Oficina de Atenção Domiciliar do SUS de São Paulo Aristides Oliveira CGAD/DAB/MS 15 de agosto de 2012
Acreditamos no diferencial da AD!! Para muito além do adoecimento e suas implicações acabamos por partilhar da vida doméstica,com todos os seus projetos, anseios e sentidos. 2
Porque somente dentro do ambiente domiciliar é que a equipe de Saúde pode perceber a dimensão completa do indivíduo - que deixa de ser apenas biológico para ser biográfico - e a partir daí possibilitar ações mais sistêmicas e efetivas na melhoria da qualidade de vida deste, de sua família e comunidade. 3
Assim... Captar estas peculiaridades para entender as verdadeiras necessidades destas pessoas, sabendo como intervir positivamente sobre todo este contexto para gerar saúde é a tarefa primordial do MELHOR EM CASA. 4
Inovação da AD: novo LUGAR e novos ATORES Cuidar dentro de casa + Compartilhar responsabilidades com o usuário e a família = profissionais mais sensíveis + usuários mais fortalecidos. O HUMANO fica muito mais em evidência! (Dra. LauraMacruz/pesquisadora da UFRJ) 5
A produção do cuidado Atenção centrada na doença Atenção centrada na Saúde/pessoa Ênfase na medicina curativa O individuo como objeto da ação Ênfase na integralidade do cuidado O individuo como sujeito, integrado à família e comunidade 6
A produção do cuidado Saber e poder centrado no profissional de saude Saber e poder compartilhado (usuário/equipe/familia) Baixa capacidade de resolver problemas Produção do cuidado em local tradicional e reconhecido Otimização da capacidade de resolver problemas Local não reconhecido até então como território de produção de Saúde e atuação profissional 7
Potencialidade da Atenção domiciliar Ter efeito indutor de novas lógicas, novas políticas e novas possibilidades de trabalho, muito mais vivo e humanizado. (Profa.Roseni Sena/UFMG) 8
AD - Eixo central: promover AUTONOMIA Desospitalização: priva o sujeito de seu território identificante. Promover Cidadania: direito a permanecer no seu lugar, ter seu espaço de memória. Promover autonomia: tem permissão para compartilhar a identidade - promover a autonomia sem abdicar da produção do cuidado. Há ruptura da hierarquia formal do leito hospitalar, com nova ordem horizontalizada (poder sem centro). 9
SUS e Atenção Domiciliar (AD) A necessidade de reposicionamento missional dos hospitais é premente, e a proposta da AD é decisiva para um reordenamento interno de toda a rede de assistência em Saúde. A AD na construção de portas de saída que produzam, mesmo que a médio e longo prazo, DESINSTITUCIONALIZAÇÃO com ganhos crescentes de autonomia para o usuário, sua família e comunidade. 10
A urgência de reorganizar todo o sistema O Sistema de Saúde brasileiro,sobretudo o setor hospitalar, é organizado sobretudo para prover atendimento a casos agudos, em estabelecimentos isolados...é inadequado para lidar com a crescente incidência de doenças crônicas,que requer estruturas de tratamento integrado e contínuo, envolvendo múltiplos prestadores. (in:desempenho hospitalar no BRASILem busca da excelência. La Forgia e Couttolenc,2009) 11
Causas da expansão mundial da AD 1. Resposta à mudança do padrão demográfico e epidemiológico; 2. Resposta qualificada às insuficiências do modelo centrado no hospital, inclusive para as saídas das portas de urgência; 3. Melhor uso dos recursos: leitos, custos, fluxos; 4. Humanização/personalização do cuidado/reabilitação/promoção da autonomia; 5. Vínculo/resolubilidade. 12
ESTRUTURAÇÃO NECESSÁRIA À ATENÇÃO DOMICILIAR 13
Prerrogativas para AD Atendimento por área de abrangência (territorialização); Co-responsabilização da família (cuidador); Planejamento, caso a caso, da necessidade de visitas multidisciplinares (plano terapêutico individualizado e revisto periodicamente); Pactuação bem amarrada entre rede básica, secundária e terciária para referência e contrareferência; Retaguarda assegurada (medicamentos, insumos, exames, transporte, leitos hospitalares, etc.) 14
