Educação em Saúde VOL. 99 PUBLICAÇÃO AUTORIZADA Uso de Somatropina (Hormônio de Crescimento) Orientações para pacientes e familiares
Uso de Somatropina (Hormônio de Crescimento) Orientações para pacientes e familiares Serviço de Endocrinologia Serviço de Enfermagem Ambulatorial
Este manual contou com a colaboração dos médicos Leila Cristina Pedroso de Paula, Mauro Antonio Czepielewski, Regina Helena Elnecave e Ticiana da Costa Rodrigues e da enfermeira Ivana Linhares Colisse Kern. Fotografias dos médicos Roberta Marobin e Gustavo Cipriani.
Sumário APRESENTAÇÃO 5 Deficiência de hormônio do crescimento 7 O que é 7 Como se diagnostica 8 Síndrome de Turner 8 O que é 8 Quais os cuidados que devem ser tomados? 9 Hormônio do crescimento 10 Tipos e apresentações 10 Conservação e transporte 11 Modo de preparo e aplicação 11 Higiene 11 Material necessário para diluição e aplicação 12 Locais de aplicação 12 Técnica de aplicação 13 Descarte de material 14
Acompanhamento do tratamento 16 Dúvidas mais comuns 17 Ficha de acompanhamento 19
Apresentação Este manual foi elaborado com a colaboração do Serviço de Endocrinologia e do Serviço de Enfermagem Ambulatorial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A ideia é mostrar alguns conceitos básicos sobre as doenças associadas ao tratamento com hormônio do crescimento, os cuidados com o seu armazenamento, a mistura e aplicação da medicação, assim como o acompanhamento do seu efeito. O objetivo deste manual é auxiliar no tratamento, esclarecer dúvidas e orientá-lo quanto à aplicação do hormônio do crescimento. Contudo, lembre-se que a melhor forma de esclarecer suas dúvidas será pessoalmente, na consulta médica. 5
Deficiência de hormônio do crescimento O que é A baixa estatura em uma criança pode ter diversas causas, entre elas, a deficiência de hormônio do crescimento (GH). A deficiência de GH é justamente a falta deste hormônio, que, assim como o próprio nome diz, é responsável por uma grande parcela do crescimento em crianças. Ele também tem outras ações, como fortalecer músculos e ossos e regular o açúcar no sangue. Por este motivo, a criança com falta de GH pode, além de crescer mal, apresentar hipoglicemia, ou queda do açúcar no sangue. Meninos com deficiência de hormônio do crescimento que não foram tratados podem ficar com uma estatura em torno de 140 cm e meninas em torno de 130 cm. Todos nós temos, no centro do crânio, uma pequena glândula, conhecida como glândula mãe, pois costuma mandar nas demais, chamada hipófise. É na hipófise que é produzido o hormônio do crescimento. A criança pode nascer com esta deficiência ou manifestá-la ao longo da infância. 7
Como se diagnostica O diagnóstico da deficiência do hormônio de crescimento inicia com a suspeita clínica em uma criança muito baixa (com estatura abaixo de escore Z 3), ou baixa e crescendo pouco (com estatura abaixo do terceiro percentil ou escore Z -2). Esta criança pode ter (ou não) uma história prévia de hipoglicemia ao nascimento, história de lábio leporino ou fenda palatina e algumas características clínicas que um médico experiente saberá reconhecer. Uma criança produz GH em poucos períodos ao longo do dia e, especialmente, durante a noite. Quando se investiga a deficiência de hormônio do crescimento se inicia medindo fatores de crescimento que estão relacionados com ele, pois estes são mais constantes no sangue e não variam tanto ao longo do dia. É o caso do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, mais conhecido como IGF-1. Caso o IGF-1 esteja baixo ou normal-baixo e a criança esteja crescendo pouco, ela deverá ser submetida a um teste de estímulo do hormônio do crescimento (teste de GH). Como o GH costuma ficar baixo durante o dia, se faz um estímulo com uma medicação e se avalia a resposta do hormônio de duas a três horas seguintes através de coletas seriadas. O teste mais comum é o GH clonidina, mas também são usados o glucagon e a insulina. Qualquer um destes exames pode ter resultados falsos e o mais importante é a confirmação com mais de um teste, associada à história e ao exame físico da criança. Síndrome de Turner O que é Síndrome de Turner (ST) é uma condição genética em meninas e mulheres com características clínicas semelhantes que é causada pela au- 8
