EFEITO HIPOTENSOR DO EXERCÍCIO EM PACIENTES HIPERTENSOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

EFEITO HIPOTENSOR DO EXERCÍCIO EM PACIENTES HIPERTENSOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA Priscila Polyana Rocha 1 George Schayer Sabino 2 Diogo Carvalho Felício 3 Resumo O objetivo do presente estudo foi determinar, a partir de uma análise da literatura atual, um programa de exercício apropriado para a redução da pressão arterial. Foram utilizadas as bases de dados SciELO, PubMed e Google acadêmico. Foram incluídos estudos clínicos aleatórios, publicados à partir de 2006, que realizaram alguma forma de intervenção física para o controle da pressão. Foram selecionados 14 estudos para análise. A intensidade do treinamento foi de 50 a 90% do VO 2 max. Os estudos foram realizados de uma a sete vezes na semana, com duração de 20 minutos à uma hora. Pode-se, assim, dizer que os dados na literatura são dispersos, mas o uso de parâmetros de treinamento apropriados será importante para a realização adequada de exercícios em indivíduos que almejam uma resposta hipotensora com a atividade. Palavras Chaves: Hipertensão, Exercício Aeróbico, Exercício de Resistência, Hipotensão, Pressão Arterial. (1) (2) (3) Acadêmico de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras. Betim/MG, Brasil. Professor Mestre do Departamento de Fisioterapia Centro Universitário Newton Paiva-MG, Belo Horizonte-MG, Brasil, Mestrando em Ciências da Reabilitação pela UFMG, Docente da Faculdade Pitágoras. Betim/MG, Brasil. 1

Introdução A doença arterial coronariana (DAC) é caracterizada pela insuficiência de irrigação sanguínea no coração devido à presença de placas ateroscleróticas, resultando em estreitamento das artérias coronárias, a qual será denominada estenose. A estenose diminui a chegada do sangue ao coração e, assim, compromete o funcionamento adequado do músculo cardíaco (miocárdio), que necessita de suprimento contínuo de oxigênio e nutrientes para exercer sua atividade contrátil (Pinho, 2010). As DAC, além de serem responsáveis pelo aumento da taxa de mortalidade, são também responsáveis pela alta freqüência de internações, ocasionando assim elevado custos médicos e socioeconômicos (SBC, 2010). A DAC é a principal causa de morte no mundo, chegando a 80% dos óbitos. Estudos epidemiológicos mostraram que a hipertensão arterial sistêmica (HAS), o tabagismo, as dislipidemias, a diabetes Mellitus, a história familiar, a obesidade, o sedentarismo, os fatores psicossociais, a idade, o sexo e a falta de exercício físico contribuem para o aparecimento das DAC (Pinho, 2010; Maia, 2007). Dentre os fatores de risco associados a DAC previamente citados, vale ressaltar a HAS, a qual pode ser caracterizada como uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis pressóricos elevados e sustentados (Oliveira, 2007). A HAS é responsável por cerca de 40% dos óbitos por DAC (Maia, 2007), e dessa maneira, ela pode ser considerada um grave problema de saúde pública (Cunha, 2006). A medida da pressão arterial permite classificar os indivíduos como hipertensos quando a PAS de repouso se mantiver igual ou maior que 140 mmhg e/ou a PAD igual ou maior que 90 mmhg. Para se ter uma idéia, no Brasil a HAS é a primeira causa de hospitalização no sistema público de saúde (Ministério da saúde, 2011). Estima se que a HAS atinja de 22 a 44% da população, sendo que dependendo da idade essas porcentagens podem variar, atingindo 50% da população entre 60 e 69 anos e 75% da população acima de 70 anos (SBC, 2010; Urbana, 2003). 2

