Estratégias dos enfermeiros da Atenção Básica frente à Depressão Pós-Parto: uma revisão integrativa Eliana Lessa, Cordeiro Lívia Roberta Paiva Silva Maria, Santos Darcyone Sara Souza de Mendonça Camila de Almeida Renzo RESUMO INTRODUÇÃO: A incidência da Depressão Pós-Parto é de aproximadamente de 10% a 20% das puerpéras, porém 50% dos casos são diagnosticados na clínica diária e apenas 25% destas mulheres têm acesso ao tratamento. OBJETIVO: Identificar como os enfermeiros atuam na Atenção Básica frente à Depressão Pós-Parto na literatura nos últimos 10 anos. MÉTODOS: Trata-se de uma pesquisa integrativa, onde foram analisados artigos publicados no período de 2002 a 2012 nas bases de dados LILACS e MEDLINE, SciELO e BIREME. Foram utilizados como critérios de inclusão: artigos na íntegra, publicados em português e inglês e indexados nos bancos de dados referidos, resultando numa amostra de 12 artigos. RESULTADOS: Ações básicas da Estratégia da Saúde da Família, como acolhimento, criação de vínculo entre profissional-paciente, pré-natal de baixo risco de qualidade e atendimento integral e interdisciplinar, devem ser usados na prevenção e enfrentamento da Depressão Pós-Parto. CONCLUSÃO: O enfermeiro como elemento facilitador de mudanças, deve buscar na multidisciplinaridade, nas criações de parcerias intersetoriais e na participação social dos usuários, a ampliação do nível de saúde da comunidade. Descritores: Enfermagem, Depressão Pós-Parto, Psiquiatria em enfermagem, Cuidados Pós Natal, Aconselhamento.
1 INTRODUÇÃO Desde a infância, as mulheres são preparadas para serem amáveis, ternas, compreensivas, acolhedoras, tranquilas e equilibradas, características que são cobradas em todos os momentos de sua vida e em tempo integral. Diante dessas qualificações, espera-se, o modelo de mãe perfeita, e quando essas mães não são acolhidas pelo companheiro, familiares e equipe de saúde sua estabilidade emocional é prejudicada, instaurando-se um possível sofrimento psíquico. 1,2,3 A gestação é um momento de mudanças fisiológicas, sociais, familiares e psicológicas, considerando-se um fenômeno complexo e quando negativo de difícil aceitação. 4 Alguns fatores extrínsecos podem afetar esse momento como: estado civil, falta de apoio paterno, socioeconômico, gestação indesejada, uso de drogas, medo de ganho excessivo de peso, violência doméstica, anomalias fetais, prematuridades, entre outros. 5,6 O puerpério é um período em que ocorrem múltiplas mudanças hormonais, psíquicas e metabólicas. Iniciando-se logo após a expulsão do feto, expandindo-se a seis ou mais semanas, dividindo-se em imediato, tardio e remoto. Caracterizado como um momento de total importância, devido ao processo adaptativo, que pode resultar em distúrbios como ansiedade e depressão. 7,8 Define-se a depressão como mau funcionamento cerebral, distinguindoa da má vontade psíquica ou cegueira mental, com alterações do humor, cognitivas, psicomotoras e vegetativas. 9,10 A depressão é um grave problema de saúde pública por sua alta prevalência, comprometendo o relacionamento social, seja na família, trabalho ou comunidade. 11 A incidência da Depressão Pós-Parto é de aproximadamente de 10% a 20% das puerpéras, porém 50% dos casos são diagnosticados na clínica diária e apenas 25% destas mulheres têm acesso ao tratamento. 12 Essa síndrome caracteriza-se pela presença de humor deprimido e anedonia, temor de machucar o filho, diminuição da libido, anorexia, insônia ou hipersonia, fadiga ou agitação, alterações gastrointestinais, sentimento de desvalia ou culpa,
