INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE SOEBRÁS

0 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE SOEBRÁS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS IMAGENS DO RX PERIAPICAL E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CONE BEAM NA REPARAÇÃO PERIAPICAL Jucimara Prado Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde/SOEBRÁS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Florianópolis -2011

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE SOEBRÁS ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS IMAGENS DO RX PERIAPICAL E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CONE BEAM NA REPARAÇÃO PERIAPICAL Jucimara Prado Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde/SOEBRÁS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientadora: Cristiani M. C. Figueiredo Florianópolis -2011

2 Data da Defesa: / / Banca Examinadora Prof. Dr. Julgamento: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Assinatura: Prof. Dr. Julgamento: Assinatura:

3 e a coisa mais divina que há no mundo é viver cada segundo como nunca mais... Vinícius de Moraes

4 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho A Deus onipotente e presente por dar saúde, força e sabedoria. Tu que estás sempre no ar que eu respiro, louvo-te e agradeço por mais esta benção em minha vida. Ao meu Pai (in memoriam) pelo eterno exemplo e pela dedicação enquanto esteve comigo. A saudade é grande. A minha Mãe, força inspiradora do saber, ora pai, ora mãe, filha de guerreira, luz de candelabro eterno, sempre presente em corpo e alma. O que alcancei, devo aos seus exemplos e história de vida. Parafraseando o poeta Drummond Mãe não tem limite, é tempo sem hora, luz que não se apaga quando sopra o vento e chuva desaba......água pura, ar puro, puro pensamento... Fosse eu Rei do Mundo, baixaria uma lei: Mãe não morre nunca, mãe ficará sempre junto de seu filho e ele, velho embora, será pequenino feito grão de milho. Obrigada Mãe amo-te sempre.

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL A comunidade Ribeirinha do Amazonas não poderia deixar de citar o grande marco de minha vida. A todos os amigos representados aqui por minha grande amiga Marcela, pilar seguro de amizade e carinho, agradeço a Deus todos os dias pela sua vida. Ao Gustavo parceria incontestável dedicado em me fazer ver o sol da vida. Á minha querida orientadora Cris pelas palavras de experiência acurada e estímulo, bem como pela confiança que depositou em mim, permitindo que, com liberdade, chegasse a bom porto e concluísse o meu trabalho. Aos queridos professores Jacy, Marcos, Leandro e Dani pelos conhecimentos transmitidos e pelo relacionamento amigo. Aos colegas de classe, Angela, Caique, Greice, Juninho, Karine, Mayra, Pedro, Rafael e Wilka, com quem convivi com muita alegria. Que privilégio peculiar ter essa agitação do cérebro que chamamos de pensamento. David Hume

6 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO... 11 2 PROPOSIÇÃO... 13 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 14 4 DISCUSSÃO... 30 5 CONCLUSÕES... 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 38

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS TC = Tomografia Computadorizada TCCB = Tomografia Computadorizada do Cone Beam CBCT= Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico (Cone Beam computed tomography)

8 RESUMO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS IMAGENS DO RX PERIAPICAL E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CONE BEAM NA REPARAÇÃO PERIAPICAL O pilar do sucesso do tratamento endodôntico é o diagnóstico e, para esse objetivo, a radiografia é um excelente recurso auxiliar, tanto pelo seu custo, como pela facilidade de obtenção. Contudo, ela tem suas limitações, pois trata-se da imagem bidimensional de um objeto tridimensional e daí a dificuldade encontrada no diagnóstico de lesões e reparações periapicais. Com o advento e o uso da tomografia computadorizada houve uma melhora na capacidade diagnóstica, com as imagens tridimensionais. O objetivo desse trabalho foi comparar a imagem diagnóstica da tomografia computadorizada do Cone Beam, com as radiografias periapicais para avaliação de reparação periapical. Para isso, foi feito um levantamento bibliográfico sobre o tema possibilitando aos profissionais interessados um acesso à literatura e sua aplicação para planos de tratamento e prognósticos mais acessíveis. Palavras chaves : Radiografia periapical, tomografia e reparação periapical.

9 ABSTRACT COMPARATIVE STUDY OF THE IMAGES OF COMPUTED TOMOGRAPHY AND RX PERIAPICAL CONE BEAM IN PERIAPICAL HEALING The cornerstone of successful endodontic treatment is the diagnosis and to this end, the ray is an excellent aid, both for its cost, such as being easy to obtain. However, it has its limitations because it is the two-dimensional image of a three-dimensional object and hence the difficulty in the diagnosis of periapical lesions and repairs. With the advent and use of computed tomography was an improvement in diagnostic ability, with three-dimensional images. The aim of this study was to compare the diagnostic imaging of CT Cone Beam with periapical radiography for evaluation of periapical healing. For this, we did a literature on the subject to interested enabling access to literature and its application to prognosis and treatment plans more affordable. Keywords : RX periapical, tomography and periapical healing.

10 1. INTRODUÇÃO A reparação tecidual após o tratamento endodôntico começa com uma eficiente limpeza dos canais radiculares seguida de uma completa obturação em toda a sua extensão. Dessa forma, é importante estar familiarizado com as possíveis variações do sistema de canais radiculares, para isso, fazemos uso de exames radiográficos e tomográficos. Pinheiro et al. (2002) citam a importância do diagnóstico correto que irá refletir diretamente no prognóstico do elemento ou dos elementos envolvidos. Para Cotton et al.(2007) o exame radiográfico periapical é essencial para o diagnóstico e plano de tratamento. As informações obtidas levam a um melhor plano de tratamento. A técnica do Cone Beam não substitui a radiografia convencional, mas soma informações de diagnóstico oferecendo ao clínico maior tranquilidade de tratamento. Rodrigues et al. (2007) afirmam que o RX periapical e as tomografias são essenciais para um plano de tratamento adequado. Os exames tomográficos não substituem as radiografias convencionais, mas sim, complementam diagnósticos que necessitem de imagens nos planos proximais e axiais sem sobreposição de imagem.

