontram a seguir descritos e demonstrados na figura 4.9, pág.42. -Eixo do corpo da mandíbula: linha desenhada do centro do ramo à protuberância do mento (Xi-Pm); --Eixo facial: linha do ponto pterigóide até o Gnátio cefalométrico (Pt-Gn); Linha E (plano estético) Linha unindo os pontos Dt e Em; -Longo eixo do incisivo inferior: linha unindo o ápice radicular e a face incisal do incisivo inferior (Br-B1); -Longo eixo do incisivo superior: linha unindo o ápice radicular e a face incisal do incisivo superior (Ar-A1); -Linha Xi-ENA: linha que une os pontos Xi e ENA. Com o eixo do corpo da mandíbula, forma o ângulo da altura inferior da face; -Plano Básio-Násio: traçado a partir do ponto Ba ao Na. Representa a base craniana; -Plano dentário: une os pontos A e Po. Relaciona as bases dentárias dos dentes superiores e inferiores; -Plano facial: une os pontos Na e Po; -Plano de Frankfurt: plano unindo os pontos Pr e Or; -Plano mandibular: plano unindo os pontos Me e Go tangenciando a mandíbula; -Eixo do côndilo (Xi-Dc): forma o ângulo denominado arco mandibular. Utilizado para descrever a morfologia da mandíbula; -Linha PTV-pterigóide vertical: passa pela margem posterior da fossa pterigopalatina, sendo perpendicular ao plano de Frankfurt. -Linha do Plano palatal: linha que vai da espinha nasal anterior à espinha nasal posterior

55 FIGURA Linhas e planos cefalométricos, numerados de acordo com a seqüência de citação no item 4.4.

56 4.5 Análise cefalométrica lateral de RICKETTS A análise cefalométrica lateral de RICKETTS foi inicialmente dividida em: 1) análise sumária com 11 fatores 2) análise lateral com 32 fatores A análise sumária teve origem em um estudo publicado por RICKETTS em 1957, e é descrita como uma análise prática para ser usada no cotidiano clínico. Já, a análise dos 32 fatores foi publicada em 1981, sendo efetuada por um programa de computador. Os 11 fatores avaliados na análise sumária são: Ângulo do eixo facial Convexidade facial Ângulo do plano mandibular Altura da face inferior Arco mandibular Ângulo da profundidade facial Protrusão do incisivo inferior Posição do molar superior Ângulo interincisivos Posição do lábio inferior Plano palatal Em nosso estudo nos limitamos a apresentar apenas a subdivisão das áreas (campos) obtidas da análise lateral dos 32 fatores, sendo eles: Campo I: Dentário Campo II: Esquelético Campo III: Dento-esquelético Campo IV: Estético Campo V: Crânio-facial Campo VI: Estruturas internas

57 Sendo assim utilizamos os 11 fatores da análise sumária e 3 fatores, do Campo III (dento-esquelético) da análise lateral dos 32 fatores, sendo eles respectivamente: - Inclinação do incisivo inferior - Inclinação do incisivo superior - Protrusão do incisivo superior Desta forma foram totalizados 14 fatores para a realização deste estudo. Devido ao perfil dos indivíduos selecionados para essa pesquisa ser ligeiramente convexo, foram incluídas estas 3 medidas já citadas da Análise dos 32 fatores de Ricketts (1981), com o intuito de verificar se a inclinação e posição dos incisivos inferiores e superiores tinha relação com o perfil destes indivíduos. 4.6 Medições efetuadas As medidas efetuadas foram relacionadas aos seguintes fatores: -Ângulo do eixo facial -Convexidade facial -Ângulo do plano mandibular -Altura da face inferior -Arco mandibular -Ângulo da profundidade facial -Ângulo interincisal -Protrusão do incisivo inferior -Protrusão do incisivo superior -Inclinação do incisivo superior -Inclinação do incisivo inferior -Posição do molar superior -Posição do lábio inferior

58 -Plano palatal Campo I: problema dentário Fator 1- Ângulo Interincisal: Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos inferior e superior. Nos casos de protrusão dentária este ângulo se apresenta diminuído. Figura Ângulo interincisal Campo II: problemas esqueléticos Fator 2 Convexidade Facial: Distância entre o ponto A e o plano facial (Na- Po). Relaciona o ponto A com o plano facial. Informa a posição do ponto A e a do plano facial Figura Ângulo da convexidade facial

59 Fator 3 Altura inferior da face: Ângulo formado pelos planos Xi-ENA e Xi- Pm. Valores altos correspondem a padrões dólicofaciais, podendo indicar mordida aberta. Figura Altura inferior da face Campo III: problemas dento-esquelético Fator 4 - Posição do molar superior (6-PTV): Distância a partir da face distal do primeiro molar superior até a vertical pterigóide (PTV), medida perpendicularmente a esta última. Indica o limite posterior da maxila e determina se a má oclusão se deve ao molar superior ou inferior. Figura Posição do molar inferior

