Cobertura vacinal em crianças de até dois anos: o prontuário eletrônico Vaccinal coverage in children until up to two years in a Municipal Health Center in Rio de Janeiro Raquel de Sousa Filgueiras Acadêmica Medicina. UFF E-mail: sf.raquel@hotmail.com Marcella Liz Romaro Schaustz Acadêmica Medicina. UFF E-mail: marcellaromaro@yahoo.com.br Patrícia de Sousa Filgueiras Cirurgiã dentista. Pós-graduação Radiologia Odontológica. UFJF E-mail: patricia.sfilgueiras@hotmail.com Sandra Costa Fonseca Doutora Saúde Pública. ENSP. Professora do Instituto de Saúde Coletiva. UFF E-mail: sandracfonseca@yahoo.com.br Resumo O uso do prontuário eletrônico nas unidades de saúde pode melhorar a efetividade do Programa Nacional de Imunização, aumentando a cobertura vacinal da população brasileira. Assim, esse estudo realizado em um Centro Municipal de Saúde do município do Rio de Janeiro visa avaliar a efetividade do programa de imunização em crianças de até 2 anos de idade, tendo por base o prontuário eletrônico. Apesar de grande número de crianças estarem com o calendário vacinal atualizado, ainda não se atingiu a meta preconizada pelo Ministério da Saúde. Portanto, medidas que visam uma busca ativa das crianças faltosas e que possibilitem o aumento da cobertura vacinal devem ser implementadas. Palavras-chave Cobertura vacinal, prontuário eletrônico, saúde da criança, programa de imunização Abstract The use of the electronic medical record in health units can improve the effectiveness of the National Immunization Program, increasing the vaccination coverage of the Brazilian population. Thus, this study conducted at a Municipal Health Center in the city of Rio de Janeiro aims to evaluate the effectiveness of the immunization program in children up to 2 years of age, based on the electronic medical record. Although a large number of children have the updated immunization schedule, the goal recommended by the Ministry of Health has not yet been reached. Therefore, measures that aim at an active search of children who are lacking and that allow the increase of vaccine coverage should be implemented. Keywords Vaccine coverage, electronic medical record, child health, immunization program
Introdução A saúde da criança vem ganhando visibilidade ao longo dos anos através de programas que a promovem de forma integral e que procuram qualificar a assistência e aumentar a cobertura dos serviços oferecidos, dessa forma diminuindo a morbimortalidade infantil 1. Em resposta aos agravos mais frequentes em crianças de 0 a 5 anos de idade, seis ações básicas surgiram, sendo a vacinação uma delas. É uma ação integrada e rotineira dos serviços de saúde, pertencendo ao nível de atenção primária de baixa complexidade e de grande impacto ao permitir o combate de doenças na condição individual e, ao mesmo tempo, evitar a transmissão dessas na coletividade 2. A imunização é uma das intervenções de maior custo-efetividade e segurança existentes 3. Estudos locais de cobertura vacinal se justificam porque geram, como benefícios para a população estudada, a atualização de dados do prontuário eletrônico, a identificação das crianças que apresentam maior vulnerabilidade em saúde, a maior vigilância e, cumprimento do calendário vacinal, diminuindo o percentual de atrasos/esquemas de imunização incompletos. Portanto, este estudo visa analisar a efetividade, via prontuário eletrônico, do programa de imunização em crianças de até 2 anos de idade implantado num CMS. Contextualizando a imunização Periodicamente, o calendário vacinal das crianças é revisto de acordo com as necessidades da população infantil. Atualmente, fazem parte do calendário básico de imunização da criança menor de 2 anos as vacinas BCG, pólio oral, pólio inativada, hepatite B, pentavalente (difteria, tétano e coqueluche e Haemophilus influenza tipo b, hepatite B), rotavírus oral, pneumocócica 10-valente, meningocócica C, febre amarela, tríplice viral (caxumba, sarampo e rubéola), tetra viral (incluindo a varicela), hepatite A e tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche) 4. Entretanto, apesar da atuação das estratégias nacionais de imunização infantil, muitas crianças ainda não recebem as doses adequadas e no tempo oportuno 5-10. O monitoramento da cobertura vacinal é, portanto, imprescindível para avaliar a efetividade dos programas de imunização, a garantia da equidade no acesso e a segurança das vacinas 11. As estimativas baseadas em dados administrativos referentes às doses aplicadas, entretanto, mostraram-se com limitações, pois podem ocultar grandes diferenciais intra-urbanos 12. Assim, o PNI tem promovido inquéritos populacionais para tentar superar esse problema. Muitos países já adotaram os Registros Informatizados de Imunização RII, para o monitoramento das coberturas vacinais e inclusive como ferramenta para se atingir elevadas coberturas através da vinculação do sistema remind/recall: os RII são utilizados como sistema de alerta para incentivar a adesão às vacinas agendadas (remind), para a atualização dos esquemas vacinais atrasados (remind) e para o monitoramento das coberturas vacinais 12.