11 Para Fernandes et al. (2008) o uso da tecnologia do Cone Beam na endodontia é ampla: identificar e delinear processos patológicos benignos e malignos, visualizar lesões periapicais, aumentos de espaço periodontal, reabsorções, fraturas e falhas no tratamento endodôntico. Esta pesquisa pretende expor uma revisão de literatura comparando imagens por RX periapical e tomografia do Cone Beam para avaliação das reparações periapicais bem como suas aplicações.

12 2. PROPOSIÇÃO O objetivo desse trabalho é fazer um levantamento bibliográfico de estudos comparativos entre as imagens do RX periapical e tomografia do cone beam em reparação periapical, possibilitando assim um acesso à literatura e sua aplicação para planos de tratamento e prognósticos mais acessíveis.

13 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 Radiografia periapical Freitas et al. (1984) citam a primeira radiografia odontológica da história em novembro de 1895, quando Dr.Otto W. de Braunschweig na Alemanha se expôs a 25 minutos em uma radiografa da própria boca. Em 1896 Dr. W. J. Morton em Nova York fez a primeira radiografia dentária nos EUA, utilizando-se de filme radiográfico de rolo envolto por papel preto. Com isso destacam a importância dos exames periapicais para avaliação de estruturas anatômicas dentárias, cronologia da erupção dentária e presença de quaisquer alterações dentárias bem como a cárie. No tocante aos tecidos dentinários e pulpares, diagnosticam a presença de pequenas alterações estruturais como: mineralizações, nódulos pulpares, reabsorções internas e externas, lesões patológicas periapicais, inclusões dentárias entre outras. Swell et al. (1999) relatam a importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico que foi estabelecido desde a sua descoberta. Muitas controversas existem no que se refere as desvantagens das radiografias panorâmicas em oferecer menos ou mais detalhes do que as radiografias periapicais. Desta forma, os estudos comparativos encontrados na literatura são contraditórios. Os critérios para interpretação de radiografias devem ser estabelecidos, uma vez que diversos fatores podem contribuir para aumentar as variações de opinião. Porém, a utilização de radiografias

14 panorâmicas são válidas somente quando existem limitações para técnica pariapical, para um diagnóstico completo. Sales (2000) afirma que o método digital é uma importante fonte de imagens junto com RX periapical e oferece uma enorme gama de probabilidades de captação em diferentes resoluções e formatos, bem como variadas escalas de tonalidades, somando-se a questão do custo. Pasler (2001) cita a importância de se ter um diagnóstico completo utilizando-se dos métodos necessários para isso. Assim cada odontólogo tem a possibilidade de montar seu diagnóstico por imagem conforme sua formação e exigência clínica. Arnheiter et al.(2006) colocam que o exame radiográfico é essencial para o diagnóstico e plano de tratamento em endodontia. A interpretação de uma imagem pode ser dificultada pela anatomia do dente e pelas estruturas adjacentes a ele. Panela (2006) menciona as técnicas radiográficas intrabucais e sua aplicação dentro da odontolgia como: auxílio no diagnóstico de cárie, excesso ou falta de material restaurador, relação entre dentição decídua e permanente, mineralizações e nódulos pulpares, reabsorções radiculares internas e externas, anomalias dentárias, lesões periapicais e outras patologias ósseas. Na endodontia afirma como indicação para avaliação de proximidade entre a câmara e o assoalho, reabsorções radiculares, forma e tamanho da câmara

15 pulpar, anatomia radicular, curvaturas ou quaisquer anomalias que poderão influenciar na técnica do tratamento endodôntico. Baratto Filho et al. (2009) concordam que o sucesso do tratamento endodôntico depende da identificação de todos os canais presentes em um dente para que eles possam ser limpos, modelados e obturados. O conhecimento da morfologia interna do raiz dental tem sido um assunto complexo e extremamente importante para o planejamento e a execução da terapia endodôntica. As diversas variações anatômicas que podem existir no sistema de canais radiculares têm contribuído para as falhas do tratamento endodôntico. Primeiros molares superiores têm exibido uma anatomia radicular frequente de 3 raízes e 3 ou 4 canais. Além disso, suas raízes podem ser ovóides, o que aumenta a interferência na visualização e detecção de canais adicionais especialmente durante procedimentos radiográficos. Historicamente, muitos estudos tem acessado as características principais de todos os grupos dentais, no entanto, molares superiores têm sido particularmente estudados como resultado de sua maior complexidade na morfologia dos canais. Os mesmos autores ainda citam a ocorrência de 2 canais na raiz mésio-vestibular de molares superiores tem sido reportada como maior que 50%. Mesmo a maioria dos casos tendo exibido 3 ou 4 canais, a literatura tem mostrado diferenças nesse padrão anatômico. Paula-Silva et al. (2009) afirmam que os achados clínicos e radiográficos são utilizados para determinar o resultado do tratamento endodôntico. Devido ao pós-tratamento da periodontite apical ser sempre assintomático, o resultado

16 tem sido determinado somente por radiografias periapicais em muitos estudos. No entanto, periodontite apical com perda óssea pode não resultar em radioluscência apical nas radiografias periapicais, dependendo da densidade e espessura do osso cortical circundante e da distância entre a lesão e o osso cortical. Quando uma lesão óssea está dentro do osso esponjoso e o osso cortical superposto a ele é substancial, a lesão óssea pode não ser visível. 3.2 Tomografia Computadorizada do Cone Beam Em Arai et al. (1999) uma nova metodologia na Odontologia de aquisição de imagem tomográfica, a técnica foi desenvolvida pela indústria, especificamente para a área da Odontologia, sendo uma derivação de um sistema que já era usado na área médica, para angiografia e mamografia. O pioneirismo do aprimoramento desta técnica para odontologia se desenvolveu no Japão. Pinheiro et al. (2002) relatam que tradicionalmente, exames radiográficos perapicais e panorâmicos são limitados a duas dimensões. A apresentação de imagens em três dimensões proporciona maior exibição dos tecidos dentomaxilofaciais. A grande vantagem da tomografia computadorizada por feixe cônico tem sido a apresentação em três dimensões que possibilita maior precisão nos diagnósticos com lesão na fase inicial bem como exatidão o sítio de desenvolvimento das lesões periapicais.

