Avaliação antropométrica na infância: uma revisão

Vol. 1, No. 1, Março, 2012, 37 45 Avaliação antropométrica na infância: uma revisão Marcelle de Miranda 1, Osana Campos Bernardes 1, Tainah Camagos Vaz de Mello 1, Thafnys Alves Silva 1, Ana Elisa Madalena Rinaldi 2, Cibele Aparecida Crispim 2 Autor correspondente: Cibele Aparecida Crispim* 1 Alunas do Curso de Graduação em Nutrição, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. 2 Docentes do Curso de Nutrição, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia. RESUMO INTRODUÇÃO: A avaliação antropométrica de crianças é essencial para verificar se o crescimento destas está próximo ou distante de um padrão esperado, sendo que alterações neste sentido podem ser provocadas por doenças ou outras condições ambientais desfavoráveis. OBJETIVO: Realizar uma revisão bibliográfica sobre a temática dos métodos antropométricos em crianças. Método: O levantamento bibliográfico foi realizado nas bases de dados SciELO, LILACS e BIREME, cruzando as palavras-chave avaliação nutricional, infância e antropometria. RESULTADOS: A avaliação antropométrica, mesmo de forma isolada, tem se mostrado um método simples e eficaz para realizar avaliação nutricional na infância, uma vez que o crescimento da criança reflete possíveis agravos à saúde e nutrição. Essa avaliação envolve especialmente as medidas de peso e comprimento ou estatura. Para esta avaliação existem na literatura diversas referências, como as de Gomez, a de Waterlow, as preconizadas pelo National Center for Health Statistics (NCHS) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Atualmente a da OMS é mundialmente recomendada para crianças. CONCLUSÃO: A partir desta revisão foi possível observar que a avaliação antropométrica é o método mais utilizado e referenciado para avaliação do estado nutricional de crianças. Palavras- chave: avaliação nutricional, infância, antropometria. ABSTRACT INTRODUCTION: The anthropometric assessment of children is essential to verify if the growth pattern is appropriated, and if alterations in the nutritional status can be caused by disease or other unfavorable environmental conditions. OBJECTIVE: To review the literature related to the anthropometric methods in children. Method: The literature review was conducted in the databases SciELO, LILACS, BIREME, using the key words "nutritional assessment", "childhood" and "anthropometry". RESULTS: The anthropometric assessment has showed to be a simple and effective method for nutritional evaluation in children, since children's growth reflects possible damage to health and nutrition. This assessment involves in particular the measures of weight and length or height. For this assessment there are several references in the literature, such as Gomez, the Waterlow, recommended by the National Center for Health Statistics (NCHS) and the World Health Organization (WHO). Currently the WHO reference is widely recommended for children. CONCLUSION: It was observed that the anthropometric assessment is the most widely used and referenced to assess the nutritional status of children. Key-words: nutritional assessment, childhood, anthropometry. Recebido em 23 de Dezembro de 2010; aceito em 27 de Fevereiro de 2011. *Corresponding author: Endereço: Av. Pará 1720, Bloco 2U, Sala 20. CEP 38.405-320. E-mail: cibele@famed.ufu.br Associação Brasileira de Nutrição Esportiva http://www.abne.org.br 37

Introdução Nos últimos trinta anos tem se observado uma inversão nas taxas de desnutrição e excesso de peso e aumento crescente na prevalência mundial de sobrepeso e obesidade em crianças de todo o mundo. O desenvolvimento precoce da obesidade vem se tornado alarmante entre crianças, caracterizando um problema de saúde pública que tende a se manter em todas as fases da vida. Já o excesso de peso como problema de saúde pública tem suplantado, o baixo peso para estatura no Brasil 1. Neste sentido, a avaliação antropométrica de crianças é fundamental para verificar se o crescimento destas está próximo ou distante de um padrão esperado, sendo que alterações neste sentido podem ser provocadas por doenças ou outras condições ambientais desfavoráveis. Esta é uma maneira de