Estudo retrospectivo de 59 pacientes tratados com enxertos ósseos autógenos intrabucais e implantes dentais Retrospective study of 59 patients treated with intraoral autogenous bone graft and dental implants Luciano Bordignon PICCINELLI 1, Maurício ZARDO 2, Ramon Cesar Godoy GONÇALVES 3, André TAKAHASHI 4 RESUMO A reconstrução da região craniomaxilofacial pode necessitar da combinação de enxertos ósseos e colocação de implantes endósseos para ancoragem de próteses intrabucais. Foi feito um estudo retrospectivo de 59 pacientes que receberam enxertos ósseos autógenos bucais para instalação de implantes dentais. Foram coletados dados demográficos, local da área doadora intrabucal, local da área receptora, complicações na área doadora e área receptora, tipos de implantes instalados e perda dos implantes. Os dados foram expressos em percentuais. As mulheres representaram 77,96%. A média de idade dos pacientes foi de 34,8 anos. A sínfise mandibular foi a principal área doadora (65,21%). A região anterior da maxila foi a principal área receptora 57%. Complicações como perda, reabsorção e infecção do enxerto foram observadas em 7,42%. A utilização de enxertos ósseos autógenos obteve 92,75% de sucesso. Palavras-chave: Transplante ósseo. Implantes dentários. Prótese dentária. ABSTRACT Reconstruction of the craniomaxillofacial region may require a combination of bone grafting and placement of endosseous implants for anchorage of intraoral prostheses. A retrospective study was performed in 59 patient that received autogenous oral bone grafts for installation of dental implants. Demographic data were collected, place of the intraoral donor area, place of the receiving area, complications in the donor and receiving area, types of installed implants and loss of the implants. The data were expressed in percentage. The women represented 77,96%. The average of the patients age was of 34,8 years. The mandibular sinfisis was the main area donor (65,21%). The anterior maxillary area was the main receiving area 57%. Complications as loss, reabsorption and infection of the graft were observed in 7,42%. The use autogenous bone grafts had 92,75% of success. Key words: Bone transplantation. Dental implants. Dental prosthesis. Endereço para correspondência: Mauricio Zardo Rua Julio de Castilhos, 838 Apto. 12 84010-220 - Ponta Grossa Paraná - Brasil E-mail: mz0362@yahoo.com.br Recebido: 27/11/2009 Aceito: 17/12/2009 1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 2. Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Associado, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, Brasil. 3. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Odontologia Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, Brasil. 4. Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. 30
ARTIGOS CIENTÍFICOS Piccinelli LB, Zardo M, Gonçalves RCG, Takahashi A INTRODUÇÃO O enxerto autógeno é considerado o padrão ouro no reparo dos defeitos ósseos e pode ser removido de regiões intrabucais 4. A escolha da área doadora depende da preferência do cirurgião responsável pela cirurgia, tamanho do defeito a ser preenchido e morbidade associada ao procedimento cirúrgico 9. Os locais doadores intrabucais, quando explorados adequadamente, podem resolver a grande maioria dos casos. Enxertos maiores ou em blocos podem ser coletados da sínfi se, linha oblíqua, corpo ou ramo da mandíbula e os enxertos ósseos menores ou particulados podem ser coletados sem difi culdades, por exemplo, do túber da maxila, exostoses, osteoplastias do rebordo e locais de exodontia 6. Os locais doadores intraorais somam muitas vantagens, como a proximidade com o sítio receptor, menor morbidade pós-operatória com mínimo desconforto, área cirúrgica familiar ao cirurgião-dentista, menor custo operatório, ausência de cicatriz, redução ou eliminação da necessidade de internação, além de não haver alteração na locomoção, quando comparado a procedimentos para obtenção de enxerto do osso ilíaco 7. É necessário um cuidadoso planejamento pré-operatório na seleção de enxertos intrabucais devido à limitada quantidade de osso da área doadora, incluindo exames como a radiografia panorâmica, periapicais e até mesmo tomografias