17 De acordo com Danforth (2003), no ano 2000, a Administração de comidas e fármacos (FoodandDrugAdministration), aprovou a primeira unidade de tomografia computadorizada do cone beam para uso dentário nos Estados Unidos. Stam et al. (2003) afirmam que durante a última década, um número de metodologias 3D para avaliação da morfologia externa e interna do dente humano foi descrito. O propósito desses métodos foi avaliar vasos pulpares e nervosos, geometria do canal radicular, instrumentação endodôntica, microvazamento apical, lesão apical, reabsorção radicular e propriedades físicas. Essas técnicas têm mostrado um grande potencial para a pesquisa endodôntica e têm sido utilizadas com sucesso. Xaves et al.(2005) afirmam que a tomografia computadorizada do cone beam é uma técnica revolucionária que utiliza um feixe cônico de radiação associado a um receptor de imagem bidimensional. Esse receptor gira 360 uma única vez em torno da região de interesse. Com isso, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes são obtidas e então enviadas ao computador. Sena (2005) afirma que ao contrário da Tomografia Computadorizada tradicional, que necessita de tantas voltas quanto forem as espessuras de corte e tamanho da estrutura, resultando em maior exposição do paciente à radiação devido ao seu feixe de raios X em forma de leque, a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico necessita de apenas um giro ao redor da

18 área de interesse para obter as informações necessárias para a reconstrução das imagens. O Cone Beam é capaz de capturar uma quantidade de informações de uma determinada parte do corpo por meio de um volume que pode ser de áreas pequenas ou do crânio todo. Uma vez escaneada a estrutura, um software é capaz de reproduzir com excelente resolução espacial todas as estruturas de forma proporcional ao tamanho real, nos planos axiais, paraxiais, coronais e sagitais. Scarfe et al. (2006) dizem que ao contrário da tomografia computadorizada convencional, onde altura = largura < profundidade, na tomografia computadorizada do cone beam a altura = largura = profundidade, resultando em imagens com nitidez superior. Nakata et al. (2006) afirmam que as maiores aplicações clínicas da tomografia computadorizada do cone beam são as observações da expansão de lesões periradiculares de cada raiz de um dente multiradicular, a confirmação do número, forma e curso dos canais radiculares, assim como o canal médiopalatal do primeiro molar superior e o canal em forma de gota do segundo molar inferior, a observação da relação 3D entre a região periradicular e o seio maxilar ou o canal mandibular, a confirmação da presença e posição de fenestração, fratura radicular, reabsorção radicular e perfuração, a diferenciação de uma lesão periradicular para uma lesão similar, assim como cistos não-odontogênicos incluindo cisto naso-palatino e cementona, possibilita medir o tamanho da lesão periradicular e a sua distância entre as estruturas relacionadas a ela. Desse ponto de vista, essa tomografia computadorizada

19 dental tem muito mais benefícios do que males quanto a sua exposição à radiação. Além disso, os pacientes podem entender de forma mais clara a sua condição de doença, visualizando imagens 3D de alta resolução, sendo efetivas para conseguir o consentimento do paciente para a terapia endodôntica. Bernardes (2007) cita como pilar do sucesso do tratamento endodôntico o diagnóstico, para isso, a radiografia é um excelente recurso auxiliar tanto pelo seu custo como pela facilidade de obtenção. A dificuldade também está em analisar um elemento tridimensional por um método bidimensional. Com o advento das tomografias essas dificuldades foram minimizadas e foram obtidos resultados significantes no diagnóstico, localização de lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais. Cotton et al. (2007) afirmam que existem no mínimo 12 sistemas conebeam para uso dental. A maioria dessas máquinas scaneiam o paciente na posição sentada, enquanto alguns scaneiam o paciente na posição deitada ou supina. Sistemas Cone Beam podem ser classificados em duas categorias: Cone Beam limitada (dental ou regional) ou Cone Beam completa (ortho ou facial). Os autores ainda colocam que duas grandes inovações levaram ao desenvolvimento desses sistemas de imagens, a primeira é a mudança da radiografia analógica para digital e a segunda, os avanços no teor da imagem e o volume de aquisição de dados que tem permitido imagens 3D detalhadas. Computadores poderosos de baixo custo e tubos de raiox X cone beam menos custosos estão fazendo com que essa técnica vire uma realidade nos consultórios.

20 Para Garib et al. (2007) devido principalmente ao reduzido custo financeiro e à menor dose de radiação, espera-se um crescente uso e difusão da tomografia computadorizada do feixe cônico. De acordo com Nair & Nair (2007), a qualidade da imagem é provavelmente o mais significativo na endodontia, na medida que facilita a precisão na interpretação da morfologia da raiz e do canal, e particularmente, na determinação radiográfica do comprimento do canal, assim como uma avaliação pós-operatória e a longo-termo do resultado do tratamento endodôntico. Os autores ainda colocam que a tomografia é utilizada para avaliar canais preparados com limas de níquel-titânio e com limas manuais de aço inoxidável, mostrando que o sistema utilizado provê um método reproduzível e não-invasivo de avaliar certos aspectos da instrumentação endodôntica, assim como transportação de canal, remoção de dentina e preparação final do canal. As tomografias também provê informações adicionais 3D não disponíveis em uma radiografia convencional 2D para a detecção de lesões endodônticas e sua importante relação com as estruturas anatômicas vizinhas assim como o canal mandibular, dando também informações extras para planejamento de tratamento de cirurgias apicais de pré-molares e molares inferiores. Ritter (2007) conclui que com a tomografia computadorizada do cone beam foi possível reduzir a dose de exposição do paciente à radiação (em até 98% em relação à tomografia computadorizada médica) e a presença de