60 Fator 5 Posição do incisivo inferior: Distância entre a borda incisal do incisivo inferior e o plano A-Po medida paralelamente ao plano oclusal. Indica o limite anterior do arco dentário inferior. A posição do incisivo inferior está relacionada à estética e estabilidade. Figura Posição do incisivo inferior Fator 6 Protrusão do incisivo superior: Distância da borda incisal do incisivo superior até o plano A-Po. Define a posição do incisivo superior em relação ao complexo maxilo-mandibular Figura Protrusão incisivo superior

61 Fator 7- Inclinação do incisivo inferior: Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o plano A-Po. Medida relacionada com a estabilidade do incisivo inferior. Indica as limitações do tratamento com relação a este dente. Figura Inclinação do incisivo inferior Fator 8 - Inclinação do incisivo superior: Ângulo formado pelo eixo do incisivo superior e o plano A-Po. Indica a inclinação do incisivo superior em relação a este plano. Figura Inclinação do incisivo superior

62 Campo IV: problema estético Fator 9- Protrusão labial (Li-Pog Pn): Distância do lábio inferior até o plano estético (E). Indica o equilíbrio entre os lábios, o nariz e o mento. Figura Protrusão labial Campo V: Relação craniofacial Fator 10- Profundidade da face: Ângulo formado pela linha facial (Na-Po) e o plano de Frankfurt (Pr-Or). Localiza o mento no sentido sagital. Figura Profundidade da face

63 Fator 11- Eixo facial: Ângulo formado pelo eixo facial e o plano Básio-násio. Indica a direção de crescimento do mento. Importante na determinação do tipo facial. Figura Ângulo do eixo facial Fator 12 - Ângulo do plano mandibular: Formado pelo plano mandibular e pelo plano de Frankfurt. Figura Ângulo do plano mandibular

64 Fator 13 Plano palatal: ângulo formado pelo plano de Frankfurt e plano palatal (Ena-Enp). Indica a inclinação do plano palatal, importante na avaliação dos problemas respiratórios e detecção de mordidas abertas. Figura Plano palatal Fator 14 Arco mandibular: Ângulo formado entre o eixo do corpo da mandíbula e o eixo condilar. Indicador das características musculares do paciente. Figura Arco mandibular 4.7 Valores normativos da análise cefalométrica lateral de RICKETTS RICKETTS 54 estabeleceu para sua análise cefalométrica dos 32 fatores conforme descrito anteriormente e valores normativos para os 9 anos de idade. Cada fator tem um coeficiente de variação por idade, acrescido ou subtraído

65 conforme a última coluna no quadro abaixo (quadro 4.1). Neste quadro são demonstrados os 14 fatores selecionados para o estudo. Quadro 4.1- Valores normativos da análise cefalométrica lateral de RICKETTS 54 Campo I: problema dentário Fator Norma dp Variação 1- Ângulo interincisal 130 o 10 o constante Campo II: problemas esqueléticos Fator Norma dp Variação 2- Convexidade ponto A 2 2 mm Diminui 0,2mm/ano 3- Altura inferior da face 47 o 4 o Constante Campo II: dento-esquelético Fator Norma dp Variação 4- Posição do molar superior idade +3mm 3mm idade +3 mm 5- Posição do incisivo inferior 1 2 mm Constante 6- Protrusão do incisivo superior 3,5 2 mm Constante 7- Inclinação do Incisivo inferior 22 o 4 o Constante 8- Inclinação do Incisivo superior 28 o 4 o Constante Campo IV: Problema estético Fator Norma dp Variação 9- Posição labial inferior -2 2 mm Diminui 0,2mm/ano Campo V: Relação crânio-facial Fator Norma dp Variação 10- Profundidade da face 87 o 3 o Aumenta 0,33/ano 11Ângulo do eixo facial 90 o 3 o Constante 12- Ângulo do plano mandibular 26 o 4 o Diminui 0,33/ano 13- Ângulo do plano palatal 1 o 3,5 o Constante Campo VI Estruturas esqueléticas internas Fator Norma dp Variação 14- Arco mandibular 26,8 4 o Aumenta 0,5/ano

66 Para os 14 fatores selecionados, foi realizada a projeção das medidas da análise cefalométrica de RICKETTS 54, considerando a idade de 18 anos, pois a amostra deste estudo foi composta de indivíduos na faixa etária de 21 a 26 anos de idade (Quadro 4.2). Quadro 4.2- Valores normativos da análise cefalométrica lateral de RICKETTS 54 com projeção para 18 anos de idade. Campo I: problema dentário Fator Norma dp 1- Ângulo interincisal 130 o 10 o Campo II: problemas esqueléticos Fator Norma dp 2- Convexidade ponto A 0,2 2 mm 3- Altura inferior da face 47 o 4 o Campo II: dento-esquelético Fator Norma dp 4- Posição do molar superior 21 3 mm 5- Posição do incisivo inferior 1 2 mm 6- Protrusão do incisivo superior 3,5 2 mm 7- Inclinação do Incisivo inferior 22 o 4 o 8- Inclinação do Incisivo superior 28 o 4 o Campo IV: Problema estético Fator Norma dp 9- Posição labial inferior -3,8 2 mm Campo V: Relação crânio-facial Fator Norma dp 10- Profundidade da face 90 o 3 o 11Ângulo do eixo facial 90 o 3 o 12- Ângulo do plano mandibular 23 o 4 o 13- Ângulo do plano palatal 1 o 3,5 o Campo VI Estruturas esqueléticas internas Fator Norma dp 14- Arco mandibular 26,8 o 4 o

