HIGIENE ORAL DE PACIENTES EM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

731 HIGIENE ORAL DE PACIENTES EM INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL INTERNADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ORAL HYGIENE OF PATIENTS IN OROTRACHEAL INTUBATION ADMITTED TO AN INTENSIVE CARE UNIT Patrícia Maia Caldeira Enfermeira. Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais UnilesteMG. ptrcmcaldeira@gmail.com Ricardo Alexandre da Silva Cobucci Enfermeiro. Especialista em Docência do Ensino Superior. Docente do curso de Enfermagem do Leste de Minas Gerais UnilesteMG. rascobu@yahoo.com.br RESUMO A técnica da higiene bucal é um fator significante para a manutenção da saúde e conforto dos pacientes. Sendo esta uma prática importante na assistência a pacientes em terapia intensiva, em especial aqueles que se encontram intubados e sob ventilação mecânica, pois a sua realização eficaz colabora para diminuir os riscos de complicações e o tempo de internação do paciente. A pesquisa teve como objetivo investigar as condições de higiene oral e a realização da técnica de higiene da cavidade bucal de pacientes que se encontravam em intubação orotraqueal internados em uma Unidade de Terapia Intensiva-UTI de um hospital da Região Metropolitana do Vale do Aço. Trata-se de uma investigação com abordagem qualitativa, cuja coleta de dados se deu através da observação de 24 procedimentos de higienização da cavidade bucal realizada em 20 pacientes que fizeram parte da amostra, utilizando-se um roteiro de observação. Foram exploradas a técnica de higiene e a investigação das condições na cavidade bucal dos pacientes que corrobora para avaliar a qualidade dessa prática que é de responsabilidade da equipe de enfermagem. Ao término da pesquisa os dados coletados revelaram comprometimento da técnica uma vez que a freqüência realizada é menor que o necessário bem como a utilização de substância antisséptica inapropriada, contribuindo para diminuição da qualidade da higiene bucal dos pacientes internados na UTI. Portanto, falhas na aplicação da técnica podem causar complicações infecciosas na evolução clinica do paciente comprometendo a qualidade da assistência prestada. PALAVRAS-CHAVE: Higiene Bucal. Unidades de Terapia Intensiva. Respiração Artificial. ABSTRACT The technique of oral hygiene is a significant factor in maintaining the health and comfort of patients. Since this is an important practice in the care of patients in intensive care, especially those who are intubated and mechanically ventilated because its effective implementation helps to reduce the risks of complications and length of patient hospitalization. The research aimed to investigate the conditions of hygiene and oral hygiene performance of the technique of the oral cavity of patients who were hospitalized in tracheal intubation in an Intensive Care Unit-ICU of a hospital in the Metropolitan Area Steel Valley This an investigation with a qualitative approach which data collection was through observation of 24 procedures of oral cavity hygiene performed in 20 patients who comprised the sample, using an observation guide. We explored the technical and hygienic investigation of conditions in the oral cavity of patients to assess the quality corroborates this practice, which is the responsibility of the nursing staff. At the end of the research data collected showed involvement of the technique since the frequency is held less than required and the inappropriate use of antiseptic, helping to decrease the quality of oral hygiene in the ICU patients. Therefore, failures in the

732 application of the technique can cause infectious complications in clinical evolution of compromising the quality of patient care. KEY WORDS: Oral Hygiene. Intensive Care Units. Artificial Respiration. INTRODUÇÃO A boca sofre contínua colonização apresentando uma vasta microbiota. Nela se encontra praticamente a metade dos microrganismos presentes no corpo humano representada por várias espécies de bactérias, fungos e vírus (BRUNETTI, 2004). De acordo com Toledo e Rossa Junior (1999), existem fortes evidências de que as doenças bucais sejam fatores de riscos à saúde geral do paciente. A negligência com a higiene bucal torna o biofilme (placa bacteriana) e a orofaringe um propício reservatório de microrganismos, inclusive aos que não pertencem à flora oral, instalando ou agravando infecções à distância. A cavidade oral contém microrganismos altamente infecciosos, portanto, devese considerar a boca como um ambiente propício para a proliferação microbiana, principalmente nos pacientes internados e que usualmente necessitem de ventilação mecânica, ficando impedidos de fechar a boca e em contato com o ar ambiente (POTTER; PERRY, 2002). Os pacientes hospitalizados bem como os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) devem receber cuidados especiais e constantes, não só para tratar o problema que o levou a internação, mas também para cuidar dos demais órgãos e sistemas que se encontram funcionantes e nestes evitar que alguma injúria se desenvolva sendo prejudicial para sua recuperação e bom prognóstico, bem como na prevenção do desenvolvimento de infecções oportunistas. Entre estes cuidados, encontram-se, de forma especial, os cuidados com a higiene corporal e da cavidade oral (POTTER; PERRY, 2002). De acordo com a Lei n.