21 artefatos na imagem obtida, permitindo assim a melhora da imagem tridimensional. Rodrigues et al. (2007) descrevem o exame tomográfico como um método radiológico que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica. O valor clínico de cada técnica (Tomografia Convencional, Tomografia Computadorizada, Tomografia Computadorizada do Cone Beam) e onde aplicá-las vai depender do protocolo do exame, da experiência e capacidade dos operadores e do radiologista. Para Rodrigues & Vitral (2007) a tomografia computadorizada também pode ser utilizada para diagnosticar trauma. A avaliação de fraturas complexas dos ossos faciais é de difícil visualização na radiografia convencional. Com o exame de tomografia computadorizada, as estruturas anatômicas podem ser vistas no plano axial, sagital e coronal. Imagens tridimensionais também podem ser obtidas para auxiliar o cirurgião no plano de tratamento. Shemesh et al. (2007) observam que a utilização de novas técnicas de imagem estão ganhando grande atenção no campo da Endodontia. Novos métodos de tomografia computadorizada provam ser mais precisos na avaliação de lesões ósseas que a radiografia convencional. Similarmente, a morfologia do canal, fraturas radiculares, anatomia dental, e a interface entre canal radicular e materiais de obturação são mostradas com sucesso nas diferentes técnicas de tomografia computadorizada.

22 Abuabara et al. (2008) concluíram que realmente existem vantagens na utilização de CBCT, as quais incluem precisão nas imagens (por apresentarem tamanho real e boa definição), imagens tridimensionais e custo acessível. O paciente recebe uma dose de radiação equivalente à do levantamento periapical. O sistema CBCT foi eficaz em fornecer informações sobre a anatomia externa e mostrou-se bastante útil em Endodontia. A tomografia computadorizada cone beam deve ser considerada no diagnóstico das variações anatômicas de interesse endodôntico. De acordo com Cotrim-Ferreira et al. (2008), a dose de radiação recebida pelo paciente quando do uso da tomografia computadorizada volumétrica equivale aproximadamente de duas a seis panorâmicas, enquanto na tomografia computadorizada helicoidal essa dose ultrapassa a 300 panorâmicas. Com relação à resolução espacial, esses métodos são equivalentes (geralmente utilizam 12 a 14 bits, ou seja, 4096 a 16384 tons de cinza) e o contraste para tecidos moles é superior para a TC volumétrica em função da baixa dose de radiação. Ainda quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC de feixe cônico mostra-se menor que a dose de radiação do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente quatro vezes a dose de uma radiografia panorâmica. Por outro lado, em comparação a uma radiografia convencional, o potencial do exame de tomografia computadorizada em prover informações complementares é muito superior. Vale destacar que a dose de radiação efetiva da tomografia computadorizada Cone-Beam varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas selecionadas

23 durante a tomada (campo de visão, tempo de exposição, miliamperagem e quilovoltagem). Estrela et al.(2008) citam as varias aplicações da tomografia volumétrica do cone beam e as indicações potenciais de diagnóstico de patologias de origem endodôntica e não endodôntica, acesso à morfologia de canais, fraturas radiculares e alveolares, reabsorções radiculares externas e internas e planejamento pré-cirúrgico para apicectomias. Fernandes et al. (2008) descrevem a Tomografia Computadorizada do Cone Beam (TCCB) como recurso diagnóstico moderno cuja principal vantagem é a avaliação de área de interesse em 3 dimensões. Em endodontia a TCCB é útil para analisar lesões periapicais, espaço periodontal, fraturas, trincas, falhas no tratamento endodôntico, reabsorções e outras alterações que muitas vezes não são detectadas por meios radiográficos convencionais. D addazio (2009) com base em resultados gerais de pesquisa do autor, comprova grande diferença entre Tomografia computadorizada do Cone Beam (TCCB) e radiografias periapicais. E cita: em tomografia computadorizada do cone beam nota-se para avaliação e diagnóstico: 100% para reabsorção, 80% para perfuração, 60% para lima fraturada e desvio de núcleo, enquanto que, para radiografias periapicais o acerto é de: 60% para reabsorção externa, 40% núcleo com desvio, 20% para lima fraturada e perfuração. Deforma geral, a imagem tomográfica apresenta superioridade em relação as radiografias periapicais na identificação das alterações/lesões simuladas.

24 Bueno (2010) relaciona os principais modelos de tomografias no mercado mundial: I-Cat (ImagingSciences-Kavo); Newtom 3G (Newtom Dental); 3D Accuitomo (J. Morita MFG Corp, Japan); ProMax 3D (Planmeca); CB MercuRay (Hitachi); Iluma (ImtecImaging); PreXion (TeraRecon); Galilleos (Sirona); Picasso (Ewoo). 3.3 Reparação periapical Holland (1999) considera importante a manutenção do ph elevado após a remoção do curativo, para que a eliminação dos microrganismos mais resistentes seja alcançada, justificando o uso, neste caso clínico, do cimento obturador Sealapex, que possui elevado ph; além do que, segundo ele, os dentes obturados com o cimento Sealapex, apresentam melhores resultados que aqueles obturados com o cimento Fill Canal, na reparação apical e periapical; podendo-se acreditar que boa parcela dos créditos do resultado clínico obtido, deve-se ao ph e ao eficiente selamento promovido pelo Sealapex. Soares et al. (2001) relataram em pós-operatório imediato que 16,6% dos pacientes apresentaram dor espontânea, contudo a incidência de dor do tipo severa flare-ups. foi da ordem de 3,3%. Aos doze meses, todos os pacientes estavam assintomáticos e sem fístulas, todavia, apenas 46,4% apresentaram completa resolução das áreas radiolúcidas periapicais. Portanto,

