682 Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). Mordida aberta anterior: A influência dos hábitos deletérios no crescimento facial e na oclusão dentária Relato de caso clínico Anterior open bite: the influence of oral habits in facial growth and in dental occlusion A case report Imara de Almeida Castro Morosini 1 Ricardo Moresca 2 Ana Paula Lazzari Marques Peron 3 Alexandre Moro 4 Nícia Jansen Pereira 5 Juliane Rawlyck Lopes 6 Resumo A mordida aberta anterior (MAA), definida como o trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes ântero-superiores e inferiores, é considerada uma das más-oclusões com maior comprometimento estético-funcional, além de gerar alterações dentárias e esqueléticas significantes. O objetivo deste trabalho foi discutir os aspectos de interesse no diagnóstico e tratamento da MAA e descrever um caso clínico utilizando a associação entre o controle do crescimento maxilar e a grade lingual. Um menino de 9 anos e 8 meses de idade procurou tratamento apresentando MAA associada a uma face hiperdivergente, mordida cruzada posterior e retrognatismo mandibular, com o histórico de sucção de chupeta até os 8 anos de idade. Inicialmente foi proposta a expansão rápida da maxila com o aparelho de Haas, seguida pelo controle do crescimento maxilar com o uso do AEB de tração alta associado à grade lingual. O tratamento foi finalizado com êxito e, ao final do período de 18 meses, observou-se a correção da MAA com melhora na relação vertical e sagital entre a maxila e a mandíbula, na estética facial e nas características oclusais. Descritores: Desenvolvimento maxilofacial, Máoclusão, Mordida aberta anterior. Abstract Anterior open bite, generally referred as negative overbite between upper and lower dental arches, is one of the most compromising malocclusion from the esthetic and functional point of view and can generate significant skeletal and dental discrepancies. The objective of this work was to discuss aspects of interests in anterior open bite treatment and diagnosis and to describe a case in which an association of maxillary growth control and lingual crib was used. A boy of 9 years and 8 months old looked for treatment showing anterior open bite, hyperdivergent pattern, posterior crossbite and mandibular retrognathism, with history of pacifier suction until 8 years old. Firstly maxillary rapid expansion was performed with Haas appliance following maxillary growth control with high pull headgear in association with lingual crib. The treatment was successfully finished and, after 18 months, anterior open bite was corrected, it was observed an important improvement in maxilo-mandibular vertical and sagital relationship, in facial esthetics and occlusion. Descriptors: Maxillofacial Development, Malocclusion, Anterior Open Bite. 1 Especialista em Ortodontia UFPR; Mestre em Odontologia UFPR, Professora do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Positivo. 2 Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia FO USP. Professor Adjunto da UFPR e Professor Titular da Universidade Positivo. 3 Especialista em Ortodontia UFPR; Mestranda em Ortodontia PUC - PR, Professora do Curso de Especialização em Ortodontia Universidade Positivo. 4 Mestre e Doutor em Ortodontia FOB USP. Professor Associado da UFPR e Professor Titular da Universidade Positivo. 5 Especialista em Ortodontia pela Universidade Positivo. 6 Aluna do Programa de Mestrado Profissional em Odontologia Clínica da Universidade Positivo Correspondência com o autor: imaracastro@terra.com.br Recebido para publicação: 27/07/11 Aceito para publicação:03/08/11
Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). 683 Introdução e revisão da literatura As discrepâncias verticais vêm recebendo cada vez mais atenção dos ortodontistas, tanto pelas dificuldades relacionadas ao seu tratamento quanto pela incerteza de seu prognóstico, que depende 1, 2, 3, da etiologia e da severidade da má-oclusão 4, 5, 6. A mordida aberta anterior (MAA), definida como o trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes ântero-superiores e inferiores, é considerada uma das más-oclusões com maior 7, 8, 9, 10, 11, 12, comprometimento estético-funcional 13 resultante da interação de fatores hereditários e ambientais durante o desenvolvimento facial 1, 3, 4, 13, 14. O diagnóstico da MAA envolve a diferenciação de dois grupos desta má-oclusão: a esquelética e a dentoalveolar 4, 15, 16, 17. Na MAA esquelética predominam as influências genéticas, determinando um padrão facial hiperdivergente, podendo-se observar ângulos goníacos e do plano mandibular aumentados, rotação anti-horária do plano palatino, rotação horária da mandíbula, altura facial ântero-inferior aumentada e retrognatismo mandibular. 