COMO PROPOR AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE: redução de mensalidades 1. Introdução A Constituição Federal de 1988 proporcionou aos brasileiros direitos fundamentais à dignidade da pessoa humana. Entre eles, a proteção à saúde do cidadão. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças. Com fundamento nas normas internacionais referentes à saúde, a Constituição Federal de 1988 definiu o direito à saúde como um princípio de garantia a todos os brasileiros. É o que se infere do art. 196 da Constituição Federal: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O comando constitucional dispõe claramente que a saúde é direito de todo cidadão, tornando-se dever do Estado garantir o acesso à saúde àquele que necessitar, proporcionando ações sociais e econômicas com o objetivo de reduzir o risco de doença e viabilizar ao cidadão, de forma universal e igualitário, ações e serviços para promover sua saúde, protegê-la e recuperá-la em caso de enfermidade. O legislador constitucional também afirma que a saúde é um direito social, conforme dispõe o art. 6º da Carta Maior: São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Partindo, portanto, da afirmação de que a saúde é tutelada pelo Estado, e, em razão de a demanda ser expressiva, o Estado permitiu às instituições privadas que 1
promovessem a proteção à saúde por meio dos planos de saúde, consoante dispõe o art. 197 da Constituição Federal: de saúde. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Esse artigo constitucional orientou a regulação estatal dos serviços privados Posteriormente, veio o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90) para estabelecer limites ao legislador ordinário, impedindo a criação de normas com conteúdos que possam restringir, limitar, impedir ou anular quaisquer direitos do consumidor, visto que o Estado deve promover, na forma da lei, a defesa do consumidor, segundo o art. 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal. Para proteger o consumidor em relação ao plano de saúde, o Estado criou a Agência Nacional de Saúde por intermédio da Lei n. 9.961/2000, ratificando a proposição de que a saúde é tutelada pelo Estado. Existe também a Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Pois bem, antes de avançarmos, vamos recapitular o que vimos até aqui: A saúde é direito de todos e dever do Estado. A saúde é um direito fundamental do cidadão, tornando-se tão relevante que foi elevada à categoria de princípio fundamental da dignidade da pessoa humana. O Estado deve garantir acesso à saúde àquele que dela necessitar. A saúde é considerada um direito social. O Estado permitiu que terceiros promovessem a proteção à saúde por meio dos planos de saúde. 2
Ao autorizar que terceiros promovessem a proteção à saúde, teve de proteger o consumidor, regulando essa relação jurídica por meio do Código de Defesa do Consumidor. Para ampliar essa proteção, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 2. Relação jurídica de consumo: conceito e natureza das normas da relação de consumo A relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Essa afirmação é feita com fundamento na Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. O que é relação jurídica? Relação jurídica é o vínculo estabelecido entre duas pessoas, visto que uma pode requerer um determinado bem a que a outra está obrigada contratualmente. No da saúde, o beneficiário visa a obter a prestação de serviço do plano de saúde. Do ponto de vista processual, a relação jurídica é o conflito de interesses normatizado pelo direito. Nesse caso, é importante observar que a relação jurídica não implica necessariamente o ajuizamento de uma ação judicial, entretanto, a ação judicial implica necessariamente a existência de uma relação jurídica. Exemplo: a relação jurídica pode caracterizar-se por meio de um contrato. Se beneficiário e plano de saúde firmarem contrato e houver cumprimento das cláusulas contratuais por parte da seguradora, não haverá ação judicial. Contudo, se o plano de saúde, nessa relação jurídica, não cumprir as cláusulas contratuais, haverá, portanto, ação judicial. Por sua vez, a relação jurídica de consumo é qualquer relação jurídicoobrigacional estabelecida entre o beneficiário e o plano de saúde, figurando como objeto a prestação de um serviço que é a saúde. 3
A relação jurídica na saúde e a norma jurídica mantêm estreita relação. A norma jurídica é uma regra de conduta imposta, admitida ou reconhecida pelo ordenamento jurídico. Exemplo: Código de Defesa do Consumidor A norma jurídica divide-se em: a) Norma de conduta: disciplina o comportamento dos cidadãos na própria sociedade. Ex.: Direito Civil. b) Norma de organização: estrutura a disciplina de processos técnicos de identificação e aplicação de normas. Têm caráter instrumental. Ex.: Direito Processual Civil Reafirma-se, portanto, que o Código do Consumidor é a norma de conduta que norteia a relação beneficiário-plano de saúde. Se a relação jurídica contratual for desrespeitada, aplica-se o Código de Processo Civil (de caráter instrumental) para fazer valer o direito do beneficiário-consumidor. Antes de dar sequência a essa reflexão, é importante relembrarmos de alguns conceitos básicos do Código de Defesa do Consumidor, a fim de se estabelecer uma nítida relação entre beneficiário e plano de saúde, a saber: consumidor, fornecedor produto e serviço. a) Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. (Art. 2º do CDC). Exemplo: beneficiário do plano de saúde. b) Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (Art. 3º do CDC). Exemplo: o administrador e o operador do plano de saúde. c) Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. (Art. 3º, 1º, do CDC). Exemplo: planos de saúde. 4
d) Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (Art. 3º, 2º, do CDC). Exemplo: atendimento hospitalar e outros serviços relativos à saúde como, por exemplo, laboratoriais. Observemos, ainda, que a relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde tem os seguintes elementos: a) sujeito: fornecedor e consumidor; b) objeto: produto ou serviço; c) finalidade: que o beneficiário adquira o plano de saúde como destinatário final. Infere-se, portanto, desse raciocínio que as operadoras de saúde (seguradoras e planos) são típicas fornecedoras de serviço, e a elas se aplica o Código de Defesa do Consumidor, pois o beneficiário dos planos ou das seguradoras são consumidores e estão em posição economicamente inferior, ou seja, na posição de hipossuficientes. Deve-se considerar ainda que as normas de proteção e defesa do consumidor são de ordem pública e de interesse social, por isso não seguem ao formalismo processual, devendo o juiz de direito examinar a demanda em toda a sua extensão, independente da manifestação da parte. A ideia de ordem pública no processo civil fica evidente, quando o juiz de direito pode buscar a verdade dos fatos sem impulso das partes. Matéria de ordem pública pode ser analisada pelo juiz de direito na busca da solução da lide, visto que o beneficiário é hipossuficiente. 3. Os contratos de consumo e sua repercussão na área da saúde O contrato é o instrumento que concretiza uma relação jurídica de natureza obrigacional, normatizando direitos e deveres para os contratantes. 5
Por sua vez, o contrato de plano privado de assistência à saúde é um contrato celebrado entre o beneficiário e o plano de saúde, no qual aquele assume a obrigação de realizar periodicamente pagamento mensal, enquanto este se obriga a disponibilizar atendimento em rede médica específica e a assumir os custos desse atendimento. 3.1. Características do contrato do plano de saúde São características contratuais do plano de saúde: a) Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa a ser bilateral. b) Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade das partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a rescisão por parte da operadora somente será legal se houver expressa autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60 dias. c) Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de saúde suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão unilateral sem expressa autorização da ANS, precedido do devido processo administrativo. d) Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso, obrigações mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o pagamento das mensalidades; para o plano de saúde, a disponibilização de atendimento em rede de serviços médicos. e) Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de saúde. 6
f) Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos, tratamentos médicos, exames laboratoriais etc. Antes de avançarmos, vamos retomar o que vimos até aqui. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. A relação jurídica é o vínculo estabelecido entre duas pessoas, porque uma delas pode requerer um determinado bem que a outra está contratualmente obrigada. Do ponto de vista processual, relação jurídica é o conflito de interesses normatizado pelo direito. Relação de consumo é qualquer relação jurídicoobrigacional estabelecida entre beneficiário e plano de saúde. A norma jurídica é uma conduta imposta, admitida ou reconhecida pelo ordenamento jurídico. A norma jurídica divide-se em norma de conduta e norma de organização. A relação jurídica apresenta os seguintes elementos: 3.2. Princípios gerais do código de defesa do consumidor Uma vez que as operadoras dos planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, faz-se necessário relembrar seus princípios gerais, pois fundamentam a peça processual. 7
a) Princípio da vulnerabilidade do consumidor: reconhece que o consumidor (beneficiário) é a parte mais fraca, ou seja, hipossuficiente. Esse princípio tem por objetivo reequilibrar a relação de consumo, proibindo ou limitando práticas abusivas no mercado. A inclusão do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no Código de Defesa do Consumidor brasileiro decorre da Resolução da ONU n. 39/248, de 1985, que estabeleceu em seu art. 1º que o consumidor é a parte mais fraca. b) Princípio do dever governamental: o Estado tem a responsabilidade de promover ações eficazes para proteger o consumidor. c) Princípio da garantia de adequação: adequação dos produtos e serviços referentes à segurança e à qualidade que é a finalidade ideal almejado pelo sistema protetivo do consumidor. d) Princípio da boa-fé nas relações de consumo: diz respeito à lealdade nas relações entre consumidor e fornecedor, visando a combater os abusos praticados no mercado. e) Princípio da informação: devem ser esclarecidos os direitos e deveres do consumidor e do fornecedor, harmonizando a relação de consumo. f) Princípio do acesso à justiça: o Estado deve viabilizar o acesso do consumidor ao Poder Judiciário, a fim de pleitear o direito lesado. Seguindo esse mesmo raciocínio, faz-se necessário enumerar os direitos básicos do consumidor (Art. 6º do CDC), a saber: a) Dever do fornecedor de informar os possíveis riscos que o produto e/ou serviço oferece à vida, saúde, segurança e patrimônio do consumidor. b) A educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações. c) a Informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, 8
qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. d) a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços; e) a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços. f) A modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas. g) A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos. h) O acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados. i) A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências. j) A adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral. Os efeitos jurídicos dos contratos de assistência à saúde têm início a partir da data da assinatura da proposta de adesão ou da assinatura do contrato ou do pagamento da mensalidade inicial. Esse contrato se renova automaticamente a partir da vigência inicial, sendo proibida a cobrança de qualquer taxa a título de renovação. O contrato do plano de saúde é contrato de adesão. Entretanto, o contrato de adesão, por si só, não é nulo. Devem-se analisar suas cláusulas contratuais. Se o contrato de adesão não contiver cláusulas abusivas, não há, portanto, abusividade contratual. 9
O art. 54 do Código de Defesa do Consumidor define o que é contrato de adesão. Dispõe o mencionado artigo que: Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. Os contratos de adesão deverão ser escritos com palavras claras e escrita visível, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de forma a facilitar a compreensão pelo consumidor. As cláusulas que impliquem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Nesse caso, as letras devem ser escritas com corpo maior que doze. É sabido e consabido que os beneficiários dos planos de saúde assinam o contrato sem ter a liberdade de escolher as cláusulas contratuais, uma vez que elas já se encontra redigidas e são impostas pelos planos de saúde. Por essa razão, o Estado permite ao beneficiário discutir as cláusulas abusivas. Note bem: o que se discute nas ações judiciais de planos de saúde são cláusulas abusivas e não nulidade do contrato. No Direito de Saúde Suplementar, o princípio de que as partes se obrigam em um contrato é relativizado a favor do equilíbrio contratual, permitindo o Código de Defesa do Consumidor, no art. 6º, inc. V, a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas. A expressão cláusula leonina tem origem numa fábula de Esopo (escritor da Grécia antiga): uma vaca, uma cabra e uma ovelha haviam feito um acordo com um leão com o objetivo de caçar um cervo. Depois da bem sucedida caça, partindo o cervo em quatro partes, o leão disse: a primeira parte me pertence, pois é meu direito como leão; a segunda também me pertence, porque sou mais forte do que vós; a terceira levo, porque trabalhei mais que todos; e quem tocar na quarta parte me terá como inimigo, de modo que o leão tomou o cervo para si. 10
O art. 51 do CDC indicam as cláusulas contratuais consideradas abusivas. Não se trata de cláusula taxativa, em virtude da expressão entre outras no caput do artigo. Dentre elas interessam ao Direito da Saúde Suplementar: a) subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; b) estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; c) estabeleçam inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor; d) permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; e) autorizem o fornecedor a cancelar o contrato unilateralmente, sem que igual direito seja conferido ao consumidor; f) autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração. 4. Empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde Os sistemas privados de medicina supletiva são aqueles que desempenham funções de prestação de serviços de saúde não remuneradas pelo setor público. As principais modalidades do setor da saúde são: medicina em grupo, cooperativas médicas, as administradoras e o seguro-saúde. Para este estudo, interessa definir administradora e operadoras dos planos de saúde. As administradoras, como o próprio nome diz, administram planos ou serviços de assistência à saúde. São financiadas por operadora, não assumem o risco decorrente da operação dos planos de saúde e não possuem redes próprias da saúde. A operadora de plano de assistência a saúde é a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto ou serviço. O art. 4º da Resolução n. 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) enumera os deveres das operadoras de saúde: 11
a) Informar clara e precisamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade. b) Encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização. c) Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse. d) Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 01 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência. e) Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da operadora. f) Quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia. g) Em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação, cujos valores devem ser expressos em reais. O art. 2º da mesma resolução indica o que as operadoras não podem fazer: a) Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e emergência. b) Limitar a assistência, adotando valores máximos de remuneração para procedimentos, exceto as previstas em contratos com cláusulas de reembolso. c) Diferenciar por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano. 12
d) Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora. e) Definir coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços. f) Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação, exceto as definições especificadas em saúde mental. g) Reembolsar o consumidor as despesas médicas efetuadas através do sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede credenciada ou referenciada. h) Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou Odontológica. i) Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições legais em vigor. A experiência indica que as operadoras de plano de saúde: a) Negam cobertura de internação e exames laboratoriais; b) Restrição no período de internação. c) Aumento desproporcional no valor da mensalidade do beneficiário, quando ele completa 60 anos de idade. d) Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que a natureza do medicamento é experimental ou não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Caso a administradora ou a operadora não cumpram com a cláusula contratual, resta propor ação judicial. 5. Política nacional das relações de consumo 13