25 a médio prazo, o tratamento endodôntico em sessão única proporcionou 100% de sucesso clínico, mas reduzido percentual de sucesso radiográfico. Velvart et al. (2001) em seu estudo comparando as informações obtidas por radiografias convencionais e scans de tomografia computadorizada de alta resolução na detecção de lesões endodônticas e sua importante relação com as estruturas anatômicas vizinhas assim como o canal mandibular, utilizaram 50 pacientes com lesão periapical persistente encaminhados para cirurgia endodôntica e os resultados diagnosticados durante a cirurgia foram um total de 78 lesões diagnosticadas com scan de tomografia em contraste com apenas 61 lesões notadas por radiografias convencionais. O canal mandibular foi identificado apenas em 31 casos dos 50, sendo que com os cortes oblíquos foi detectado em todos os pacientes. A quantidade de osso cortical e esponjoso e a espessura óssea assim como a extensão tridimensional da lesão pôde ter somente uma interpretação adequada, chegando a conclusão de que as informações benéficas e adicionais de tomografias não são observadas em radiografias intraorais convencionais. Huumonen et al. (2006) examinaram 39 molares superiores tratados endodonticamente e concluíram que scans de tomografia computadorizada podem prover informações importantes para decisões de retratamento, especialmente no caso de cirurgia apical. Simon et al. (2006) dizem que uma das questões controversas da Endodontia é o cisto cura com um tratamento não-cirúrgico? e afirmam que a

26 dificuldade em responder essa questão é que, até que seja feita a biópsia, o clínico não sabe o diagnóstico histológico. O diagnóstico das lesões antes da cirurgia com radiografias periapicais se provou impreciso. Recentemente, com o advento de outras modalidades assim como a tomografia computadorizada de cone beam, diferenças em densidade podem permitir diagnósticos préoperatórios mais precisos.um scan de tomografia pode ser um diagnóstico mais preciso devido a leituras de escala de cinza. No entanto, devemos estar aptos a diferenciar lesões sólidas de císticas ou do tipo cavidade. Para ser precisa a biópsia deve ter o ápice com a lesão grudada a ele e ser seccionada através do forame apical para promover um diagnóstico preciso. Aggarwal et al. (2008) citam que no final dos anos 80, radiografias foram digitalizadas para gerar um controle de qualidade do filme e também reduzir a taxa de radiação. Essas radiografias digitalizadas têm a vantagem de que o contraste e o brilho podem ser controlados pelo operador. Porém até elas geram uma figura bidimensional da lesão periapical. Por esta razão, outros métodos de diagnóstico como scan de tomografia computadorizada foram introduzidas. As imagens dos scans ajudam o clínico a fazer um modelo tridimensional da lesão, ajudando no prognóstico de lesões apicais e melhorando interpretação de imagens sobre as radiografias de rotina. O clínico está apto a visualizar melhor a lesão, podendo precisamente discernir se as margens são finas, corticalizadas ou imperfeitas, pode utilizar a imagem para educação do paciente e finalmente pode fazer um plano correto de tratamento.

27 Estrela et al. (2008) descrevem as varias aplicações da tomografia volumétrica do cone beam e as indicações potenciais de diagnóstico de patologias de origem endodôntica e não endodôntica, bem como a capacidade de visualização de reparo apical, acesso à morfologia de canais, fraturas radiculares e alveolares, reabsorções radiculares externas e internas e planejamento pré-cirúrgico para apicectomias. Low et al. (2008) afirmam que o uso da tomografia computadorizada tem possibilitado a avaliação da verdadeira extensão das lesões e sua relação espacial com importantes pontos anatômicos. Em um dos seus estudos em 156 raízes mostrou que setenta e duas raízes tiveram lesões detectadas pelo uso de radiografias periapicais, enquanto em 37 raízes a mais tiveram lesão detectada somente por tomografia, as quais não foram detectadas em radiografias periapicais. Todas as lesões classificadas como classe 1 com a radiografia periapical ( longe do seio maxilar) tinham osso com espessura maior que 1mm entre a lesão e o seio maxilar quando medido em imagens de tomografia. No entanto, lesões classificadas como classe 2 (em contato com o assoalho do seio maxilar) ou como classe 3 (passando do seio maxilar) com radiografias periapicais ainda tinham algum osso entre as lesões e o seio maxilar em imagens de CBCT. Além disso, achados adicionais, assim como a expansão da lesão dentro do seio maxilar, o espessamento da membrana do seio, canais não encontrados, e presença de comunicações de seio e apices, foram mais frequentemente detectados em tomografia computadorizada do cone beam do que utilizando radiografia periapical.

28 Goiris et al. (2009) descrevem como reparação o processo de cura ou cicatrização periodontal envolvendo não apenas tecidos moles, como conjunto gengival ou o ligamento periodontal, mas também estruturas duras como o cemento e osso alveolar. Em Oliveira et al. (2009) concluíram que a CBCT, por possibilitar uma visão tridimensional, mostra com exatidão o sítio de desenvolvimento das lesões periapicais, permitindo diagnósticos fidedignos, facilitando o prognóstico em Endodontia.