Assim como a DAC, a HAS também apresenta vários fatores de risco associadas a esta condição, como a idade, a etnia e a genética. Alguns destes fatores de risco podem ser modificados facilmente. Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão são fatores de risco modificáveis a obesidade, a quantidade ingerida de sal, o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo (SBC, 2010). Assim como existem diversos fatores de risco, existem várias formas de se tratar a HAS, como através do uso contínuo de medicamentos ou a adoção de um estilo de vida mais saudável. Diversas medidas saudáveis podem ser atribuídas para a redução da PA, tais como, a redução do consumo de sal, a diminuição do consumo de álcool, a perda de peso corporal e a prática de exercício físico, dentre essas, esse artigo abordará, essencialmente, a prática de exercício físico (Mendes, 2008). A atividade física vem sendo indicada por profissionais de saúde como um meio efetivo para controle da HAS (Lima, 2011). Uma única sessão de exercício físico é capaz de promover uma redução dos níveis pressóricos ao término dessa atividade, em relação aos valores em repouso, o que é denominado hipotensão pós-exercício (HPE), e que pode perdurar por até 22 horas após a sessão. Vale ressaltar que não apenas a pressão arterial será influenciada pelo exercício, mas também todo o metabolismo corporal. Associado a redução da PA, o exercício contribui para o aumento das taxas de lipoproteínas de alta densidade e diminuição das lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteína de muito baixa densidade, resistência a insulina e do sobrepeso (Filho, 2007). Estudos clínicos controlados demonstraram que os exercícios aeróbicos associados a exercícios resistidos promovem melhora na saúde cardiovascular, devendo ser realizado pelo menos cinco vezes por semana com 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada (SBC, 2010). Todavia, assim como ocorre com diversas intervenções físicas, os parâmetros apropriados para se realizar o exercício com os objetivos de reduzir ou controlar a PA são conflitantes e, assim, podem potencializar ou não a melhora com o exercício. Dessa forma, este artigo tem por objetivo discutir o efeito hipotensor do exercício físico em hipertensos, buscando propor um programa de exercício mais eficaz na redução da PA. 3

Metodologia Trata-se de uma revisão da literatura, no qual foram consultados os banco de dados MEDLINE, LILACS, SciELO, PubMed e Google acadêmico, no período de 2006 2011. Foi formulada uma estratégia de busca com as seguintes palavras; Hypertension, Aerobic Exercise, Resistance Exercise, Hypotension, Blood Pressure e similares em português. Foram selecionados por conveniência estudos clínicos aleatórios, em inglês ou português, cujo título ou resumo foram considerados relevantes no contexto da revisão em causa. Foram excluídos os trabalhos que não apresentavam controle ou aleatorização de seus pacientes. Os artigos com diferentes programas de intervenção foram comparados quanto a seus resultados, a fim de responder a pergunta do presente trabalho. Resultados Foram selecionados 14 artigos e seus dados se encontram expressos na Tabela 1. O tempo de estudo que mais predominou foi de seis meses, sendo que o estudo mais breve analisou o efeito do exercício na hipotensão após apenas um dia. A freqüência de treinamento semanal mais utilizada nos estudos foi de 3 vezes por semana. A duração variou de 20 a 60 minutos. Foram encontrados programas de exercício aeróbicos, de resistência e combinados. A intensidade dos exercícios aeróbicos variou de 60 a 90% da freqüência cardíaca máxima (FC max). Outras medidas foram utilizadas para a análise da intensidade do exercício, como freqüência cardíaca de reserva (FCR) que variou de 50 a 80%, e VO 2 max que foi de 50 a 70%. Já nos exercícios resistidos à intensidade variou de 40 a 80% da RM. Houve uma redução média da pressão arterial sistólica de 8,5±5,4 mmhg e da pressão arterial diastólica de 2,8±2,8 mmhg. 4