º 7.498, de 25 junho de 1986, que regulamenta o exercício de Enfermagem, no ambiente hospitalar, o cuidado cotidiano de higiene e conforto, incluindo a higiene oral é uma atribuição da equipe de enfermagem com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do Enfermeiro (BRASIL, 1986). Mediante a importância da higienização oral de pacientes em terapia intensiva sob ventilação mecânica pretendeu-se investigar como a técnica de higiene oral era realizada no cotidiano de trabalho da equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva. A pesquisa se justifica, na medida em que o cuidado com a higiene oral dos pacientes é fator importante no processo saúde/doença a partir de uma concepção holística, em prevenir não somente as alterações na cavidade oral como evitar que esses se tornem agentes complicadores do estado geral do paciente. A pesquisa teve como foco principal investigar as condições de higiene oral e a realização da técnica de higiene da cavidade bucal de pacientes que se encontravam em intubação orotraqueal internados em uma Unidade de Terapia Intensiva - UTI de um hospital da Região Metropolitana do Vale do Aço. METODOLOGIA A pesquisa baseou-se em um estudo descritivo com abordagem qualitativa. Foi

733 realizada em uma UTI de um hospital da Região Metropolitana do Vale do Aço, nos meses de maio e junho de 2010, obedecidas as normas institucionais, respeitando rotinas e horários determinados pela instituição. Inicialmente foi apresentado o projeto de pesquisa à Enfermeira responsável pela instituição hospitalar, obtendo a autorização para realização da pesquisa. Entrou-se em contato com os responsáveis dos pacientes que compunham a amostra e foi solicitada a autorização para a pesquisa. Foram previamente orientados sobre os objetivos da mesma e repassados o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para leitura e posterior assinatura, portanto, estes procedimentos obedeceram a Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta a pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996). O mesmo procedimento foi adotado para os profissionais de enfermagem que foram observados durante a realização da técnica aos quais também assinaram o TCLE. A população do estudo foi de 43 pacientes, porém a amostra foi composta por 20 pacientes que estavam intubados sob ventilação mecânica orotraqueal e totalmente dependentes de cuidados de enfermagem. O setor pesquisado era composto por oito leitos, sendo os mesmos ocupados por pacientes adultos. O instrumento de pesquisa utilizado foi um roteiro de observação, divido em três etapas: avaliação das condições gerais do paciente e busca ativa nos prontuários dos pacientes por informações que fossem pertinentes; avaliação das condições específicas da cavidade oral; e observação da técnica de higienização da cavidade oral. No primeiro momento foram observadas informações como a data de admissão, fatores que pudessem comprometer a higienização da cavidade oral e diagnóstico médico, utilizando para isso, as anotações dos prontuários e informações da equipe de enfermagem. Em seguida, procedeu-se a análise das características da cavidade oral dos pacientes, por meio do exame físico, em busca de sinais que pudessem estar relacionados às condições de higiene da mesma, bem como a investigação de outros procedimentos associados que pudessem interferir na higiene. Por último, fez-se a investigação da técnica utilizada tendo como referência Gama (2008). Os dados foram apresentados em tabelas e analisados de forma descritiva cuidando-se para preservar o sigilo e anonimato dos participantes, sendo utilizada a identificação com a letra P seguida de numeração. RESULTADOS E DISCUSSÃO Para Faiçal e Mesas (2008), pacientes internados em UTI devem receber cuidados especiais e constantes, não só para tratar a enfermidade que o levou à internação, mas também para cuidar dos demais órgãos e sistemas que venham a implicar na sua recuperação e prognóstico. Nesses cuidados é necessário abranger o hábito da higiene oral adequada dada à inter-relação entre doenças bucais e sistêmicas. Inspecionar as condições da cavidade oral determina a eficácia da escovação. A mucosa íntegra com várias camadas propicia barreira mecânica aos microrganismos e quando ocorrem lacerações, traumas, dentes quebrados, são