67 4.8 Determinação do índice VERT Existem três tipos faciais básicos que caracterizam a face de cada indivíduo, foram definidos por RICKETTS et al 55 como: mesofacial (crescimento normal), dolicofacial (crescimento vertical) e braquifacial (crescimento horizontal). O tipo facial é obtido por meio da média aritmética de cinco variáveis da análise dos 32 fatores da Análise de RICKETTS 54 e é denominado índice VERT. O cálculo desse índice normalmente é obtido com a norma aos 9 anos de idade e para maior exatidão é requerida uma individualização ( projeção) das normas para a idade do paciente. Isto é possível com as medidas do biótipo que se alteram com o crescimento. A seqüência dos procedimentos para a obtenção do índice VERT estão descritas abaixo: Obtém-se cinco medidas da análise dos 32 fatores da Análise de RICKETTS 54, já citada anteriormente. - Eixo facial - Profundidade da face - Ângulo do plano mandibular - Altura inferior da face - Arco mandibular Para cada uma delas calcula-se o desvio, a partir da norma. Os desvios para o padrão dolicofacial recebem o sinal (-) negativo e os desvios no sentido braquifacial, recebem o sinal (+). Os desvios que se mantém na norma recebem zero (0). Obtém-se a seguir a média dos cinco desvios com seus sinais correspondentes. O VERT obtido de valor negativo demonstra que o paciente é dolicofacial e quanto mais alto for o valor negativo, mais dolicofacial será o paciente. Desta mesma maneira, um número positivo demonstra que o paciente é braquifacial. A tabela que os autores elaboraram para a identificação biotipológica do paciente de acordo co o resultado do VERT encontra-se a seguir:

68 Quadro 4.3 Classificação dos tipos faciais (VERT) segundo RICKETTS et al 55 DOLICO DOLICO DOLICO MESOFACIAL BRAQUI BRAQUI SEVERO SUAVE SEVERO ,5 0 +0, Método Estatístico Erro intra-examinador Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste t pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por DAHLBERG 14 segundo HOUSTON erro = d 2n Onde, d = diferença entre 1 a e 2 a medições. n = número de radiografias retraçadas. Para a avaliação das medições efetuadas nas 28 telerradiografias que compõem a nossa amostra, um pouco mais de 20% das telerradiografias num total de 6, foram escolhidas aleatoriamente, traçadas novamente após 30 dias. Após esse trabalho foram comparadas as grandezas cefalométricas obtidas nos tempos T1 e T2, para a verificação do erro do método. Os testes t e de DAHLBERG 14 demonstraram não haver diferenças estatisticamente significante entre as medições nos dois tempos, com exceção de uma medida, confirmando a confiabilidade das medições iniciais. A única variável que demonstrou diferença estatisticamente significante foi o ângulo do arco mandibular.

69 4.9.2 Análise Estatística Os dados foram descritos por meio de tabelas contendo valores de média e desvio padrão. Para comparar as diferenças entre os valores da amostra e os de Ricketts foi utilizado o teste t de Student e adotado nível de significância de 5% de acordo com ZAR 72. As variáveis que demonstraram diferença estatisticamente significante foram demarcadas com um asterisco (*). Os testes foram executados no programa Statistica for Windows v. 5.1 (StatSoft Inc., USA).

70 5. RESULTADOS 5. RESULTADOS Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste t pareado, e do erro casual medido pela fórmula de DAHLBERG 14 estão mostrados na tabela 5.1. Tabela 5.1 Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual. Medida 1a. Medição 2a. Medição média dp média dp t p Erro BaNa-PtGn 90,38 4,01 90,78 4,13 0,835 0,442 0,82 NaPo-A 0,96 1,10 0,62 1,33 1,444 0,208 0,43 F.GoMe 27,07 3,29 28,67 4,06 2,213 0,078 1,62 XiENA.XiPm 42,04 4,91 43,03 1,86 0,642 0,549 2,54 DcXi.XiPm 32,12 3,73 36,90 4,04 2,719 0,042* 4,38 NaPo.F 84,46 3,62 83,77 4,97 0,969 0,377 1,23 1-APo 2,14 0,59 2,35 0,45 1,095 0,324 0,33 1-APo 3,69 0,86 3,80 0,53 0,625 0,559 0,29 1.APo 30,82 5,74 30,06 5,24 0,601 0,574 2,09 1.APo 30,23 5,19 29,29 5,18 0,931 0,395 1, ,95 9,08 120,65 7,28 1,775 0,136 1,94 6-PTV 9,16 1,52 10,81 1,83 1,513 0,191 2,08 Li-E -0,05 0,97-0,28 0,93 1,947 0,109 0,24 Ena-Enp.F 2,60 4,37-2,97 4,26 1,817 0,1299 0,41 * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

