FACULDADE DE PARÁ DE MINAS. Ramiro Aparecido Pereira Júnior A IMPORTÂNCIA DA ACEITAÇÃO DA MORTE PELO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM

FACULDADE DE PARÁ DE MINAS Ramiro Aparecido Pereira Júnior A IMPORTÂNCIA DA ACEITAÇÃO DA MORTE PELO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM Pará de Minas 2014

Ramiro Aparecido Pereira Júnior A IMPORTÂNCIA DA ACEITAÇÃO DA MORTE PELO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para conclusão do Curso de Enfermagem e obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Profª. Dra. Edna Lúcia Campos Wingester. Pará de Minas 2014

Ramiro Aparecido Pereira Júnior A IMPORTÂNCIA DA ACEITAÇÃO DA MORTE PELO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM Monografia apresentada à Coordenação de Enfermagem da Faculdade de Pará de Minas, sob orientação da Orientadora: Profª. Dra. Edna Lúcia Campos Wingester, como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Enfermagem. Aprovada em / / Profª.Dra.Edna Lúcia Campos Wingester BANCA

AGRADECIMENTOS A Deus, por tudo que tem feito em minha vida, por ter me amparado em todos os momentos, pela saúde, por todas as oportunidades de crescimento e pela capacidade de aprender. À minha esposa Dieila Franciele Pereira, pelo amor, carinho e pela oportunidade de amá-la a cada dia. À Dra e Ms. Edna Lúcia Campos Wingester, que me presenteou com suas orientações e por ter me estimulado a cada dificuldade, tornando agradável esta experiência. À minha família, responsável pela minha existência, formação de caráter e estímulo contínuo em minha formação. A todos os colegas da Turma de Enfermagem 2014, em especial, aqueles com os quais compartilhei momentos de estudo, de amizade e conhecimento. Aos professores e preceptores pela persistência, pela vontade de querer me fazer uma pessoa melhor, pela transmissão do conhecimento, pela dedicação, pela educação, pelo respeito, pela competência, por tudo, por terem sido realmente MESTRES. Ao membro da Banca de Defesa pela disponibilidade que demonstrou ao nosso convite para análise do relatório final da pesquisa, pelo incentivo e pelas contribuições feitas a este estudo. À Faculdade de Pará de Minas pelos investimentos e oportunidades de aprendizado.

Não somos o que deveríamos ser, Não somos o que queríamos ser, Não somos o que iremos ser. Mas graças a Deus não somos o que éramos. Martin Luther King Jr.

RESUMO PEREIRA JÚNIOR R. A. A importância da aceitação da morte pelo profissional de enfermagem. 2014. Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem Faculdade de Pará de Minas FAPAM. A morte ainda é um tema complexo para o ser humano, mas não deve continuar sendo um tabu entre os profissionais de enfermagem. Observando sua extensa área de atuação, pode-se concluir que não se pode eliminar a tanatologia de seus conhecimentos básicos, bem como o processo de morte e morrer enfrentado pelo paciente e sua família. Também é de fundamental importância o domínio da bioética, sobre os direitos do paciente e como se deve exercer a profissão dentro deste contexto. Trata-se de um Estudo de Revisão Bibliográfica Integrativa que utiliza a base de dados da área da saúde, por meio de revisão integrativa da literatura tendo o intento de agrupar e compendiar resultados de pesquisas sobre o tema em questão, de maneira sistêmica e ordenada. Descritores: Enfermagem, Morte, Tanatologia e Bioética.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 08 2 OBJETIVO... 09 3 METODOLOGIA... 10 4 REFERENCIAL TEÓRICO... 15 4.1 A morte como perda e processo natural... 15 4.2 Fases do Processo de Morrer por Elizabeth Kûbler-Ross... 17 4.3 O direito de morrer a própria morte: Conceituando os diferentes tipos de morte... 19 4.4 Mito da boa morte... 22 4.5 Conceitos emergidos diante da morte... 24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 27 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO... 28

8 1 INTRODUÇÃO Durante o preparo acadêmico, a realidade com a morte e o processo de morrer, tem-se apresentado deficiente, devido às poucas oportunidades de discutir ou vivenciar tal tema. (SOUSA et al., 2009). De acordo com Bernieri e Hirdes (2007), a graduação tem dado mais destaque às técnicas de enfermagem e ao cuidado com o corpo físico do paciente, deixando assim, uma lacuna no que diz respeito aos cuidados psicológicos, que deveriam ser oferecidos aos pacientes e familiares. Entende-se que ser enfermeiro vai além do cuidar do corpo vivo ou sem vida, vai além de prolongar a vida em qualquer que seja seu estágio, mas possuir a concepção de que desde que um ser nasce, ele é um ser para a morte, sendo suficientemente velho para morrer e deixar o preconceito de que a morte é um fracasso profissional e que possui tempo certo determinado pela idade ou sofrimento do paciente. A cada dia a ciência evolui na tentativa de controlar a morte e isto influência toda a sociedade, principalmente os profissionais da área da saúde. Este fato reforça ainda mais o sentimento de angústia, de frustração e de medo em alguns enfermeiros que lidam com o processo de morte e morrer. Para Haddad (2006), às vezes, este desconforto pode ser evitado, mas continua a se repetir, devido a falhas do ensino de graduação, que não prepara esse profissional para a dura rotina dos hospitais, a de conviver com o sofrimento alheio. É necessário levar em conta que a cultura conceitua a morte como vilã, como fase a ser combatida, evitada e ignorada a qualquer custo e é com este pensamento que o enfermeiro exerce sua profissão. Para Ozello Gutierrez e Ciampone (2007), quando o enfermeiro se depara com a morte, ele não sabe como reagir, provocando uma série de sentimentos que prejudicam e fortificam o elo de proteção pela vida. Este estudo visa evidenciar a importância da aceitação da morte pelos profissionais de enfermagem e seu entendimento sobre a morte e o processo de morrer, contribuindo para o bem estar profissional e adaptação em vários setores e áreas de atuação.

