ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM MULHERES COM CÂNCER DE MAMA TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA

UNIVERSIDADE REGIONAL INTEGRADA DO ALTO URUGUAI E DAS MISSÕES URI - CAMPUS DE ERECHIM DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FARMÁCIA BIOQUÍMICA CLÍNICA FERNANDA HALL SBARDELOTTO ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM MULHERES COM CÂNCER DE MAMA TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA ERECHIM 2008

1 FERNANDA HALL SBARDELOTTO ANÁLISE DAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS EM MULHERES COM CÂNCER DE MAMA TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA Trabalho de conclusão de curso, apresentado ao Curso de Farmácia, Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões Campus de Erechim. Orientadora. Prof. Vanusa Manfredini Co-orientador: Juliano Sartori ERECHIM 2008

2 Análise das alterações hematológicas em mulheres com câncer de mama tratadas com quimioterapia* Analysis of hematological alterations in women with breast cancer submitted to chemotherapy Fernanda Hall Sbardelotto 1, Samile Sesse 1, Juliano Sartori 2, Vanusa Manfredini 3. *Laboratório Universitário de Análises Clínicas da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - Campus Erechim, RS. Endereço para contato: Prof. Dra. Vanusa Manfredini Universidade regional Integrada Campus de Erechim Rua Sergipe, 161. Apto 43 Bairro: Fátima CEP: 997000-000 Erechim, RS. Fone 55 54 3520 9000 ramal 9073 ou 55 51 81177884 Vanusa_manfredini@yahoo.com.br 1 Acadêmica do Curso de Farmácia Bioquímica Clínica da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões Campus Erechim, RS. 2 Médico responsável do Centro de Oncologista Clínica Erechim/RS. 3 Farmacêutica Bioquímica, Professora Doutora do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões URI Campus de Erechim/RS.

3 RESUMO De acordo com dados do INCA, o câncer que mais provoca morte entre as mulheres é o câncer de mama. O estágio inicial do câncer de mama é assintomático, o que torna difícil o diagnóstico precoce. Os trabalhos da literatura mostram que mulheres com câncer de mama que são submetidas a quimioterapia em longo prazo podem desenvolver alterações hematológicas importantes. Assim, este trabalho teve como objetivo, analisar as alterações hematológicas em mulheres com câncer de mama mastectomizadas e que fazem uso de drogas quimioterápicas. Foram avaliadas 15 mulheres com diagnóstico de câncer de mama, onde se obteve três amostras de sangue periférico de cada paciente, após cada ciclo de quimioterapia, totalizando 45 amostras de sangue total. De acordo com os resultados obtidos nesse trabalho foi observado alterações na série branca do sangue periférico das pacientes. As quais não foram significativas para a séria vermelha. Sugere-se, portanto, que o regime quimioterápico traz alterações hematológicas importantes para as mulheres com câncer de mama necessitando assim um monitoramento periódico através do hemograma. Além disso, o início do tratamento de quimioterapia requer um controle especial para conseguir estabelecer uma dosagem eficaz sem risco de toxicidade. Palavras-chave: Câncer de mama. Mastectomia. Leucopenia. Quimioterápicos.

4 ABSTRACT According to INCA, breast cancer is the type of cancer that more kill women. Initial stage of breast cancer is asymptomatic, which makes early diagnose difficult. Literature shows that women with breast cancer that are submitted to chemotherapic for a long period of time may develop important hematological alterations. The objective of this paper was to analyze hematological alterations in women with breast cancer submitted to mastectomy and under treatment with chemotherapy. Subjects consisted of 15 women with breast cancer diagnosis, from whom three samples of peripheral blood were collected, after each cycle of treatment with chemotherapy, this is, 45 samples of total blood. Data showed alterations in the white series of peripheral blood of these patients. The alterations were not significant for blood series. It suggests that chemotherapy provokes important hematological alterations for women with breast cancer and that they need periodic hemogram. Besides, chemotherapy requires a special control in the beginning of the treatment so that the dosage is not toxic for the patient. Key-Words: Breast Cancer. Mastectomy. Leucopenia. Chemiotherapics.