diminuição do nível de funcionamento mental e presença de ideias suicidas, obsessivas ou supervalorizadas. 1 A Estratégia de Saúde da Família, alicerçada ao princípio da integralidade, propicia recursos físicos e humanos para combater a problemática da Depressão Pós-Parto (DPP), qualificando e fortalecendo a rede extra-hospitalar através da implantação de serviços preventivos, como proposto na Lei Nº 10.216 de abril de 2001, lei da Reforma Psiquiátrica no Brasil. 13, 14 Baseando-se nas características da Estratégia de Saúde da Família, é esperado que o enfermeiro perceba fatores de risco e agravos à saúde da mulher e seu concepto durante a consulta de pré-natal. 15 O Programa de Saúde da Família (PSF), implantado no Brasil a partir de 1995 pelo Ministério da Saúde, substitui o modelo assistencialista vigente da época, com a proposta de produzir saúde no nível de Atenção Básica promoção, prevenção e recuperação de agravos aproximando-se da família, sendo o enfermeiro peça fundamental nesse processo. 16,17 Visto que o princípio da integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS) propõe um atendimento holístico, o PSF torna-se uma importante estratégia na (re) inserção das puéperas com DPP no leito familiar e na comunidade, porém identifica-se que os profissionais da Atenção Básica ainda estão despreparados para o diagnóstico e cuidar precoce das doenças mentais. 18 puéperas Será que a literatura científica brasileira dos últimos dez anos apresenta as estratégias utilizadas pelos enfermeiros da Atenção Básica no acolhimento, assistência e tratamento dessas mulheres com Depressão Pós-Parto? 2 OBJETIVO DO ESTUDO Identificar as estratégias utilizadas pelos enfermeiros da Atenção Básica frente à Depressão Pós-Parto na literatura científica nos últimos dez anos.
3 MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa de revisão integrativa, descritiva, exploratória de abordagem quantitativa, este método de pesquisa permite a síntese e análise de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma área particular de estudo. 19 Para a coleta dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), na biblioteca virtual em saúde Scientific Electronic Library Online (Scielo) e no banco de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME). Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa: "Depressão Puerperal", "Enfermagem", "Psiquiatria em Enfermagem", "Cuidados Pós-Natal" e "Aconselhamento". Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português e inglês, artigos na íntegra que retratassem a temática referente à Depressão Pós-Parto e artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos dez anos, resultando num total de 50 artigos, porém após o refinamento proposto pelos critérios de inclusão, permaneceram 12 artigos. A análise dos estudos selecionados, em relação ao delineamento da pesquisa, foi realizada através do formulário para coleta de dados bibliográficos 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Seguindo os métodos descritos anteriormente, foram encontrados na primeira busca utilizando os descritores "depressão puerperal e enfermagem", 424 resumos da base de dados do BIREME, sendo destes, 386 da MEDLINE e 9 da LILACS. De acordo com o critério: artigos na íntegra que retratassem a temática referente à Depressão Pós-Parto" restaram apenas 35 artigos, sendo 30 artigos do MEDLINE e 5 do LILACS. Foram excluídos os 30 artigos da
MEDLINE e 3 artigos da LILACS por não serem compatíveis com os demais critérios de inclusão e não responderem ao problema da pesquisa, permanecendo apenas 2 da LILACS. Numa segunda busca online pelo Google Acadêmico, utilizando os seguintes descritores: "depressão pós-parto", "Enfermagem" e "Atenção Básica", foram encontrados 2.750 artigos entre os anos de 2002 a 2012. Porém após o refinamento usando os critérios de inclusão restaram 15 artigos, e destes, apenas 10 respondiam ao problema proposto, sendo 4 artigos da LILACS, 5 do próprio Google Acadêmico e 1 da Pubmed. Portanto, foram lidos 50 estudos na íntegra e após aplicar os critérios de inclusão ficaram 12 artigos que preencheram completamente os critérios. Após a primeira análise dos 12 artigos