71 A apresentação dos resultados com média, desvio padrão e teste t de Student para comparação entre os dados da amostra e os de RICKETTS 54 encontra -se na tabela 5.2. Tabela 5.2 Média, desvio padrão e teste t de Student para comparação entre os dados da amostra e os de RICKETTS 54 Medida Amostra Ricketts média dp média dp dif. t p BaNa-PtGn 91,09 4,13 90,00 3,00 1,09 1,867 0,062 NaPo-A 1,08 1,72 0,20 2,00 0,88 2,311 0,021* F.GoMe 27,68 4,58 23,00 4,00 4,68 6,082 <0,001* XiENA.XiPm 44,25 3,81 47,00 4,00-2,75 3,592 <0,001* DcXi.XiPm 31,99 5,95 31,30 4,00 0,69 0,892 0,373 NaPo.F 86,40 4,78 90,00 3,00-3,60 6,137 <0,001* 1-APo 2,28 1,19 1,00 2,00 1,28 3,368 0,001* 1-APo 4,04 1,59 3,50 2,00 0,54 1,421 0,156 1.APo 27,26 4,08 22,00 4,00 5,26 6,864 <0,001* 1.APo 29,13 4,71 28,00 4,00 1,13 1,437 0, ,60 7,10 130,00 10,00-6,40 3,363 0,001* 6-PTV 11,37 2,08 21,00 3,00-9,63 16,863 <0,001* Li-E -0,48 1,67-0,2 2,00 0,28 0,734 0,463 Ena-Enp.F -1,72 3,39 1,00 3,50-3,41-4,055 <0,001* * - diferença estatisticamente significante (p<0,05) Os resultados da freqüência dos diferentes tipos faciais da amostra obtidos pelo índice VERT (RICKETTS et al 55 ) encontram-se na tabela 5.3 Tabela 5.3- Freqüência em números absolutos e relativos dos tipos faciais obtidos pelo índice VERT

72 TIPOS FACIAIS N INDIVÍDUOS PORCENTAGEM DOLICOFACIAIS 11 39,28% MESOFACIAIS 13 10,72% BRAQUIFACIAIS 14 50% TOTAL %

73 6. DISCUSSÃO 6. DISCUSSÃO As análises cefalométricas utilizadas na rotina clínica para orientar o diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico foram muitas vezes desenvolvidas a partir de estudos de padrões cefalométricos, baseados em indivíduos leucodermas dos Estados unidos da América. Destacam-se as Análises de TWEED 66, DOWNS 17 e RICKETTS 52. Muitos pesquisadores a partir desses estudos voltaram-se para o estudo de outros grupos raciais e étnicos, com o objetivo de se estabelecer padrões de normalidade característicos. Outros se preocuparam em caracterizar diferencialmente os padrões dento-esquelético-faciais pertinentes aos diversos tipos de má-oclusões dentárias. Nesta pesquisa decidiu-se efetuar as medidas de indivíduos da região Norte do Brasil, por fazerem parte de uma população com características faciais bastante particulares e por não haver nenhum trabalho relacionado a este assunto que tenha sido descrito na literatura. 6.1 Metodologia O programa Radiocef 2.0 que foi utilizado para obtenção dos traçados cefalométricos é consolidado no meio ortodôntico e radiológico como um programa totalmente confiável. VASCONCELOS 69 em 2000 comparou as medições efetuadas por este programa com dois outros métodos: medições efetuadas manualmente e com o programa canadense Dentofacial Planner 7.02, já utilizados anteriormente em trabalhos de pesquisa. Portanto a autora concluiu que o programa de traçado cefalométrico pesquisado pode ser utilizado confiavelmente como recurso auxiliar de diagnóstico, plano de tratamento,

74 acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos nos âmbitos clínicos e de pesquisa. 6.2 Avaliação das médias dos fatores De acordo com os propósitos desta pesquisa, determinamos e comparamos os valores médios das variáveis cefalométricas dos tecidos esqueléticos, dentários e tegumentares em brasileiros, leucodermas, da região norte do Brasil, com os valores preconizados análise de RICKETTS 54. Tendo em vista que esta análise possui valores normativos para a idade de 9 anos, comparamos as medidas que permanecem constantes com o passar da idade, as demais fizemos a projeção destes valores para 18 anos de idade e comparamos com os valores de nossa amostra. Após a determinação dos valores médios da amostra, procuramos comparar com os valores normativos preconizados por RiICKETTS O problema dentário foi avaliado pela variável ângulo interincisal (1.1). Em nossa pesquisa foi observado que este ângulo obteve média de 123,6 o, estando diminuído em relação à norma preconizada por Ricketts 130 o, ou seja, determinou-se que na amostra ocorre uma biprotrusão dentária, devido principalmente a vestibularização dos incisivos inferiores, pois quando analisada a inclinação dos incisivos superiores isoladamente, vimos que se encontrava bem posicionada na base óssea. Estes resultados coincidiram com os dados obtidos nos trabalhos de COTTON, TAKANO E WONG 13 em 1951, GARCIA 26 em 1975 e PLATOU e