4, 18, 19, 20. Por outro lado, na MAA dentoalveolar o padrão de crescimento facial vertical é normal e sua etiologia geralmente está associada a hábitos bucais deletérios, como sucção não-nutritiva (de mamadeira, dedo ou chupeta) e interposição lingual 12, 21, 22, 23, 24, 25. Nem sempre os hábitos de sucção causam a má-oclusão, pois a presença e o grau de severidade de seus efeitos nocivos dependerão da Tríade de Graber, que relaciona duração, freqüência e intensidade do hábito. Devem ser considerados ainda fatores como posição do dedo ou da chupeta na boca, posição da mandíbula durante a sucção, idade de interrupção do hábito, padrão de crescimento e de respiração da criança e grau de tonicidade da musculatura orofacial 20, 21, 26, 27. Dentre as principais alterações provocadas pela persistência dos hábitos de sucção não-nutritiva, encontram-se: protrusão maxilar, protrusão de incisivos superiores, retroinclinação dos incisivos inferiores, atresia maxilar, mordida cruzada posterior, inibição da erupção dos incisivos superiores e inferiores com consequente MAA, interposição lingual, relação molar de classe II de Angle, lábio inferior hipertônico e superior hipotônico 23, 28, 29, 30, 31. A interposição lingual entre os arcos dentários durante a fonação, a deglutição ou mesmo em repouso encontra-se presente em 100% dos casos de MAA. 31 A interposição pode ser considerada como um hábito primário, o que determina um pior prognóstico, uma vez que a reeducação lingual é complexa e dependente da cooperação do paciente, de seu padrão de crescimento e do envolvimento neuromuscular. Quando a interposição é decorrente da adaptação da língua ao espaço originado pela sucção não-nutritiva, caracteriza-se como um hábito secundário e atua, portanto, mais como um agravante da mordida aberta do que propriamente como a sua causa 31, 32. Outro fator que deve ser avaliado no diagnóstico da MAA é o padrão respiratório do paciente. A respiração bucal é mantida através do abaixamento da mandíbula, lábios entre abertos, língua posicionada mais inferiormente e anteriormente. Isto leva a uma erupção passiva dos dentes posteriores, ocasionando um aumento da altura facial ântero-inferior e da convexidade facial, o que também pode contribuir para a ocorrência de MAA 31, 33. O planejamento ortodôntico deve ser estabelecido considerando-se a etiologia da MAA e a idade do paciente. O tratamento precoce é sempre a melhor opção, porém os hábitos deletérios até os 4 anos de idade não necessitam de interferências, visto que o benefício emocional dos mesmos supera os prejuízos funcionais que acarretam 13. Nesta fase, se a interrupção do hábito for espontânea, auxiliada por um padrão de crescimento favorável, a correção da mordida aberta pode ocorrer naturalmente. Porém, o abandono do hábito nem sempre implicará na autocorreção da MAA, principalmente quando hábitos secundários já estiverem instalados como a interposição lingual e/ou labial - e o paciente for respirador bucal. Nestes casos, a partir dos 5 anos de idade a mecanoterapia para correção da má-oclusão já pode ter início 31, 34, 35, garantindo um tratamento interceptativo e, portanto, menos invasivo. O objetivo deste artigo foi discutir os aspectos de interesse no diagnóstico e tratamento da MAA, bem como descrever um caso clínico tratado em fase de dentição mista, utilizando a associação entre controle de crescimento maxilar e grade lingual. Descrição do caso clínico O paciente, um menino de 9 anos e 8 meses de idade, leucoderma, procurou por tratamento
684 Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). ortodôntico no Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Positivo, em Curitiba-PR, com a queixa principal de falta de contato entre os dentes anteriores e relato de uso de chupeta até os 8 anos de idade. O exame funcional revelou interposição da língua entre os incisivos durante a deglutição e hipotonicidade dos lábios superiores e inferiores. Exame extraoral Ao exame extraoral, o paciente apresentava perfil convexo, retrusão mandibular, aumento acentuado do terço inferior da face e ausência de selamento labial passivo. No plano frontal havia um discreto desvio mandibular para o lado esquerdo (Figura 1). A A Figuras 1 A e B - Fotografias faciais iniciais. B B Exame intra-oral O exame intraoral indicou estágio de dentição mista, com os primeiros molares e os incisivos permanentes, exceto os laterais superiores, já erupcionados. Havia perda precoce dos dentes 64, 65, 75, 83, 84 e 85. A linha média superior estava centralizada em relação à linha média facial e a linha média inferior estava 3.0mm desviada para a esquerda. Havia lesões de cárie e restaurações extensas envolvendo os molares decíduos remanescentes e os primeiros molares permanentes (Figura 2). No sentido ântero-posterior verificou-se relação molar de Classe II de Angle de aproximadamente 2,0mm, bilateralmente. Foi observada deficiência transversal da maxila associada à mordida cruzada posterior funcional no lado esquerdo, devido à interferência nas cúspides dos caninos decíduos do mesmo lado. Também foi observada mordida aberta anterior de 7,0mm e trespasse horizontal dos incisivos de 5,0mm (Figura 2). C Figuras 2 A, B e C - Fotografias intrabucais iniciais. Exames complementares Avaliando a radiografia panorâmica, observou-se que todos os dentes permanentes estavam em desenvolvimento e que os pré-molares, de maneira geral, estavam com a erupção acelerada devidos às múltiplas perdas precoces dos molares decíduos e seus eixos de erupção estavam alterados (Figura 3).
Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). 685 A análise cefalométrica de Ricketts (Tabela 1 e Figura 4) indicou que a maxila estava protruída em relação à base anterior do crânio e também havia excesso vertical em seu crescimento. Em decorrência da relação maxilar alterada, o eixo facial estava diminuído e o plano mandibular e a altura facial inferior estavam aumentados, caracterizando uma rotação horária da mandíbula. A convexidade do ponto A, de 8 mm, indicava uma grande discrepância sagital maxilo-mandibular. A posição do primeiro molar superior estava aumentada, confirmando um posicionamento anterior da maxila. Apesar de uma tendência de crescimento vertical bastante acentuada da face, os lábios estavam protruídos em relação à linha estética de Ricketts. O nariz de pequeno tamanho pode ter contribuído para acentuar a protrusão dos lábios. A análise das vértebras cervicais na telerradiografia de perfil mostrou que o pico de crescimento puberal ainda não havia ocorrido. Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial. Figura 4 - Traçado cefalométrico inicial. Diagnóstico A etiologia da discrepância entre as bases ósseas e das alterações dentárias foi atribuída a fatores genéticos associados a fatores locais como o uso prolongado da chupeta e a interposição lingual. Assim, a mordida aberta anterior neste caso foi classificada como sendo de origem esquelética com comprometimento dentoalveolar. Plano de tratamento Inicialmente, o paciente foi encaminhado ao serviço de Odontopediatria da mesma Universidade para adequação do meio e orientação de higiene bucal. Além do tratamento das lesões de cárie foi realizada a endodontia dos dentes 36 e 46. Frente à discrepância esquelética diagnosticada, com deficiência transversal e excesso de crescimento vertical da maxila, inicialmente foi planejada a expansão rápida da arcada superior, realizada com o aparelho de Haas, seguida do controle do crescimento anterior e vertical da maxila, utilizando o aparelho de ancoragem extrabucal (AEB) de tração occipito-parietal com o casquete de Interlandi (IHG) e, por fim, foi instalada uma grade lingual para o controle da interposição de língua. Evolução do tratamento O aparelho disjuntor de Haas, confeccionado com bandas nos primeiros molares permanentes superiores e tubos vestibulares (Figura 5), foi ativado por 14 dias, seguindo o protocolo de duas ativações diárias, proporcionando a correção da mordida cruzada posterior e a eliminação do desvio funcional da mandíbula com ajuste imediato das linhas médias superior e inferior. Logo após o travamento do parafuso expansor (Figura 6), o AEB foi instalado com uma força ortopédica de 700 g de cada lado e tração 2-4 no IHG. O paciente foi orientado a utilizá-lo por 12 a 14 horas ao dia (Figura 7). Decorrido o período de 90 dias para a estabilização da expansão rápida da maxila o disjuntor foi removido e foi confeccionada uma grade lingual soldada nas bandas dos primeiros molares superiores, com tubos vestibulares para a adaptação do AEB. O tempo total de tratamento foi de 18 meses sendo que o período de uso do AEB foi de 17 meses. Durante este período os dentes decíduos remanescentes esfoliaram e todos os dentes permanentes erupcionaram, exceto os terceiros molares.