computadorizadas 8. Esse estudo analisa retrospectivamente 59 pacientes submetidos à enxertia óssea obtida de áreas intrabucais, com a instalação de implantes osseointegrados. MATERIAL E MÉTODOS A amostra de pacientes foi obtida dentre os que procuraram as clínicas da Associação Brasileira de Odontologia da cidade de Ponta Grossa - PR, no curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Desses, foram selecionados 59 pacientes que obedeciam ao critério de inclusão estabelecido de não possuírem um ou mais elementos dentários, e que não apresentavam osso sufi ciente em espessura para a instalação de implantes. A amostra contou de 46 mulheres e 13 homens, com idade variando entre 17 e 58 anos. A constatação da necessidade de realização dos enxertos ósseos deu-se através da análise do exame clínico, radiográfi co (panorâmicas e telerradiografi as em norma lateral) e tomográfi co quando necessário. Foram respeitadas todas as regras de manipulação de enxerto que incluem o planejamento cirúrgico, incisão, exposição do local receptor e recobrimento do enxerto, preparo do leito receptor, manipulação do enxerto, adaptação e fi xação do enxerto ao leito receptor 8. Quando necessário, utilizamos o particulador ósseo, para realizar a trituração dos blocos removidos. As áreas doadoras foram a região da sínfi se mandibular, ramo mandibular e tuberosidade da maxila. Os enxertos foram imobilizados através de parafusos de titânio específi cos para fi xação interna rígida, com diâmetro de 1,6 mm e comprimentos de 8, 10 e 12 mm, com encaixe em forma de cruz. As perfurações foram confeccionadas com brocas de 1,3 mm para peça de mão na área receptora, e nos blocos foi utilizado broca de 1,6 empregando a técnica passante de fi xação rígida sob irrigação com solução salina. Para a realização das cirurgias para levantamento de seio e enxerto sinusal, os enxertos ósseos foram removidos e triturados por meio de particulador ósseo. Os pacientes receberam as instruções pós-operatórias, durante o período de espera e após a realização dos enxertos, os mesmos passaram por consulta de rotina para avaliação e eventuais ajustes nas próteses provisórias. Após um período médio de 6 meses, foram realizadas as cirurgias de reaberturas para colocação do(s) implante(s). A instalação do implante foi realizada com especial cuidado na fresagem, utilizando fresas novas, sem forçar a interface leito-enxerto. Foram instalados um total de 44 implantes em 21 pacientes, com o acompanhamento destes até o momento atual e distribuídos entre duas marcas comerciais: SIN (Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e Neodent (Neodent, Curitiba, PR, Brasil). Após 6 meses os implantes foram expostos recebendo cicatrizadores e estes pacientes foram encaminhados ao curso de Especialização em Prótese da escola supra citada para dar continuidade ao tratamento. Foram analisados 44 implantes instalados em 21 pacientes, com média de 2 implantes por paciente. Distribuídos em duas marcas, 24 SIN (Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) e 20 Neodent (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) distribuídos em 36 implantes na maxila e 8 implantes na mandíbula. RESULTADOS Participaram 59 pacientes: 46 mulheres (77,96 %) e 13 homens (22,04 %), com idade média de mulheres 37,08 anos e homens 32,53 anos. A idade média de toda a amostra foi de 34.80 anos (Tabela 1). Tabela 1 - Distribuição dos enxertos por idade e sexo. Pacientes Sexo feminino Sexo masculino N=59 46 13 % 77.96 22.04 Média de idade 37.08 32.53 31
Estudo retrospectivo de 59 pacientes tratados com enxertos ósseos autógeno intrabucais e implantes dentais As áreas doadoras formam um total de 69, destas, 23 (33,33 %) foram do ramo da mandíbula retromolar; 45 (65,21 %) sínfi se mandibular e 1 (1,44 %) do túber da maxila (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuição dos enxertos em relação à área doadora. Enxertos Retromolar Mento Túber Total: 69 23 45 1 % 33.33 65.21 1.44 As áreas receptoras dos enxertos foram as seguintes: 40 (57 %) enxertos na região anterior de maxila; 17 (24,63 %) na região maxilar posterior (sinus lift e/ou bloco) e, por último, 12 (17,39 %) em mandíbula posterior. Tabela 3 - Distribuição