Tabela 1 - Resultados dos Estudos Sobre o Efeito do Exercício Físico na Pressão Arterial Autor / Ano Amostra Exercício Intensidade Freqüência Duração Período Resultados (mmhg) Cocco et al 202 participantes EA 80 % FC max 5 dias por (2011) (12) semana 25 minutos 6 meses GE PAS: 7 PAD: 3 18 participantes EA - 5-7 dias por 30 participantes EA / ER 65 % VO max 40 participantes EA / ER 50 70 % FCR 52 participantes ER 60 80 % -1RM 3 dias por 29 participantes EA / ER 65 % VO pico Sohn et al 30 minutos 6 meses PAS: 13,3 (2007) (13) semana PAD: 7,1 Collier et al 3 dias por 30-50 minutos 1 mês GEA (2008) (14) 2 65% - 10RM semana PAS: 4,6 PAD: 3,1 Simão et al 3 dias por 60 minutos 4 meses PAS: 12 (2008) (15) 8-12 RM semana PAD: 2 Terra et al NI 3 meses PAS: 10,5 (2008) (16) semana PAD: 0,96 Collier et al 3 dias por 30 minutos 1 mês GEA (2009) (17) 2 10 RM semana PAS: 4 PAD: 3 Cunha et al 11 participantes EA 50 80 % FCR 3 únicas sessões 45 minutos - GEIV (2006) (18) PAS: 18 PAD: Stewart et al 104 participantes EA / ER 60 90 % FC max 3 dias por 45 minutos 6 meses PAS: 5,3 (2005) (19) 50% - 1RM semana PAD: 3,7 Costa et al 15 participantes ER 10-15 RM 2 única sessão 40 minutos - PAS: 3,3 (2010) (20) PAD: Barroso et al 60 participantes EA / ER 60 75% FCmax 3 dias por 60 minutos 6 meses PAS: 5,4 (2008) (21) 40-60% 10RM semana PAD: 3,9 Laterza et al 32 participantes EA / ER 70 % VO 2 max 3 dias por 60 minutos 4 meses GE (2007) (22) semana PAS: 15 PAD: 10 Lamina 357 participantes EA 60 79%FCmax 3 dias por (2010) (23) semana 45 60 minutos 2 meses GEi PAS: 15,07 PAD: 1,82 Christofaro et 36 participantes EA 75 % FC max 1 única sessão 20 40 minutos - GE (20) al (2008) (24) PAS: 4,3 PAD: 0,3 Church et al 464 participantes EA 50 % VO 2 pico 3-4 dias por (2008) (25) semana NI 6 meses GE 1 PAS: 0,7 PAS: 1 PAD: 1 GEc PAS: 14,43 PAD: 6,9 GE (40) PAS: 8,2 PAD: 0,2 GE 2 PAS: 0,2 PAS: 2 PAD: 1 PAS: 3,4 PAD: 1 PAS: 4,4 PAD: 4,1 PAS: 2 PAD: 2 PAS: 1,3 PAD: 0,9 PAS: 4 PAD: 4 PAS: 19 PAD: 9 PAS: 4,5 PAD: 1,5 PAS: 8,9 PAD: 2,6 PAS: 5,8 PAD: 3,7 GC GE 3 PAS: 1,5 PAD: PAD: 0,7 PAD: 0,2 Legenda: GE Grupo Experimental; GC Grupo Controle; EA Exercício Aeróbico; ER Exercício Resistido; GEA Grupo de Exercício Aeróbico; GER Grupo de Exercício Resistido; NI Não Informado; GEIV Grupo de Exercício de Intensidade Variada; GEIC Grupo de Exercício de Intensidade Variada; GN Grupo de Normotensos; GEi Grupo experimental com Intervalo; GEc Grupo experimental Contínuo; GE (20) Grupo Experimental de 20 minutos; GE (40) - Grupo Experimental de 40 minutos; GE 1 - Grupo Experimental 1; GE 2 - Grupo Experimental 2; GE 3 - Grupo Experimental 3; Diminuição; Aumento; Manteve; RM Repetição máxima. GC GER GER GEIC PAS: 1 PAD: PAS: 2,6 PAD: 1,07 PAS: 0,4 PAD: GN GC GC GC PAS: 2 PAD: 0,7 5

Discussão Efeito da Intensidade Vários estudos de resultados inconclusivos falam a respeito da intensidade no efeito hipotensor do treinamento físico. A atividade é classificada como de baixa intensidade quando realizada entre 40% a 60% do VO 2 max, como moderados quando realizados entre 60% a 79% do VO 2 max, e como intensos os acima de 80% do VO 2 max (Pescatello, 2004). Porém, essa classificação pode divergir, pois outros autores podem utilizar valores ou medidas distintas (Cleroux, 1999). No presente estudo constatou-se que a intensidade do programa de exercício aeróbico variou de 50% a 90%. E dos exercícios resistidos variaram de 40% a 80% da RM. A partir desses dados é possível perceber a grande variabilidade em relação à intensidade empregada nos estudos na literatura atual, pois, um estudo que trabalha com metade da VO 2 max (Simão, 2008; Cunha, 2006; Church, 2007) é muito distinto de um que trabalha próximo à seu máximo (90%) (Stewart, 2005). Considerando que exercícios de intensidade alta podem representar um risco para pessoas hipertensas devido à elevação da PA no momento da execução (Jennings, 1986) e que exercícios realizados com intensidade entre 70% a 75% do VO 2 max, parecem provocar uma diminuição maior e mais duradoura do que os realizados com menor intensidade (Rueckert, 1996; Quinn, 2000; Hagberg, 1989), indica-se essa intensidade limítrofe para o treinamento físicos com objetivo hipotensor. Todavia intensidades menores podem ser empregadas a principio para indivíduos destreinados. Para Nelson e colaboradores, todo paciente hipertenso deveria começar a realizar exercícios aeróbico moderados com intensidade entre 40 e 60% do VO 2 max (Nelson, 2007). Efeito da Duração A hipotensão pós-exercício pode ser influenciada pela duração do exercício. Por isso é recomendado pelo arquivo Brasileiro de Cardiologia (SBC, 2010), para se obter benefícios com o exercício físico, a duração de 30 minutos de atividade. Todavia, em nosso estudo, Cocco e colaboradores (Cocco, 2011), realizaram o programa de 6