sência total ou parcial do segundo cromossoma X. Este cromossoma ou fragmento de cromossoma é perdido antes ou logo após a concepção. Nada do que o pai ou a mãe fizeram causou ou aumentou o risco de ST na sua filha. A ST ocorre em cerca de uma a cada 2 mil meninas e pode se manifestar de diversas formas. Cada menina com ST é única; enquanto algumas meninas com ST apresentam apenas déficit de crescimento, outras podem apresentar algumas ou até mesmo todas as características da ST. Independentemente de suas características, todas irão se beneficiar de um bom atendimento médico e avaliação cuidadosa de possíveis condições associadas. A baixa estatura está presente em praticamente todas as pacientes com ST. A mulher com ST não tratada é em média 20 cm mais baixa do que seria conforme a estatura de seus pais. A menina nasce um pouco menor e cresce mais lentamente, aumentando este déficit de crescimento ano a ano se não for tratada. Quais os cuidados que devem ser tomados? Além do acompanhamento do crescimento, devemos estar alertas para o fato de que a síndrome de Turner pode estar associada a condições como malformação cardíaca ou renal, otites de repetição e alterações físicas características. Algumas outras doenças são mais comuns em meninas e mulheres com ST, como as alterações dos rins e da tireoide. Estas meninas devem ser avaliadas com ecografia renal e do coração no momento do diagnóstico e exames da tireoide anuais. Também é importante um acompanhamento com otorrinolaringologista. A avaliação da pressão arterial em ambos os braços deve ser realizada em todas as consultas. A maioria das meninas com ST necessitará de tratamento com estrógenos para o desenvolvimento de mamas, a mudança no contorno 9
feminino, a menstruação e o fortalecimento ósseo. Por este atraso em desenvolver a puberdade e carência de hormônios femininos, as mulheres com ST podem apresentar osteopenia/osteoporose. Reconhecer esta síndrome e suas características permite que possamos prevenir ou diagnosticar precocemente qualquer alteração em meninas e mulheres com ST. Converse com seu médico para saber mais sobre ST e o tipo de acompanhamento que você ou sua filha necessitam. Hormônio do crescimento (somatropina) Tipos e apresentações O hormônio do crescimento ou somatropina recombinante é uma proteína e, por este motivo, não pode ser ingerido, pois perde seu efeito sendo digerido pelo estômago. Ele funciona apenas com administração por via subcutânea uma vez ao dia, preferencialmente à noite (lembre-se que é o horário em que normalmente o produzimos mais), de seis a sete vezes por semana. Existem tipos diferentes de apresentações, que podem ser em unidades internacionais (UI) ou miligramas (mg) (1mg corresponde a 3UI). Solicite orientação ao seu médico para o cálculo da dose da medicação. As apresentações comerciais disponíveis atualmente no Programa de Medicamentos Excepcionais são de 4UI/ml e 12UI/2 ml. Existem apresentações comerciais com volumes de diluente diferentes para a mesma dose de hormônio, o que deverá ser observado conforme prescrição e orientação do médico. 10
Uma mesma dose pode parecer outra em diferentes apresentações - por exemplo, 1 mg ou 3 unidades de somatropina: # na medicação de caneta, será 1 mg; # na de ampola 4U/ml, será 3U de somatropina ou 0,75 ml (ou 75 unidades da seringa de insulina); # na ampola de 4U/meio ml, será de 3U de somatropina ou 0,38 ml (ou 38 unidades da seringa de insulina); # na ampola de 12U/2ml, será de 3U de somatropina ou 0,5 ml (ou 50 unidades da seringa de insulina). O seu médico vai orientar sobre a dose a ser administrada. Conservação e transporte A somatropina é um hormônio do crescimento sintético e necessita ser refrigerado (entre 2 C e 8 C) e protegido da luz e de temperaturas muito altas ou baixas para preservar sua qualidade e seu efeito. O ideal é guardar os frascos dentro das próprias caixas, em um recipiente plástico na geladeira, longe do congelador. Se ele for congelado, não poderá ser reaproveitado. Algumas formas disponíveis em canetas permitem maior tempo sem refrigeração e se apresentam já diluídas para injeção. Para transportar os frascos, coloque-os em uma caixa de isopor ou térmica para manter em uma temperatura amena. Modo de preparo e aplicação Higiene Lave bem as mãos com água e sabão. Separe o material necessário para a aplicação e um algodão com álcool para a limpeza da pele no local da aplicação. 11
Material necessário para diluição e aplicação Você necessitará de: Locais de aplicação Caixa do hormônio que contém um frasco com o pó (hormônio) e outro com diluente (líquido para misturar) Algodão e álcool Seringa de 3 a 5 ml com agulha de 25X7 ou 25X8 para diluição Seringa de insulina para aplicação Deve-se fazer rodízio ou mudança dos locais de aplicação para melhorar a ação e reduzir o risco de efeitos colaterais locais. Subcutâneo. No abdômen, na parte de trás do braço, na porção lateral da coxa e superior do glúteo (divida cada nádega em quatro quadrados e aplique no quadrado superior externo). 12
Técnica de aplicação 1. Separe todo o material. 4. Quebre o frasco do diluente no local marcado. 2. Lave bem as mãos. 5. Aspire com uma seringa de 3 ml todo o diluente. 3. Abra a caixa: você vai encontrar dois frascos, um com pó e outro com o diluente. 6. Retire a tampa do frasco com o pó. 13
7. Passe um algodão com álcool na tampa de borracha. 10. Deixe o frasco na mesa e introduza a agulha da seringa de insulina através da tampa de borracha. 8. Introduza a agulha da seringa de 3 ml através da tampa de borracha. Injete o diluente no frasco de pó. 11. Vire o frasco com a tampa para baixo e aspire a dose de somatropina prescrita. Verifique se há bolhas de ar. Se houver, injete a somatropina de volta para o frasco e aspire a dose novamente. 9. Misture o diluente com o pó com movimentos lentos do frasco, até a mistura ficar completamente transparente, sem grumos. O frasco não deve ser agitado ou sacudido. 12. Faça a limpeza da pele com algodão embebido em álcool, no local escolhido para a aplicação. 14