734 fatores que podem alterar os mecanismos de defesa (POTTER, PERRY, 2002). A existência de cáries dentárias, doenças periodontais (piorreia), falta de dentes, placa dentária, saburra lingual e o mau hálito indicam pacientes com hábitos de higiene insatisfatórios. A saliva também atua no papel de diminuir a carga microbiana e remover partículas que contenham microrganismos (POTTER; PERRY, 2002). Assim, é importante identificar as condições que possam causar alterações nos tecidos da cavidade oral, a fim de evitar-se agudização do quadro em que o paciente se encontra, permitindo uma rápida recuperação e alta do mesmo. Visando essa inter-relação, estão apresentadas na TAB. 1, as condições específicas da cavidade oral dos pacientes internados na UTI, a fim de relacionar tais condições e a qualidade da higiene oral realizada nesses pacientes. TABELA 1 - Condição específica da cavidade oral dos pacientes internados na UTI. Região Metropolitana do Vale do Aço, MG, 2010. CONDIÇÃO ESPECÍFICA 1º DIA DE DA CAVIDADE ORAL OBSERVAÇÃO ÚLTIMO DIA DE OBSERVAÇÃO N % N % Saburra Lingual 17 85 15 75 Xerostomia 13 65 11 55 Biofilme Dental 12 60 10 50 Língua Fissurada 8 40 8 40 Edentulismo 6 30 6 30 Sialorreia 5 25 5 25 Feridas 4 20 3 15 Tártaro 2 10 2 10 Dentes Quebrados 2 10 2 10 Hiperplasia Gengival 0-0 - Gengivite 0-0 - FONTE: dados da pesquisa No momento da internação é importante a avaliação da cavidade oral dos pacientes para que a equipe de enfermagem possa estabelecer as metas e planejar a assistência. Ao avaliar essas condições específicas citadas na TAB. 1, pôde-se nortear a situação em que o paciente estava no momento da admissão e no último dia de observação oferecendo subsídios necessários para comparar se houve melhora das condições da saúde bucal do paciente. A avaliação das condições específicas foi realizada durante toda a internação para acompanhar a evolução do paciente. Timby (2007) relata que a saliva tende a manter os dentes limpos e inibe o crescimento de bactérias e que, uma higiene bucal precária, desidratação, e medicamentos associados à redução do fluxo salivar (xerostomia) podem alterar os mecanismos de defesa. Em pacientes edêntulos deve-se verificar também se são realizados os procedimentos de higiene da gengiva, palato, bochechas e língua com uma escova macia e solução antisséptica. A escovação estimula a circulação nas gengivas e remove os resíduos das gengivas e mucosas. A verificação dessas características específicas presentes, em maior ou menor grau na cavidade oral dos pacientes internados em UTI favoreceu para a

735 determinação dos seguintes parâmetros na avaliação da condição geral da cavidade oral conforme TAB. 2: boa presença de uma ou duas características; razoável presença de três ou quatro características; ruim presença de cinco, seis ou sete características e muito ruim acima de sete características. TABELA 2 - Condição geral da cavidade oral dos pacientes internados na UTI. Região Metropolitana do Vale do Aço, MG, 2010. CONDIÇÃO GERAL DA CAVIDADE ORAL Nº % Boa 6 30 Razoável 10 50 Ruim 4 20 Muito Ruim 0 - FONTE: dados da pesquisa Entende-se que a profilaxia dessas infecções deve-se em grande parte à equipe que cuida do paciente, em especial a de enfermagem, que responde por vários mecanismos de prevenção, seja em atividades administrativas, de supervisão e de treinamento de pessoal, seja nos cuidados prestados aos pacientes admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva (FREIRE; FARIAS; RAMOS, 2006). A higiene oral em UTI é considerada um procedimento básico de enfermagem, indispensável cujo objetivo é manter a cavidade do paciente saudável. Tais procedimentos são necessários para obter e manter limpeza, prevenir infecções, manter a mucosa oral úmida e promover conforto ao paciente (ARAÚJO et al., 2009). A saúde oral é um componente muito importante da sensação física e psicológica de bem-estar de uma pessoa (SMELTZER et al., 2009). No que se refere à avaliação da execução do procedimento de higiene oral foi notado que a mesma era realizada uma vez ao dia, logo após o banho de leito, sendo que o recomendável seria a realização deste com mais frequência; e levando em consideração que os pacientes encontram-se intubados, essa técnica deve ser feita com maior rigor. Yako (2000) afirma que o intervalo entre as técnicas de higiene da cavidade oral depende da avaliação do profissional de enfermagem, contudo, quando o paciente estiver intubado o tempo mínimo deve obedecer ao intervalo de quatro horas. Para Potter e Perry (2002), pode ser necessário executar os cuidados orais a cada duas horas em pacientes graves, febris ou com sonda nasogástrica. A técnica de higiene oral foi observada 24 vezes e as etapas realizadas pelos profissionais foram demonstradas a seguir na TAB. 3. Das técnicas observadas, em 22 (92%) delas realizou-se a lavagem das mãos antes do procedimento, e em 23 (96%), a lavagem das mãos foi feita após o procedimento, demonstrando zelo por parte da equipe, sendo este hábito o principal meio de prevenir e reduzir infecções em serviços de saúde (MARTINEZ; CAMPOS; NOGUEIRA, 2009).