pesquisados percebeu-se que segundo o objetivo, o tema mais abordado foi compreender as estratégias e ações dos enfermeiros diante da problemática da Depressão puerperal, citado em 05 (42%) artigos, e em apenas 01 (8%) artigo não foi possível identificar o objetivo, conforme apresentado no Quadro1. Autoria/ano Título Objetivo Periódico Cruz, Rastreamento da Estimar a prevalência Simões e Depressão Pós de Depressão Cury, Parto em Mulheres Puerperal, sua 2005 20 atendidas pelo associação com o Programa de Saúde da Família transtorno mental comum nas mulheres atendidas por duas unidades do Programa de Saúde da Família. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Schardosim e Heldt, 2011 21 Escalas de Rastreamento para DPP Realizar uma revisão sistemática sobre as escalas de rastreamento de DPP. Revista Gaúcha de Enfermagem Rodrigues, Freitas e Alcântara, 2012 22 Depressão Pós Parto: Rastreamento de Sintomas Depressivos em Realizar o rastreamento de sintomas da DPP em puérpera assistidas no Ambulatório UNIRG Revista Cercus / UNIRG
puérperas assistidas em um ambulatório ao sul do Tocantins através da aplicação de DPP de Edimburg (EPDS). Menezes et al. 2012 3 Depressão Puerperal, no âmbito da Saúde Pública Analisa os procedimentos necessários para diminuir os índices nacionais de DPP. Revista Saúde Santa Maria Ribeiro Andrade, 2009 10 e O papel do Enfermeiro na prevenção da DPP Não identificado. Revista Promoção da Saúde Valença Germano, 2010 15 e Prevenindo a Depressão Puerperal na Estratégia de Saúde da Família: Ações do Enfermeiro no Pré-Natal Compreender as ações do Enfermeiro no Prénatal da ESF na prevenção da DPP. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste Santo Junior, Silveira Gualda, 2009 1 e Depressão Pósparto: Um problema Latente Verificar como a temática vem sendo abordada e a presença de Enfermeiros envolvidos nos estudos. Revista Gaúcha de Enfermagem Zinga, Phillips Born, 2005 23 e Depressão Pós Parto: Sabemos os riscos, mas podemos previni-la? Revisar a literatura atual sobre a etiologia e os fatores de riscos de DPP e as estratégias psicossociais e farmacológicas. Revista Brasileira de Psiquiatria Segri, O'Hana Arndt, 2010 24 e Screening Counseling Postpartum Depression Nurses: Women s Views and for by The Examinar um modelo de atendimento em que os enfermeiros aconselham puérperas sobre DPP, e a aceitabilidade de tal modelo. Revista NIH Public Access
O cuidar de Holanda et al., s/a 25 Enfermagem a puérpera apresentando DPP Discorrer sobre os fatores predisponentes fisiopatológicos, manifestações clínicas, formas de tratamento e apontar o papel da enfermagem no cuidado a puérpera apresentando DPP. 7º CBCENF Sobreira Pessôa, 2012 26 e Assistência Enfermagem detecção da DPP de na Verificar as ações de Enfermagem desenvolvidas para prevenção da DPP nas unidades de Atenção Primária à Saúde de um município do Vale do Aço, Minas Gerais. Revista de Enfermagem Integrada Amarante et al.,2011 27 As estratégias dos Enfermeiros para o cuidado em saúde mental no Programa Saúde da Família Descrever as estratégias utilizadas pelos enfermeiros da família no cuidado com pacientes em sofrimento psíquico. Revista Texto Contexto Enfermagem Quadro 1 - Relação dos artigos segundo autoria, título do artigo, objetivo e periódico dos anos 2002 a 2012. Recife, 2012 Na atenção à saúde mental, os enfermeiros desempenham ações relevantes para a comunidade de maneira positiva, porém essas atividades necessitam ser mais valorizadas pelo profissional generalista, diminuindo assim a dependência de um especialista para lidar com o sofrimento psíquico. 27 Após a distribuição dos doze artigos selecionados de acordo com o ano de publicação, o maior número dos artigos publicados foi no ano de 2012, com 03 (25%) artigos, e em apenas 01 (8%) artigos não se apresentou ano de publicação, conforme apresentado no Quadro 2.