dos enxertos em relação à área receptora. Enxerto região Anterior maxila Posterior maxila Posterior mandíbula N=69 40 17 12 % 57 24.63 17.39 De todas as cirurgias realizadas, foi constatado insucesso em 5 (7,42 %) pacientes, todos do sexo feminino. Destes, em 2 (3,38 %) casos ocorreram perfuração de membrana do seio maxilar, sendo os dois pacientes tabagistas com idades de 40 e 41 anos. Em um paciente de 30 anos, ocorreu a perda do enxerto na região anterior de maxila tendo por área doadora o osso retirado do ramo mandibular. Em outro, com 50 anos, ocorreu a perda do enxerto em região posterior de mandíbula recebendo da área retromolar. E noutro, ainda, com 40 anos, a perda ocorreu em região posterior da mandíbula tendo área doadora a sínfi se mandibular (Tabelas 4 a 7). Tabela 4 - Comparação do percentual de sucessos e insucessos dos enxertos realizados. Enxertos Sucesso Insucesso N=69 64 5 % 92.75 7.24 Tabela 5 - Percentual de insucesso dos enxertos em relação à área receptora. Enxertos N=69 Insucesso enxerto Área receptora Maxila Insucesso enxerto Área receptora Mandíbula Qtde. 1 2 % 1.75 16.66 Tabela 6 - Percentual de sucesso dos enxertos em relação ao sexo. Enxertos N=69 Foi observado insucesso em dois implantes um de cada marca comercial em pacientes distintos. Em ambos os casos a perda ocorreu na região anterior da maxila tendo por área doadora o osso retirado da região do mento (Tabela 8). Quantidade de implantes Sucesso dos implantes DISCUSSÃO Sucesso Sexo feminino Total de implantes realizados Sucesso Sexo masculino Qtde. 64 69 % 92.76 100 Tabela 7 - Percentual de sucesso das cirurgias de sinus lift. Sinus lift Sucesso das cirurgias de sinus lift 17 15 % 88.24 Tabela 8 - Percentual de sucesso de implantes realizados em função de diferentes marcas. SIN Neodent 44 24 20 95.45 95.83 95 Os enxertos foram realizados prevalentemente em mulheres (77,96 %), e em pacientes com média de idade 34.08 anos. Notadamente no Brasil as mulheres submetem-se mais a tratamentos de saúde que os homens, inclusive buscando em maior porcentagem tratamento odontológico. Estatisticamente, mulheres perdem seus dentes mais cedo que os homens, isso estaria associado à perda acentuada da densidade óssea especialmente após a menopausa, e ao menor volume ósseo que apresentam, resultando em reabsorções mais acentuadas e mais precoces 5. Os padrões de reabsorções da maxila são diferentes dos encontrados na mandíbula. A reabsorção vertical da maxila é quatro vezes maior do que a da mandíbula. Por outro lado, a mandíbula reabsorve horizontalmente de três a quatro vezes mais do que a maxila 10. A maior causa de falhas de enxerto é deiscência de sutura e posterior necrose asséptica do osso enxertado, sendo demonstrado altas taxas de complicações quando utilizamos a mandíbula como área receptora 11. Esta informação vai de 32
ARTIGOS CIENTÍFICOS Piccinelli LB, Zardo M, Gonçalves RCG, Takahashi A encontro aos nossos resultados de insucesso de enxertos em mandíbula de 16,66 % contra 1,75 % de insucesso de enxertos realizados na maxila. O nosso trabalho evidenciou uma incidência de 81,63 % de enxertos realizados na maxila, contra 17,39 % na mandíbula, confi rmando que a reabsorção vertical da maxila é quatro vezes maior do que a da mandíbula 10. O fator anatômico e volume dos maxilares em relação aos fatores etiológicos da reabsorção óssea. Isto pode explicar o fato de não realizarmos enxertos na região anterior da mandíbula, onde o mento apresenta um volume ósseo maior e ausência de estrutura anatômica importante que contra-indique a instalação de implantes ósseosintegrados 1. Nas cirurgias realizadas foram verifi cados dois casos onde houve perfuração de membrana do seio maxilar em pacientes tabagistas. Isto pode estar correlacionado com as evidências de que pacientes tabagistas apresentam uma maior incidência de perfuração de membrana sinusal, pois o fl uxo de sangue em vasos e capilares é diminuído nestes pacientes, retardando a cicatrização da mucosa e a capacidade da regenerativa 2. O período de reparação de quatro a seis meses decorreu sem complicações, sendo que apenas alguns pacientes relataram alteração de sensibilidade nos dentes envolvidos na área doadora, durante