definir as condições nutricionais do organismo, bem como o crescimento e proporções corporais da criança, a fim de prevenir e tratar as desordens nutricionais 2. A avaliação antropométrica envolve a obtenção de medidas físicas de um indivíduo ou população, a fim de comparar a um padrão que reflita seu crescimento e desenvolvimento global 3. Uma vez que a antropometria é um método de fácil aplicação, prático e econômico, esse tem se mostrado a melhor maneira de se realizar a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes. Deste modo, este artigo realizará uma revisão bibliográfica sobre a temática dos métodos antropométricos em crianças. Avaliação antropométrica de criança O uso da antropometria para avaliar o estado nutricional de crianças tem se mostrado um método simples e eficaz, uma vez que seu crescimento reflete possíveis agravos à saúde e nutrição 4. Os parâmetros antropométricos mais utilizados na infância são o peso e a altura/comprimento. Na análise dos dados antropométricos é necessário considerar a idade e o sexo da criança, sendo estes os principais fatores que evidenciam seu desenvolvimento. A união das medidas antropométricas à idade e ao sexo recebe o nome de índices antropométricos (Ex: peso para idade, peso para estatura e estatura para idade) e o resultado destes índices comparados a uma referência ou padrão antropométricos é denominado de indicador antropométrico. Desse modo, a avaliação antropométrica, mesmo de forma isolada, tem grande importância no diagnóstico nutricional da criança, principalmente pelas vantagens descritas anteriormente. As referências para a classificação do estado nutricional mais utilizadas e citadas, em décadas anteriores e atuais, são as propostas por Gomez, Waterlow e as curvas de crescimento propostas pelo National Center for Health Statistics (NCHS) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Historicamente, vários destes procedimentos têm sido utilizados na avaliação nutricional de crianças, mas em geral o uso de referências - a representação da distribuição de determinada medida antropométrica segundo diferentes variáveis -, é muito comum e têm sido mais indicado na avaliação desta faixa etária. As curvas de referência representam o modelo empírico saudável, e servem, a um só tempo, para classificar e diagnosticar o estado nutricional de um indivíduo ou população 5. A seguir, serão apresentados alguns métodos utilizados no passado e no presente. Nas últimas décadas, devido à transição nutricional, o principal enfoque dos métodos e referências antropométricos é o diagnóstico precoce das crianças com o excesso de peso. 38

Classificação de Gomez Proposta na década de 50, esta classificação tinha como objetivo determinar o prognóstico de morbimortalidade de crianças hospitalizadas de acordo com a sua condição nutricional 6. Contudo, esse critério passou a ser utilizado como classificação nutricional e, embora tenha sofrido críticas, devido a sua simplicidade e facilidade de aplicação, foi implementado em vários países, particularmente na América Latina. Essa classificação é recomendada para crianças menores de dois anos (Tabela 1), uma vez que nesta faixa etária o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que da estatura da criança, o que o torna mais sensível às deficiências nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas condições. Desta forma, a classificação de Gomez é considerada sensível para diagnóstico de desnutrição em crianças. Baseia-se no índice de peso para a idade e sexo (P/I) proposto por SIGULEM; DEVINCENZI e LESSA 2 que é calculado pela seguinte fórmula: Peso observado Peso esperado para idade e sexo (p50) Percentil 50 (p50) Padrão de referência NCHS Tabela 1- Classificação do estado nutricional segundo critério de GOME 6 % Adequação P/I Estado de nutrição 91-110 Eutrofia 76-90 Desnutrição leve ou de 1º grau 61-75 Desnutrição moderada ou de 2º grau < 60 Desnutrição severa ou de 3ºgrau* Fonte: SIGULEM, D. M. ; DEVINCENZI, M. U. ; LESSA, A. C. Diagnosis of child and adolescent nutritional status. Jornal de pediatria. Rio de Janeiro, v. 76, p. S275-S28, 2000. * Na presença de edema comprovadamente nutricional, independente do