686 Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). A A B B C C D Figuras 5 A, B e C - Aparelho disjuntor instalado. D Figuras 6 A, B e C - Fotografias intrabucais pós-disjunção.
Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). 687 A B A B Figuras 7 A e B - IHG instalado. Figuras 8 A e B - Fotografias faciais finais. Resultados do tratamento A análise facial subjetiva mostrou que ao final do período de tratamento proposto ainda havia um aumento importante do terço inferior da face, persistindo o predomínio do crescimento vertical, no entanto, com a presença de selamento labial passivo. Também estava presente um suave retrognatismo mandibular. No plano frontal, a mandíbula estava centralizada com a linha média facial (Figura 8). Os primeiros molares e os caninos permanentes estavam em relação de Classe I de Angle no lado esquerdo e identificou-se uma Classe II residual de 2mm no lado direito. Uma correta relação vestíbulo-lingual dos dentes posteriores foi obtida bilateralmente. Os incisivos apresentavam um trespasse vertical e horizontal de 2,0mm (Figura 9). A radiografia panorâmica mostrou que havia um bom paralelismo radicular nos arcos dentários superior e inferior, com uma suave dilaceração da raiz do dente 21. (Figura 10). A análise cefalométrica evidenciou que houve um bom controle do deslocamento anterior e vertical da maxila com a redução dos ângulos da profundidade e da altura da maxila, respectivamente. Consequentemente a esta restrição do crescimento maxilar, foi observada uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário evidenciada pelo aumento do eixo facial e da profundidade facial e pela diminuição do ângulo do plano mandibular, da altura facial inferior, da convexidade do ponto A e da protrusão do incisivo inferior. A protrusão do lábio inferior também foi significativamente diminuída (Tabela 1 e Figura 11). A B C
688 Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). D Figura 12 - Sobreposição em SN dos traçados cefalométricos inicial e final. E Figuras 9 A, B, C, D e E - Fotografias intrabucais finais. Figura 10 - Radiografia panorâmica final. Figura 11 - Traçado cefalométrico final. Discussão A MAA pode ocorrer de forma isolada ou relacionada a outras más-oclusões. Quando acontece isoladamente, geralmente é atribuída a fatores ambientais, como os hábitos bucais deletérios, e tem melhor prognóstico. Quando associada a um padrão de crescimento facial com predomínio vertical, torna-se uma situação bastante preocupante e nociva, podendo agravar as características faciais e exigir um tratamento mais complexo 29, 36. Além do diagnóstico de MAA, neste caso foi identificada uma relação molar de classe II de Angle e padrão de crescimento facial hiperdivergente. A má-oclusão de Classe II apresenta diferentes etiologias, podendo ser atribuída à deficiência de crescimento mandibular, ao excesso de crescimento anterior da maxila ou ainda ao excesso do crescimento vertical da maxila. Nesta última situação, o deslocamento inferior da maxila promove uma rotação da mandíbula no sentido horário, tornando a face mais vertical com um aumento significativo do terço inferior, diminuindo a expressão do mento na face e estabelecendo, desta maneira, uma relação dentária de Classe II. Estes acontecimentos determinam o surgimento do padrão facial hiperdivergente ou face longa, que apresenta uma tendência à mordida aberta anterior 34, 37, 38. O paciente descrito apresentava histórico de uso de chupeta até os 8 anos de idade. Nesta situação, dois fatores devem ser considerados. O primeiro é a combinação do hábito com um padrão facial hiperdivergente. Sabe-se que a persistência do hábito de sucção de chupeta restringe o desenvolvimento transversal da maxila, predispondo ao surgimento de mordida cruzada
Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). 689 posterior, favorece o crescimento para baixo dos processos alveolares da maxila e é responsável pelo surgimento de uma mordida aberta anterior 12, 21, 22, 23, 24, 25. Estas características pioram significativamente as proporções verticais da face. O segundo fator a ser considerado é a persistência do hábito. Sabe que quanto mais prolongado o hábito, mais nocivos os seus efeitos se tornam. No caso estudado, a persistência do hábito da chupeta até os 8 anos de idade foi um fator decisivo para a desorganização da face e da oclusão, uma vez que esteve presente durante todo o período de dentição decídua e início da dentição mista. Em relação ao tratamento proposto, a correção da deficiência transversal da maxila foi o primeiro aspecto abordado. Sabe-se que a expansão rápida da maxila causa vestibularização dos molares superiores e inclinação do plano palatino com consequente rotação da mandíbula no sentido horário, tendendo a abrir a mordida 39, 40. Apesar dessas alterações se mostrarem desfavoráveis para pacientes com padrão facial hiperdivergente, a literatura suporta que os efeitos colaterais são temporários e que, em longo prazo, não existem diferenças significativas na dimensão vertical após a expansão 40, 41, 42, justificando o emprego deste procedimento no presente caso, já que havia grande constrição da arcada superior. Como esperado, durante o período de expansão houve uma piora da mordida aberta anterior, enquanto os molares estavam em uma relação de cúspide a cúspide, que desapareceu após o estabelecimento da correta relação vestíbulo-lingual. Para o tratamento da Classe II e da mordida aberta anterior foi planejado o controle do crescimento maxilar e de seu deslocamento para frente e para baixo. A indicação do AEB de ancoragem occipito-parietal com uma tração alta (2/4) permitiu a aplicação de uma força com vetores para cima e para trás, contrapondo-se ao deslocamento maxilar para frente e para baixo 43, 44. Desta maneira, ao restringir o crescimento maxilar, havia também o objetivo de que a mandíbula continuasse o seu crescimento com uma rotação anti-horária, contribuindo para a diminuição da divergência facial, correção da Classe II e controle da MAA, além de permitir uma maior expressão do mento na face, ajudando a reduzir a convexidade do perfil (Figura 12). Outro fator que contribuiu para o sucesso do caso foi o protocolo de uso do AEB adotado. A força ortopédica indicada de 700 g de cada lado e o período de uso de 12 a 14 horas por dia 45, 46 foram suficientes para conter o crescimento maxilar e obter os resultados esperados. A colaboração do paciente também foi fundamental durante todo o período de tratamento. Após o período de 90 dias de contenção da expansão maxilar, o disjuntor foi removido e foi confeccionada uma grade lingual fixa soldada às bandas dos primeiros molares superiores. A grade lingual é um aparelho passivo que não exerce força alguma sobre as estruturas dentárias, funcionando como um obstáculo mecânico à interposição lingual e permitindo, desta forma, o desenvolvimento dentoalveolar normal na região ântero-superior. Uma alternativa ao tratamento proposto seria o uso do AEB associado a um splint maxilar, conhecido como AEB conjugado 47. Este dispositivo também aplica uma força de restrição do deslocamento anterior e inferior da maxila e poderia ter uma vantagem neste caso pela aplicação de força distribuída sobre toda a maxila. No entanto, dois fatores contra-indicaram sua utilização. O primeiro foi a necessidade de uma expansão rápida da maxila devido ao acentuado grau de deficiência maxilar transversal. O AEB conjugado poderia ser confeccionado com um parafuso expansor, mas promoveria uma expansão lenta, uma vez que sua ativação seguiria o protocolo de um aparelho removível. O segundo motivo foi a intenção de se utilizar uma grade lingual fixa, que permitiria o uso integral deste dispositivo. O AEB conjugado também poderia ser associado à grade lingual, mas, da mesma forma, teria um caráter removível. Após um período de 18 meses de tratamento, houve uma melhora bastante significativa nas relações esqueléticas, dentárias e faciais. Apesar do predomínio vertical da face, ao final do tratamento observou-se selamento labial passivo. Ainda havia um suave retrognatismo mandibular, com uma Classe II residual no lado direito. No entanto, as mudanças mais intensas ocorreram na rotação anti-horária da mandíbula e no estabelecimento dos trespasses normais entre os incisivos. Este somatório de efeitos levou a uma harmonização da relação esquelética maxilo-mandibular, melhorando a estética facial e restabelecendo o equilíbrio oclusal.