N DE AUTORES 03 CATEGORIA PROFISSIONAL Enfermeiros Médico 02 Enfermeiras 03 Enfermeiros 04 Enfermeiros 02 Enfermeiros 02 Enfermeiros 03 Enfermeiros 03 Não identificado 04 05 Enfermeiros Psicólogo Médico Não Identificado 02 Enfermeiros 05 Enfermeiros Não identificados TITULAÇÃO PUBLICAÇÃO ANO IDIOMA Pós Graduado Doutor Doutores Docentes Discentes Docente Mestranda Mestres Doutor Pós Graduado Doutor Docente Mestranda Doutor Docente Doutorando Doutores Docentes Não identificado Pós doutores Não identificado Não identificado Graduado Mestre Docente Doutoranda Docentes Não identificado 2005 Português 2011 Português 2012 Português 2012 Português 2009 Português 2010 Português 2009 Português 2005 Português 2010 Inglês - Português 2012 Português 2011 Português Quadro 2 - s selecionados, segundo nº de autores, categoria profissional, titulação dos autores, publicação, ano e idioma dos anos 2002 a 2012. Recife, 2012
Quando referida a categoria de profissionais observa-se que 66% desses profissionais eram Enfermeiros. Os dados revelam que os Enfermeiros estão cada vez mais interessados em entender a Depressão Pós-Parto e como é possível atuar de maneira eficaz junto às puérperas depressivas no âmbito da Atenção Básica. A enfermagem tem buscado ampliar saberes na área, através de publicações científicas, visando subsidiar práticas, estratégias, ferramentas e modelos teórico-práticos no cuidado a puérpera depressiva. 1 O interesse despertado dos enfermeiros pelo tema vem da prática profissional, pois o mesmo é um facilitador e colaborador, para que a mulher desenvolva habilidades em desempenhar o autocuidado, não somente para ajustar-se, mas para transformar a sua condição de saúde a partir de consultas de enfermagem, visitas domiciliares, grupos educativos e ações na comunidade. 23 Em relação ao idioma pesquisado a grande maioria dos estudos, exatos 92%, foram em língua portuguesa, e em se tratando da titulação dos profissionais, percebe-se que um grande número de artigos, cerca de 33% não apresentavam a titulação dos autores identificados. Isso deixa claro a falta de informação em determinados artigos, o que impossibilita a descrição fidedigna das informações relacionadas à titulação dos autores. Tabela 1: Base de dados e pesquisa na íntegra utilizada nas estratégias de busca online. Recife, 2012. VARIÁVEIS n % BASE DE DADOS Lilacs 06 50 Google Acadêmico Pubmed TOTAL 12 100 PESQUISA NA INTEGRA Portal Scielo 04 33 Revistas Eletrônicas de Saúde 08 67 TOTAL 12 100 05 01 42 08
A base de dados mais utilizada foi a LILACS, que é o mais importante e abrangente índice da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe, nela foi encontrado 50% dos artigos trabalhados na Tabela 01 enquanto que na Pubmed, que reuni cerca de 22 milhões de citações para a literatura biomédica do MEDLINE, foi encontrado apenas 8% do conteúdo pesquisado. O resultado da pesquisa científica feita nas bases de dados é direcionado para o local onde o artigo desejado encontra-se armazenado, este pode ser o Portal Scielo, onde se trata de um modelo para a publicação eletrônica cooperativa de periódicos científicos na Internet, nele foram encontrados 33% dos artigos desejados para esta revisão e os outros locais utilizados foram diversas Revista Eletrônica de Saúde de onde foi retirada a grande maioria dos artigos, 67% dos artigos trabalhados; dentre eles, 1 artigo apresentado no 7º CBCENF (Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem), o que nos revela que o tema Depressão Puerperal está sendo discutindo em vários segmentos científicos, não apenas relacionados a saúde mental. 50 40 30 20 10 0 41 25 17 17 REFLEXÃO TEÓRICA DESCRITIVA EXPLORATÓRIA OUTROS Gráfico 1: Metodologia básica utilizada nos estudos pesquisados nas bases de dados online. Recife, 2012.