29 4. DISCUSSÃO Radiografias intraorais produzem imagens que tem objetos superpostos um em cima do outro. O observador tem que fazer uma decisão 3D baseada em um filme bidimensional (Stam et al, 2003). A tecnologia da tomografia computadorizada do cone beam promove ao clínico a habilidade de observar uma área em três diferentes planos e adquirir informações 3D (Cotton et al., 2007). A maior vantagem do cone beam é a eliminação da superposição de estruturas anatômicas (Pinheiro et al., 2002). Em adição, a tomografia computadorizada do cone beam permite o cálculo preciso do tamanho da lesão sem a distorção inerente às radiografias periapicais convencionais (Low et al., 2008). O uso dessa tecnologia no exame inicial do paciente como rotina pode aumentar os achados clínicos, pois a radiografia periapical tem se mostrado relativamente imprecisa para o acesso às variações anatômicas e à existência de canais radiculares adicionais (D ADDAZIO 2009; BARATTO FILHO et al., 2009). Técnicas tomográficas do Cone Bean são mais simples e oferece menor dose de radiação, menor tempo de aquisição, maior possibilidade de trabalhar as imagens e obtenção de imagens na proporção 1:1, a partir de reconstruções que podem ser seqüenciais com a resolução de cortes de 1 em 1 mm do objeto (Cotrim-Ferreira et al.,2008). Essa nova tecnologia, comandada pelo cirurgiãodentista traz avanço para a Radiologia Odontológica, por permitir a visualização de estruturas de dimensões reduzidas com um mínimo de exposição à radiação para o paciente (Xaves et al., 2005). O seu uso permite ao dentista

30 realizar ótimos exames e fazer diagnósticos precisos expondo o paciente a uma dose muito baixa de radiação (NAKATA et al., 2006). De acordo com Garib (2007), a tomografia computadorizada de feixe cônico é das tomografias computadorizadas a que apresenta mais usabilidade na Odontologia, por apresentar alta resolução e que sua imagem é nítida permitindo delinearmos o esmalte, a dentina, a cavidade pulpar, o espaço periodontal e o osso alveolar. Nessa modalidade de tomografias podemos verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea necessárias para realização de implantes acesso às patologias e às estruturas anatômicas adjacentes (ARAI et al., 1999; COTTON et al., 2007; RODRIGUES & VITRAL., 2007). As imagens e os localizadores eletrônicos apicais informam de maneira confiável o comprimento de trabalho, entretanto o número e a morfologia só podem ser determinados pela cuidadosa análise clínica do assoalho da câmara pulpar e acurada manipulação dos canais radiculares. Para isso, apesar de contarmos, atualmente com métodos avançados, como a tomografia computadorizada (Estrela et al., 2008), ainda é mais freqüente, na prática clínica, o uso de radiografias periapicais analógicas (Freitas., 2004; Pasler., 2001; Panela 2011) para constatação dessas anomalias. No entanto, o uso dessa técnica radiográfica apresenta sérias limitações, onde o operador observa o dente apenas como imagem em duas dimensões, e dessa forma, canais extras deixam de ser observados (ESTRELA et al., 2008; FERNANDES et al., 2008)

31 Shemesh et al., 2007 em seus estudos descobriram que a tomografia computadorizada do cone beam podem reproduzir de forma precisa a morfologia interna e externa do dente, sendo muito útil para determinar as dificuldades que enfrentaremos durante o tratamento endodôntico. Os resultados dos estudos demonstraram que as imagens de tomografia computadorizada do cone beam apresentam alta precisão para a detecção de alteração apical. As suas imagens tendem a oferecer maiores detalhes que radiografias periapicais e panorâmicas, sugerindo que o diagnóstico da graduação de periodontite apical com imagens convencionais é freqüentemente subestimado. Alterações apicais são corretamente identificadas com métodos convencionais quando está em condições muito severa (Estrela et al., 2008). Os resultados desse estudo estão em acordo com Cotton et al. (2007) que reportou que as vantagens do cone beam incluem o aumento da precisão, alta resolução, tempo reduzido para obter o scan, e baixa dose de radiação. Há um consenso científico de que alterações apicais bem como periodontite é precisamente identificada por análise histológica (Estrela et al., 2008). Por outro lado, tem sido demonstrado que a tomografia computadorizada cone beam pode determinar a diferença na densidade entre o conteúdo de uma cavidade cística e o tecido granulomatoso, favorecendo a escolha por um diagnóstico não-invasivo (Velvart et al.,2001; Simon et al., 2003; Aggarwal et al. 2008;) através de seus estudos afirmaram que o scan de tomografia pode ser uma alternativa para um diagnóstico preciso de lesões periapicais com validade equivalente ao diagnóstico histopatológico. Simon et

32 al., 2003 discutem quem estaria correto, se o histolólogico ou o resultado obtido com tomografia computadorizada do cone beam. Eles afirmam que as leituras dos scans devem ser feitas na área central das lesões ou no ápice radicular para serem mais precisas, além disso, elas não mostram se a lesão é circundada ou não por epitélio. Por outro lado, afirmam que pelo uso da escala de cinzas as leituras são aptas a diferenciar sólidos de cavidades císticas preenchidas com fluido e diz que a correlação desses achados com a histologia não é completa devido aos defeitos de corte na técnica histológica onde nem todos possuem as mesmas medidas, sugerindo que a tomografia pode fornecer um diagnóstico mais preciso do que a biópsia e a histologia para lesões apicais pela sua habilidade de discernir a densidade do tecido numa abordagem não destrutiva (HUUMONEM et al., 2006 ; NAIR & NAIR 2007; GOIRIS 2009). Uma grande preocupação dos cirurgiões-dentistas trata-se da quantidade de radiação a que os pacientes são expostos. Ao se analisar esta característica na tomografia computadorizada por feixe cônico constatou-se a menor exposição aos pacientes (Arai et al., 1999; Velvart et al., 2001; Sena 2005). Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC de feixe cônico apresenta-se similar à do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente 4 a 15 vezes a dose de uma radiografia panorâmica (Sales 2000; Arnheiter et al., 2006; Scarfe et al., 2006; Garib et al., 2007; Ritter 2007). O paciente recebe uma dose equivalente à do levantamento periapical (Abuabara et al., 2008). Vale destacar que a dose de radiação efetiva da tomografia computadorizada Cone-Beam varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas selecionadas durante a tomada, campo de visão, tempo de exposição, miliamperagem e