9 2 OBJETIVO Entender como os profissionais de enfermagem compreendem a morte e o morrer e o processo de aceitação da morte por estes profissionais.

10 3 METODOLOGIA Este estudo trata-se de uma Revisão Bibliográfica Integrativa que irá utilizar a base de dados da área da saúde, a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scielo, Bireme e outras bases confiáveis. Todo o material selecionado passou por uma filtragem de forma a atender os objetivos da pesquisa. A revisão integrativa da literatura tem o intento de agrupar e compendiar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistêmica e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. (MENDES, SILVEIRA, GALVÃO, 2008). Nesse mesmo sentido, Lakatos e Marconi (1991) afirmam que a pesquisa bibliográfica ou de fontes secundárias abrange toda bibliografia já publicada em relação ao tema em estudo, colocando o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, podendo o autor delimitar suas fontes. Dessa forma, a pesquisa bibliográfica não é a mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras. Essa metodologia é a que melhor atende aos objetivos propostos, permitindo pesquisar diversas opiniões sobre o tema escolhido. Para Mendes, Silveira, Galvão (2008), a revisão integrativa sumariza as pesquisas anteriores, tirando conclusões gerais a partir de vários estudos distintos, que apresentam hipóteses idênticas ou relacionadas. Ainda para esses autores esse tipo de revisão como método de pesquisa, proporciona aos profissionais de saúde dados relevantes de um determinado assunto, em diferentes lugares e momentos, mantendo-os atualizados e facilitando as mudanças na prática como consequência da pesquisa. Esse tipo de revisão possui seis fases, sendo elas, a identificação do tema e seleção da hipótese; a definição da amostragem; a categorização dos estudos selecionados; a avaliação dos estudos selecionados; a interpretação dos resultados e, por último, a síntese do conhecimento obtido. Para esse estudo, o tema identificado foi A importância da aceitação da morte pelo profissional de enfermagem, selecionando como hipótese a presença de vários relatos na literatura sobre esse tema, que possibilitarão a organização de vários serviços que sirvam de arcabouço teórico-prático para outros estudos. A amostra foi levantada por meio de uma pesquisa na BVS, conforme citado

11 anteriormente, utilizando-se o seguinte descritor: Morte, suicídios, ética e bioética, atitude frente à morte, cuidados paliativos, cultura, eutanásia, processo de morte e morrer, mortalidade infantil, tanatologia, perfis da morte e morbimortalidade. Além destas buscas foram consultados materiais publicados pelo Ministério da Saúde. Todo o material selecionado passou por uma filtragem de forma a atender aos objetivos da pesquisa. Foram utilizados como critérios de refino da pesquisa, além do assunto, estar disponível integralmente, em língua portuguesa e pertencer ao intervalo de tempo dos últimos treze anos. Ao encerrar a busca na base de dados eletrônica e após a leitura dos resumos dos artigos, houve a seleção de 27 artigos que se enquadraram para análise de acordo com o objetivo proposto neste estudo. Os artigos foram catalogados identificando autor, título do artigo, texto completo, idioma português, ano de publicação (2001 a 2014). Após essa busca na base de dados eletrônica e após a leitura dos resumos dos artigos foi realizada a análise do material, seguindo as etapas: leitura exploratória, a fim de conhecer todo material; leitura seletiva, através da qual foram selecionados os artigos pertinentes aos propósitos da pesquisa; leitura analítica dos textos, momento de apreciação e julgamento das informações, evidenciando os principais aspectos abordados sobre o tema. (MINAYO, 2000; MENDES, SILVEIRA e GALVÃO, 2008). Encerradas as etapas de busca bibliográfica e de seleção do material a ser utilizado, foi dado início à leitura aprofundada dos artigos. Após todas as etapas foi possível construir um texto com a discussão dos dados encontrados. 3.1 Apresentação e discussão dos resultados Vinte e sete artigos foram analisados e caracterizados quanto ao tipo de estudo, local da pesquisa, ano de publicação, a revista escolhida para publicação, origem institucional dos autores e metodologia utilizada. O estado de São Paulo foi o que mais apresentou número de artigos publicados (12 artigos), os outros estados foram Rio de Janeiro (4), Distrito Federal (3), Santa Catarina (2), Ceará (1), Minas Gerais (1), Rio Grande do Sul (1), Bahia (1), Paraíba (1) e Alagoas (1). Quanto à revista escolhida para publicação, a Revista Bioética foi a que mais

12 recebeu artigos, publicados em cinco periódicos. As outras foram Revista Latino Americana de Enfermagem, Ciência e Saúde Coletiva, com três periódicos cada, seguidas por Texto & Contexto Enfermagem, Acta Paulista de Enfermagem e Revista Escola de Enfermagem contendo dois periódicos cada. Os outros artigos mantiveram uma escolha uniforme perante as revistas, observando-se que não há uma revista preferida para publicação. Em relação à origem institucional dos autores, há uma similaridade nas instituições federais sendo escolhidas de forma coletiva perante os autores. A Universidade Federal de São Paulo foi a que mais se destacou, sendo encontrada em 10 artigos. Dentre os 27 artigos analisados houve predominância do método de estudo da pesquisa qualitativa, aplicado em dez artigos. O método de pesquisa revisão de literatura foi utilizado em cinco artigos. Observa-se dentre os artigos analisados, outros tipos de pesquisa, como pesquisa experimental, estudo descritivoexploratório, estudo qualitativo, exploratório e descritivo, estudo quanti-qualitativo, descritivo e exploratório, estudo descritivo-exploratório e pesquisa quantitativa e qualitativa. Quanto ao delineamento amostral foi observado que os artigos tendiam a uma escassez de dados referentes à importância da aceitação da morte por profissionais de enfermagem e foi possível extrair as informações necessárias devido à diversidade de estudos que tendiam a um foco unificado referente ao seu estudo proposto. Como pode ser conferido na tabela abaixo: TABELA 1 Artigos Analisados Artigo Agra L. M. C. et al. Bernieri J.; Hirdes A. Combinato D. S.; Queiroz M. S. Gutierrez B. A. O.; Ciampone M. H. T. Ano de Publ. Cidade/Esta do Revista 2008 Maceió, AL Pesquisa Psicológica 2007 Florianópolis, Texto & Contexto SC Enfermagem 2011 Rio de Janeiro, RJ 2006 São Paulo, SP Haddad, D. R. S. 2006 Belo Horizonte, MG Ciência & Saúde Coletiva Acta Paulista de Enfermagem Revista Bioética Origem inst. do primeiro autor Universidade de São Paulo Centro Universitário Feevale Instituto Tecnológico de Aeronáutica Universidade de São Paulo Universidade Federal de Minas Gerais Metodologia Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa

13 TABELA 1 Artigos Analisados (continuação) Artigo Ano de Publ. Cidade/Esta do Kovács M. J. 2008 São Paulo, SP Brêtas J. R. S., 2007 São Paulo, Oliveira J. R.; SP Yamaguti L Ozello Gutierrez B.A.; Ciampone M.H.T. Poles K, Bousso R. S. Prado S. D.; Sayd J. D. 2007 São Paulo, SP 2006 Ribeirão Preto, SP 2006 Rio de Janeiro, RJ Paidéia Revista Revista Escola de Enfermagem Revista Escola de Enfermagem Revista Latino Americano de Enfermagem Ciência & Saúde Coletiva Queiroz A. 2004 Brasília, DF Jornal de Brasília Ribeiro D. C. 2006 Rio de Janeiro, RJ Silva Júnior F. J. et al Cad. Saúde Pública 2011 Brasília, DF Revista Brasileira de Enfermagem Sousa D. M. et al 2009 Florianópolis, SC Zorzo J. C. C. 2004 Ribeirão Preto, SP Susaki T. T.; Silva M. J. P.; Possari J. F. 2006 São Paulo, SP Pessini L. 2005 São Paulo, SP Pessini L. 2003 São Paulo, SP Floriani C. A. 2013 Rio de Janeiro, RJ Felix Z. C. et al 2013 Joao Pessoa, PB Queiroz M. V. O.; Jorge M. S. B.; Santos M. L. O Ferrai C. M. M. et al Texto & Contexto Enfermagem Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Acta Paulista de Enfermagem Revista Práticas Hospitalares O Mundo da Saúde Revista Bioética Ciência & Saúde Coletiva 2008 Fortaleza, CE Acta Sci, Health sci. 2008 São Paulo, SP Revista Bioética Origem inst. do primeiro autor Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Centro Universitário de Lavras Universidade Estadual Do Rio de Janeiro ----------------- Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz Universidade Federal do Piauí Faculdade de Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí Universidade Federal de São Paulo Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo Ética Aplicada e Saúde Coletiva, UFRJ/UERJ/ Fiocruz/UFF Universidade Federal da Paraíba Universidade Estadual do Ceará Centro Univ.São Camilo Metodologia Revisão de Literatura Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa qualitativa Pesquisa Experimental Estudo Descritivoexploratório Pesquisa quantitativa e qualitativa Estudo qualitativo, exploratório e descritivo. Estudo Descritivoexploratório Estudo quantiqualitativo, descritivo e exploratório. Estudo quantiqualitativo, descritivo e exploratório. Estudo quantiqualitativo, descritivo e exploratório. Pesquisa quantitativa e qualitativa Revisão de Literatura Pesquisa qualitativa Revisão de Literatura

14 TABELA 1 Artigos Analisados (continuação) Artigo Batista K. T. et al. Biondo C. A.; Silva M. J. P.; Secco L. M. D. Menezes M. B.; Selli L.; Alves J. Ano de Publ. Cidade/Esta do Revista Origem inst. do primeiro autor 2009 Brasília, DF Brasília Médica Universidade Federal de Goiás 2001 São Paulo, SP 2009 Ribeirão Preto, SP S. Junges J. R. 2010 São Leopoldo, RS Villas-Bôas M. E. 2005 Monte Tabor, BA TOTAL Revista Latino Americano de Enfermagem Revista Latino Americano de Enfermagem Revista Bioética Revista Bioética 27 Periódicos Universidade de São Paulo Universidade do Vale do Rio dos Sinos Universidade do Vale do Rio dos Sinos Universidade Federal da Bahia Metodologia Pesquisa quantitativa e qualitativa Pesquisa quantitativa Estudo qualitativo e exploratório. Revisão de Literatura Revisão de Literatura Fonte: BVS Biblioteca Virtual em Saúde/BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde.