13. Segure o local onde será aplicada a somatropina, formando uma prega com os dedos e introduza a agulha em ângulo reto. Segure a seringa como se fosse uma caneta para maior firmeza. 14. Injete a somatropina lentamente. Após a injeção conte até 10 e retire a agulha/seringa do local de aplicação. Fotografias do Ambulatório de Baixa Estatura HCPA Caso tenha sobrado somatropina já diluída no frasco, volte a armazená-la na geladeira. Para reduzir a dor da aplicação você pode diminuir o tamanho da agulha e manter a somatropina por alguns minutos em temperatura ambiente antes da aplicação. Descarte de material As seringas e agulhas devem ser descartadas em um coletor apropriado para resíduos perfurocortantes. O coletor é uma caixa amarela de papelão rígido, com boca larga que evita que você e outras pessoas que tenham contato com o lixo possam se machucar ou contaminar. Ele pode ser adquirido em farmácias e lojas especializadas em material médico. 15
Algumas unidades básicas de saúde (UBS) fornecem gratuitamente o coletor. Quando o seu preenchimento atingir a linha pontilhada (como no desenho), ele deve ser entregue na UBS mais próxima e não descartado em lixo comum. O coletor deve ser mantido longe de crianças- em lugar seguro! Os frascos de vidro onde foi feita a mistura do pó da somatropina com o diluente também devem ser descartados na UBS, por conterem resíduos químicos. Caso não disponha da caixa coletora, separe um recipiente tipo garrafa PET ou lata com tampa para dispor das agulhas e vidros e entregue também na UBS. Eventualmente o médico que acompanha seu tratamento ou o do seu filho pode orientar que você leve estes frascos usados para a próxima consulta. Se isso ocorrer, leve todos os frascos utilizados no período entre as consultas. Acompanhamento do tratamento A monitorização clínica e laboratorial durante o tratamento com hormônio do crescimento é muito importante para avaliar a resposta ao 16
tratamento e a segurança deste. Os pacientes em uso de somatropina devem ser examinados regularmente e medidos, para avaliar a velocidade de crescimento, e suas medidas devem ser registradas em curva de crescimento fornecida por seu médico. Além disso, também é avaliado no seguimento o exame de raio X da mão e punho para idade óssea anualmente e outros exames laboratoriais. Dúvidas mais comuns Se eu me esquecer de aplicar o GH uma noite, ele perde o efeito? Se você se esquecer de aplicar a medicação uma noite isto não trará riscos para a saúde, mas não permita que isto se torne um hábito, porque o uso regular e diário da somatropina aumenta seu efeito no crescimento. Minha avó se enganou e colocou o hormônio do crescimento no congelador, o que eu faço? O GH que foi congelado deve ser desprezado (colocado fora), infelizmente. Oriente todos em casa para que isto não ocorra novamente. Esqueci o GH fora da geladeira, o que devo fazer? Entre em contato com o seu médico para verificar por quanto tempo a marca que você utiliza pode ficar fora da geladeira sem perder a validade. Vou viajar de férias, como faço? Leve a somatropina necessária para o tempo que vai estar de férias junto, em uma bolsa térmica. Posso aplicar sempre no mesmo lugar? Não, você precisa variar o local de aplicação, pois quando se aplica 17
sempre no mesmo lugar pode haver redução no efeito e aumento no risco de infecção local. Se meu filho tiver uma gripe ou precisar usar antibiótico eu devo parar o tratamento com GH? Não, o tratamento com GH somente deve ser interrompido em casos de doença grave, com necessidade de internação. Você pode utilizar qualquer outra medicação que outro médico prescreva (como um remédio para dor ou febre) junto com a somatropina, apenas avise o seu médico, pois alguns remédios podem reduzir o efeito do GH no crescimento quando utilizados a longo prazo e outros, quando associados em alta dose (como corticoides), podem elevar a glicose no sangue. Por quanto tempo meu filho vai usar a medicação? Caso seu filho responda bem ao tratamento, ele deverá utilizar a medicação até atingir a sua estatura adulta adequada para a estatura dos pais, ou uma idade óssea de 14 anos em meninas e 15 anos em meninos ou, ainda, estar crescendo menos de dois centímetros ao ano. 18
Ficha de acompanhamento (EP= Estágio puberal) Data Idade Peso Altura Dose EP Observações 19
Ficha de acompanhamento (EP= Estágio puberal) Data Idade Peso Altura Dose EP Observações 20
Coordenadoria de Comunicação do HCPA - maio/17 - PES099-299726 Aprovado pelo Conselho Editorial em maio/17 Rua Ramiro Barcelos, 2350 Largo Eduardo Z. Faraco Porto Alegre/RS 90035-903 Fones 51 3359 8000 Fax 51 3359 8001 www.hcpa.edu.br