75 ZACHRISSON 49 em 1983 onde estes autores também puderam observar um ângulo interincisal diminuído quando comparado às normas de Ricketts, Já o trabalho de URBANO 67 em 2003 demonstra que os incisivos apresentam o ângulo interincisal maior que de nossa amostra, bem posicionados, bastante semelhante aos valores de Ricketts Os problemas esqueléticos foram avaliados pelas seguintes variáveis: convexidade do ponto A (NaPo-A) e altura inferior da face (XiENA.XiPm). Avaliando a convexidade facial encontramos o valor médio de 1,08 mm para nossa amostra, por estar aumentado, demonstra que a maxila na relação horizontal maxilo-mandibular, encontra-se protruída quando comparada aos valores de Ricketts 0,2 mm. Esta protrusão da maxila pode estar relacionada também à retrusão da posição do mento que estes indivíduos apresentaram. Os resultados discordaram dos trabalhos de autores como GUGINO 30 em 1977, DAVOODY e SASSOUNI 15 em 1978, MARTINS et al 42 em 1998 e URBANO 67 em 2003, onde estes autores adotam uma posição mais retruída da maxila mesmo em pacientes mais jovens que os de nossa amostra, que têm a tendência de apresentarem a maxila mais retruída ainda com o avanço da idade. Apesar de RICKETTS 54 em 1981, apresentar valores muito próximos para a idade de 18 anos, nossa amostra ainda demonstra uma posição mais protruída da maxila. SATO 58 em 1982, encontrou valores maiores do que o de nossa amostra para o sexo masculino, no entanto a média de idade era menor, e valores menores quando observou a convexidade do ponto A no sexo feminino.

76 A altura inferior da face apresentou um valor estatisticamente significante menor de 44,25 o quando comparada à norma de RICKETTS o, sugerindo tendência de padrão braquifacial, podendo também indicar que os indivíduos desta amostra possuem mordida profunda. DRELICH 18 em 1948 relata esta medida aumentada em pacientes com má oclusão de classe II, quando comparou em seu trabalho pacientes com oclusão normal e pacientes com má oclusão de Classe II, 1 a divisão. Os resultados da nossa amostra discordaram com os de FONSECA e KLEIN 22 em 1978, onde, observaram a altura inferior da face aumentada em mulheres negras e concordaram com URBANO 67 em 2003 e MARTINS et al 42 em 1998, onde é observada uma diminuição desta medida, quando avaliou indivíduos do estado de São Paulo e região Sul do Brasil Os fatores dento-esqueléticos foram avaliados pelas seguintes variáveis: posição do molar superior (6-PTV), posição do incisivo inferior (Ii-Apo), protrusão do incisivo superior (Is -Apo), inclinação do incisivo inferior (Ii.Apo) e inclinação do incisivo superior (Is.Apo). A posição molar superior apresentou valor diminuído com o valor de 11 mm, indicando que a posição dos molares superiores desta amostra se encontra numa posição mais posterior do que aqueles preconizados por

77 Ricketts, 21 mm. Este resultado também demonstrou que a quantidade de espaço ósseo encontrada posteriormente aos primeiros molares permanentes é pequena. Realizando a projeção para a idade de 18 anos na análise de RICKETTS 54, o valor desta medida para nossa amostra está bastante diminuído quando comparamos com os valores encontrados nos trabalhos de GUGINO 30 em 1977, SATO 58 em 1982, MARTINS et al 42 em 1998 e URBANO 67 em Os valores de todos os trabalhos citados diferem dos nossos resultados A posição do incisivo inferior na mandíbula apresentou-se aumentada com valor de 2,28mm, sendo estatisticamente significante e relatando que os incisivos inferiores desta amostra estão mais protruídos do que os valores de RICKETTS 54, 1 mm. O valor desta medida na nossa amostra apresentou-se muito aproximado aos valores encontrados por DOWNS 17 em E concordou com os trabalhos de ALTEMUS 2 em 1960, KOTAK 39 em 1964, GRESHAM et al 28 em 1965, NANDA e NANDA 46 em 1969, GARCIA 26 em 1975, SATO 58 em 1982, PLATOU e ZACHRISSON 49 em 1983, REZENDE e TELES 50 em 1984, BISMARCK 5 em 1986, com GLEIS, BREZNIAK e LIEBERMAN 27 em 1990, NOUER 47 et al em 2005, com MARTINS et al 42 em 1998, onde estes autores observaram que os incisivos inferiores encontram-se mais protruídos. No entanto, os valores obtidos por RICKETTS 51 em 1957, RIC KETTS 52 em 1960, GUGINO 30 em 1977 e RICKETTS 54 em 1981, diferem dos nossos resultados, pois encontraram uma posição para o incisivo inferior menos protrusiva.