15 4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 A morte como perda e processo natural Para Prado e Sayd (2006), é inegável que a morte continua sendo um tema complexo para o ser humano, suscitando questões existenciais sobre o sentido da vida e o porquê da morte; além de instigar, numa sociedade medicalizada, que pôs fim à morte natural, o desenvolvimento de estudos e pesquisas que prolonguem a vida ou promovam a possibilidade utópica de imortalidade do homem. A morte compõe o processo de desenvolvimento humano e está presente no cotidiano dos profissionais da saúde. Apesar disso, Ariés (2003) afirma que a cultura ocidental moderna nega sua existência e traz como paradigma científico o modelo biomédico, imprimindo uma separação radical tanto entre o doente e a doença como entre a vida e a morte. A análise do fenômeno psicológico, de acordo com o método explicativo de Vygotsky, caracteriza-se pela compreensão do processo histórico e social que constitui o fenômeno em estudo; pela busca da sua essência, a fim de conhecer sua gênese e suas relações dinâmico-causais; pela captação do movimento, das contradições e da transformação do objeto de estudo. Tais aspectos têm como finalidade a compreensão do fenômeno psicológico em sua totalidade. (COMBINATO, QUEIROZ, 2011) A representação social, na perspectiva da psicologia sócio-histórica, é uma expressão da consciência. A consciência é uma categoria psicossocial de análise do fenômeno psicológico, definida por Leontiev (1978) como sendo o reflexo da realidade, retratada através do prisma das significações e dos conceitos linguísticos, elaborados socialmente. Dessa maneira, pensar em consciência implica pensar no modo de vida, na evolução e na existência humana; nas condições sociais e históricas que se formam e constituem as relações vitais do homem; além das estruturas que envolvem tais relações e no modo como a atividade influencia o desenvolvimento e a transformação da consciência (COMBINATO, QUEIROZ, 2011) É importante ressaltar que a consciência está em constante (trans) formação, a partir do contexto sócio-histórico em que a pessoa está inserida. Portanto, a representação social, enquanto expressão empírica da consciência retrata um

16 momento desse processo que, necessariamente, está relacionada à situação que a envolve. (COMBINATO, QUEIROZ, 2011) Procurando esse entendimento, destaca-se que a morte foi considerada como algo muito mais abrangente e complexo do que uma simples consequência da vida. Neste espaço, a morte adquire sentidos subjetivos que dependem da influência cultural, do meio social e do mundo psíquico de cada indivíduo. Segundo o material pesquisado, para alguns, a morte é natural desde que aconteça na ordem natural, primeiramente, com os mais velhos e, depois, os mais novos, ou seja, a morte de um indivíduo mais jovem é repudiada e inaceitável. Sendo assim, a morte é considerada natural ou aceitável desde que sejam de pessoas idosas e/ou pacientes com doenças crônicas, que estejam passando por grande sofrimento, que não apresentam qualidade de vida e/ou não tenham perspectiva de vida saudável. Nestas situações a morte é, inclusive, um alívio. Por outro lado, quando morre um paciente jovem ou quando acontece uma morte súbita, a aceitação é um processo mais complicado. Coerente com a expectativa da sociedade capitalista, em cujo contexto ocorre a supervalorização dos jovens, a perda dessas pessoas significa a perda de indivíduos economicamente ativos. Esta situação é oposta à perda de pessoas idosas, que não produzem mais e geram custos elevados para a manutenção de suas vidas. No entanto, nesta última situação, perde-se a dimensão do quanto a pessoa idosa já produziu e contribuiu para o desenvolvimento da sociedade. Ela torna-se, literalmente, um encargo. (COMBINATO, QUEIROZ, 2011) Para Kovács (2008), quando a morte é súbita e inesperada, gera no outro indivíduo desorganização, paralisação e impotência, podendo dificultar o processo de luto. Já no caso de morte com pacientes gravemente enfermos, ocorre um processo denominado de luto antecipatório, ou seja, o processo de luto inicia-se antes mesmo da morte, sendo antecipada a elaboração da perda. A autora ressalta que esses casos podem gerar sentimentos ambivalentes naqueles que cuidam, nesse caso específico, a família. Pode haver o desejo de que a pessoa morra, para aliviar o sofrimento do paciente e de sua família, e, ao mesmo tempo, gera um sentimento de culpa por tal desejo. Em resumo, embora na aparência do fenômeno o significado de morte esteja relacionado a um processo natural, quando se busca sua essência, percebe-se que a compreensão da morte como consequência da vida acontece desde que a morte

17 ocorra na ordem natural (os mais velhos e não os mais novos); com pacientes idosos ou com doenças crônicas (e não jovens) e com quem não se tenha vínculo afetivo. Quando isso não acontece, a finitude de ser humano como processo natural, é substituída por perda e negação da morte. 4.2 Fases do processo de morrer por Elizabeth Kübler-Ross Estando o paciente fora de possibilidades terapêuticas, o profissional suscita a falsa ideia de que nada mais pode ser feito. Porém, o paciente em fase terminal está vivo e tem necessidades especiais que, se dispuserem a descobrir quais são, podem ser atendidas, proporcionando-lhe maior conforto durante essa vivência. Sendo assim, torna-se importante a inclusão e adoção dos denominados cuidados paliativos à prática assistencial às pessoas fora de possibilidades terapêuticas. O conceito que melhor explica este segmento se dá pela Organização Mundial da Saúde - OMS que definiu os cuidados paliativos como uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e familiares, que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da preservação e alívio do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.(pessini, 2005). A definição da Organização Mundial de Saúde esclarece também que os cuidados paliativos afirmam a vida e encaram o morrer como um processo normal; não apressam a morte; procuram aliviar a dor e outros sintomas desconfortáveis; integram os aspectos psicossocial e espiritual nos cuidados do paciente; oferecem um sistema de apoio para ajudar a família a lidar durante a doença do paciente e no processo do luto. (PESSINI, 2005). O enfermeiro que agrega à sua prática, os conhecimentos técnico-científicos de cuidado, para esse tipo de paciente, possibilita a viabilização da ortotanásia (morte natural, sem interferência da medicina ou ciência) e evita a eutanásia e a distanásia, que se tornam uma agressão à dignidade humana. (PESSINI, 2003) Elizabeth Kübler-Ross foi pioneira ao descrever as atitudes e reações emocionais, suscitadas pela aproximação da morte em pacientes terminais. As reações humanas também dependem de um aprendizado científico. Seus trabalhos descrevem a identificação dos cinco estágios que um paciente pode vivenciar durante sua finitude, que são a negação, raiva, barganha, depressão e aceitação.