O artigo 170, inciso V, da Constituição Federal explicita que o legislador constituinte, ao tratar da ordem econômica e financeira, entendeu que um dos princípios gerais da atividade econômica é a defesa do consumidor: A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social, observados os seguintes princípios: (...) V defesa do consumidor. Ficou claro para a sociedade brasileira que a ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, deve ter por fim assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social, observando o princípio da defesa do consumidor, agora direito fundamental do cidadão brasileiro. A Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, chamada de Código de Defesa do Consumidor, nasceu com a especial tarefa de regular as relações jurídicas de consumo, considerando a desigualdade que se apresentava entre o fornecedor (e assemelhados) e o consumidor (destinatário final). Para regulamentar as relações de consumo, o CDC dedicou o capítulo II à política nacional de relações de consumo, tendo por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo. Para tanto, essa política de proteção deve atender aos seguintes princípios: a) Reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo: o consumidor certamente é aquele que não dispõe de controle sobre os bens de produção e, por conseguinte, deve submeter-se ao poder dos titulares destes. (Responsabilidade objetiva e inversão do ônus da prova) b) Ação governamental no sentido de proteger efetivamente o consumidor: esses objetivos devem ser alcançados por iniciativa direta, por incentivos à criação e desenvolvimento de associações representativas, pela presença do Estado no mercado de consumo e pela garantia dos produtos e serviços com padrões adequados de qualidade, segurança, durabilidade e desempenho. Cabe ao Estado não apenas desenvolver atividades no sentido da política nacional de relações de 14
consumo, com a instituição de órgãos públicos de defesa do consumidor e incentivo à criação de associações civis representativas, mas, no campo da ação efetiva, cabe a ele regular o mercado, mediante a assunção de faixas de produção não atingidas pela iniciativa privada, intervindo quando haja distorções, sem falar no zelo pela qualidade, segurança, durabilidade e desempenho dos produtos e serviços oferecidos ao público consumidor. c) Harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo: visa à compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170 da CF), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 15
6. MODELOS DAS PEÇAS 6.1. PRIMEIRA PETIÇÃO INICIAL EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ARTIGO 300 DO CPC ULPIANO DE SOUSA, brasileiro, casado, comerciante, portador da Cédula de Identidade RG n. [...], devidamente inscrito no CPF/MF sob o n. [...], e-mail ulpiano@sousa.com.br, residente e domiciliado na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], nesta Capital, e de ULPIANA DE SOUSA, brasileira, casada, professora, portadora da Cédula de Identidade RG n. [...], devidamente inscrita no CPF/MF sob o n. [...], e-mail ulpiana@sousa.com.br, residente e domiciliada na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], nesta Capital, vêm, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por meio de seus advogados e bastantes procuradores que esta subscrevem (instrumento de mandato em anexo), com fulcro no art. 1º, III, art. 3º IV, art. 6º e art. 197 da CF, na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o art. 4º, III, art. 6º,III e VIII, art. 42 e art. 51, IV, X, XV e 1º todos do CDC, bem como no art. 300 do CPC e na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, propor 16
AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADES DE PLANOS DE SAÚDE CUMULADA COM DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA c/c REPETIÇÃO DE INDÉBITO E COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, com sede na Avenida [...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], 01310-932, devidamente inscrita no CNPJ sob o n. [...], sem e-mail de contato no sítio, pelos motivos de fato e de direito abaixo articulados: I DOS FATOS E DO DIREITO 1. Em 02/12/10, o requerente firmou contrato de plano de saúde com a requerida referente à prestação de serviços médicos hospitalares. Explicita que é titular do plano de saúde e que há mais três dependentes, a saber: Fulada de Tal, Sicrana de Tal e Beltrana de Tal. O valor inicial do plano era de R$ 2.558,29 (dois mil, quinhentos e cinquenta e oito reais e vinte e nove centavos). É importante salientar que os valores das mensalidades indicadas no boleto variam de acordo com a idade de cada um deles. O quadro abaixo demonstra a evolução dos aumentos aplicados ao contrato no período de 05/12/10 a 02/02/2017: ULPIANO R$ 894,86 FULANA R$ 894,86 BELTRANA R$ 366,46 SICRANA R$ 402,11 TOTAL GERAL R$ 2.558,29 INÍCIO PAGAMENTO DO PLANO DE SAÚDE 17
DATA ULPIANO FULANO BELTRANO SICRANO REAJUSTE VALOR 05/12/10 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 03/01/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 09/02/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/03/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/04/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/05/11 894,86 894,86 366,46 438,79 9,12% Faixa etária Beltrano 05/06/11 894,86 894,86 366,46 438,79 07/07/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/08/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/09/11 894,86 894,86 366,46 438,79 18