Eixos de atuação dos SAD 1. Como porta de saída efetiva, resolutiva e humanizada dos Serviços de Urgência ( desupalização ) para casos de baixa e média complexidade passíveis de tratamento no domicílio; 2. Como suporte e parceiro das ESF no cuidado de pacientes agudizados no domicílio, inclusive na sistematização das visitas que já tem feito; 3. Promover e apoiar a desospitalização responsável e precoce, otimizando os recursos hospitalares. 24/08/2012
Tripé da atuação/fluxos Urgências Atenção Básica Hospital SAD Mariana B. Dias 16
Resultados - as conseqüências da boa AD Rompe a lógica hierarquizada do cuidado, horizontalizando as relações de poder ao construir plano compartilhado de atenção,(por isso com chance bem maior de acerto pois proporciona auto responsabilização e um maior engajamento do sujeito e da família sobre sua própria condição de saúde e o desenrolar de sua vida; Otimiza recursos hospitalares, ao ofertar leitos de baixa e média complexidade, reduzindo custos e infecções nosocomiais; Alternativa qualificada para a saída das portas de urgência; Apoio à Atenção Básica no melhor cuidado e monitoramento dos frágeis; Propicia a articulação da REDE. 17
LEGISLAÇÃO/MARCO REGULATÓRIO BRASILEIRO 18
A estruturação Federal da Atenção Domiciliar atual no Brasil: Portaria GM/MS 2.527 de Outubro 2011, modificada Pela Portaria GM/MS 1.533 de Julho 2011 19
Atenção Domiciliar- definição Modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção. 20
Princípios da Atenção Domiciliar I - Ser estruturado na perspectiva das RAS; II Articular com todos níveis de atenção, incorporado-se ao sistema de regulação; III Ser estruturado de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência; IV - Estar inserido nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário; V Trabalho centrado em equipes multiprofissionais e interdisciplinares; VI - Estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador. 21
Objetivos do Melhor em Casa Reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à: Humanização da atenção à saúde; Redução da demanda por atendimento hospitalar (otimização de recurso, celeridade na rotatividade de leitos...),incluindo usuários em fase PRÉ HOSPITALAR Desinstitucionalização de pacientes internados/redução do tempo de permanência de usuários internados, viabilizando a disponibilização de leitos hospitalares para retaguarda das urgências e internação; Preservação dos vínculos familiares e Ampliação da autonomia dos usuários e familiares, para o cuidado à saúde; Trabalho em Equipe de Cuidado Multidisciplinar (EMAD, EMAP, esf, NASF) 22
Composição MÍNIMA das Equipes EMAD EMAP A equipe deverá ser composta, por profissionais das seguintes categorias, cuja somatória de cargas horárias semanais seja: Médicos (40hs/semanais) Enfermeiros (40 hs/semanais) Fisioterapeuta ou Assistente social (30 hs/semanais) Técnicos ou Auxiliares de enfermagem (120 hs/semanais) Parágrafo único: Nenhum profissional componente da EMAD poderá ter carga horária semanal inferior a 20 (vinte) horas. (NR) A equipe deverá trabalhar no minimo 90 horas semanais, sendo composta, no mínimo, por 3 (três) profissionais de saúde de nível superior, eleitos entre as seguintes categorias: Assistente social; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Nutricionista; Odontólogo; Psicólogo; Farmacêutico; Terapeuta ocupacional. Parágrafo único: Nenhum profissional componente da EMAP poderá ter carga horária semanal inferior a 20 (vinte) horas. (NR) 23