18 A negação pode ser uma defesa temporária ou, em alguns, casos pode sustentar-se até o fim. O paciente desconfia de troca de exames ou da competência da equipe de saúde. Geralmente o pensamento que traduz essa defesa é: "não, eu não, isso nunca será verdade". A raiva é a fase na qual surgem os sentimentos de ira, de revolta, e ressentimento e o paciente se questiona "porquê eu?". Torna-se mais difícil lidar com o paciente, pois a raiva se propaga em todas as direções, projetando-se no ambiente, muitas vezes, sem razão plausível. Já na barganha o doente faz promessas por um prolongamento da vida ou alguns dias sem dor ou males físicos. As barganhas são feitas com Deus, na maioria das vezes e, psicologicamente, podem estar associadas a uma culpa recôndita. A depressão pode evidenciar seu alheamento ou estoicismo, com um sentimento de grande perda. As dificuldades do tratamento e hospitalização prolongados aumentam a tristeza que, aliada a outros sentimentos, ocasionam a depressão. A aceitação é quando o paciente passa a aceitar a sua situação e seu destino. É o período em que a família pode precisar de ajuda, compreensão e apoio, na medida em que o paciente encontra uma certa paz e o círculo de interesse diminui. No entanto, há pacientes que mantêm o conflito com a morte, sem atingir esse estágio. Não há uma ordem para a ocorrência dessas manifestações, tampouco uma cronologia, sendo que o paciente pode vivenciar mais de uma destas fases, concomitantemente, num mesmo período ou até mesmo não vivenciar algumas delas. Estas fases são como mecanismos de defesa para enfrentar o processo desconhecido do morrer, em que os conflitos de ordem emocional, material, psicológica, familiar, social, espiritual, entre outros, surgem de forma acentuada, afetando diretamente o relacionamento com a equipe de saúde. Para Silva (2004), é muito relevante considerar o aspecto emocional dos profissionais de saúde, pois esses também criam mecanismos de defesa que os auxiliam no enfrentamento da morte e do processo de morrer. Por serem preparados para a manutenção da vida, a morte e o morrer, em seu cotidiano, suscitam sentimentos de frustração, tristeza, perda, impotência, estresse e culpa. Em geral, o despreparo leva o profissional a afastar-se da situação.

19 Os profissionais precisam usar estratégias e criar meios para estabelecerem uma comunicação mais estreita a partir da relação do cuidado e, por consequência, conhecer melhor o paciente como pessoa, pois no estágio terminal, o enfermeiro é um profissional muito mais presente. Neste contexto, as habilidades de comunicação para abordar o processo de morte são um instrumento necessário que viabilizam ao profissional a possibilidade de identificar em qual das cinco fases do processo de morrer o paciente se encontra, segundo os trabalhos de Kübler-Ross. Assim, o profissional poderá auxiliá-lo de forma qualitativa e integral na sua assistência. (SUSAKI, SILVA, POSSANI, 2006). A comunicação se manifesta na relação paciente-equipe de saúde de diversas formas, podendo ser verbalizada ou não. Para Silva (2005), o enfermeiro deve saber relacionar-se e trabalhar com a comunicação não-verbal, em que palavras são, às vezes, substituídas pelo comportamento e atitudes que revelam a vivência do paciente; outras vezes, complementadas pelo comportamento e, outras vezes, contraditas. 4.3 O direito de morrer a própria morte: Conceituando os diferentes tipos de morte A eutanásia é definida como o direito de morrer e decidir quando morrer, sendo proibida no Brasil. Neste caso, a vida de um portador de doença incurável é abreviada de forma controlada e assistida, ativa ou passivamente, por um especialista. (QUEIROZ, 2004). As relações de saúde, construídas sob o modelo paternalista, foram diretamente afetadas pelo princípio da autonomia. Para Carvalho (2004), no Brasil, a mudança ainda não está consolidada, mas há sinais indicativos da substituição do paternalismo pelo consentimento livre e esclarecido. Fala-se, hoje, sobre o empoderamento na saúde, ou seja, o paciente conquistou o poder de tomar decisões sobre sua saúde e sua vida; de sujeito passivo passou a titular do direito. O profissional de saúde, o médico, de sujeito ativo passou a titular de uma obrigação. Antes soberano para tomar decisões clínicas, passou a conselheiro, num diálogo franco com o paciente, titular do direito de tomá-las mediante esclarecimento que lhe é devido pelo profissional. Porém a eutanásia propriamente dita ainda não faz parte

20 dos direitos da população brasileira, evidenciando uma controvérsia das leis. (CARVALHO, 2004). A morte digna também é um direito humano. E por morte digna se compreende a morte sem dor, sem angústia e de conformidade com a vontade do titular do direito de viver e de morrer. E nesse sentido é paradoxal a postura social, muitas vezes emanada de uma religiosidade que a religião desconhece, que compreende, aceita e considera humano interromper o sofrimento incurável de um animal, mas que não permite, com o mesmo argumento, obviamente sem a metáfora e nas mesmas condições, afastar o sofrimento de um homem capaz e autônomo. É interessante notar, ainda, que, enquanto se discute, sem consenso, a aceitação da eutanásia como um ato de cuidado, outros movimentos se desenvolvem e constroem soluções a partir de princípios que também são invocados na autonomia e a dignidade no fim da vida. (RIBEIRO, 2006) Carvalho (2004) afirma que o direito de viver não é antagônico ao direito de morrer. Compreende, na verdade, duas dimensões de um mesmo direito. O sistema jurídico brasileiro assegura o direito de viver e, dentro daquela aparente contradição, não reconhece formalmente o direito de morrer, o que levou a doutrina jurídica a afirmar equivocadamente que não há esse direito entre nós. Viver a vida com autonomia é um direito protestativo, que pode ser exercido sem qualquer anuência de terceiros; ninguém precisa de licença de outrem para viver a sua própria vida, mormente em países sem pena de morte. Feita essa exceção, ninguém, nem mesmo o Estado, pode impor qualquer restrição a esse direito, razão para se chamá-lo supremo. Para Roxin (2005), essa conclusão não afasta uma releitura do direito de viver, que, por ser direito protestativo, é renunciável apenas pelo seu titular. E se não fosse renunciável, não seria direito, mas dever de viver. E enquanto dever de viver, geraria consequências jurídicas distintas das que hoje são conhecidas, começando pela punição da tentativa de suicídio, passando pela proibição dos esportes radicais e atividades de risco em geral e culminando na mecanização da vida para além da vida, o que imporia tratamentos desumanos e degradantes ao doente. A mistanásia significa morte social, isto é, aquela que ocorre fora e antes do seu tempo devido a fatores geográficos, sociais, políticos e econômicos, como a morte miserável de crianças, jovens, adultos e anciãos por omissão de socorro estrutural, atingindo milhões de doentes durante a vida inteira e não apenas nas fases avançadas e terminais de suas enfermidades.