02/10/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/11/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/12/11 894,86 894,86 366,46 438,79 Aumento anual (8,06%) 2.804,13 02/01/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/02/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/03/12 894,86 894,86 366,46 438,79 03/04/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/05/12 894,86 894,86 366,46 438,79 03/07/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/08/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/09/12 894,86 894,86 366,46 438,79 19
02/10/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/11/12 894,86 894,86 366,46 438,79 Aumento anual 27,35% 2.804,13 02/12/12 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75 02/01/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75 02/02/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 05/03/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 02/04/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 02/05/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 02/06/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 02/07/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 02/08/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75 02/09/13 Cobrança Indevida 6.660,64 02/10/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75 20
02/11/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 Aumento anual 16% 3.304,75 04/12/13 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/01/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/02/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/03/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/04/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/05/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/06/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21 3.833,52 02/07/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 02/08/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 Aumento FE Sicrano (10,03%) 3.888,83 3.888,83 02/09/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 3.888,83 21
03/10/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 3.888,83 03/11/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 17,14% 3.888,83 02/12/14 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 4.554,23 02/01/15 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 4.554,23 02/02/15 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 2,4% 4.554,23 02/03/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/04/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/05/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/06/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/07/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/08/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/09/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 22
02/10/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52 02/11/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 16,37% 4.663,52 02/12/15 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97 02/01/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97 02/02/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97 02/03/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97 02/04/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97 02/05/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 02/06/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 FE (SICRANO) 103,96% 6.367,44 6.367,44 02/07/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44 02/08/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44 02/08/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44 23
02/10/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44 02/11/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44 02/12/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 21% 6.367,44 02/01/17 2.232,82 2.232,82 1.006,17 2.232,82 7.770.63 02/02/17 2.232,82 2.232,82 1.006,17 2.232,82 7.770.63 2. Ao longo do contrato, a requerida aplicou vários reajustes sem explicitar como chegou aos índices praticados, majorando a mensalidade do plano de saúde do requerente. Em 02-11-12, houve um aumento anual de 27,35%. Em 02-09-13, uma cobrança indevida de R$ 3.355,79 (três mil quinhentos e cinquenta e cinco reais e setenta e nove centavos) cujo valor não foi restituído até agora ao requerente. Em 02-11-13, houve um aumento anual de 16%. Em 03-11-14, outro aumento anual de 17,14%. Em 04-02-15, reajuste de 2,4%. Em 02-11-15, aumento anual de 16,37%. Em 02-05-16, houve um aumento de 103,96% referente à faixa etária da Sra. Fulana. Por fim, um aumento de 24% referente ao aumento anual de 24%. Atualmente, o requerente paga o valor mensal de R$ 7.770,63 (sete mil setecentos e setenta reais e seiscentos e sessenta e três reais). 4. Em primeiro lugar, o requerente insurge-se contra índices dos aumentos anuais aplicados ao contrato, porque a requerida não explicitou de forma clara e transparente como chegou neles. Em segundo lugar, o requerente também não concorda com o aumento de 103,96% aplicado à faixa etária da dependente, uma vez que está acima do permitido legal, segundo o art. 15 da Lei n. 9.656/98 e pela Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. 24
acordo com a legislação: 5. O quadro abaixo indica a evolução dos índices de reajuste de REAJUSTES LEGAIS - Cálculo da Faixa Etária Art. 15 da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. DATA ULPIANOO FULANOA BELTRANOCA SICRANO REAJUSTE VALOR 05/12/10 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 03/01/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 09/02/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/03/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/04/11 894,86 894,86 366,46 402,11 2.558,29 05/05/11 894,86 894,86 366,46 438,79 9,12% FE Fulana 366,46 438,79 05/06/11 894,86 894,86 366,46 438,79 07/07/11 894,86 894,86 25