736 TABELA 3 - Distribuição dos cuidados prestados durante a técnica de higiene oral. Região Metropolitana do Vale do Aço, MG, 2010. PROCEDIMENTOS SIM NÃO N % N % Leva o material necessário 24 100 0 - Lava as mãos antes do procedimento e 22 92 2 8 calça luvas Coloca o paciente em posição de Fowler 22 92 2 8 Coloca o paciente em decúbito lateral 2 8 22 92 Coloca a toalha sob a cabeça do paciente 12 50 12 50 Adapta a cuba rim ao lado do paciente 1 4 23 96 Umedece a gaze com solução antisséptica 23 96 1 4 e procede a limpeza dos dentes e gengivas Limpa as bochechas 19 79 5 21 Limpa a língua 22 92 2 8 É realizada a troca das gazes a cada uso 24 100 0 - Instila água e aspira secreção oral 2 8 22 92 Lava os lábios e lubrificá-los com óleo 1 4 23 96 Retira material, organizar o ambiente 24 100 0 - Tira as luvas e lava as mãos 23 96 1 4 Anota o cuidado prestado no prontuário 24 100 0 - do paciente FONTE: dados da pesquisa Das técnicas observadas em 22 (92%), foi realizada a limpeza da língua, e em 19 (79%) a limpeza das bochechas dos pacientes. Para Montenegro et al. (2006) a limpeza da língua particularmente em pacientes acamados se faz como medida necessária para diminuir a carga bacteriana presente nesta região. Esta é uma medida extremamente importante, pois, para Mello e Erdmann (2007), o dorso da língua funciona como um reservatório de diversos microrganismos, os quais vão, posteriormente, ocupar outros nichos nas superfícies dentárias supra e subgengivais. Para Potter e Perry (2002), um risco importante relacionado aos pacientes inconscientes e intubados, é que aspirem secreções para os pulmões, ricas em bactérias que se encontram na cavidade oral, sendo, portanto, de extrema relevância que este procedimento ocorra na totalidade das higienizações, pretendendo evitar a ocorrência de um agravo da saúde dos pacientes. De acordo com a TAB. 3 o procedimento umedece a gaze com solução antisséptica e proceder a limpeza dos dentes e gengivas é realizado com o uso da substância Cloridrato de benzidamina. Para França (2006), esse produto tem sua atividade farmacológica pautada em ação anti-inflamatória além de permitir um hálito refrescante. Porém Beraldo e Andrade (2008) apontam para o uso do gluconato de clorexidina, o qual é um agente antiplaca com atividade antimicrobiana potente (até 12h após sua utilização), é absorvida pelos tecidos ocasionando efeito residual ao longo do tempo sem causar aumento da resistência de bactérias orais e é eficaz em baixas concentrações (0,12%). Quanto ao lavar e lubrificar os lábios dos pacientes como medida de proteção e conforto, utilizando para isso óleo, vaselinas ou similares, somente em 1 (4%) dos procedimentos, esta técnica foi observada. Segundo Potter e Perry (2002), essa medida é realizada com a finalidade de se evitar fissuras e ressecamentos dos lábios, que podem gerar comprometimento na integridade do epitélio, ocasionando maior risco de infecções.