21 Distanásia é o afastamento da morte, ou seja, um prolongamento da vida de um doente além do seu período natural, processo que pode constituir-se em verdadeira crueldade. (QUEIROZ, 2004). Para Ribeiro (2006), esta última definição, aparentemente simples, levanta questões complexas sobre o que vem a ser a vida, sua quantidade e qualidade, pois se recorre a cuidados totalmente desmedidos quando não há qualquer possibilidade de cura. Neste caso, as medidas utilizadas não suplantam os benefícios, utilizandose todas as alternativas para adiar um desfecho inabalável. O paradigma que se coloca é que a medicina sofreu grandes alterações ao longo do tempo, dispondo de recursos que fazem viver mais e melhor, mas, ao mesmo tempo, vem perdendo sua característica de arte, na qual a observação e a ausculta silenciosa dos doentes deram lugar à ciência e à tecnologia. Na verdade, é preciso lembrar que saúde não significa ausência de doença e que o orgulho da cura não pode se transformar em arrogância e prepotência, convertendo a morte numa inimiga a vencer, criando condições para o nascimento e a perpetuação da distanásia. O uso cada vez maior de tecnologias avançadas, situadas entre o tratamento experimental e o solidificado, fez com que a medicina passasse a ser cada vez menos uma ação caridosa e pública e mais uma ação comercial e privada. Como consequência, a distanásia cresceu como modelo comercial, no qual os procedimentos continuam enquanto o paciente não morre ou enquanto continuar a ter recursos financeiros para manter a parafernália tecnológica, conhecida como futilidade terapêutica. Neste contexto, os profissionais da saúde têm o dever ético e moral de informar sobre os diagnósticos e tratamentos, esclarecendo com transparência as chances de cura e deixando espaço para a decisão. (JUNGES, 2010). De acordo com Beauchamp e Childress (2002), o direito de morrer com dignidade não pode jamais ser suplantado por uma desmedida e obstinada vontade de prolongar o processo de morrer, admitindo-se o fim como natural. O direito de morrer a própria morte, em casa ou onde se quiser morrer, é o direito sagrado de escolher onde, quando e com quem se quer fazer essa passagem, que são requisitos também feitos para o casamento, que é um dos mais antigos exemplos de respeito à autonomia e ao consentimento livre e esclarecido do nosso sistema jurídico.

22 4.4 Mito da boa morte. O termo boa morte tem duas origens. Uma proveniente de eu boa e thánatos morte - de onde se origina a palavra eutanásia, significando, em seus primórdios, a morte suave, indolor, rápida, o morrer bem e, atualmente, entendida como a morte desejada e sustentada temporalmente por seu solicitante, fundamentada em decisão autônoma. (TOLSTÓI, 1991). A outra origem do termo provém de kalós boa, bela - e thánatos morte - significando a morte bela, nobre e exemplar. (MORIN, 1976). Esse tipo de enfrentamento da morte, de morrer nobremente de kalós thanein, situa-se entre as categorias do belo e do heroico e, de fato, as categorias da beleza e do heroísmo são construções a partir da aisthesis, a qual indica, ao mesmo tempo, a sensibilidade (ou faculdade de sentir) e a sensação (ou ato de sentir), que, por sua vez, se referem tanto ao conhecimento sensorial de um objeto (ou percepção) como ao conhecimento sensorial de uma de suas qualidades. Pode-se dizer que há uma relação complexa entre a eutanásia com sua dimensão espiritual presente na palavra grega eu e a kalotanásia, vez que ambas são produto da aisthesis, a qual se refere tanto a um fenômeno corporal quanto simbólico. (FLORIANI, 2013). A vida humana é determinada por circunstâncias, entre as quais, destaca- se a busca contínua por ser saudável, uma esfera da realidade que se confronta entre dois polos saúde e doença. Logo, o aumento da longevidade ocasiona, também, o aumento significativo do número de pessoas que sofrem de doenças crônicas que não se curam e, portanto, chegam à terminalidade. (QUEIROZ, JORGE, SANTOS 2008). Com base nesse entendimento, tem sido construído o conceito de morte digna ou boa morte. Porém, essa definição nem sempre é a mesma para os pacientes, os cuidadores, os familiares e os profissionais da área de saúde. A abreviação da vida, a aplicação de esforços terapêuticos desproporcionais, como a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a instituição dos cuidados paliativos, que aliviam o sofrimento, constituem os extremos de tratamentos que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O que, realmente, deve ser realizado para o paciente é um dilema ético de difícil decisão, porém que determinará, em última instância, todo o processo de morte de um ser. (FERRAI et al., 2008). Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre

23 métodos artificiais para prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com destaque para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia. Seguindo essa concepção, a ortotanásia é o procedimento pelo qual o médico suspende o tratamento, ou só realiza terapêuticas paliativas, para evitar mais dores e sofrimentos para o paciente terminal, que não apresenta chances de cura, desde que essa seja sua vontade ou de seu representante legal. Na ortotanásia, o médico não interfere no momento do desfecho letal, nem para antecipá-lo nem para adiá-lo. É oportuno destacar que a aplicabilidade da ortotanásia é permitida em diversos países, e no Brasil, implicitamente, é tutelada através de princípios jurídicos, consubstanciados em princípios éticos e morais. Entretanto, em virtude da insegurança jurídica propiciada pela ausência de legislação específica, conduz à permanência da prática distanásica. (FELIX et al., 2013). No que diz respeito à eutanásia, do ponto de vista clássico, foi definida, inicialmente, como o ato de tirar a vida do ser humano. Mas, depois de ser discutido e repensado, o termo significa morte sem dor, sem sofrimento desnecessário. Atualmente, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar sofrimento para os pacientes. (BATISTA et al., 2009). O termo acima citado é ilegal no Brasil, porém é aceito em alguns países, como a Holanda e a Bélgica. Vale ressaltar que o Código de Ética Médica Brasileiro, de 1988, tem todos os artigos alusivos ao tema contrários à participação do médico na eutanásia e no suicídio assistido. (BIONDO, SILVA, SECCO. 2009). Já a distanásia, palavra pouco conhecida, que é muitas vezes praticada no campo da saúde. É assunto do campo da Bioética e é traduzida, segundo o Dicionário de Bioética, como "morte difícil ou penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, através de tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, já sem qualidade e sem dignidade. Também pode ser chamada Obstinação Terapêutica". Para Menezes, Selli e Alves (2009) a distanásia trata-se de conduta que visa manter a vida do paciente terminal, sujeito a muito sofrimento. Essa conduta não se estende à vida, mas ao processo de morrer. O avanço da ciência e sua aplicação, por vezes, comprometem a qualidade de vida das pessoas em sofrimento, afetando a sua dignidade. Os cuidados paliativos e o respeito ao direito do paciente são meios eficazes para prevenir a prática da distanásia.

24 Convém ressaltar que a boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia, que se traduz na morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer. (JUNGES, 2010). A finalidade primordial é não promover o adiamento da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a dignidade humana na finitude da vida. (VILLAS-BÔAS, 2008). Nesse enfoque, é necessário diferenciar o direito à deliberação da morte e o privilégio à morte digna. A faculdade de decidir sobre a morte está relacionada à eutanásia, que traduz o auxílio ao suicídio, através de procedimentos que provocam a morte. (FELIX et al., 2013). Por outro lado, o direito de morrer de forma digna diz respeito a uma morte natural, com humanização, sem que haja o prolongamento da vida e do sofrimento, através da instituição de intervenções fúteis ou inúteis, que se reporta à distanásia. (JUNGES, 2010). 4.5 Conceitos emergidos diante da morte A morte e o morrer são inerentes à existência humana. (ROSS, 2000). As incertezas e a imprevisibilidade que se dispõem em volta do binômio morte-morrer compelem o ser humano a conviver com a sua presença desde o início ao estágio final do seu desenvolvimento. (ZORZO, 2004). Partindo deste pressuposto, é justificável os indivíduos concederem à morte um caleidoscópio de significações. Para Agra e Albuquerque (2008), os conflitos acarretados pela morte nos seres humanos, seja em relação a sua própria morte, a de seus familiares, ou mesmo no exercício profissional, deixam em relevo sentimentos diferentes exemplificados pela raiva, pela tristeza, pela barganha e pela negação, os quais carecem de discussão e de análise, de modo a propiciar um enfrentamento mais apropriado do processo de morte e morrer. Os conceitos emergidos diante da morte e do processo de morrer desmembram-se em elementos como: passagem, separação e finitude. O elemento denominado passagem compreende uma concepção espiritual do tema, em que a pessoa tem a morte como transição entre o mundo material e o espiritual. A morte como passagem é a representação das crenças e convicções espirituais do ser humano. (BRÊTAS, OLIVEIRA, YAMAGUTI, 2007). Ela é vista como evento que

25 ocorre com todos, num futuro, portanto, supostamente desconhecido. Poles e Bousso (2006), afirmam que a morte vista como o desconhecido traz à tona a emoção do medo, o mistério, o não familiar, que, é também associada a um certo fascínio, pois oferece a possibilidade de desvendar algo que não se conhece e que pode ser mais instigante que a própria existência. A morte vinculada à ideia de finitude pode vir acompanhada de tristeza e revolta, considerando que ela interrompe a vida e reflete a ideia de pensar na morte fora de hora. Pode também ser arrastada com indiferença, fatalidade, após ter-se cumprido uma missão; poderá ser chamada de morte na hora certa. (GUTIERREZ, CIAMPONE, 2006). As distintas formas de se encarar a morte e o morrer são encontrados nos vários períodos da historia, traduzindo a diversidade de culturas (...), as variedades de pensamentos e as muitas individualidades que expressam sua ideia. (ESCUDEIRO, 2008). Com o rompimento dos paradigmas construídos socialmente pode-se ressaltar ainda a mutação dos contextos concernentes aos rituais funerários e a ascensão do âmbito hospitalar como principal cenário de morte em nossa realidade, o que exemplifica o processo de morte ocidental, onde o moribundo morre recebendo todos os tipos de cuidados em prol de retardar a morte. O fato de o moribundo morrer às escondidas é justificado porque se vigora a necessidade de se esconder a morte e os mortos, ocultando-se a figura social do moribundo. (LESSA, 1995). Neste sentido, percebe-se a constante institucionalização de idosos e enfermos na tentativa de evitar quaisquer vínculos afetivos com estes sujeitos, o que é bastante aceitável pela sociedade atual. Denota-se assim, a premência da implementação de ações direcionadas à preparação dos profissionais de saúde, especialmente, de enfermagem uma vez que se acercam a todo instante e de modo intimo dos sentimentos, das frustrações e dos medos que são próprios da cultura e dos vividos por cada individuo que padece. Neste sentido, é relevante valorizar a dimensão emocional da equipe de enfermagem, destacando que antes de cuidar do outro que está morrendo, é preciso cuidar da emoção dos que cuidam. (MACHADO, LEITE, 2006). A temática da morte e o processo de morrer residem atualmente no ideário coletivo das sociedades ocidentais, sendo propalados indiscriminadamente por veículos de comunicação de larga natureza. A morte é a noticia mais freqüente. (CORRÊA, 2008). Destacando-se os casos, nos quais, o delinear do morrer se