Na torre maior do Gráfico 1 os pesquisadores optaram em realizar uma reflexão teórica, já que existe vasto material científico sobre o tema, principalmente no se refere a prevenção e identificação de fatores de risco para Depressão Pós-Parto, porém dispondo-se ainda de pouco material no que se refere ao enfrentamento desta na Atenção Básica, totalizando 41% da metodologia abordada. Em 17% dos artigos coletados para esta revisão de literatura, não foi possível identificar a metodologia básica utilizada, o que permitiu repensar nas elaborações dos textos científicos mais claros e concisos no método utilizado. A pesquisa de reflexão teórica tem sido um tipo de estudo bastante escolhido, pois a ciência gira em torno de dúvidas e de tentativas de compreensão dos fenômenos, sendo assim a reflexão teórica é um esforço para explicar tais fenômenos. A teoria deve ser testada no confronto com os fenômenos, articulando-se com todas as etapas da pesquisa, desde a elaboração do problema, onde ela começa a fazer parte do projeto. Sem ela, as questões norteadoras da investigação não terão como ser amparadas cientificamente. 28 25% 50% 8% QUALITATIVA QUANTITATIVA QUANTI-QUALITATIVA OUTROS 17% Gráfico 2: Forma de análise de dados dos materiais científicos pesquisados nas bases de dados online. Recife, 2012.
Foi observado um índice de 50% de estudos qualitativos (Gráfico 2). Este tipo de estudo permite obter uma visão mais ampla na análise de um cenário, através da análise qualitativa. Em 25% dos artigos coletados para esta revisão de literatura, não foi possível identificar o tipo de análise de dados pesquisados, o que mais uma vez destaca a necessidade de uma melhor elaboração dos artigos publicados. A pesquisa qualitativa apresenta inúmeros métodos, dentre eles encontram-se os que utilizam entrevistas para coletas de dados. Os métodos baseados em entrevistas têm um aspecto fundamental em comum com os demais pertencentes ao campo da pesquisa qualitativa, ou seja, são dotados por pesquisadores que compartilham uma segura convicção de ajustar o método com o objetivo da pesquisa. Desta maneira, como os objetivos das pesquisas humanas e sociais são vários, também são vários os métodos. 29 Após uma análise criteriosa dos resultados apresentados nos artigos pesquisados para esta revisão, observou-se que foram mencionadas três principais estratégias utilizadas pelos enfermeiros da Atenção Básica na prevenção e no enfretamento da Depressão Pós-Parto, referidos em 42% dos artigos, são elas: utilização de escalas de rastreamento na identificação de fatores de riscos; acolher e manter uma escuta qualificada quando atender uma gestante ou puérpera e o próprio pré-natal, que quando realizado seguindo as normas e diretrizes do Ministério da Saúde, transforma-se em um fator preventivo de diversas síndromes e doenças, dentre elas a Depressão Pós- Parto, conforme apresenta a Tabela 02:
Tabela 02: Distribuição por estratégias utilizadas pelos enfermeiros da Atenção Básica frente à Depressão Pós-Parto. Recife, 2012. ESTRATÉGIAS n* % Escalas de Rastreamento como instrumentos eficazes na identificação precoce da Depressão Pós-Parto (DPP) Acolhimento, aconselhamento e escuta qualificada como estratégia de apoio para essas mulheres. Pré-natal como fator de prevenção para a Depressão Pós-Parto Atendimento individual e grupal (gestantes e puérperas) esclarecendo dúvidas e reduzindo a ansiedade. Interdisciplinaridade e Intersetorialidade: parcerias com AA, CAPS, NASF, CRAS e comunidade. Oferecer informações sobre a doença, apoio familiar e auxiliar no tratamento medicamento e psicológico. 05 42 05 42 03 25 05 42 01 8 04 33 As escalas foram elaboradas com intuito de facilitar o diagnóstico, mensurar e caracterizar os sintomas da DPP, sendo a mais utilizada a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS), interpretada em 24 idiomas e validada na maioria dos países. Pela sua simplicidade pode ser utilizada por profissionais de Atenção Básica em saúde, inclusive pelo enfermeiro, durante as consultas puerperais. 1,12 O enfermeiro deve permitir que a gestante e/ou puerpéras expresse livremente seus temores e ansiedades, este também deve prestar uma assistência de qualidade durante a orientação e auxilio para enfrentamento das diversas situações, ajudando essas mulheres a se adaptarem de forma realista e confiante. Essa estratégia é um método de prevenção, ou de suporte ante a crise, no caso da DPP já instalada. 10 Os enfermeiros articulam a necessidade de trabalhar de forma multidisciplinar, quando detectados os fatores de riscos nas gestantes e puerpéras, ou seja, ao trabalhar-se em grupos com essas mulheres que