Além disso, a possibilidade de vincular os RII aos prontuários eletrônicos dos pacientes permite um melhor estudo sobre a eficácia e segurança vacinal, permitindo também um sistema de vigilância ativa de eventos adversos pós-vacinação (EAPV) 12 Metodologia Este estudo foi realizado em uma micro área delimitada pelo CMS selecionado para a pesquisa e está localizada em Botafogo,. Foi realizada busca, seleção e análise dos prontuários eletrônicos sobre a cobertura vacinal de pacientes de 0 a 2 anos de idades com cadastro no CMS. A análise abrangeu o grupo total de crianças com a seguintes categorias: sexo (masculino e feminino) e faixa etária (de 0 a 1 ano e > 1 ano). Os critérios de inclusão foram: ter nascido entre 01 de julho de 2015 e 01 de julho de 2017; ser morador da área de abrangência do CMS; ser cadastrado no sistema informatizado da unidade. De 262 crianças acompanhadas na unidade, 96 se encaixavam nesses critérios e tiveram o prontuário analisado. A coleta das informações ocorreu no mês de agosto de 2017. Foram englobadas no estudo todas as vacinas propostas pelo PNI, não sendo incluídas as vacinas oferecidas por fora na rede privada de saúde. Os dados coletados foram transferidos para uma planilha do aplicativo Exar Chart Builder, ferramenta que usa a Microsoft Excel 2010 XP para construir gráficos de diversos estilos e tipos. Nesse processo, os dados quantitativos foram codificados, tabulados e organizados em forma de gráficos, com suas respectivas distribuições percentuais. Resultado Ao final da coleta de dados, verificou-se que dos 96 registros eletrônicos analisados, 71,9% (n = 69) estavam devidamente atualizados (sem atraso vacinal), como mostra o quadro 1. Quadro 1 Situação vacinal em menores de 2 anos Prontuários analisados n % Sem atraso vacinal 69 71,9 Com atraso vacinal 27 28,1 Total 96 100 Dos prontuários analisados, verificou-se uma maior frequência de atrasos vacinais em crianças maiores de 01 ano de idade (59,3%), conforme quadro 2.
Quadro 2 Atraso vacinal em menores de 2 anos, por faixa etária Idade n % >1 ano de idade 16 59,3 0 a <1 ano de idade 11 40,7 Total 27 100 Em relação ao gênero, como expõe o quadro 3, encontrou-se maior atraso em crianças do sexo masculino (63%). Quadro 3 Atraso vacinal em menores de 2 anos, segundo sexo Sexo n % Menino 17 63 Menina 10 37 Total 27 100 Ao final da coleta, observou-se que as vacinas com maior percentual de atrasos foram a meningocócica e a pneumocócica (14,1%), conforme dados apresentados no quadro 4. Quadro 4 Atraso vacinal em menores de 2 anos pelo tipo imunobiológico Vacina n % Pneumocócica 23 14,1 Meningocócica 23 14,1 VIP 21 12,8 Pentavalente 20 12,2 Rotavírus 13 7,9 Tríplice viral - 12 meses 10 6,2 DTP - 15 meses 10 6,2 VOP - 15 meses 10 6,2 Tetra viral - 15 meses 10 6,2 Hepatite A - 15 meses 9 5,5 BCG 7 4,3 Hepatite B 7 4,3 Total 163 100 Discussão O presente estudo evidenciou alta cobertura das vacinas de múltiplas doses e do esquema vacinal básico completo nos pacientes de 0 a 2 anos de idade cadastrados no CMS estudado. Quanto às características relacionadas ao atraso, outros estudos apontam que as crianças mais prováveis de completarem o esquema vacinal são aquelas de menor idade, 13,14 o que está em consonância com este trabalho. A não vacinação dos filhos de idade superior pode talvez ser justificada pela
condição de concorrência entre irmãos mais velhos em busca do cuidado parental limitado ou pela insuficiência quanto a recursos para abastecer o número de crianças no domicílio. Verificou-se um número bastante expressivo de cadernetas de vacinação atrasadas (28,1%), tendo em vista as inúmeras estratégias existentes em relação à vacinação de crianças vigentes no país. Esse número revela uma dissonância em relação à meta estabelecida pelo Ministério da Saúde: cobertura vacinal para 95% das crianças menores de um ano, exceto em relação à BCG, cuja cobertura preconizada é de 90% 15. O número de cadernetas de vacinação desatualizadas é preocupante, uma vez que a vacinação representa um importante aliado para a diminuição das doenças. O atraso das vacinas meningocócica e pneumocócica, também relatado em outros estudos, 9,10,14 é especialmente preocupante, haja vista que são doenças com grande potencial de transmissibilidade e mortalidade, principalmente, nessa faixa etária. Evidenciou-se a necessidade de maior supervisão por parte dos profissionais de saúde às atividades de imunização realizadas nas unidades de saúde. Devem ser identificados os fatores que levam à não-adesão de pais e/ou responsáveis ao não cumprimento do calendário vacinal. 