índice P/I, a criança será considerada como desnutrida de 3º grau. Classificação de Waterlow A classificação foi proposta em 1973, permitindo prioridades de intervenção, uma vez que estabelece o tipo de desnutrição 7. Baseia-se nos índices de estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E). Seu uso é preconizado para crianças entre 2 a 10 anos de idade. Nessa fase, o crescimento é mais lento e constante, fazendo com que o peso da criança seja modificado mais em função de seu comprimento do que da idade. Consequentemente, as deficiências nutricionais serão mais bem avaliadas pela relação E/I, seguida de P/E 2. Nesta classificação as seguintes fórmulas são utilizadas: Altura observada Altura esperada para idade e sexo (p50) Peso observado Peso esperado para a altura observada 39

Eutrofia: E/I superior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50; Desnutrido atual ou agudo (wasting): E/I superior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; Desnutrido crônico (wasting and stunting): E/I inferior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; Desnutrido pregresso (stunting): E/I inferior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50. As classificações propostas por Gomez e Waterlow não são mais preconizadas atualmente, sendo substituídas por outras. Classificação da NCHS A primeira ideia para a construção de curvas para avaliação de crianças surgiu pelos estudos da National Center for Health Statistics (NCHS), que elaborou em 1977 curvas baseadas em estudos americanos com crianças de 0-18 anos de idade de ambos os sexos. Neste estudo, foram descritos os valores de Peso/Idade (P/I), Peso/Altura (P/A), Comprimento (C/I), Altura/Idade (A/I) e Circunferência Cefálica/Idade (CC/I) 8. Preconizado por agências de saúde de todo o mundo e muito utilizado em diversos países durante anos, a referência da NCHS de 1977 começou a ser alvo de críticas na década de 90. Em 1993, e o Comitê de especialistas da OMS destacou como uma das principais limitações desta referência o fato de alguns lactentes participantes do estudo serem amamentados com fórmulas infantis. Bebês com aleitamento materno costumam dobrar de peso mais tarde em relação aos demais 9. Ainda assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu, posteriormente, a referida referência como adequada para avaliação de diferentes grupos raciais e o recomendou para uso internacional, sendo o mesmo adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil 10. Com a finalidade de corrigir o parâmetro proposto pela NCHS, o Centers for disease control and prevention (CDC) utilizou análises estatísticas para ampliar a amostra com a finalidade de reconhecer a diversidade étnica dos Estados Unidos. Entretanto, como apenas a metade dos lactentes receberam leite materno, a OMS não recomendou seu uso como um padrão CDC internacional 11. Classificação da OMS Esta classificação possui ampla aplicação, uma vez que pode ser empregada para crianças independente da faixa etária. Entretanto, é inadequada para ser utilizada em nível de assistência primária, uma vez que identifica apenas as formas moderadas e graves de desnutrição proteicoenergéticas, o que impediria uma intervenção mais precoce junto às crianças com formas leves ou em risco nutricional. Utiliza-se a seguinte fórmula para seu cálculo: Medida (infantil) Mediana de referência Desvio padrão (para idade e sexo) 40

Para se estabelecer uma comparação de um conjunto de medidas antropométricas com um referencial antropométrico, recomenda-se o uso do percentil e do escore Z. Percentis são valores que determinam uma medida de posição, ou seja, onde o indivíduo se localiza em relação aos 100% da distribuição de referência. Assim, os percentis derivam de uma distribuição em ordem crescente dos valores de um parâmetro, observados para uma determinada idade ou sexo. Por exemplo, se uma criança com determinada idade tem o valor da estatura localizada no percentil 50 (p50), significa que ela mede mais do que 50% da população de referência para crianças de mesma idade 12. O valor de escore Z corresponde a uma medida de dispersão (desvio-padrão_dp) em um grupo de dados. De modo geral, indica quanto o