78 A protrusão dos incisivos superiores revelou-se ligeiramente aumentada com o valor de 4,04mm, mas não foi estatisticamente significante quando comparado ao valor preconizado por RICKETTS 54 (1981), 3,5 mm. Apesar de ligeiramente aumentada, clinicamente demonstrou que os incisivos superiores estão bem posicionados na respectiva base óssea. Este valor da nossa amostra discorda com os achados nos trabalhos de KOTAK 39 em 1964, GRESHAM et al 28 em 1965, NANDA e NANDA 46 em 1969, DAVOODY e SASSOUNI 15 em 1978 e REZENDE e TELES 50 em 1984, onde estes autores observaram protrusão dentária dos incisivos inferiores. A inclinação do incisivo inferior indicou que os pacientes dessa amostra apresentam os incisivos inferiores mais vestibularizados quando comparados aos valores de RICKETTS 54 (1981), 22 o, apresentando o valor aumentado e estatisticamente significante de 27,26 o. Isto pode ser considerado como indício de uma compensação dentária já que a mandíbula encontra-se localizada mais posteriormente. COTTON, TAKANO e WONG 13 em 1951, FONSECA e KLEIN 22 em 1978, SATO 58 em 1982, PLATOU e ZACHRISSON 49 em 1983 e MARTINS et al 42 em 1998 acharam resultados semelhantes aos nossos, em seus trabalhos, onde puderam observar também vestibularização dos incisivos inferiores. No entanto RICKETTS 51 em 1957, GUGINO 30 em 1977 e JOSHI 37 em 1979 observaram um

79 valor de inclinação dos incisivos inferiores menor, portanto, mais verticalizados quando comparado com a nossa amostra. A inclinação dos incisivos superiores apresentou-se ligeiramente mais vestibularizada com o valor de 29,13 o, quando comparada com o valor de Ricketts de 28 o, mas não foi estatisticamente significante. Clinicamente pudemos afirmar que os incisivos superiores desta amostra estão com inclinação adequada na maxila e que não têm influência em alguma convexidade observada no perfil destes indivíduos. O resultado desta variável em nossa pesquisa difere dos valores encontrados por COTTON, TAKANO e WONG 13 em 1951, GARCIA 26 em 1975, FONSECA e KLEIN 22 em 1978, JOSHI 37 em 1979 e PLATOU e ZACHRISSON 49 em 1983, onde encontram os incisivos superiores vestibularizados O problema estético foi avaliado pela variável posição labial inferior (Li-E). Foi observado que o valor desta medida para a nossa amostra é de 0,48 mm, ligeiramente aumentado, mas não estatisticamente significante, quando comparado com o valor preconizado por RICKETTS 54, 0,2mm com a projeção para 18 anos de idade. Apesar de termos observado clinicamente que

80 o perfil de nossa amostra é mais convexo, o valor desta medida é mascarado pela vestibularização dos incisivos inferiores, o que faz com que o tecido mole do lábio inferior acompanhe esta projeção e diminua a distancia do lábio inferior até o plano estético E. O valor achado para essa variável contestou os trabalhos de FREITAS, MARTINS e HENRIQUES 25 em 1979, mas deve-se considerar que a média de idade deste trabalho é menor que nossa amostra, presume-se que com o avanço da idade o perfil destes indivíduos tornar-se-iam menos convexos Também discordou com RICKETTS 54 em 1981, SATO 58 em 1982, ERBAY, CANIKLIOGLU, ERBAY 20 em 2002 e URBANO 67 em 2003 onde se pôde observar que os perfis moles de adultos encontrados nesses estudos apresentaram-se mais convexos do que os de nossa amostra A relação crânio-facial foi avaliada pelas variáveis: profundidade da face (NaPo.F), ângulo do eixo facial ( BaNa-PtGn), ângulo do plano mandibular (F.GoMe) e plano palatal (Ena-Enp.F) A grandeza que mede a profundidade da face demonstrou que o mento está localizado mais posteriormente em relação à face, o que confirmou uma convexidade do perfil ósseo de nossa amostra, apresentando um valor de 86 o, diminuído, quando comparado às normas de RICKETTS o, projetado para 18 anos de idade. Os resultados concordaram com os valores encontrados por DOWNS 17 em 1948 e GARCIA 26 em 1975, mas deve-se considerar que a faixa etária foi menor, portanto espera-se que haja um aumento deste ângulo, e se aproximou aos achados de por DRELICH 18 em 1948, nos casos de Classe II, onde observou uma posição mais posterior do mento. Também concordou com