33 quilovoltagem (Bueno 2010). Porém, de um modo geral, ela mostra-se significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada tradicional (Cotrim-Ferreira et al.,2008). Infelizmente, a verdade é que a maioria dos dentistas não possui um equipamento de tomografia nos seus consultórios. Deste modo, durante o tratamento endodôntico, é importante escolher uma técnica radiográfica que minimize distorções de imagem (Rodrigues et al.,2007), assim como a técnica do paralelismo, para obter um alto nível de reprodutibilidade e aumente a precisão do diagnóstico do método de imagem (Swell et al.,1999; Paula-Silva 2009). Apesar das vantagens óbvias que a tecnologia da TCCB oferece a odontologia, existem algumas desvantagens e limitações. Atualmente, exames como a tomografia está limitada à áreas metropolitanas maiores e não é encontrada em todos os lugares. Assim que a tecnologia evoluir e alcançar os clínicos a disponibilidade será maior. Uma alternativa seria encaminhar o paciente para um centro radiológico, onde CBCT é realizada por um radiologista. Mesmo podendo custar de 300 a 400 dólares, as informações adicionais contidas na imagem de tomografias podem valer a pena o gasto excedente (Cotton et al., 2007). Em contraposição, o uso prático e a boa relação custo-benefício das imagens para avaliação de reparações periapicais promovem imagens de alta resolução para o diagnóstico e favorecem a precisão dos resultados (Holland 1999). Mesmo as doses de radiação e o custo não sendo negligenciados, o custo-benefício pode pender em favor dessa tecnologia, tornando-a mais aceitável. Antes, porém, de indicar a TC de feixe cônico, seria coerente que o profissional avaliasse cuidadosamente a relação custo-benefício deste exame complementar e necessidade do paciente como

34 em casos de tratamentos com persistentes manifestações clínicas (Soares et al., 2001; Oliveira et al., 2009). Convém então perguntar se a TC vai contribuir para o diagnóstico a ponto de mudar o plano de tratamento.

35 5. CONCLUSÃO Mediante o estudo realizado pode-se concluir que: 1. Radiografias intraorais convencionais como as periapicais fornecem informações valiosas na terapia endodôntica. 2. Em situações específicas, pré e pós-operatórias, onde o conhecimento da relação espacial se faz necessária a tomografia computadorizada do cone beam facilita o diagnóstico e influencia no tratamento, provando ser uma ferramenta inestimável na prática endodôntica moderna. 3. A tomografia computadorizada do cone beam poderá ser solicitada em casos de: - confirmação do diagnóstico de alterações morfológicas na anatomia do canal radicular, - mais preciso e mais rápido método de diagnóstico em três dimensões. -alta resolução para avaliar efetivamente a morfologia do canal radicular. - fraturas radiculares e alveolares. - planejamento pré-cirúrgico para cirurgias apicais - análise de lesões de reabsorção. - identificação de patologias de origem não-endodôntica e acesso précirúrgico. Nas desvantagens incluem: - disponibilidade limitada, investimento de capital significativo e disponibilidade do paciente.

36 8. Referências Bibliográficas ABUABARA, A.; SCHREIBER, J.; BARATTO FILHO, F.; CRUZ, G.V.; GUERINO, L. Análise da anatomia externa no primeiro molar superior por meio da tomografia computadorizada cone beam. RSBO, Joinville, v.5, n.2, p.38-40, 2008. AGGARWAL, V.; LOGANI, A.; SHAB, N. The evaluation of computed tomography scans and ultrasounds in the differential diagnosis of periapical lesions. J Endod, Chicago, v.34, n.11, p.1312-1315, Nov. 2008. ARAI, Y.; TAMMISALO, E.; IWAI, K.; HASHIMOTO, K.; SHINODA, K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxilofac Radiol, Houndsmills, v.28, n.4, p.245-248, Jul. 1999. ARNHEITER, C.; SCARFE, W.C.; FARMAN, A.G..Trends in maxillofacial conebeam computed tomography usage. Oral Radiol,Tokio, v.22, p. 80-85, 2006. BARATTO FILHO, F.; ZAITTER, S.; HARAGUSHIKU, G.A.; CAMPOS, E.A.; ABUABARA, A; CORRER, G.M. Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods.j Endod, Chicago, v.35, n.3, p.337-342, Mar. 2009. BUENO, M.R. Presidente CROIF-Centro de Radiologia Odontológica e equipe. Disponível em: www.croif.com.br/index.php?option=com_content&view=article &id=8&itemid=11. Acesso em: 04 fevereiro 2010. CARVALHO, F. B. Avaliação das alterações radiográficas após tratamento endodôntico de dentes com lesão periapical empregando dois programas de interpretação de imagens. 2006.115f. Dissertação (Mestrado em endodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2006. COTRIM-FERREIRA, F.A.; LASCALA, C.A.; COSTA, C.; GARIB, D.G.; CHILVARQUER, I.; CAVALCANTI, M.G.P.; FERREIRA, R.I. Modernos métodos de radiologia e imaginologia para o uso ortodôntico.ortodontia SPO, São Paulo, v.41, n.1, p.62-71, 2008. COTTON, T.P.; GEISLER, T.M.; HOLDEN, D.T.; SCHWARTZ, S.A.; SCHINDLER, W.G. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography.j Endod, Chicago, v.33, n.9, p.1121-1132, Sep. 2007. D ADDAZIO, P. S. S. Estudo comparativo entre a tomografia volumétrica Cone Beam e radiografias periapicais no auxílio do diagnóstico endodôntico. 2009. 88f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.