o pós-operatório 8. Sendo que todas as alterações da sensibilidade local voltaram ao normal espontaneamente em um curto espaço de tempo. Os nossos pacientes não apresentaram queixas relevantes após a primeira semana pós-operatória 7. Existe um índice de sucesso de 90,4 %, quando os implantes são instalados após um período de cicatrização dos enxertos. Nossos resultados apontam para uma taxa de sucesso de 95,45 % em implantes instalados em áreas enxertadas o que permite concluir pela grande previsibilidade nesta modalidade terapêutica 6. No momento da perfuração inicial, com fresa lança, foi observado uma boa qualidade óssea dos enxertos, classifi cando subjetivamente o osso enxertado como predominantemente do tipo 2 de acordo com a classifi cação de Lekholm & Zarb 3. O emprego de duas marcas distintas de implantes não mostrou nenhuma diferença quanto ao resultado fi nal da osseointegração obtida. Em um caso a perda do implante ocorreu após 5 dias da sua instalação e em outro foi observado a falta de estabilidade no momento da reabertura (após 6 meses), sendo o mesmo removido. Em ambos os casos a região anterior da maxila era a área receptora, e tendo por área doadora o osso retirado da região do mento. Acreditamos, porém, que estes dados são poucos conclusivos, podendo ser objeto de estudo em um novo trabalho. Foi constatada uma maior frequência de obtenção de enxerto do mento (65,21 %), sobre a região retromolar (33,33 %). Em nossa experiência e entendimento acreditamos que a sínfise prove de bastante osso para ser colhido, limitando a necessidade de obtenção de outras áreas doadoras, e fácil acesso ao tecido ósseo. Ao exame radiográfi co foi observada cicatrização da região do mento após um ano sem causar alteração no perfi l do paciente. O índice de sucesso de enxertos com área doadora intraoral foi de 92,75%. CONCLUSÃO Os sítios intrabucais doadores de enxertos ósseos podem prover volumes ósseos sufi cientes para a reconstrução dos rebordos alveolares da maioria dos pacientes desdentados parciais. A mandíbula é vista como sítio de eleição para retirada de enxertos ósseos, pois é capaz de prover blocos ósseos de composição predominantemente corticais, através de procedimentos de baixa morbidade e custo, viabilizando a instalação de implantes de maiores dimensões e com boa estabilidade primária, otimizando, assim, a reabilitação protética do paciente. A utilização de enxertos ósseos autógenos oriundos da sínfi se mandibular, do ramo da mandíbula e túber da maxila é uma forma de tratamento efi caz para os rebordos severamente reabsorvidos. 33
Estudo retrospectivo de 59 pacientes tratados com enxertos ósseos autógeno intrabucais e implantes dentais REFERÊNCIAS 1. Atwood DA. Some clinical factors related to rate of resorption of residual ridges. 1962. J Prosthet Dent. 2001;86(2):119-25. 2. Kainulainen VT, Sándor GKB, Oikarinen KS, Clokie CML. The intraoral bone harvesting sites for osseous reconstruction in oral and maxillofacial surgery. Oral Health. 2003;93(5):10-24. 3. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985. p. 199-209. 4. Marx RE. Biology of bone grafts. In: Kelly JP, editor. The oral and maxillofacial surgery knowledge update. Rosemont: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 1994. p. 3-17. 5. Mercier P. Resorption patterns of the residual ridge. In: Kent JN, Block MS, editors. Endosseous implants for maxillofacial reconstrucion. Philadelphia: W.B. Sauders, 1995. p. 13-21. 6. Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. São Paulo: Ed. Santos, 2000. 7. Misch CM. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the placement of dental implants: presentation of a technique. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996;8(2):127-35. 8. Paleckis LGP, Piscosse LR, Vasconcelos LW, Carvalho, PSP. Enxerto ósseo autógeno: por que e como utilizá-lo. ImplantNews. 2005;2(4):369-74. 9. Rudman RA. Prospective evaluation of morbidity associated with iliac crest harvest for alveolar cleft grafting. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(3):219-3. 10. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972;27(2):120-32. 11. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10(3):275-94. 34