indivíduo está distante de uma média do grupo de dados de sua referência. Os valores considerados normais se encontram entre -2DP e +2DP para P/E, P/I, E/I e Índice de Massa Corporal/Idade 13. Na Tabela 2 encontram-se os valores de escore Z para classificação da desnutrição proteicoenergética. Segundo a OMS são consideradas como desnutridas moderadas crianças com índices inferiores a 2 escores Z abaixo da mediana de referência. Quando este índice se encontra abaixo de 3 escores Z ou menos de 70% de adequação em relação à mediana, ou ainda na presença de edema comprovadamente nutricional, as crianças são consideradas desnutridas graves 14. Tabela 2: Estado nutricional de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Desnutrição proteico-energética Escore Z Altura/ Idade Escore Z Peso/Altura Moderada Entre - 2 e- 3 Entre 2 e 3 Severa Menor que 3 (nanismo severo) Menor que 3 Fonte: SIGULEM, D. M.; DEVINCENZI, M. U.; LESSA, A. C. Diagnosis of child and adolescent nutritional status. Jornal de pediatria, Rio de Janeiro, v. 76, p. S275-S28, 2000. Para avaliação do estado nutricional no primeiro trimestre de vida, o aspecto clínico, vitalidade, movimentação, número de micções, evacuações e sono devem ser consideradas. Nessa fase, coloca-se como esperado o ganho de peso médio de aproximadamente 30g/dia. Se o ganho de peso for semelhante ou inferior a 20g/dia, estabelece-se a situação de risco nutricional. Outra maneira a qual são dispostos os valores padronizados de crescimento da criança é na forma de curvas. No caso das curvas da OMS, estas são organizadas de acordo com o sexo e idade. O uso das curvas da OMS (2006) é preconizado para crianças do nascimento até os cinco anos de idade; enquanto as curvas da OMS (2007) criadas a partir das curvas da CDC citadas anteriormente, é recomendado para crianças e adolescentes de 5 anos 19 anos de idade 15 16 17. Novo padrão: curvas de crescimento propostas pela Organização Mundial da Saúde Em 1994, a Assembleia Mundial da Saúde reconheceu a necessidade de desenvolver um novo referencial antropométrico, sendo a própria OMS responsável por desenvolver um padrão internacional, mediante a elaboração de curvas de crescimento para avaliar o estado nutricional de crianças em todas as partes do mundo. Assim, para a elaboração das curvas da OMS foi realizado a combinação de um estudo longitudinal com crianças do nascimento aos 24 meses e um transversal de crianças entre 18-71 meses, somando um total de 8500 lactentes e crianças sadias. A amostra envolveu crianças de quatro continentes (Ásia, África, América e Europa) e seis países (Brasil, Ghana, Índia, Noruega, Oman e Estados Unidos), que representavam as seis principais regiões geográficas do mundo 18. 41

Entre estes trabalhos foi utilizada uma pesquisa brasileira com aproximadamente 1.273 crianças da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, no período de 1989 a 1993 19. Entre os critérios de inclusão adotados no estudo, as populações deveriam ter condições socioeconômicas favoráveis, baixa mobilidade para permitir o acompanhamento; pelo menos 20% mães deveriam estar dispostas a seguir as recomendações de aleitamento materno, bem como possuir suporte ao mesmo; e a presença de instituições colaborativas qualificadas. Em nível individual, entre os critérios estavam: a ausência de restrições ambientais, econômicas ou de saúde que limitem o crescimento; as mães não podiam ser fumantes e deveriam estar dispostas a amamentar; gravidez não gemelar; nascimento a termo; e ausência de morbidade significativa 20. As curvas da OMS propõem que, pela aferição do peso e da altura, podem ser calculados quatro índices antropométricos mais frequentemente empregados: peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e índice de massa corporal para idade (IMC/I). O déficit do índice estatura/idade indica que a criança tem o crescimento comprometido em processo de longa duração devido consumo insuficiente de macro e micronutrientes, além de precárias condições de saúde (em inglês, stunting, que significa nanismo 21 ). Para CUERVO; AERTS e HALPERN 22 os baixos valores no índice peso/estatura refletem um comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais pronunciado no peso (em inglês, wasting, que significa emaciamento). Já o índice peso para idade refletem ganho insuficiente de massa corporal ou catabolismo de tecidos, retardo do crescimento linear, deste modo, este índice explicita múltiplos agravos nutricionais de acordo com CONDE e GIGANTE 21. Segundo as novas curvas de crescimento, os pontos de corte de normalidade são aqueles valores de P/I, P/A, E/I e IMC/I entre -2 e +2 desvios padrão (Tabela 3). A OMS recomenda o uso do IMC/I ou P/E como os melhores índices para o diagnóstico do excesso de peso. Tabela 3. Valores críticos dos índices antropométricos e o diagnóstico nutricional para crianças menores de cinco anos. Índices antropométricos Diagnóstico nutricional Valores críticos Peso/Idade Estatura/Idade Peso/Altura IMC/Idade < Escore-z -3 Muito baixo peso para a idade Muito baixa estatura para a idade Magreza acentuada Magreza acentuada > Escore-z -3 e < Escore-z -2 > Escore-z -2 e < Escore-z +1 > Escore-z +1 e < Escore-z +2 > Escore-z +2 e < Escore-z +3 Baixo peso para a idade Peso adequado para a idade Peso adequado para a idade Peso elevado para idade Baixa estatura para a idade Estatura adequada Magreza Eutrofia -- Risco de sobrepeso Magreza Eutrofia Risco de sobrepeso -- Sobrepeso Sobrepeso > Escore-z +3 Peso elevado -- Obesidade Obesidade para idade Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Incorporação da curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN. Disponível em: <http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/curvas_oms_2006_2007.pdf>. Acesso em: 14 dez. 2010. 42

Interpretação dos índices propostos pelas curvas da OMS Comprimento/Estatura por Idade Descreve o crescimento linear da criança. Por ser um processo lento, variações na altura da criança podem revelar carências nutricionais aliadas às condições ambientais desfavoráveis de longo período. Porém, a aferição da estatura de crianças é um procedimento complicado, especialmente em lactentes e recém-nascidos, por serem estes muito pequenos, o que necessita de um maior treinamento e precisão da mensuração. O déficit deste índice reflete o stunting (nanismo), que representa um problema de desnutrição crônica (estado de subnutrição contínuo); ou simplesmente revela uma baixa estatura que não envolve nenhum tipo de problema de saúde 13. Peso por Idade Reflete o peso corporal em relação à idade cronológica da criança. O peso é um valor antropométrico que sofre oscilações em resposta a qualquer alteração aguda na saúde da criança. Além disso, a aferição do peso consiste em um método não invasivo e relativamente fácil, o que torna este índice adequado para acompanhamento do crescimento infantil. Entretanto, o valor de peso por idade é um indicador antropométrico de déficit global, ou seja, não diferencia se o comprometimento nutricional é atual (agudo) ou pregresso (crônico) 13. A desnutrição aguda pode ser causada por um processo patológico e/ou fome extrema, enquanto a desnutrição crônica pode ter suas raízes na subnutrição contínua de tal maneira que afeta o crescimento normal da criança. Para a análise deste índice deve-se considerar ainda os fatores genéticos, que podem influenciar as diferenças de peso em crianças em determinada idade, não sendo estas variações causadas por problemas de saúde 12. Os fatores genéticos começam a exercer influência a partir dos 5 anos. Peso por Comprimento Revela a distribuição do peso corporal pela altura. Apesar de sua sensibilidade para diagnosticar sobrepeso e obesidade, precisa de outras medidas complementares para determinar um diagnóstico preciso que estabelece o real estado nutricional do avaliado. Possui como indicadores antropométricos o wasting (emaciação), que reflete um quadro de desnutrição aguda; o overweight (excesso de peso); ou demonstra apenas o baixo peso para altura, bem como o excesso de peso para estatura 22. Assim como os dois índices descritos anteriormente, a análise dos valores de peso por comprimento deve ser feita com cuidado, pois algumas crianças são possuem constituição física pequena ou grande, que pode alterar a interpretação deste índice 13. Índice de Massa Corporal para a Idade O uso