apresentam predisposição para DPP, os profissionais de saúde estarão agindo de forma holística. Dessa forma elas terão a oportunidade de propor os temas que exibem dúvidas, além de expor sobre suas dificuldades da maternidade. Essas ações trazem pontos positivos, melhorando o equilíbrio psíquico e corporal durante essa fase da vida. 26 A confirmação do diagnóstico de Depressão Pós-Parto é difícil, visto que, os sintomas da depressão puerperal são semelhantes com os da depressão maior e o reconhecimento da sua clínica exige conhecimento, porém alguns enfermeiros relatam falta de tempo, habilidade e estudos mais específicos sobre o tema, pois ao lidar com essas gestantes e puérperas devem elaborar ações criativas para a melhoria do equilíbrio psíquico e corporal, o que na prática muitas vezes não é aplicado. 26,30 Estes elementos reforçam que ações básicas da Estratégia da Saúde da Família, como acolhimento, criação de vínculo entre profissional-paciente, prénatal de baixo risco de qualidade e atendimento integral e interdisciplinar, devem ser usados na prevenção e enfrentamento dos transtornos de humor, como a depressão, divergindo com a ideia retrograda, hospitalocêntrica e medicamentosa, de que doente mental deve estar internado.
Tabela 03: Distribuição das conclusões utilizadas pelos enfermeiros da Atenção Básica frente à Depressão Pós-Parto. Recife, 2012. CONCLUSÕES n* % O conhecimento da DPP pelos enfermeiros da ESF é fundamental para o desenvolvimento de ações de prevenção, encaminhamentos e tratamento. As escalas de rastreamentos são instrumentos que facilitam no diagnóstico inicial. É necessário, uma equipe multiprofissional atuante realizando referência e contra referência eficientes, onde as intervenções primárias e secundárias serão ampliadas frete a DPP. 08 67 05 42 03 25 Os profissionais enfermeiros devem ser capacitados e qualificados na identificação de traços depressivos, pois só com o conhecimento científico são capazes de perceber os sinais e sintomas da DPP. A falta desse conhecimento impede a prevenção, encaminhamento e tratamento desse transtorno psíquico. 21 Os dados apresentados na Tabela 4 enfatizam a importância de conhecimentos, como os de fatores de riscos, sintomatologia, e repercussões da Depressão Pós-Parto, pelos enfermeiros da Estratégia Saúde da Família, além da utilização das escalas de rastreamento para o diagnóstico precoce. É essencial que exista doação de informações entre os profissionais de saúde para uma assistência de qualidade às mulheres que apresentam transtornos de humor.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Em consideração aos dados avaliados nesse estudo, observou-se que existem estratégias que devem ser utilizadas na prática diária dos enfermeiros da Atenção Básica na identificação e enfrentamento da Depressão Puerperal, porém estes têm sido negligentes quanto à utilização desses métodos, alegando falta de tempo, habilidade e preparo para esta assistência. Denota-se que a Depressão Pós-Parto é um problema de saúde pública por sua alta prevalência, no entanto, os enfermeiros têm a subdiagnosticado pela falta de conhecimento quanto à sua clínica e seus efeitos, o que impossibilita nos encaminhamentos precoces e tratamentos adequados para este fim. Percebe-se ainda, que as escalas de rastreamento dos sintomas depressivos em puérperas são pouco utilizadas na rotina assistencial, dificultando o diagnóstico precoce. Desta forma, cabe ao enfermeiro o conhecimento acerca da Depressão Pós-Parto, para que durante o pré-natal promovam-se ações que envolvam acolhimento, cuidados e trocas sociais para prevenção deste possível transtorno mental. Assim, podemos com este estudo refletir a complexidade da atuação do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família, onde este deve buscar na multidisciplinaridade, nas criações de parcerias intersetoriais e na participação social dos usuários, a ampliação do nível de saúde da comunidade.
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