690 Orthodontic Science and Practice. 2011; 4(15). Tabela 1 - Análise cefalométrica pré e pós-tratamento. Variáveis Norma Pré-tratamento Pós-tratamento Eixo facial 90 o ± 3 85,3 o 88 o Profundidade facial 87 o ± 3 87,3 o 90,2 o Plano mandibular 26 o ± 4 34,6 o 30,2 o Altura facial inferior 47 o ± 4 52,2 o 48,5 o Convexidade do ponto A 2,0mm ± 2 8,0mm 6,0mm Profundidade da maxila 90 o ± 3 95,8 o 92,4 o Altura da maxila 53 o ± 3 55,3 o 53 o Protrusão dos inc. inf. 1,0mm ± 2 7,7mm 3,5mm Inclinação dos inc. inf. 22 o ± 4 20,6 o 22,3 o Posição do molar superior 9,4mm ± 3 17,0mm 17,0mm Ângulo interincisal 130 o ± 6 122,2 o 130 o Protrusão labial -2mm ± 2 5,8mm 1,9mm Considerações finais O tratamento foi finalizado com êxito, evidenciando a importância do correto diagnóstico e planejamento do caso, da correta aplicação dos princípios biomecânicos, da colaboração do paciente e do crescimento favorável da face. Ainda assim, há a necessidade de monitorar o desenvolvimento facial do paciente, considerando que o tratamento foi interrompido antes do surto de crescimento puberal e pode haver recidiva se o potencial de crescimento maxilar continuar a se expressar. Caso isto ocorra, novas intervenções para o controle do crescimento maxilar podem ser estabelecidas. Referências bibliográficas 1. Gershater MM. The proper perspective of open bite. Angle Orthod. 1972; 42 (3): 263-72. 2. Nemeth RB, Isaacson RJ. Vertical anterior relapse. Am J Orthod 1974; 65:565-85. 3. Huang BGJ; Justus R; Kennedy DB; Kokich VG. Stability of anterior openbite treated with crib therapy. Angle Orthod. 1989; 60 (1): 17-24. 4. Nielsen H. Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis and some aspects of treatment. Angle Orthod. 1991; 61: 247-60. 5. Almeida RR; Almeida-Pedrin RR; Almeida MR; Ferreira FPC; Pinzan A; Insabralde CMB. Displasias Verticais: Mordida Aberta Anterior Tratamento e Estabilidade. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2003; 8 (4): 91-119. 6. Janson G; Valarelli FP; Henriques JFC; Freitas MR; Cançado RH0 Stability of anterior open bite nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 124: 265-76. 7. Dung DJ, Smith RJ. Cephalometric and clinical diagnoses of open bite tendency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 94: 484-90. 8. Moyers RE; Riolo ML. Tratamento precoce. In: Ortodontia. Moyers RE. 4ª ed. Guanabara-Koogan; 1991. Cap 15, p. 358, 1991. 9. Conley RS, Legan HL. Correction of severe vertical maxillary excess with anterior open bite and transverse maxillary deficiency. Angle Orthod. 2002; 72(3): 265-74. 10. Burford D; Noar JH. The causes, diagnosis and treatment of anterior open bite. Dent. Update. 2003; 30 (5): 235-241. 11. Alimere HC; Thomazinho A; Felício CM. Mordida aberta anterior: uma fórmula para o diagnóstico diferencial. Pró- Fono Revista de Atualização Científica, Barueri. 2005; 17 (3): 367-374. 12. Souza RLS, Lima RB, Filho CF, Lima KC, Diógenes AMN. Prevalência de risco de mordida aberta anterior na dentadura decídua completa em pré-escolares na cidade de Natal/RN. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007; 12(2): 129-138. 13. Maia AS; Almeida MEC; Costo AMM, Ravéli DB; Dib LS. Diferentes abordagens no tratamento da mordida aberta anterior. ConScientiae Saúde. 2008; 7 (1): 77-82. 14. Van Der Linden F. Facial growth and facial orthopaedics. Chicago: Quintessence; 1986. p. 162-167. 15. Mizrahi E. A review of anterior open bite. Brit J Orthod. 1978; 5: 21-27. 16. Haas AJ. A biological approach to diagnosis, mechanics and treatment of vertical dysplasia. Angle Orthod. 1980; 50 (4): 279-300. 17. Richardson A. A classification of open bites. Europ J Orthod. 1981; 3: 289-296. 18. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969; 55 (6): 585-99. 19. Sankey WL; Buschang PH; English J; Owen AH. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:317-27. 20. Monguilhott LMT; Frazzon JS; Cherem VB. Hábitos de sucção: como e quando tratar na ótica da ortodontia x fonoaudiologia. Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortopedi Facial. 2003; 8 (1): 95-104. 21. Serra-Negra JMC; Pordeus IA; Rocha Jr JF. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões. R Odontol Univ São Paulo. 1997; 11 (2): 79-86. 22. Tomita NE; Bijella VT; Franco LJ. Relação entre hábitos bucais e má oclusão em pré-escolares. R Saúde Pública. 2000; 34 (3): 299-303.
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