37 ESTRELA, C.; BUENO, M.R.; AZEVEDO, B.C.; AZEVEDO, J.R.; PÉCORA, J.D. A new periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod, Chicago, v.34, n.11, p.1325-1331, Nov. 2008. ESTRELA, C.; BUENO, M.R.; SOUSA-NETO, M.D.; PÉCORA, J.D. Method for determination of root curvature radius using cone-beam computed tomography images.braz Dental J, Ribeirão Preto, v.19, n.2, p.114-118, 2008. FERNANDES, L. M. P. S.; ZAPATA, R. O.; ZAMPIERI, F. S. R. Diagnóstico por imagem em endodontia: uso de Tomografia computadorizada Cone Beam. Painele Conferiencia apresentada no XVI COSAE Congreso de La Sociedad Argentina de Endodoncia, Buenos Aires, Argentina (6 a 8 de agosto de 2008). FREITAS, A. Radiologia Odontologica. Editora: Artes Medicas. 6º ed, 2004. GARIB, D.G.; RAYMUNDO JR, R.; RAYMUNDO, M.V., RAYMUNDO, D.V.; FERREIRA, S.N. Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na ortodontia. Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v.12, n.2, p.1-18, mar/apr 2007. GOIRIS, F. A.; STEFFENS, J. P. Neoformação óssea significa regeneração periodontal? Perspectives in oral Sciences,Chicago, v.1, n.1. fev 2009. HOLLAND, R. Reparação dos tecidos periapicais com diferentes formulações de Ca(OH)2 Estudo em cães. Rev Assoc Paul Cir Dent, v.53, n.4, p.327-331. jul/ago. l999. HUUMONEN, S.; KVIST, T.; GRONDAHL, K.; MOLANDER A. Diagnostic value of computed tomography in retreatment of root fillings in maxillary molars. Int Endod J, London, v.39, n.10, p.827 833, Oct. 2006. LOW, K.M.T.; DULA, K.; BÜRGIN, W.; VON ARX, T. Comparison of periapical radiography and limited cone-beam tomography in posterior maxillary teeth referred for apical surgery. J Endod, Chicago, v.34, n.5, p.557-562, may 2008. NAIR, M.K.; NAIR, U.P. Digital and advanced imaging in endodontics: a review. J Endod, Chicago, v.33, n.1, p.1-6, Jan. 2007. NAKATA, K.; NAITOB, M.; IZUMI, M.; INAMOTO, K.; ARIJI, E.; NAKAMURA, H. Effectiveness of dental computed tomography in diagnostico of periradicularlesiono f each root of a multirooted tooth: a case report. J Endod, Chicago, v.32, n.6, p.583-587, Jun. 2006.

38 OLIVEIRA, D.A.; HORIUCHI, Z.; FERRAZ, J.A.B.; FREITAS, J.R.; JARDIM, L.F. Avaliação por TC de feixe-cônico dos sítios de desenvolvimento de lesões periapicais em dentes tratados endodonticamente ou não. Artigo técnico Endodontia e tomografia computadorizada. Disponível em: http://www.o3d.com.br/artigo_drdanilo_odontolife_prova.pdf. Acesso em: 15 dezembro 2009. PAULA-SILVA, F.W.G.; HASSAN, B.; SILVA, L.A.B.; LEONARDO, M.R.; WU, M. Outcome of root canal treatment in dogs determined by periapical radiography and cone-beam computed tomography scans.j Endod, Chicago, v.35, n.5, p.723-726, May 2009. PANELLA, J. Fundamentos de Odontologia-Radiologia Odontológica e Imaginologia. Editora Guanabara Koogan. 2006. PASLER, F. A.; Heiko, V. Radiologia Odontológica - Texto E Atlas. Editora Artmed. 2ºed, 2011. PINHEIRO, A. A.; RUIZ, P. A.; AMORIM, R. F. B.; REZENDE, T. M. B. Guia de traumatismo dentário.out. 2002. Disponível em : http:// www.endodontia.org / Acesso em 20 de abril de 2002. RITTER, E.T. Entrevista. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.12, n.1, 2007. RODRIGUES, A. F.; VITRAL, R. W. F. Aplicações da tomografia computadorizada na odontologia. Pesquisa Brasileira em Odontologia e ClínicaIntegrada, João Pessoa, v.7, n.3, 2007, p.317-324.janeiro 2007. SCARFE, W.C.; FARMAN, A.; SUKOVIC, P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc, Ottawa, v.72, n.1, p.75-80, 2006. SENA, L.E.C.; XAVES, A.C.C.; FARIAS, L.F.; NASCIMENTO NETO, J.B.S. Utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico no estudo corrigido da articulação têmporo-mandibular. Int J Dent, New York, v.4, n.3, p.80-124, 2005. SHEMESH, H.; VAN SOEST, G.; WU, M.; VAN DER SLUIS, L.W.M.; WESSELINK, P.R. The ability of optical coherence tomography to characterize the root canal walls. J Endod, Chicago, v.33, n.11, p.1369-1373, Nov. 2007. SEWELL, C. M. D.;FENYO-PEREIRA, M.; MARQUES,J. L. L.;PANELLA, J. Avaliação do tratamento endodôntico em radiografias periapicais e

39 panorâmicas. RevOdontolUniv São Paulo, São Paulo, v.13, n.3, p. 295-302, jul./set.1999. SIMON, J.H.; ENCISO, R.; MALFAZ, J.M.; ROGES, R.; BAILEY-PERRY, M.; STAM, T.; KAUP, M.; HOHOFF, A.; MEIER, T.; MEYER, U. Validity of threedimensional punlic-domain system for contemporary endodontic research. J Endod, Chicago, v.29, n.12, p.801-805, Dec. 2003. SOARES, J. A.; CÉSAR, C. A. S. Avaliação clínica e radiográfica do tratamento endodôntico em sessão única de dentes com lesões periapicais crônicas. Pesqui Odontol Bras, Ribeirão Preto, v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001. VELVART, P.; HECKER, H.; TILLINGER, G. Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v.92, p.682-688, 2001. XAVES, A.C.C.; SENA, L.E.C.; ARAÚJO, L.F.; NASCIMENTO NETO, J.B.S. Aplicações da tomografia de feixe cônico na odontologia. Int J Dent, New York, v.4, n.3, p.80-124, 2005.