26 sucede em completo anonimato, na solidão, sem cuidados, sem uma presença amiga que possa propiciar o aconchego de uma relação humana, aliado a cuidados embasados em conhecimentos científicos. (SILVA JÚNIOR et al., 2011).

27 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante salientar que as culturas são dinâmicas, portanto mutáveis, de acordo com os acontecimentos passados, presentes e aqueles que poderão surgir. Assim sendo, cada cultura reage, ao seu modo, quando se trata do tema da finitude humana. Atualmente, no Brasil, a morte é um tabu, mesmo no meio de profissionais que lidam com ela, dia após dia. Na maioria das vezes, a morte é tratada de forma desprezível, rejeitada, ignorada e negada. Percebe-se também que os enfermeiros desenvolvem sua prática com grandes dificuldades em estabelecer vínculos com os pacientes. Estas são algumas das maneiras que o profissional encontra para se armar contra o sofrimento, não se permitindo sofrer com a perda ou viver o luto. A morte continua sendo um tema complexo para o ser humano, evidenciando questões existenciais sobre o sentido da vida e o porquê da morte; além de instigar, numa sociedade medicalizada que pôs fim à morte natural, o desenvolvimento de estudos e pesquisas que prolonguem a vida ou promovam a possibilidade imaginária de imortalidade do homem. O que não se leva em consideração é o direito de morrer a própria morte que cada indivíduo possui. No Brasil, a mudança ainda não está consolidada, mas há sinais indicativos da substituição do paternalismo pelo consentimento livre e esclarecido, ou seja, não somente o desejo do profissional será levado em consideração, mas o paciente, ou seu representante legal, também poderá decidir pela finitude, porém a eutanásia não será uma opção, evidenciando uma controvérsia na lei. Elizabeth Kübler-Ross foi pioneira ao descrever as atitudes e reações emocionais, suscitadas pela aproximação da morte em pacientes terminais. Seus trabalhos descrevem a identificação dos cinco estágios que um paciente pode vivenciar durante sua finitude. Aos profissionais de enfermagem, para os quais este estudo é direcionado e que são os principais envolvidos nestes processos, restam buscar compreender e adotar em sua vida profissional apenas um destes cinco estágios. É o estágio da aceitação. Afinal não cabe a ninguém decidir pela finitude do outro. Os avanços da ciência e da tecnologia contribuem para reforçar a visão de que é possível dominar a morte. No entanto, não há o que dominar, há que se compreender.

28 REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO AGRA, L. M. C.; ALBUQUERQUE, L. H. M. Tanatologia: uma reflexão sobre a morte e o morrer. Maceió, 2008. BATISTA K. T., BARRETO F. S. C., MIRANDA A., GARRAFA V. Reflexões bioéticas nos dilemas do fim da vida. Brasília méd 2009; 46(1):54-62. BEAUCHAMP T. L., CHILDRESS J. F. Princípios de ética biomédica. São Paulo: Edições Loyola; 2002. BERNIERI J., HIRDES A. O preparo dos acadêmicos de enfermagem brasileiros para vivenciarem o processo morte-morrer. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2007. BIONDO C. A., SILVA M. J. P., SECCO L. M. D. Distanásia, eutanásia e ortotanásia: percepções dos enfermeiros de unidades de terapia intensiva e implicações na assistência. Rev Lat Am Enfermagem 2009; 17(5): 613-619. BRÊTAS,J.R.S; OLIVEIRA,J.R; YAMAGUTI,L. A morte e o morrer segundo representações de estudantes de enfermagem. REE- Revista Escola de Enfermagem da USP, v41, n:3 p. 386-393, setembro 2007. CARVALHO, A. T. O conflito de deveres no exercício da medicina. Direito e Justiça, Lisboa, v. 18, p. 215-40, 2004. COMBINATO D. S., QUEIROZ M. S. Um estudo sobre a morte: uma análise a partir do método explicativo de Vigotski. Ciência saúde coletiva, vol.16 nº9 Rio de Janeiro, 2011. DICIONÁRIO DE BIOÉTICA. Portugal: Editorial Perpétuo Socorro; 2001 ESCUDEIRO A. Tanatologia: conceitos relatos reflexões. Fortaleza (CE): LC gráfica e editora; 2008. FELIX Z. C., COSTA S. F. G., ALVES A. M. P. M., ANDRADE C. G., DUARTE M. C. S., BRITO F. M. Eutanásia, distanásia e ortotanásia: revisão integrativa da literatura. Universidade Federal da Paraíba: Joao Pessoa; 2013. FERRAI C. M. M., SILVA L., PAGANINE M. C., PADILHA K. G., GANDOLPHO M. A. Uma leitura bioética sobre cuidados paliativos: caracterização da produção científica sobre o tema. Rev Bioeth 2008; 2(1):99-104. FLORIANI C. A. Moderno movimento hospice: kalotanásia e o revivalismo estético da boa morte. Rio de Janeiro: Rev. Bioética.; 2013. GUTIERREZ B. A. O., CIAMPONE M. H. T. Profissionais de enfermagem frente ao processo de morte em unidades de terapia intensiva. Acta paul. Enfermagem. 2006.

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