5 INTRODUÇÃO O câncer está sendo definido como um problema de saúde pública. A origem do câncer está profundamente relacionada com os hábitos de vida dos indivíduos (8). Atualmente, são diversos os tipos de cânceres que acometem a população mundial. Para conseguir diferenciá-los entre si, deve ser realizada uma análise do tipo de células acometidas e a capacidade que as mesmas têm de infiltrarem nos tecidos e órgãos vizinhos, visando à velocidade de propagação (4). Atualmente o câncer de mama é o segundo tipo de neoplasia mais freqüente em nível mundial, sendo o mais comum entre as mulheres. No Brasil, segundo a estimativa de incidência do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são esperados, para o ano de 2008, aproximadamente 49.900 novos casos de câncer de mama. Anualmente, cerca de 22% dos novos casos de câncer diagnosticados em mulheres são de mama (18). No Centro de Oncologia Clínica, localizado no município de Erechim, no ano de 2007, foram diagnosticados 395 novos casos de câncer, sendo que 46,87% dos pacientes tratados com quimioterapia tinham câncer de mama (7). O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve a partir de células cancerosas da mama. Embora os cientistas saibam alguns dos fatores de risco, eles ainda desconhecem a causa da maioria dos cânceres de mama ou exatamente como alguns destes fatores de risco predispõem células cancerosas. Em virtude disso, os cientistas estão se dedicando mais a área e elucidando os mecanismos pelos quais certas transformações no DNA podem modificar células normais da mama em células cancerosas (2). Essas modificações no DNA ocorrem quando o câncer de mama está relacionado com fatores hereditários, ou seja, associados a uma mutação genética nos cromossomos 17 e 13 (gene BRCA1, BRCA2). No entanto, 20% do risco familiar observado é decorrente de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Sendo que a prevalência para portadores de mutações em BRCA1 é 0,11%, enquanto que no BRCA2 é de 0,12% na população geral. Já em famílias com risco elevado, onde foram diagnosticados três ou mais casos de câncer de mama, a estimativa de BRCA1 é 12,8% e de BRCA2 é de 16% (1).

6 Ultimamente a procura por novos marcadores está aumentando, pesquisando-se o receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 2 (HER-2), ou seja, receptor de tirosina - quinase de superfície celular que está expresso em 25 a 30% dos câncer de mama (20). O HER-2 está expresso em pequenas quantidades em vários tipos de tecidos normais, sendo que sua função baseia-se no estímulo à sobrevivência e à proliferação celular. Em virtude disso, a presença de HER-2 aumentada confere ao tumor maior potencial proliferativo e maior risco de recidiva. Níveis extracelulares elevados de HER-2 podem ser detectados em meio de cultura e no plasma de pacientes com câncer de mama, demonstrando um mau prognóstico, aumento do potencial metastático e diminuição da resposta à quimioterapia. Em vista disso, estão sendo estudados vários medicamentos que diminuem a sinalização de HER-2 resultando na parada do ciclo celular e indução da apoptose (22). Existem várias formas de tratamento para esse tipo de câncer, como a quimioterapia que tem como objetivo reduzir o número de células tumorais (17). Porém, o resultado do tratamento está relacionado com a dose dos agentes administrados, com a sensibilidade a estes agentes e a freqüência do tratamento. A maioria das neoplasias não pode ser tratadas com um único agente quimioterápico. Em virtude disso, o tratamento curativo com sucesso inclui uma associação de agentes terapêuticos, com mecanismos de ação distintos (24). Com isso, ressalta-se que pacientes portadoras dessa neoplasia não são tratadas exclusivamente com quimioterapia, mas, geralmente, em combinação de tratamento, cirurgia e radioterapia. Com relação ao procedimento cirúrgico, existem casos em que a cirurgia conservadora da mama não pode ser indicada, como nos casos de tumores grandes ou também quando a mama é pequena (21). No decorrer do tratamento, a maioria das mulheres pode apresentar efeitos adversos aos quimioterápicos. Sendo que um deles são alterações hematológicas. Em vista disso, este trabalho teve como objetivo investigar as alterações hematológicas em mulheres com câncer de mama que foram submetidas à mastectomia total e que fazem uso de drogas quimioterápicas.

7 MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, em Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões URI Campus de Erechim/RS e pelo Conselho de Ética da Fundação Hospitalar Santa Terezinha de Erechim, RS. Após as pacientes terem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram avaliadas quinze mulheres com diagnóstico de câncer de mama com idade entre 40 a 60 anos (idade de maior freqüência do câncer maligno segundo dados levantados na Região do Alto Uruguai/RS), que se submeteram à mastectomia total e que recebem quimioterapia adjuvante de 21 em 21 dias. As pacientes foram recrutadas para o Centro de Oncologia Clínica da Fundação Hospitalar Santa Terezinha Erechim, onde realizou-se a coleta das amostras de sangue, sob a coordenação do médico oncologista Dr. Juliano Sartori - CRM/RS 18956. Foram obtidas três amostras de sangue periférico de cada paciente, após cada ciclo de quimioterapia, totalizando-se 45 amostras de sangue total, ou seja, antes da paciente realizar a primeira sessão de quimioterapia foi coletada a primeira amostra, sendo que antes da segunda sessão foi coletada uma segunda amostra de sangue e assim ocorreu até o início da terceira sessão de quimioterapia. As amostras de sangue foram colhidas assepticamente com álcool 70 %, por punção venosa, por um profissional habilitado do Setor de Oncologia. Este material (5mL de sangue) foi acondicionado em tubos com EDTA para a análise hematológica. Para o hemograma foi utilizado o equipamento ABX Micros 60, e contagem eletrônica das células. O exame diferencial foi realizado através de extensão sangüínea com coloração de May Grunwald Giensa e visualizado ao microscópio óptico com aumento de 400 vezes. Mesmo quando algumas pacientes apresentaram quadro de leucopenia, foram contadas 100 células para a obtenção do diferencial. Ressalta-se que o hemograma foi realizado antes dos três primeiros ciclos. Os dados complementares como idade, histórico familiar e da doença e medicação utilizada foram obtidos através de entrevista pessoal.

