Duplex Scan Análise das Imagens Imagem 1: Duplex Scan de artéria carótida interna direita (ACID). Os parâmetros para classificação da estenose da ACID foram PSV= 350,4 cm/s, EDV= 171,3 cm/s, PSV ratio = 11,05, sendo a impressão geral de estenose entre 80-99%.
imagem 2: Duplex Scan de artéria carótida interna esquerda (ACIE). Os parâmetros para classificação da estenose da ACIE foram PSV= 216,2 cm/s, EDV= 71,3 cm/s, PSV ratio = 4,82, sendo a impressão geral de estenose entre 70-79% da artéria carótida interna esquerda. Imagem 3: Duplex Scan de artéria vertebral esquerda (AVE). Os parâmetros para classificação da estenose da AVE foram PSV= 50,5 cm/s e ausência de fluxo turbulento, sendo a impressão geral de artéria vertebral esquerda pérvia. Diagnóstico
Conforme verificado pela análise das imagens do Duplex Scan, o paciente apresentava estenose grave bilateral (>70%) nas artérias carótidas internas, além de oclusão total de artéria vertebral direita. Seus sintomas não eram típicos de estenose carotídea, que são hemiparesia e hemiplegia contralateral, amaurose fugaz monocular ipsilateral e distúrbios na fala, quando no hemisfério esquerdo. Assim, para fins de classificação e decisão terapêutica, ele é considerado portador assintomático de estenose carotídea. Os sintomas referidos pelo paciente: perda de equilíbrio e diplopia são típicos da oclusão da artéria vertebral, sendo esta a causa mais provável do quadro apresentado. O manejo otimizado da estenose da artéria vertebral tem recebido atenção limitada e não há um consenso. De maneira geral, a condição mínima para justificar revascularização da artéria vertebral é uma estenose maior que 60% bilateralmente, não sendo, portanto, a oclusão unilateral uma indicação cirúrgica. Como a artéria vertebral esquerda do paciente estava normal, não havia indicação para o procedimento operatório, sendo o controle clínico, neste caso, a melhor opção. Por outro lado, a conduta em pacientes com estenose de artéria carótida é mais claramente definida, recomendando-se revascularização para pacientes em que a estenose carotídea é maior que 80%, mesmo assintomáticos. Discussão do caso As doenças cerebrovasculares são consideradas a maior causa de incapacidade física e mental nos países desenvolvidos, sendo, no Brasil, a maior causa de mortalidade há alguns anos. A doença carotídea é a única causa removível de acidente vascular encefálico, sendo seus fatores de risco os mesmos das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia. Pacientes com estenose de carótida interna podem ser assintomáticos ou sintomáticos, manifestando, quando presentes, amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral. A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros. A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e artérias vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenose, permitindo a avaliação macroscópica da aparência das placas, assim como as características do fluxo nas artérias. A classificação dos achados no Duplex é realizada pelas medidas da velocidade sistólica de pico (PSV) e velocidade final diastólica (EDV), além da utilização de ratios comparativos (por exemplo, PSV ratio, que compara quantas vezes o PSV é maior na artéria carótida interna em relação à carótida comum ipsilateral). Tabela 1 - Segundo o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e o Consenso da Sociedade de Radiologistas em Ultrassom, a estenose de artéria carótida interna pode ser classificada como (adaptado): Grau de estenose (%) Critérios
Grau I (normal: < 15%) Grau II (estenose leve: 15-49%) Grau III (estenose leve-moderada: 50-69%) Grau IV (estenose moderada-grave: 70-79%) Grau V (estenose grave: 80-99%) Grau VI (oclusão) ICA PSV < 125 cm/s e ausência de placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s ICA PSV < 125 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio < 2,0 e ICA EDV < 40 cm/s ICA PSV 125-230 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio 2,0-4,0 ou ICA EDV 40-100 cm/s ICA PSV > 270 cm/s e placas ou espessamento da íntima visíveis ao Critério adicional: ICA/CCA PSV ratio > 4,0 e ICA EDV > 110 cm/s EDV > 140 cm/s Ausência de fluxo [PSV = velocidade sistólica de pico; EDV = velocidade diastólica final; ICA = artéria carótida interna; CCA = artéria carótida comum] A estenose da artéria vertebral pode ser visualizada no Duplex como um estreitamento visível acompanhado por fluxo turbulento. Não existem critérios de velocidade de fluxo disponíveis para classificar a estenose de artéria vertebral, sendo o valor médio da PSV em artérias vertebrais normais, aproximadamente, 56 cm/s, variando entre 19 e 98 cm/s. Um aumento de velocidade focal maior que 100 cm/s, acompanhado por um fluxo turbulento, é sugestivo de estenose. Teoricamente, nenhuma conduta em relação às doenças cerebrovasculares pode ser assumida apenas pelo Duplex Scan, demandando a realização de exames confirmatórios mais detalhados, principalmente arteriografia carotídea e vertebral bilateral, nos casos de estenose. O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes, principalmente com antiagregante plaquetário, anti-hipertensivo, hipoglicemiante oral e hipolipemiante. A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente. Aspectos relevantes
- As estenoses de artéria vertebral e da carótida interna compartilham os fatores de risco das doenças arteriais periféricas, como tabagismo, idade avançada, hipertensão arterial e dislipidemia. - Pacientes com estenose da artéria carótida interna, quando sintomáticos, manifestam amaurose fugaz ou sinais relacionados a ataques isquêmicos transitórios (AIT) e infarto isquêmico cerebral. - A estenose de artéria vertebral também pode ser assintomática ou sintomática, mas, neste caso, os sintomas clássicos são perda de equilíbrio, vertigem, diplopia, episódios de queda, entre outros. - A análise ultrassonográfica das artérias carótidas e vertebrais, com a utilização do Duplex Scan, se tornou a escolha inicial para triagem de estenoses. - O tratamento clínico otimizado dos fatores de risco é recomendado para todos os pacientes - A indicação cirúrgica varia de acordo com a sintomatologia, grau de estenose e condições clínicas do paciente. Referências - Mohler III, ER. Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease. Kasner ES, editor. UpToDate, 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-asymptomatic-carotidatherosclerotic-disease. - Cloud, G. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis. QJM 2003,96(1), 27-54. doi:10.1093/qjmed/hcg003. - Hathout GM, Fink JR, El-saden SM et-al. Sonographic NASCET index: a new doppler parameter for assessment of internal carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26 (1): 68-75. AJNR Am J Neuroradiol. - Sidhu, P. S. Ultrasound of the carotid and vertebral arteries. British Medical Bulletin 2000, 56(2), 346-366. doi:10.1258/0007142001903265. - Mohler III, ER. Vertebral artery revascularization. Kasner ES, editor. UpToDate, 2016. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/vertebral-arteryrevascularization. - Morasch MD. Vertebral Artery Atherothrombosis. Kopell BH, editor. Medscape. Acesso em 24/05/16. Disponível em http://emedicine.medscape.com/article/252062- overview. - Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Doença Carotídea Extracraniana: Diagnóstico e Tratamento.
Responsável(eis) Lucas Augusto Carvalho Raso, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG lucasraso@hotmail.com Igor Braga Vieira Baião Salgado, acadêmico do 9º período da Faculdade de Medicina da UFMG igor.braga93@gmail.com Orientador Alberto Okuhara, Cirurgião Vascular do Hospital das Clínicas/UFMG, Belo Horizonte, MG alberto.hara@yahoo.com.br Revisor(es) Fernando Bottega, Fellype Borges, Professor José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Parisotto