16 É importante destacar que as orientações recebidas na sala de vacina pela mãe ou responsável, bem como o seu conhecimento em relação às vacinas do calendário básico, são fundamentais para o cumprimento do calendário. Outros fatores que implicam diretamente na atualização da caderneta são: 1. A localização de residência (pacientes que residem a curtas distâncias das unidades de saúde apresentam maior fidelidade à vacinação); 2. Condição socioeconômica (pagamento do transporte, grau de instrução para compreensão da situação vacinal); 3. Infraestrutura do serviço de saúde (incluindo a acessibilidade as informações referentes aos programas de saúde e horários de funcionamento dos serviços); 4. Abastecimento adequado de imunobiológicos; 5. Tempo de espera para receber a vacina, entre outros.2 O Ministério da Saúde orienta 3 ações que devem ser seguidas para a eliminação das oportunidades perdidas em vacinação, que são: 1. Sensibilizar os profissionais para que se comprometam com a vacinação das pessoas que buscam os serviços de saúde; 2. Revisar sistematicamente o cartão da criança, destacar o valor do uso do cartão de vacina, organizar e garantir o funcionamento efetivo do serviço de vacinação (com pessoal capacitado, material disponível e o quantitativo de vacinas); 3. Propiciar o acompanhamento sistemático do calendário de vacinação. Considerações finais Verificou-se uma alta taxa de esquemas vacinais completos em crianças de até 02 anos de idade do CMS estudado, porém esse número ainda está abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde.
Portanto, sugere-se um planejamento eficaz dos órgãos competentes por meio de um sistema de Remind/Recall, que permite a busca ativa das crianças faltosas. Devem ser definidas estratégias para garantir o insumo de imunobiológicos e para ampliar a capacitação e a atualização do profissional da sala de vacinação. Essas ações em conjunto poderão contribuir com a qualidade do serviço prestado e para a redução do número de crianças com atraso nas cadernetas de vacinação e, consequentemente, com a diminuição da transmissão de doenças imunopreveníveis. Contribuições dos autores Filgueiras e Schaustz contribuíram na concepção e delineamento do estudo, e todos os autores contribuíram na análise e interpretação dos resultados e revisão crítica do conteúdo intelectual do manuscrito, participando da redação e aprovando a versão final, declarando-se responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade. Referência bibliográfica 1. Victora CG, Requejo JH, Barros AJ, Berman P, Bhutta Z, Boerma T et al. Countdown to 2015: a decade of tracking progress for maternal, newborn, and child survival. Lancet. 2016;387(10032):2049-59. 2. Cavalcanti, MAF, Nascimento EGC. Aspectos Intervenientes da criança, da família e dos serviços de saúde na imunização infantil. Rev Soc Bras Enferm Ped. 2015;15(1): 31-7. 3. Bloom DE. The value of vaccination. Adv Exp Med Biol. 2011; 697:1 8. 4. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação. [acesso em 10/10/2017] Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/vacinacao/calendarionacional-de-vacinacao. 5. Luhm K.R; Cardoso M.R.A; Waldman E.A. Cobertura vacinal em menores de dois anos a partir de registro informatizado de imunização em Curitiba, PR. Rev Saúde Pública. 2011;45(1): 90-98. 6. Tertuliano GC; Stein AT. Atraso vacinal e seus determinantes: um estudo em localidade atendida pela Estratégia Saúde da Família. Ciênc saúde coletiva. 2011; 16(2): 523-530. 7. Yokokura AVCP, Silva AAM; Bernardes ACF, Filho FL, Alves MTSSB, Cabra NAL, Alves RFLB. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública. 2013; 29 (3): 522-534. 8. Fernandes, ACN et al. Análise da situação vacinal de crianças pré-escolares em Teresina (PI). Rev bras epidemiol. 2015;18(4): 870-882.
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