366,46 438,79 02/08/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/09/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/10/11 894,86 894,86 366,46 438,79 02/11/11 894,86 894,86 02/12/11 894,86 894,86 02/01/12 894,86 894,86 02/02/12 894,86 894,86 02/03/12 894,86 894,86 366,46 438,79 Aumento anual (8,06%) 366,46 438,79 366,46 438,79 366,46 438,79 2.804,13 03/04/12 894,86 894,86 02/05/12 894,86 894,86 03/07/12 894,86 894,86 366,46 438,79 366,46 438,79 366,46 438,79 366,46 438,79 26
02/08/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/09/12 894,86 894,86 366,46 438,79 02/10/12 894,86 894,86 02/11/12 894,86 894,86 366,46 438,79 Aumento anual 7,93% 02/12/12 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/01/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/02/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 05/03/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/04/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/05/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/06/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/07/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/08/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 27
02/09/13 Cobrança Indevida 6.660,64 02/10/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 02/11/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78 04/12/13 956,83 956,83 393,53 473,59 Aumento anual 9,65% 02/01/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/02/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/03/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/04/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/05/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/06/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15 02/07/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 Aumento FE Sicrana 28
(10,03%) 02/08/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44 02/09/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44 03/10/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44 03/11/14 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 9,65% 3.390,86 02/12/14 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/01/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/02/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/03/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/04/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/05/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/06/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/07/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 29
02/08/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/09/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/10/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86 02/11/15 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 16,37% 3.945,97 02/12/15 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97 02/01/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97 02/02/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97 02/03/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97 02/04/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97 02/05/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 FE (SICRANA) 4.283,92 02/06/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92 51% 02/07/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92 02/08/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 30
4.283,92 02/08/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92 02/10/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92 02/11/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92 02/12/16 1.619,88 1.619,88 733,08 1.210,72 21% 5.183,36 02/01/17 1.619,98 1.619,68 733,08 1.210,72 5.183,36 02/02/17 1.619,98 1.619,68 733,08 1.210,72 5.183,36 6. Como se pode observar, a requerida está cobrando acima do pactuado. O requerente deveria pagar R$ 5.183,36 (cinco mil cento e oitenta e três reais e trinta e seis centavos), mas está pagando indevidamente R$ 7.770,63 (sete mil setecentos e setenta reais e sessenta e três centavos). Observe-se que há uma diferença de R$ 2.587,27 (dois mil quinhentos e oitenta e sete reais e vinte e sete centavos). Uma vez que a requerida colocou o requerente em desvantagem econômica, houve desrespeito ao art. 51, IV, XV, 1º, III, do CDC. 7. A requerida não explicitou ao requerente se o reajuste anual deu-se pelo índice financeiro e/ou por índice de sinistralidade. Para justificar o aumento previsto no contrato, é vedada à requerida simplesmente aplicar o aumento anual sem informar o consumidor sobre a planilha de custo ou de sinistralidade. Nesse caso, a requerida desrespeitou o princípio da informação que se encontra registrado no art. 6º, inc. III, do CDC. 31
8. Uma vez que a requerida não justificou o índice aplicado com base no reajuste financeiro e/ou sinistralidade, colocou em desequilíbrio o contrato, transgredindo o art. 39, incs. V e X do CDC. 9. É importante salientar que o índice de aumento dado ao plano da Sra. Fulana desrespeitou o art. 15 da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. Note-se que o aumento da faixa etária da Sra. Fulana é de 51% e não de 103,96%. Cálculo da Faixa Etária Art. 15 da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. Base de cálculo: arts. 2º e 3º da Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS seguinte tabela: Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: 32