Modalidades no MELHOR EM CASA MODALIDADE RESPONSÁVEL PERFIL DO USUÁRIO Permanência e vinculo AD1 ESF + NASF Crônico, estável,pouco complexo longa, habitualmente definitivo Grupo preferencial p/ admissão em AD1, 2 e 3: Frágeis, restritos ao leito e ao lar. AD 2 e 3: e que necessitem cuidados de intensidade e complexidade intermediarias entre hospital e UBS. AD2 AD3 EMAD + EMAP EMAD + EMAP Agudo, crônico agudizado Crônico complexo, maior uso de tecnologia Curta, transitório Longa, transitório ou definitivo 24
ATENÇÃO DOMICILIAR Termo genérico que compreende todas as ações de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, REABILITAÇÃO e PALIAÇÃO realizadas no domicílio Modalidades: Variam de acordo com o risco do paciente: grau de complexidade clínica e fragilidade PACIENTES DE BAIXO RISCO (AD1- Atenção Básica) PACIENTES DE MÉDIO RISCO (AD2, equipe própria) PACIENTES DE ALTO RISCO (AD2 e 3, equipe própria) PACIENTES COM BAIXO GRAU DE FRAGILIDADE/COMPLEXIDADE Pacientes clinicamente estáveis, com baixo risco de descompensação dos sistemas fisiológicos principais,restritos ao leito/lar PACIENTES COM ALTO GRAU DE FRAGILIDADE Polipatologia / Polifarmácia Pacientes dependentes nas atividades de vida diária e/ou restritos ao leito Portadores de doenças neurodegenerativas (demência avançada, seqüelas de AVC, parkinsonismo), osteomusculares e/o cardiorespiratórias graves e com indicação de cuidado paliativo prolongado PACIENTES COM ALTO GRAU DE COMPLEXIDADE Portadores de doenças agudas ou crônico-agudizadas e/ou pós-alta hospitalar/upa Usuário de Ventilação mecanica,dialise peritonial, paracentese Cuidado paliativo avançado 25
Custeio Equipe Repasse mensal do MS (R$) EMAD 34.560,00 EMAP 6.000,00 Parágrafo único: O incentivo financeiro definido neste artigo será repassado mensalmente pelo Ministério da Saúde na modalidade fundo a fundo, respeitando-se o disposto no art. 14 desta Portaria, não sendo admitida sobreposição de EMAD." (NR) "Art. 45... IV - falha na alimentação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), através do Sistema de Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), ou outro que o substitua, por período superior a 60 (sessenta) dias." (NR) 26
Critérios para adesão ao MELHOR EM CASA Quem adere: município ou estado que repassará verbas mensais para custeio de EMAD e EMAP; População acima 40 mil habitantes (IBGE); Rede minimamente organizada para retaguarda- Urgência, SAMU, Hospital de referencia (local ou regional); Sem Atenção básica efetiva dificilmente a implantação será bem sucedida!! 27
Principais alterações na 2.527 (1.533) Porte populacional dos municípios elegíveis; Carga horária das equipes; Critérios para AD2 e AD3; Teto das EMAD; Equipes Especializadas ; Excepcionalidade para municípios < 40 mil habitantes; Estabelecimentos que podem sedia equipes de AD. 28
ATENÇÃO DOMICILIAR SISTEMA DE INFORMAÇÃO 29
RAAS - AD O Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde foi instituído pela Portaria nº 276, de 30 de março de 2012 com o objetivo de incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das ações e serviços de saúde conformados em Redes de Atenção à Saúde. O RAAS AD é o módulo de captação das informações em AD do SIA e tem algumas características(a seguir). Neste momento, só as equipes vinculadas a estabelecimentos habilitados em portaria no código 13.02 Atenção Domiciliar (Melhor em Casa) poderão utilizar o RAAS AD. Além do SIA, sistema de informação no qual o RAAS AD está abrigado, existe outros dois sistemas para informar as ações em atenção domiciliar: o Sistema de Informação Hospitalar SIH (13.01) e o Sistema de Informação da Atenção Básica SIAB (AD1). 30
FORMULÁRIO RAAS-AD O Formulário do RAAS-AD é o instrumento que proporciona a entrada das informações no SIA, tanto para a inclusão do paciente no sistema, quanto para informar as ações realizadas ao longo do período que o paciente está em atenção domiciliar 31