treinamento com duração de 25 minutos e outros autores realizaram com duração de 60 minutos (Simão, 2008; Barroso, 2008; Lamina, 2010) e em tais estudos os resultados foram satisfatórios. Já Arrol e colaboradores (Arrol, 1994) em seu estudo com dois grupos realizando atividade com duração de 40 e 10 minutos por sessão, durante quatro dias observaram queda da PA após o treinamento de 40 minutos e aumento da mesma no treinamento realizado por 10 minutos. Em ambos os grupos houve a retirada da medição anti-hipertensiva. Considerando os resultados dessa pesquisa, que não foi incluída a presente revisão por ser anterior a data de inclusão previamente determinada, ressalta-se que para um maior efeito hipotensor o exercício deverá, então, ser realizado com uma duração superior a 10 minutos. A maioria dos estudos classifica a duração da sessão dos exercícios como: curta quando menores que 30 minutos; média para durações entre 31 a 60 minutos; e longa quando o exercício é realizado por mais de 60 minutos (Ishikawa, 2003). Considerandose a adesão do indivíduo ao tratamento e a azáfama costumeira dos dias atuais, sugerese, particularmente para iniciantes, a realização de sessões de exercício de curtas (até 30 minutos), porém superiores há 10 minutos. Todavia, ao evoluir no condicionamento e dependendo da condição de tempo de cada indivíduo, períodos maiores devem ser preconizados. Forjaz et al em seu experimento comprovam que em uma sessão de exercício com duração de 45 minutos houve queda da PA mais duradoura que em sessões de exercícios realizadas durante 25 minutos (Forjaz, 1998). Freqüência Semanal Um fator importante do treinamento refere-se ao número necessário de sessões realizadas por semana para que o efeito hipotensor do exercício físico se estabeleça (Viecili, 2009). A freqüência do exercício também pode influenciar a adesão ao tratamento, bem como no aparecimento de lesões musculoesqueléticas. Em nossos resultados, Christofaro (Chirstofaro, 2008) realizou um estudo com dois grupos em uma única sessão e obteve queda pressórica significativa em ambos. O que período de treinamento que foi mais freqüentemente utilizado entre os artigos incluídos em nosso estudo foi o período de 3 dias por semana, de forma intercalada. Nelson et al, encontraram uma resposta hipotensora maior em exercícios realizados por 7 dias em comparação com os exercícios realizados por 3 vezes na semana (Nelson, 1986). Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão para se 7

obter um bom resultado, a atividade física deve ser realizada pelo menos 5 vezes por semana (SBC, 2010). Dessa maneira, preconizamos a realização mínima da atividade por 3 dias na semana. Período de Tratamento Durante um experimento com dois grupos Pinto e colaboradores obtiveram resultados positivos em ambos os grupos, principalmente após os 3 meses de tratamento (Pinto, 2003). Em outro experimento foi realizado um programa de exercício não supervisionado pelo período de quatro meses, e os resultados demonstraram redução da PA mais evidente a partir do 3º mês (Farinatti, 2005). Em seu experimento Seals e Reiling, estudando 34 indivíduos hipertensos durante o período de seis meses, realizando atividade física de baixa intensidade, constatou diminuição significativa da PAS e PAD. Após seis meses do estudo, 18 indivíduos continuaram realizando o programa de atividade física e os resultados de redução da PA foram mantidos (Seals, 1993). Silva e colaboradores observaram diminuição da PA a partir da 2 semana atingindo seu pico após 3 meses do treinamento físico (Silva, 2006). Aparentemente os exercícios físicos apresentam um efeito hipotensor que atinge seu cume aos três meses. Vale por fim ressalta que o exercício físico deve ser realizado continuamente, pois caso o treinamento cesse, os efeitos hipotensivos serão perdidos da mesma forma. Conclusão A prática regular de exercício físico, realizado por no mínimo 30 minutos, acima de três vezes por semana, com intensidade leve a moderada é uma opção não medicamentosa interessante no controle da HAS e que apresenta efeitos hipotensores mais significativos após três meses de prática. 8

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