737 No que diz respeito às anotações dos cuidados prestados, foram registrados de forma informatizada para todos os pacientes, diariamente após terminar o atendimento integral dos mesmos. Atenta-se que as anotações referentes a estes cuidados são tão importantes quanto a realização dos mesmos. Timby (2007) ressalta que o registro é uma forma de partilhar informações entre os membros da equipe de saúde, permitindo assim, a continuidade dos cuidados e segurança do paciente. Quanto a colocar o paciente em decúbito lateral, somente em 2 (8%) dos procedimentos, isso aparece como uma prática. Salienta-se que essa posição seja imprescindível para que a higiene bucal seja executada com eficácia. Para Potter e Perry (2002), nessa posição o paciente deve ser colocado de lado com a cabeça levemente mais baixa e uma toalha deve ser colocada sob a cabeça. Em seguida é conectada a extremidade de uma sonda de aspiração ou de sucção a uma fonte portátil ou um instrumento a vácuo preso à parede, permitindo assim que todo o líquido e secreções que possam acumular na faringe sejam sugados pela sonda, evitando ser aspirado para os pulmões dos pacientes. Adaptar a cuba rim do lado do paciente se faz necessário já que o reflexo de vômito pode existir ao escovar a língua, conforme Potter e Perry (2002) e observou-se na pesquisa que em 23 (96%) das técnicas isso não foi executado. Realizou-se também a observação da técnica de aspiração durante a pesquisa e verificou-se que o procedimento foi realizado aproximadamente oito vezes/dia por paciente, sendo que esse número pode se exceder de acordo com a necessidade das condições específicas de cada paciente. Quando avaliada a sequência correta (tubo, nariz e boca), em duas vezes (8%) os profissionais não seguiram os passos preconizados por alguns autores fazendo o uso da sequência de aspiração tubo, boca e nariz, sendo este um risco para os pacientes, pois são levados microrganismos altamente infecciosos provenientes da cavidade oral para o trato respiratório. Segundo Morais et al. (2006), a colonização da orofaringe por bactérias Gramnegativas de pacientes intubados ocorre nas primeiras 48 a 72 horas após a sua entrada na UTI. Posteriormente os microrganismos alcançam os pulmões através das secreções bucais que escorrem pelos lados do balonete do tubo traqueal. Lembrando que, quanto maior o tempo de internação dos pacientes na UTI, maior a probabilidade da ocorrência de complicações. Pensando nisso, foi calculado o tempo médio de internação dos pacientes em função da qualidade da higienização da cavidade oral, sendo encontrado um tempo médio de 7 dias. Para Freire, Farias e Ramos (2006), quanto maior esse tempo de internação, maior o risco dos pacientes gravemente enfermos às complicações, decorrentes de um desequilíbrio entre seu mecanismo de defesa e sua flora normal. Foi observado que três dos pacientes internados apresentaram complicações com surgimento de novos quadros infecciosos, sendo verificado que os mesmos estavam internados, no mínimo, há cinco dias. Assim verificou-se que esses mesmos pacientes apresentaram um novo diagnóstico sendo que em um deles foi constatado infecção pulmonar, um segundo paciente teve insuficiência respiratória aguda e o terceiro sepse, sendo que os demais evoluíram sem diagnóstico de infecção durante a internação (TAB. 4).