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. III as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos II - A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas: o valor apurado deverá ser igual ou inferior a essa diferença. ÍNDICES DE AUMENTO DE FAIXA ETÁRIA DO CONTRATO FIRMADO PELOS DEMANDANTES FAIXA ETÁRIA PORCENTAGEM - VARIAÇÃO 0 a 18 anos 19 a 23 anos 18,94% 24 a 28 anos 21,89% 29 a 33 anos 25,18% 34 a 38 anos 2,00% 39 a 43 anos 4,10% 44 a 48 anos 27,14% 49 a 53 anos 10,03% 54 a 58 anos 9,12% 33
59 anos ou mais 103,96% FÓRMULA DA BASE DE CÁLCULO COM BASE NO ART. 15 DA LEI N. 9.656/98 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 63/2003 DA ANS. FAIXA DA 7ª A 10ª (Art. 3º da Resolução 63/2003 da ANS e Art. 15 da Lei n. 9.656/98) 44 a 48 anos 27,14% 49 a 53 anos 10,03% 54 a 58 anos 9,12% 59 anos ou mais 103,96% TOTAL 150,25% 1ª a 7ª FAIXA (INCISO III, ART. 3º DA RESOLUÇÃO N. 63/2003) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 18,94% 24 a 28 anos 21,89% 29 a 33 anos 25,18% 34 a 38 anos 2,00% 34
39 a 43 anos 4,10% 44 a 48 anos 27,14% TOTAL 99,25% RESULTADO FINAL: 150,25% - 99,25% = 51% Isso significa que o aumento para a Sra. Fulana, ao completar 59 anos de idade, deveria ser 51% e não 103,25%. 10. O requerente utilizou as regras para elaboração do cálculo duas decisões recentes do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. No julgamento do Recurso de Apelação n. 1007962-39.2014.8.26.0011 da Comarca de São Paulo, a 28ª Câmara Extraordinária do Direito Privado fez o seguinte cálculo sobre aumento da faixa etária, com base na seguinte faixa etária apresentada ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, servindo de metodologia para o cálculo do requerente: PLANO ESPECIAL FAIXA ETÁRIA Até 18 anos 0% De 19 a 23 anos 65,81% De 24 a 28 anos 1,00% De 29 a 33 anos 2,18% De 34 a 38 anos 2,03% De 39 a 43 anos 1,03% 35
De 44 a 48 anos 38,85% De 49 a 53 anos 27,16% De 54 a 58 anos 1,89% 59 anos ou mais 89,07% seguinte: 11. O Desembargador Mauro Conti Machado explicitou o Analisando a referida cláusula 14.3, constata-se, de plano, que esta se encontra absolutamente dissociada da legislação atinente à espécie, pois, aplicando-se as regras contidas no artigo 3º, da Resolução Normativa n. 63/2003, especialmente o inciso II, vê-se que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas é superior àquela acumulada entre a primeira e a sétima faixas. O cálculo é simples: a somatória dos percentuais previstos a partir dos 44 anos até os 59 anos de idade do usuário perfaz o montante de 156,97%. Em contrapartida, somando-se da primeira à sétima faixa, tem-se o resultado de 110,90%, ultrapassando, assim, o limite possível, previsto na referida Resolução. Não bastasse, há inequívoca ofensa, também, à legislação consumerista, plenamente aplicável à espécie (Súmula n. 469, do E. Superior Tribunal de Justiça). O artigo 51, V, da Lei n. 8.078 de 1.990 é claro ao considerar nulas, de pleno direito, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade. Assim, não há que discutir a ilegalidade do reajusto imposto, que no caso deve ser reduzido. A somatória da sétima à décima faixa etária importa 156,97% logo, a diferença apurada é de 110,90% e o índice 36
de aumento a ser aplicado na faixa etária de 59 anos é de 43% (sic), devolvendo-se eventuais valores cobrados a maior. 12. Foi exatamente essa base de cálculo que o requerente empregou para demonstrar, repise-se, que o aumento de faixa etária para a Sra. Fulana é de 51%. II DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ART. 300 DO CPC 13. O objeto do litígio pode ser dividido da seguinte forma: a) ilegalidade de cláusula de reajuste por sinistralidade ou reajuste financeiro, quando não forem devidamente comprovadas, aplicando-se os índices da ANS da seguinte forma: a.1 reajuste em 02-12-11 (8,06% - sem abusividade) a.2 reajuste em 02-11-12 (27,35% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 7,93% da ANS); a.3 reajuste em 02-11-13 (16% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,04% da ANS); a.4 reajuste em 03-11-14 (17,14% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,65% da ANS); a.5 reajuste em 02-02-15 (reajuste de 2,4% sem previsão contratual deve ser excluído); a.6 reajuste de 02-11-15 (reajuste de 16,37% - índice sem abusividade comparação feita com o índice de 13,55% da ANS); a.7 reajuste em 02-12-16 (reajuste de 21% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 13,57% da ANS). 37
b) Devolução da quantia de R$ 3.877,76 pagos a maior em 02/09/14, quando a requerida cobrou R$ 6.660,54 ao invés de R$ 2.782,78. c) Erro de cálculo majorando de forma abusiva o valor da mensalidade final do requerente, quando a requerida aplicou 103,16% ao invés de 51% quando a Sra. Fulana completou 59 anos de idade, devendo devolver a diferença. d) Sabe-se que os índices da alínea a não comportam concessão de tutela provisória de urgência, porque estão previsto no contrato. Darse-á a ilegalidade se a requerida não demonstrar como chegou a esses valores, desrespeitando, portanto, o princípio da informação, contido no art. 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. 14. A tutela de provisória de urgência poderá ser concedida para determinar à requerida a readequação do índice de 103,96% para 51%, conforme demonstrado, reduzindo o valor da mensalidade do requerente de R$ 7.770,63 para R$ 5.183,36. O art. 300 do CPC dispõe que: A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 15. Os elementos que evidenciam a probabilidade do direito do requerente encontram-se fundamentado no cálculo realizado com base na decisão do Tribunal de Justiça no processo supramencionado, com fundamento no art. 15 da Lei n. 9.656/98 e na Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. 16. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo fundamenta-se no fato de o requerente não conseguir aguardar o julgamento final da ação sem se tornar inadimplente em razão dos índices de aumento dados nas mensalidades do plano. Caracterizados os requisitos do art. 300 do CPC, o magistrado poderá conceder a tutela provisória de urgência para proteger o direito do requerente, reduzindo, portanto, a mensalidade. III DOS PEDIDOS 38
- DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA Ex positis requer a Vossa Excelência que se digne de conceder a tutela provisória de urgência, com fundamento no art. 300 do CPC, inaudita altera parte, na forma liminar, para determinar à requerida que reduza o valor da mensalidade do requerente de 7.770,63 (sete mil setecentos e setenta reais e sessenta e três centavos) para R$ 5.183,36 (cinco mil cento e oitenta e três reais e trinta e seis centavos), conforme fundamentação. Concedida a tutela para fixar o valor mensal supraindicado, sejam fixadas as astreintes a fim de compelir a requerida a cumprir a determinação judicial, requerendo que o valor da multa diária seja estabelecido por este juízo. - DOS DEMAIS PEDIDOS Requer ainda que: a) seja declarada a abusividade dos índices dos seguintes anos: reajuste em 02-11-12 (27,35% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 7,93% da ANS); reajuste em 02-11- 13 (16% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,04% da ANS); reajuste em 03-11-14 (17,14% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,65% da ANS); reajuste em 02-02-15 (reajuste de 2,4% sem previsão contratual deve ser excluído); reajuste em 02-12-16 (reajuste de 21% - índice abusivo sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 13,57% da ANS) com o escopo de equilibrar o contrato. Segue o link da tabela da ANS para conferência. http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/716- reajuste-autorizado-as-operadoras-que-assinaram-termo-de-compromisso b) Seja declara a abusividade do índice de 103,25% na mudança de faixa etária da Sra. Fulana, determinando-se a aplicação correta de 51%. 39
corrigidos. c) Sejam restituídos os valores pagos a maior, devidamente Requer que, ao final da demanda, seja confirmada a tutela provisória de urgência e os pedidos do requerente sejam julgados procedentes, determinando-se que os reajustes obedecem àqueles indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), durante o contrato. Requer a citação da requerida por meio de seu representante legal, de acordo com o art. 246, inciso I, do CPC, ou art. 246, 1º, do CPC. Nos termos do art. 319, inc. VII, do CPC, o requerente esclarece que não opta pela audiência de conciliação ou mediação. O art. 4º e o art. 139, inciso II, do CPC preveem o direito das partes à celeridade processual e dever do Magistrado de velar por esta celeridade. Marcar audiência de conciliação ou mediação atrasará o andamento do feito e gerará despesas, visto que o requerente terá de se deslocar até à audiência para ratificar que não deseja o acordo. Além do mais, se houver interesse futuro de haver conciliação, esta poderá ser realizada em qualquer fase processual, segundo o art. 3º, 3º, do CPC. Requer prioridade no andamento do feito, com base no art. 1.048 do CPC e art. 71 do Estatuto do Idoso, uma vez que o requerente conta com mais de 60 anos de idade. Por fim, requer a Vossa Excelência a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inc. VIII, do CDC. Protesta pela juntada dos comprovantes dos recolhimentos das custas e demais despesas processuais. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova permitidos em direito. efeitos fiscais. Dá-se à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para 40
Termos em que pede deferimento. Local e data. Assinatura, nome e OAB 6.2. PETIÇÃO INICIAL MODELO 02 EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ART. 300 DO CPC FULANO DE TAL, brasileiro, casado, autônomo, portador do RG/SP n. [...], inscrito no CPF/MF sob nº [...], email fulano@sicrano.com.br, residente e domiciliado na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], nesta Capital, CEP [...], por intermédio de seus advogados e bastante procuradores que esta subscrevem (instrumento de mandato incluso), vem, mui respeitosamente, perante Vossa Excelência propor a AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA 41
LEONINA EM RAZÃO DE AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADES COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado devidamente inscrita no CNPJ n. [...], estabelecida na Rua [...] n. [...], no bairro de [...[, CEP [...], sem indicação de endereço eletrônico, pelos motivos de fato e de direito abaixo articulados: I DOS FATOS 1. Em 01/02/10, o autor firmou com a ré o contrato de n. [...], referente à prestação de serviços médico-hospitalares. Ao longo do contrato, o autor sempre cumpriu com suas obrigações financeiras, pagando pontualmente as mensalidades, de acordo com os documentos em anexo. 2. Durante a vigência contratual, a ré aplicou índices de aumento abusivos que desequilibraram a equidade do contrato, aumentando o valor da mensalidade. O autor explicita que o plano de saúde era denominado Plano Especial. Em 01/06/2000, além do autor, estavam no plano de saúde a esposa e os dois filhos. Com os aumentos abusivos aplicados pela ré nas mensalidades do plano de saúde, em 01/04/2000, a esposa do autor foi excluída do plano. Em 01/04/16, houve a exclusão dos dependentes, passando o autor para Plano Básico. Ora, Excelência, tudo em vão, porque os aumentos continuaram e, agora, quem não tem condições de pagar o plano é o próprio autor. 3. Veja o quadro a seguir dos aumentos aplicados às mensalidades dos planos de saúde do autor: DATA VALOR ÍNDICE AUMENTO 18/01/2008 R$ 388,62 16,06% 18/02/2010 R$ 451,00 (7,7%) 27/08/2010 R$ 484,80 (12,90%) 42