das curvas baseadas no IMC para idade para definição do estado nutricional em crianças e adolescentes proporcionou uma solução prática para tal; entretanto gerou debates sobre o uso dessas curvas para avaliação do estado nutricional de grupos em crescimento. Os principais pontos em debate são: 1) a natureza universal ou particular da composição corporal, aspecto refletido no debate sobre a adoção de curva de referência local ou internacional; 2) os fundamentos e propriedades do sistema classificatório baseado no IMC para idade, o que se reflete no debate sobre o uso de critérios estatísticos ou epidemiológicos e; 3) a influência da maturação sexual sobre a composição corporal e a necessidade de levar em conta ou não o estágio de maturação sexual do avaliado 23 24. 43

Limitações das técnicas antropométricas Ao definir métodos antropométricos para a avaliação do estado de nutrição, deve-se escolher aqueles que detectem melhor o problema nutricional que se pretende corrigir. Além disso, devem ser considerados, ainda, os custos, o nível de habilidade do avaliador para realização da medida, o tempo disponível para realização, a aceitação por parte da população estudada e os possíveis riscos para a saúde 22. Uma das desvantagens do uso isolado da antropometria é o não diagnóstico de desvios nutricionais como as deficiências de nutrientes e as anemias. Mesmo com algumas desvantagens, a antropometria tem sido o método mais usado mundialmente, sendo o método proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 13. Conclusão A partir desta revisão foi possível observar que a avaliação antropométrica em relação a outros métodos de avaliação nutricional mostra ser eficaz para avaliação do estado nutricional de crianças principalmente pela rapidez, facilidade, baixo custo tanto no nível individual como populacional. Dentre os referenciais antropométricos propostos, as curvas da OMS são atualmente preconizadas para crianças e adolescentes do nascimento aos 19 anos de idade. Referências bibliográficas 1. BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 19, p.181-191, 2003. 2. SIGULEM, D. M. ; DEVINCENZI, M. U. ; LESSA, A. C. Diagnosis of child and adolescent nutritional status. Jornal de pediatria. Rio de Janeiro, v. 76, p. S275-S28, 2000. 3. ROSSI, L. Nutrição esportiva. In: RAMOS, G. M.; RAMOS, A. Enfermagem e Nutrição. São Paulo: EPU, 2005. p. 153-157. 4. ONÍS, M. et al. The worlwide magnitude of protein-energy malnutrition: an overview from the WHO global database on child growth. Bull WHO, n.71, p. 703-12, 1993. 5. CONDE, W. L. ; MONTEIRO, C. A. Body mass index cutoff points for evaluation of nutritional status in Brazilian children and adolescents. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 82, n. 4, p. 266-272, 2006. 6. GOMEZ, F. et al. Mortality in second and third degree malnutrition. Journal of tropical pediatrics, v. 2, p.77-83, 1956. 7. WATERLOW, J. C. Note on the assessment and classification of the protein-energy malnutrition in children. Lancet, v. 2, n. 1, p. 87-89, 1973. 8. NATIONAL CENTER HEALTH STATISTICS (NCHS). Growth curves for children, birth 18 years. United States Vital Health Statistics 1977. Americam Journal of Clinical Nutrition, v. 3, n. 32, p. 607-629, 1979. 9. MARQUES, R. F. S. V.; LOPEZ, A.; BRAGA, J. A. P. O crescimento de crianças alimentadas com leite materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 2, p. 99-105, 2004. 10. SOARES, N. T. Um novo referencial antropométrico de crescimento: significados e implicações. Revista de Nutrição [online], v. 16, n. 1, p. 93-103, 2003. 11. CENTERS FOR DIASEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). National Center for Health Statistics NCHS. CDC Growth Charts for the United States: Methods and Development. Series Report II, n. 246, 2000. 12. ROSSI, L.; CARUSO, L.; GALANTE, A. P. Avaliação Nutricional: Novas Perspectivas. São Paulo: Roca/ Centro Universitário São Camilo, 2008, p.181-184. 13. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Technical Report Series, Geneva, n. 854, 1995. 14. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva: WHO. In press; 2000. 44

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