Promoção de saúde Prevenção de riscos e doenças Reabilitação Nathalia C Andrada
Programa Diretrizes diretrizes@amb.org.br
Cenário atual www.projetodiretrizes.org.br
Cenário atual
Cenário atual
TRAJETÓRIA 2000 - Criação do Projeto 2001 - Metodologia de elaboração 2002 a 2005 120 Diretrizes 2006 a 2009 120 Diretrizes 2002 a 2009 2009 a 2011 70 Oficinas de Trabalho 140 Oficinas de Trabalho 2009 a 2011 240 Diretrizes elaboradas
TRAJETÓRIA 210 WORKSHOPS DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIA PARA +2000 ELABORADORES
Produtividade do Programa
EQUIPE 2011 Edmund Baracat Diretor Científico EQUIPE TÉCNICA Wanderley Bernardo Coordenação Técnica Nathalia Andrada - Consultora Ricardo Simões - Consultor Renata Buzzini - Consultora SECRETARIA DA DIRETORIA CIENTÍFICA Luciane Costamagna
Credibilidade do do Programa Sistema Condutas diferentes na mesma situação clínica Padronizar condutas Incapacidade de expor e sustentar o que faz Explicitar população de benefício e dano Interesses centrados no ganho pessoal Equilibrar os interesses à luz da Evidência Conflitos de interesse Minimizar os conflitos
Credibilidade do Programa SOCIEDADES DE ESPECIALIDADES
Credibilidade do Programa
Produtividade do Programa
Barreiras ao Programa Falta de envolvimento Criar núcleos permanentes de Diretrizes Falta de valorização Reconhecer Diretrizes baseadas em evidência Falta de estrutura Garantir governabilidade permanente Falta de foco Centrar a motivação no paciente
Qual o impacto? Assistência à Saúde
Prática Clínica Baseada em Evidência MBE É o uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência atual, integrado com a experiência clínica, e aos valores e preferências do paciente Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996 Jan 13; 312(7023):71-2.
Evidência no Sistema de Saúde Diretriz Clínica EVIDÊNCIA INTERESSES MÉDICO SISTEMA DE SAÚDE
LINGUAGEM É CENTRADA NO PACIENTE
PARA TODOS Determinar Equidade e Segurança
Diretrizes no Sistema de Saúde NÃO É SINÔNIMO DE DE AVALIAÇÃO REVISÃO TECNOLÓGICA SISTEMÁTICA
REVISÃO SISTEMÁTICA Cochrane Database Syst Rev. 2010 08 de dezembro; (12): CD007537 Tratamento para abuso e dependência de inalantes
REVISÃO SISTEMÁTICA ESTRATÉGIA DE BUSCA: MEDLINE (1966 - Fevereiro de 2010), EMBASE (Januray 2010) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Fevereiro 2010). Nós também procuramos em curso ensaios clínicos e estudos não publicados através de pesquisas na Internet. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO: Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados e Ensaios Clínicos comparando qualquer intervenção em pessoas com dependência ou abuso de inalantes. COLETA DE DADOS E ANÁLISE: Dois revisores independentemente selecionaram os estudos para a inclusão, avaliou a qualidade dos ensaios e extraíram os dados. Principais resultados: Não há estudos que preencham os critérios de inclusão foram recuperados. Conclusão dos autores: Devido à falta de estudos que satisfazem os critérios de inclusão, nenhuma conclusão pode ser tirada para pratica. Como o abuso de substâncias é comum e leva a conseqüências graves para a saúde, o tratamento de dependência e abuso de inalantes deve ser uma área prioritária de pesquisa.
PROJETO DIRETRIZES Nos Estados Unidos da America (EUA), os quatro grandes levantamentos populacionais que investigaram o uso, abuso e dependência de substâncias voláteis como o National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), Youth Risk Behavior Survey (YRBS), Monitoring the Future (MTF) e o National Epidemiologic Survey and Related Conditions (NESARC) apontam taxas que variam em média de 12% a 19% de prevalência de uso na vida, com mais de 22 milhões de americanos com histórico de abuso destas substâncias 6 (A) 1 (B). Já no Brasil, os primeiros levantamentos sobre o consumo de drogas entre estudantes de idades entre 12 a 18 anos foram feitos pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) em 1987. Os achados do último levantamento feito em 27 capitais brasileiras mostraram que os solventes foram as drogas com maior uso na vida (exceto tabaco e álcool). Teresina (PI) apresentou a maior porcentagem com 19,2% e a menor foi em Aracajú com 6,4% dos estudantes fazendo uso na vida de solventes. O Brasil teve o maior uso na vida de solventes com prevalencia estimada de 15,4%, não sendo ultrapassado por nenhum outro país, tanto das Américas quanto da Europa 22 (A). Em relação às crianças em situação de rua, o CEBRID encontrou no último levantamento índices muito elevados de consumo de substâncias: 44,4% já experimentaram algum solvente 19 (A).