738 TABELA 4 - Diagnóstico médico no ato da internação e o surgimento de infecções no decorrer da mesma. Região Metropolitana do Vale do Aço, MG, 2010. PACIENTE DIAGNÓSTICO MÉDICO NO DIAGNÓSTICO MÉDICO DIA DA INTERNAÇAO DE INFECÇÃO DURANTE A INTERNAÇAO P1 IAM Sem diagnóstico P2 IAM Sem diagnóstico P3 IAM Infecção Pulmonar P4 AVE hemorrágico Sem diagnóstico P5 EAP Sem diagnóstico P6 Politraumatizado Sem diagnóstico P7 Miocardiopatia, neoplasia IRpA maligna nos brônquios P8 IRA Sem diagnóstico P9 EAP, IRpA, miocardiopatia Sem diagnóstico P10 Pneumonia Sem diagnóstico P11 Diabetes Mellitus na gravidez Sem diagnóstico P12 Miocardiopatia dilatada Sem diagnóstico P13 Politraumatizado Sem diagnóstico P14 Infarto Cerebral Sem diagnóstico P15 AVE hemorrágico Sem diagnóstico P16 Embolia Pulmonar Sepse P17 Síndrome Epilética Sem diagnóstico P18 Pneumonia, IRpA Sem diagnóstico P19 ICC, miocardiopatia Sem diagnóstico P20 Choque Hemorrágico, trauma Sem diagnóstico FONTE: dados da pesquisa Em relação ao diagnóstico médico informado no prontuário, no momento da admissão do paciente na UTI, nota-se que em sua maioria os casos estavam relacionados a comprometimentos do sistema cardiovascular, do sistema respiratório e do sistema neurológico. (TAB. 4). É importante ressaltar que os pacientes diagnosticados com infecções respiratórias durante a internação na UTI, apresentavam diagnóstico médico para admissão no hospital, patologias do sistema cardiovascular e comprometimento não infeccioso do sistema respiratório (TAB. 4). No entanto, não foi possível afirmar que o quadro de infecção se correlaciona com a higiene da cavidade oral, já que a mesma tem causas multifatoriais. Segundo Morais et al. (2006) entre as doenças sistêmicas, são as respiratórias que englobam evidências científicas da sua relação com as periodontais, na qual a pneumonia nosocomial representa a segunda causa de infecção hospitalar e compreende um quadro de elevadas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes de várias idades, principalmente aqueles que estão sob ventilação mecânica, e que 20% a 50% desses pacientes acabam chegando ao óbito. Em relação à amostra pesquisada, nove (45%) pacientes foram a óbito, sendo dois destes, pacientes que apresentaram infecção secundária durante a internação, cinco (25%) tiveram alta da UTI, dois (10%) permaneceram internados durante o período da pesquisa e quatro (20%) deixaram de fazer uso do ventilador mecânico antes de completar 48 horas, não sendo possível avaliar a presumível relação do tempo de permanência na UTI associado à higienização da cavidade oral e o

739 surgimento de complicações infecciosas. CONCLUSÃO A pesquisa possibilitou identificar as condições da higiene bucal dos pacientes intubados, totalmente dependentes de cuidados e que estavam sob ventilação mecânica, além de observar a aplicação da técnica de higiene realizada pela equipe de enfermagem atingindo os objetivos propostos. No entanto evidenciou-se em alguns casos que a técnica de higiene bucal não foi seguida com o rigor necessário, constatou-se a falta de alguns procedimentos assim como em sua quantidade comprometendo a qualidade final dessa higiene oral. Ainda como fator contribuinte notou-se a utilização de substância que não oferece ação antisséptica desejada para a redução da flora microbiana local, gerando maior probabilidade de complicações infecciosas que possam vir a comprometer a morbidade e a mortalidade dos pacientes internados na UTI. Quanto às aspirações de secreções desses pacientes foi notado que essa prática é realizada sempre quando há necessidade, sendo importante salientar a sequência correta (tubo-nariz-boca) que, nem sempre foi realizada tomando esse cuidado. Diante da realidade percebida sugere-se que sejam reavaliadas a frequência e a aplicação da técnica de higiene bucal pela equipe de enfermagem, bem como a implantação de um método de avaliação das condições da cavidade bucal no momento da internação para que se tenham parâmetros de evolução da mesma. Entende-se, que a implementação de medidas de prevenção corrobora para diminuir as infecções hospitalares de forma expressiva e sustentada, trazendo segurança e qualidade na assistência integral do individuo. Propõe-se ainda que novos estudos sejam realizados com o intuito de avaliar a provável associação entre infecções hospitalares e a higienização bucal dos pacientes internados em UTI sob ventilação mecânica. REFERÊNCIAS ARAÚJO, R. J. G.; OLIVEIRA, L. C. G.; HANNA, L. M. O.; CORRÊA, A. M.; CARVALHO, L. H. V.; ALVARES, C. F. Análise de percepções e ações de cuidados bucais realizados por equipes de enfermagem em unidade de tratamento intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v.21, n.1, p.38-44, fev., 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br>. Acesso em: 10 out. 2009. BERALDO, C. C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v.34, n.9, p.707-714, set., 2008. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/artigo_detalhes_esp.asp?id=118 3.> Acesso em: 16 jun. 2010. BRASIL. Lei no. 7498 de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil], Brasília, 25 de jun. de 1986.

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