8 Análise Estatística Os resultados estão expressos como média ± desvio padrão e analisados segundo a análise de variância (ANOVA) e posterior teste de Tukey. Os dados foram considerados estatisticamente significativos para P< 0,05.

9 RESULTADOS Foram avaliadas, através de um hemograma completo, a série branca, a série vermelha e o número de plaquetas das pacientes em três situações diferentes, sendo que a primeira coleta foi realizada antes de iniciar os ciclos de quimioterapia (QT), a segunda coleta antes do começar o segundo ciclo e, assim, sucessivamente. Os resultados encontrados neste estudo referentes à série vermelha (hematócrito, hemoglobina e eritrócitos) não foram estatisticamente significativos (P<0,05). O mesmo ocorreu com as plaquetas. Com relação à série branca, onde foi realizado o diferencial, houve diminuição estatisticamente significativa na média pelo Teste de Tukey (P<0,05) do número total de leucócitos da primeira coleta para a segunda e da primeira para a terceira coleta (Fig. 1). Figura 1: Análise quantitativa dos leucócitos totais (mm 3 ) * P < 0,05 em relação à primeira coleta. Ainda, em relação à série branca, os segmentados também obtiveram uma diminuição estatisticamente significativa na média pelo teste de Tukey (P<0,05) da primeira coleta para a segunda e da primeira para a terceira coleta (Fig. 2).

10 Figura 2: Porcentagem dos neutrófilos segmentados encontrados no sangue periférico das mulheres com câncer nos diferentes ciclos de quimioterapia. * P < 0,05 em relação à primeira coleta. Os resultados também foram estatisticamente significativos (P<0,05) para bastões, onde a diferença foi da primeira coleta para a segunda e da primeira para a terceira coleta (Fig. 3). Figura 3: Porcentagem dos bastões encontrados no sangue periférico das mulheres com câncer nos diferentes ciclos de quimioterapia. * P < 0,05 em relação à primeira coleta.

11 Outro parâmetro analisado foram os linfócitos, que também obtiveram uma diferença estatisticamente significativa na média pelo teste de Tukey (P<0,05) da primeira para a segunda coleta e da primeira para a terceira. Sendo que, da segunda para a terceira coleta, não houve diferença (Fig. 4). Figura 4: Porcentagem dos linfócitos encontrados no sangue periférico das mulheres com câncer nos diferentes ciclos de quimioterapia. * P < 0,05 em relação à primeira coleta.

12 DISCUSSÃO Há inúmeros fatores de risco para o câncer de mama, sendo que a história familiar de câncer em um ou mais parentes de primeiro grau que foram acometidos antes dos 50 anos de idade é um dos riscos mais relevantes. A idade constitui também um importante risco, pois há um rápido aumento da incidência com o aumento da idade. O câncer de mama é muito raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária ele cresce rápida e progressivamente (7,18). A maioria dos agentes quimioterápicos utilizados tem atividade mielossupressora. Na quimioterapia, a combinação de drogas é mais efetiva quando comparado com a monoterapia (6). Os regimes de quimioterapia disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e utilizados na terapia adjuvante dessas pacientes foram o CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil), o FAC (adriamicina, ciclofosfamida, fluorouracil), o AC (adriamicina, ciclofosfamidal) e o AC T (adriamicina, ciclofosfamida, paclitaxel). Sendo que a maioria dos regimes quimioterápicos deve ter duração de 3 a 6 ciclos (15). Em vista disso, esperava-se uma diminuição dos níveis de hemoglobina no sangue periférico das mulheres tratadas com quimioterapia, mas não foi observada nenhuma alteração significativa na série vermelha (dados não mostrados). Ainda, o tratamento com quimioterápicos pode desencadear uma trombocitopenia, o que também não foi observado nessas pacientes. A presença de plaquetas normais confere certa proteção das pacientes contra pequenos processos hemorrágicos que possam surgir. Contudo, ressalta-se que as pacientes com tratamento adjuvante apresentam menos toxicidade do que as que realizam tratamento paliativo, pois estas já apresentam metástases (17). A utilização de quimioterapia dose dependente acarreta um aumento na ocorrência de neutropenia em pacientes mais velhos comparados à toxicidade em pacientes mais jovens (10). Em virtude disso, verifica-se que o benefício de terapia adjuvante depende, principalmente, do risco calculado de recaída. Há uma tendência para um uso mais freqüente de quimioterapia adjuvante em pacientes mais jovens com câncer (13, 9, 14, 12). Logo, com este estudo, verificou-se que a contagem de leucócitos totais apresentou uma diminuição significativa. Da primeira coleta com relação à segunda e à terceira coleta houve uma queda considerável,