PROJETO DIRETRIZES
COMPREENSÃO Incerteza da Evidência Ambiente da Pesquisa
HABILIDADES Reflexão Variação na formação Atualização Expectativas
HABILIDADES
Sistema
Impacto no Sistema ASSISTÊNCIA DO TRABALHO DE PARTO Há indicação de cesárea eletiva em fetos com estimativa de peso acima de 4 kg? A estimativa do peso por meio da ultrassonografia apresenta variabilidade em superestimar a ocorrência de macrossomia em torno de 16-20% dos casos e a prevalência de macrossomia varia de 0,5% até 15% (dependendo do peso a ser considerado 4; 4,5 ou 5 kg). Fetos com estimativa de peso de 4-4,9 kg apresentam maior risco de morte neonatal com cesárea. Após controle de outros fatores de risco de morte neonatal como hipertensão, diabetes e tabagismo, crianças com 4-4,5 kg apresentam 33% mais probabilidade de morrer com a cesária quando comparado ao parto vaginal; já os macrossomicos com 4,5-4,9 kg aumentam o risco para 40%. Entretanto, nascidos acima de 5 kg são protegidos através da cesária, com redução de 15% de morte em relação ao parto vaginal (B).
Impacto no Sistema CÂNCER DE MAMA: PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Há benefício na realização do auto-exame como rastreamento populacional para reduzir a mortalidade de câncer de mama? Submeter mulheres a rastreamento apenas com a utilização do autoexame para prevenção secundária de Câncer de mama não diminui a mortalidade e ainda pode aumentar o número de biópsias de lesões benignas (A). Apesar disto, deve-se orientar como parte integrante do processo de conscientização feminina sobre a importância da prevenção do câncer de mama, a realização do auto-exame mensal à partir dos 20 anos e entre o 4-6 dias após o fluxo menstrual.
Impacto no Sistema ALCOOLEMIA E DIREÇÃO VEICULAR SEGURA Qual o nível de alcoolemia que permite direção veicular segura? Observou-se que 28,9% das vítimas de trauma atendidas na cidade de São Paulo estavam alcoolizadas. Ao avaliar somente as vítimas fatais de transito esta taxa aumentou para 47% (B). Mesmo diante de alcoolemia mínima de 0,2 g/l há 4,6 vezes maior probabilidade de envolvimento com acidente fatal em relação ao motorista sóbrio (B). Considerando-se a grande variabilidade dos efeitos do álcool, decorrentes da susceptibilidade individual, não existe concentração segura e a alcoolemia zero é o único padrão proposto de dirigibilidade sem riscos.
Linguagem
LINGUAGEM Tradução da Pesquisa Quantidade de benefício Quantidade de dano Compreensível Aplicável
PACIENTE Centro do motivo Riscos individuais Expectativas Minorias
Recursos são finitos
RECURSOS Padrões homogêneos, de qualidade Otimização de recursos, com hierarquia Modernidade, com discernimento
RECURSOS Combate ao Marketing Acrítico Combate à Economia Hiper Crítica Política de Saúde Nacional transparente
Qual o impacto? Teórico? Clínico? No processo? Político? Financeiro?
Medidas de Risco AUSÊNCIA DE RESPOSTA + QT + BEVACIZUMAB 65 35 100 QT 85 15 100 Risco Absoluto na Intervenção = Risco Absoluto na Comparação = Redução do Risco Absoluto = 200 Número Necessário para Tratar NNT 100 20 100/20 = 5 65 / 65 + 35 = 0,65 ou 65% 85 / 85 + 15 = 0,85 ou 85% 0,85-0,65 = 0,20 ou 20% X 1 Número Necessário para Tratar (NNT) = 1/0,20 = 5
Medidas de Risco MORTE POR TOXICIDADE + QT + BEVACIZUMAB 15 285 300 QT 02 298 300 Risco Absoluto na Intervenção = Risco Absoluto na Comparação = Aumento do Risco Absoluto = 600 15 / 15 + 285 = 0,05 ou 5% Número Necessário para Dano NNH 100 4,4 02 / 02 + 298 = 0,006 ou 0,6% 0,05-0,006 = 0,044 ou 4,4% Número Necessário para Tratar (NNT) = 1/0,044 = 23 100/4,4 = 23 X 1
Impacto na Pessoa NNH NNT = 4 DE CADA 4 PACIENTES BENEFICIADOS (com aumento de sobrevida em 2 meses) 1 MORRE (durante a infusão da medicação)
Impacto na Pessoa Valor do medicamento (R$ 4.217,05 ampola de 400mg e R$ 1.089,14 a de 100mg) Tratamento recomendado é de 800mg em 5 ciclos: R$ 42.170,50 NNT 5 Gasto direto para um benefício R$ 210.000,00
Testemunho www.projetodiretrizes.org.br