81 JOSHI 37 em 1979 quando avalia o sexo masculino, além de MARTINS et al 42 em 1998 onde também observaram este ângulo da profundidade da face diminuído. Entretanto os valores da nossa amostra diferiram dos valores encontrados por COTTON, TAKANO e WONG 13 em 1951, GUGINO 30 em 1977, DAVOODY e SASSOUNI 15 em 1978, SATO 58 em 1982 que observam um maior ângulo de profundidade da face. Em relação às normas de RICKETTS 54, o ângulo do eixo facial, que tem valor padrão de 90 o, apresentou-se ligeiramente maior na nossa amostra, o que demonstra ter influência direta por ser uma amostra de maioria pertencente ao tipo braquifacial. Com o valor de 91,09 o, demonstrou que o crescimento é equilibrado com tendência para crescimento horizontal. O mesmo padrão de crescimento equilibrado foi relatado por GUGINO 30 em 1977, SATO 58 em 1982, e com MCNAMARA JR 43 em Já os valores obtidos por RICKETTS 52 em 1960 e JOSHI 37 em 1979 demonstraram que aqueles indivíduos apresentavam crescimento horizontal em adultos. Por outro lado MARTINS et al 42 em 1998, observaram um padrão de crescimento vertical nos indivíduos de sua amostra. O ângulo do plano mandibular apresentou-se aumentado, com o valor de 27,68 o, sendo, portanto estatisticamente significante maior

82 quando comparado com o valor padrão de RICKETTS 54 em 1981, de 23 o projetado para os 18 anos de idade, portanto o valor de nossa amostra sugere uma rotação horária da mandíbula. Apesar de várias outras medidas desta pesquisa sugerirem que a amostra apresenta crescimento equilibrado, com altura facial diminuída e que o predomínio é de indivíduos braquifaciais, o ângulo do plano mandibular aumentado pode estar relacionado a uma inclinação para cima do plano de Frankfurt e não essencialmente pela rotação horária da mandíbula. Este resultado foi semelhante aos valores encontrados por COTTON, TAKANO e WONG 13 em 1951, GLEIS, BREZNIAK e LIEBERMAN 27 em 1990, MARTINS et al 42 em 1998, onde eles puderam observar que os valores deste ângulo estavam aumentados, porém devemos considerar que estes trabalhos foram realizados em uma amostra mais jovem e presume-se que com passar da idade esse ângulo diminua. Já os trabalhos de GARCIA 26, em 1975, GUGINO 30, em 1977, JOSHI 37, em 1979 e SATO 58 em 1982, relataram que este ângulo estaria diminuído para valores de adultos diferindo dos resultados observados nesta pesquisa. Foi verificado que o plano palatal apresentou valor diminuído (-1,72 o ), caracterizando uma rotação da maxila no sentido horário, típico de indivíduos com tendência para mordida profunda, altura facial inferior diminuída e também de indivíduos que têm o padrão de crescimento no sentido horizontal. Fato este causado devido ao tipo facial da amostra ser braquicefálico. Assim como RICKETTS 54, VALENTE et al 68 em 2005 obteve resultados diferentes desta pesquisa, em seu estudo pôde verificar que a inclinação do plano palatal de sua amostra estava no sentido anti-horário, mas clinicamente não teve nenhuma alteração.

83 6.2.6 As estruturas esqueléticas internas foram avaliadas pela variável arco mandibular (DcXi.XiPm). RICKETTS 54 em 1981 afirmou que valores aumentados para este ângulo demonstravam padrões musculares fortes e que os indivíduos possuíam tendência para ser braquifaciais e valores diminuídos, padrões musculares fracos com indivíduos com tendência para dolicofaciais. Foi observado que não existe diferença estatisticamente significante, quando comparamos os valores de RICKETTS 54 (31,3 o ) projetados para 18 anos de idade, com o valor desta medida para a nossa amostra de 31,99 o, determinando, portanto, que o padrão muscular é equilibrado, pois a amostra se caracterizou como tipo braquifacial leve. Este valor discordou com os encontrados por MARTINS et al 42 em 1998 e por URBANO 65 em 2003 onde foi observado um padrão forte da musculatura devido aos valores deste ângulo estarem aumentados. Baseado nos dados obtidos por RICKETTS 54, observamos que coincidem integralmente com os resultados deste trabalho. 6.3 Estudo da freqüência dos tipos faciais obtidos pelo índice VERT Conforme pode ser visto na tabela 5.3 (pág 58) referente à avaliação da freqüência dos tipos faciais obtidos pelo índice VERT segundo RICKETTS et al 55, do total da amostra estudada 50% dos indivíduos eram braquifaciais, 39,28% dolicofaciais e 10,72% mesofaciais. Esses resultados demonstram que na região Norte do Brasil a freqüência mais alta de indivíduos com oclusão normal é do tipo braquifacial e a menor freqüência é de indivíduos do tipo mesofacial.