13 devido à ação mielossupressora. Analisando o diferencial, observou-se uma neutropenia. Os neutrófilos segmentados tiveram diferença significativa da primeira para a segunda e terceira coleta. Assim, as pacientes que fazem uso de quimioterápicos têm um risco elevado de adquirir infecções, devido à relação com a neutropenia. Geralmente, quanto maior for a duração da neutropenia, maiores serão as chances de infecções, tanto adquiridas por fungos como por bactérias multirresistentes (24). Com relação aos bastões, ocorreu um desvio à esquerda significativo da primeira com relação à segunda e à terceira coleta. Isso pode ter ocorrido pelas diferentes doses de quimioterápicos utilizadas, pois, conforme a dose do fármaco administrada, a medula óssea sinalizará uma resposta diferente, sendo que a quimioterapia pode causar depressão medular (23). Ainda esse aumento de bastões pode estar relacionado com a proliferação rápida de células cancerosas na medula óssea produzindo assim uma maior quantidade de células sanguíneas imaturas. Isso também é o que acontece na leucemia mielóide aguda que é uma doença na medula óssea, que ocorre uma proliferação de mieloblastos onde esses se acumulam e suprem a atividade hematopoiética normal (3). Os quimioterápicos denominados como sendo drogas mielossupressoras, também são capazes de afetar a função da medula óssea (11). O sistema imune pode ser afetado de formas diferentes, ressaltando-se, aqui, o caso da quimioterapia. Geralmente a imunodeficiência é expressa por leucopenia, linfopenia, redução no número de células T, CD4 e CD8. Ainda, é importante salientar que essas imunodeficiências também ocorrem no tratamento de leucemias linfóciticas agudas, onde se utilizam de diferentes esquemas de poliquimioterapia, o que resulta no aumento de risco de adquirir infecções e imunodeficiência acentuada (16). Em vista disso, ressalta-se que a ciclofosfamida (medicamento utilizado em todos os esquemas quimioterápicos desse estudo) é um agente citotóxico e imunossupressor que atua em células com alta atividade mitótica, inibindo tanto a resposta imune humoral quanto celular. Essa droga tem sido utilizada no tratamento de diversos tipos de câncer (5). Contudo, neste estudo, observou-se uma moderada linfocitopenia. Entretanto, na segunda coleta houve um aumento de linfócitos quando comparados com a primeira coleta, o que pode ser devido a uma resposta imunológica produzida pelo próprio organismo contra um agente estranho (nesse caso os agentes quimioterápicos), resultando no aumento de linfócitos. Porém, na

14 terceira coleta, os linfócitos começam a decair, promovendo uma diminuição no número de linfócitos, decorrente da ação dos quimioterápicos, destacando-se entre eles a ciclofosfamida. Então, nessa fase começou-se a se observar um quadro de linfocitopenia, devido à saturação do sistema imune pela ciclofosfamida, que foi se acumulando no organismo promovendo um aumento do grau de linfocitopenia proporcional às sessões de quimioterapia. Em virtude disso, os prontuários das pacientes foram analisados antes da quarta sessão, confirmando assim, que a elevação do grau de linfocitopenia é diretamente proporcional às sessões de quimioterapia, pois o número de linfócitos foi decaindo à medida que os esquemas quimioterápicos eram administrados (dados não mostrados). Ressalta-se, ainda, que a imunodeficiência não se deve somente à ação dos quimioterápicos, mas, também, por vários outros fatores como, por exemplo, o estado psicológico das pacientes. O controle da capacidade imunológica é de suma importância para poder ocorrer a continuidade do tratamento, pois quando os indivíduos estão imunodeprimidos eles tendem a comprometer seu estado clínico, o que resulta na suspensão do tratamento.

15 CONCLUSÃO Pôde-se concluir com esse trabalho que as mulheres com câncer de mama mastectomizadas, tratadas com esquemas padrões de quimioterapia adjuvante, apresentaram importantes alterações hematológicas na série leucocitária ao longo das sessões. A leucopenia é comumente encontrada em indivíduos com câncer em tratamento quimioterápico, favorecendo o aparecimento de doenças oportunistas, agravando, assim, o quadro clínico das pacientes.

16 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer o empenho de todos os profissionais da Clínica de Oncologia, especialmente, à psicóloga Maríndia de Aguiar Grzybowski, que não mediu esforços na constante busca de participantes para este estudo.

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