DISPOSITIVO MÓVEL - SMARTHPHONE Tecnologia móvel (dispositivo + software) para coleta de informações produzidas pelas equipes de atenção domiciliar implantada, possibilitando a alimentação do Módulo e Captação das Informações da AD do SAI. Ações para implementação: Iniciado os testes com as equipes de atenção domiciliar do Governo do DF habilitadas; Levantamento da situação de informatização e conectividade dos estabelecimentos de saúde que sediam EMAD e EMAP nos municípios habilitados; Disponibilizar dispositivos móveis para os profissionais das Equipes de Atenção Domiciliar; Treinamento das equipes de atenção domiciliar para o uso da tecnologia. 32
Habilitação das equipes Fluxo: Município ou Estado elabora o Projeto dentro do modelo proposto pelo MS, submete à aprovação da CIB e envia para CGAD para avaliação e habilitação em Portaria específica. Assim que cadastrar o SCNES dos profissionais começará a receber os repasses financeiros. Estado atual (até 30/07/2012): incluindo 8ª Portaria em tramitação: 19 Estados com equipes habilitadas (AP, PA, RS, PR, SC, SP, RJ, MG, AM, AL, BA, PE, PB, CE, PI, GO, TO, MS, DF), 90 municípios, 351 EMAD 146 EMAP. 33
DESAFIOS PRESENTES. CRIAÇÃO DE NOVAS CONSCIÊNCIAS, na desconstrução de um modelo hospitalocêntrico!!! Trabalhar em EQUIPE e EM REDE, com fluxos e retaguardas bem pactuados e efetivos Processo de trabalho includente - Incorporação de novos atores, num novo local de se fazer saúde Perfil profissional diferenciado - formação/qualificação acadêmica própria Incorporação tecnológica para aperfeiçoar informação (RAAS) Intersetorialidade real e integrada Violência urbana 34
Manual Instrutivo/Sistema de Informação (RAAS AD)/Cadernos de AD/Portarias Site do Departamento de Atenção Básica/DAB - http://dab.saude.gov.br/ http://dab.saude.gov.br/melhor_em_casa.php 35
Check-list (1) para implantação do SAD 1. Divulgação interna ao SUS local, para compreensão dos perfis de elegibilidade e dos fluxos de encaminhamento para o SAD; 2. Firmar pactuação de fluxos entre os diversos níveis de atenção (AB, Hospitais, UPA, Especialidades, SAMU, Regulação); 3. Treinamento das equipes (com foco nos procedimentos adaptados ao ambiente domiciliar, abordagem familiar, orientações aos cuidadores); 4. Pactuação com assistência farmacêutica garantia de antibioticoterapia de largo espectro, opióides, anticoagulantes etc. 36
Check-list (2) 7. Acerto dos fluxos para garantir em tempo hábil Insumos/ Equipamentos (aspiradores, inaladores, equipamentos de O2, Bipap e Cpap, camas, materiais de curativos, sondas, e outros); 8. Divulgação para população e conselhos (reuniões, mídia, folders, etc); 9. Garantia de telefones celulares institucionais; 10. Providenciar infra-estrutura mínima para sede das equipes, que podem estar compartilhadas com outras equipes de saúde; 11. Transporte para equipe 12hs por dia e todos os dias da semana; 12. Fluxo para transporte dos pacientes, em caráter eletivo e de Urgência; 37
Check-list (3) 13. Garantia de exames complementares eletivos e de urgência laboratoriais e de imagem; 14. Acertar fluxo para aquisição de dietas especiais; 15. Pactuar Fluxo de óbito em horários de não funcionamento do SAD; 16. Estabelecer parceria com a rede de apoio social/cras e Promotoria Publica; 17. Oficina de apresentação/pactuação rede de assistência domiciliar (AD1, AD2 e AD3) do território de abrangência das EMAD/EMAP; 18. Estabelecer fluxo de pacientes entre EMAP/NASF e Núcleos de Reabilitação. 38
OBRIGADO, e sigamos em frente!! Equipe CGAD/DAB/SAS/MS: - Aristides Oliveira; - Larissa Pimentel; - Mariana Dias; - Alyne Melo - Bruna Ortiz; - Diego Meloni aristides.oliveira@saude.gov.br (Twitter: arioliveiraneto) melhoremcasa@gmail.com 39