84 Estes achados têm importantes influências na planificação do tratamento, pois em pacientes braquifaciais a necessidade de se realizar extrações para conseguir uma oclusão satisfatória é menor. Demonstrando que quanto mais braquifacial é um paciente, a possibilidade de ele ser tratado com sucesso sem extrações também é maior, devido a uma previsão de crescimento na largura do arco. Os resultados encontrados nesta pesquisa concordam com as observações de CHRISTIE 11 (1977) onde foi observado que nos indivíduos com oclusão normal a freqüência do tipo braquifacial é maior em relação ao tipo dolicofacial. Por outro lado, quando a amostra é de pacientes que procuram tratamento ortodôntico conforme observou SANTOS e GHERSEL 56 em 2001, ocorre um predomínio dos indivíduos com padrão meso e dolicofacial, restando aos braquifaciais uma freqüência menor, confirmando assim os achados de CHRISTIE 11 (1977) de que indivíduos com oclusão normal têm maior tendência de ser do padrão braquifacial coincidindo, portanto com os resultados observados neste trabalho.

85 7. CONCLUSÕES 7. CONCLUSÕES? Segundo a análise de RICKETTS 54, foram encontrados valores médios para as medidas cefalométricas radiográficas dos tecidos: - dentários - esqueléticos - tegumentares dos indivíduos da Região Norte do Brasil com oclusão normal.? As variáveis que mais se aproximaram dos valores normativos de RICKETTS 54 foram: - posição e inclinação dos incisivos superiores - posição do lábio inferior - ângulo do eixo facial e - arco mandibular? Comparando as médias das variáveis encontradas com os valores preconizados por RICKETTS 54, com projeção para 18 anos concluímos que os indivíduos da população da Região Norte do Brasil apresentam: - biprotrusão dentária - maxila protruída - padrão braquifacial - molares superiores numa posição mais posterior

86 - incisivos inferiores protruídos e vestibularizados - incisivos superiores com inclinação adequada e bem posicionados na base óssea - lábio inferior equilibrado - profundidade facial aumentada - eixo facial com crescimento equilibrado - mandíbula rotacionada no sentido horário - plano palatal com inclinação no sentido horário?quanto à freqüência dos tipos faciais obtidos pelo índice VERT, do total da amostra estudada 50% dos indivíduos eram braquifaciais, 39,28% dolicofaciais e 10,72% mesofaciais.

87 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. ALCADE, R. E.;JINO, T.; ORSINI, M. G

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96 ANEXOS ANEXO 1 TERMO DE CONSENTIMENTO Eu...portador(a), do R.G. nº..., aceito participar do trabalho de pesquisa que será realizado pelo Centro de Ensino Superior do Pará (CESUPA) que tem como objetivo determinar a correlação entre os diferentes padrões morfológico relativos a estética facial: dentário, facial ou tegumentar e esquelético com finalidade epidemiológicas. Estou ciente e de acordo com os exames que serão realizados tais como: radiografia cefalométrica em norma lateral (que seguirão as normas de higiene e proteção radiográficas sem nenhum dano biológico), moldagem superior e inferior das arcadas dentárias e fotografias intra e extrabucais que serão realizadas sem custos para mim. Durante o período da coleta de dados terei livre arbítrio para decidir entre a minha desistência ou continuidade. Os pesquisadores serão responsáveis por qualquer eventualidade que ocorra durante os procedimentos relacionados à coleta de dados.declaro, ainda, estar ciente que minha colaboração com a presente pesquisa não implicará em uma maior facilidade para obtenção de tratamento ortodôntico em qualquer instituição do estado do Pará. Concedo aos pesquisadores, totais direitos quanto ao uso do material coletado com a finalidade de ensino e divulgação dentro das normas vigentes tais como: apresentação em congressos ou eventos similares, publicação em jornais e / ou revistas científicas do país e do exterior e qualquer outra atividade científica. Belém,...de... de 2002 Assinatura do Responsável Assinatura do Paciente

97 ANEXO 2 FICHA DE IDENTIFICAÇAO Nome: Sexo: RG: CPF: Endereço: Telefone: Nacionalidade: Data de Nascimento/Local: Nome do Pai: Nacionalidade/Naturalidade/Profissão: Nacionalidade e Naturalidade do Avô paterno: Nacionalidade e Naturalidade da Avó paterna: Nacionalidade e Naturalidade do Bisavô paterno: Nacionalidade e Naturalidade da Bisavó paterna: Nome da Mãe: Nacionalidade/Naturalidade/Profissão: Nacionalidade e Naturalidade do Avô materno: Nacionalidade e Naturalidade da Avó materna:

98 Nacionalidade e Naturalidade do Bisavô materno: Nacionalidade e Naturalidade da Bisavó materna: Parente Próximo: Telefone: Endereço:

99 ANEXO 3 FICHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA