Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Imagiologia

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Imagiologia Catarina Silva Ano lectivo 2011/2012

Introdução INTRODUÇÃO ÀS TÉCNICAS DE IMAGEM 1. RADIOLOGIA CONVENCIONAL 1.1. CONCEITOS BÁSICOS DE ÓPTICA RADIOLÓGICA 1.1.1. Absorção do raio-x Características intrínsecas ao objecto: nº atómico quanto maior o nº atómico, maior a absorção; Ex: o Ca 2+ tem um elevado nº atómico, logo uma nuvem atómica maior e assim a probabilidade dos raios-x interagirem com a nuvem e serem retidos é maior. Densidade ou concentração quanto maior a concentração, maior a absorção; se aumenta a concentração em igual volume o nº de moléculas aumenta e consequentemente maior opacidade Espessura quanto maior a espessura, maior a absorção. Características do feixe de raio-x: Comprimento de onda da radiação quanto maior a energia da radiação (< o comprimento de onda), maior a capacidade de atravessar as estruturas absorventes. Quilovoltagem normalmente 80 a 100 Kv; alta Kv (>120Kv) raios duros, maior penetrância e assim obtém-se uma imagem mais homogénea e escura. Intensidade nº de partículas que passam por unidade de tempo; quanto maior a intensidade (fotões), maior nº de partículas, maior a probabilidade de atingir o átomo e consequentemente maior a opacidade. Tempo de exposição 1.1.2. Contraste radiográfico Radiopacidade ou radiodensidade absorção da radiação X branco Radiotransparência penetração pela radiação X preto 1.2. ANÁLISE SISTEMATIZADA DA IMAGEM RADIOGRÁFICA 1.2.1. Tipos de opacidades naturais Distinguem-se 4 tipos de opacidades naturais: Ar (a mais baixa) Gordura (pouco perceptível no tórax) Tecidos moles inclui estruturas sólidas (Ex.: músculos da parede torácica e mediastino) e líquidas (Ex.: sangue) que não se distinguem entre si. Cálcio (a mais elevada) Opacidade não natural: Metal NOTA: A parte anterior das costelas é mais radiotransparente porque é constituída por cartilagem que absorve menos radiação que o osso. 1.2.2. Análise da imagem radiológica Dimensão Efeito de maior ampliação 2

Introdução Quanto > distância objecto à película Quanto < distância foco ao objecto Efeito de menor ampliação Quanto > distância do foco à película Forma Imagem radiológica é projecção plana do objecto necessário outra projecção perpendicular para determinar morfologia Contorno Bem / Mal definido Penumbra geométrica >, quanto > distância objecto à película e < distância foco ao objecto Densidade (ou grau de opacidade) Depende de: Espessura Concentração Estrutura Homogénea / Heterogénea 1.2.3. Efeito tangencial A Radiação-X atravessa uma maior espessura nas zonas que são tangencialmente abordadas pelo feixe. Nas zonas mais periféricas (parede) a opacidade final é maior. Uma estrutura oca (Ex.: prótese endovascular na aorta e ilíacas para tratamento de aneurisma da aorta aparece na imagem radiológica com maior opacidade periférica, devido à maior interacção dos fotões com a matéria na periferia. 1.2.4. Efeito adição/subtracção A opacidade final resulta da soma da absorção de Rx por objectos individuais em planos diferentes que se intrerpõem entre o foco e o filme: Efeito de adição: na zona de intersecção dos objectos, a opacidade será maior, pois corresponde à soma da absorção da radiação x individual por cada um dos objectos atravessados. Efeito de subtracção: zonas onde a atenuação de radiação x é menor porque há menos estruturas para atravessar ( falta de adição ). Exemplos: Efeito de adição a sobreposição de duas tinas com líquido aumenta a espessura do objecto radiografado e a opacidade. Efeito de subtracção a introdução de uma tina vazia numa tina com líquido diminui a espessura do objecto radiografado e a opacidade. 3

Introdução Efeito de adição Abaixo da hemicúpula diafragmática direita, a densidade do conteúdo abdominal é adicionada da densidade da glândula mamária. Efeito de subtracção A traqueia sobrepõe-se aos corpos vertebrais e a opacidade diminui. Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda, a densidade do conteúdo abdominal é diminuída pela densidade do ar presente na câmara gástrica. 1.2.5. Nível hidro-aéreo A interface ar/líquido é sempre horizontal. Exemplo radiografia do abdómen após clister de duplo contraste, sulfato de Ba (líquido) e gás atmosférico. Decúbito dorsal com raios verticais SEM nível hidro-aéreo Decúbito lateral direito com raios horizontais COM 5 níveis hidro-aéreos 1.2.6. Noção tridimensional dos objectos radiografados A imagem final resulta da sobreposição de objectos: a radiografia é uma representação bidimensional de uma realidade tridimensional. Incidências ortogonais ou complementares (a 90 ) localizam o objecto tridimensionalmente. Na radiografia do tórax de rotina, a incidência é póstero-anterior (PA). Para complementar, faz-se uma incidência de perfil. 4

Introdução Opacidade nodular calcificada à periferia (efeito tangencial), que pode ser no pulmão, pleura ou coração. Aneurisma do ventrículo esquerdo com calcificações (na sequência de enfarte) 2. OUTRAS MODALIDADES DE IMAGEM 2.1. TOMOGRAFIA CONVENCIONAL OU LINEAR Em desuso, substituída pela TC e broncoscopia. Plano de focagem a nível da traqueia/ carina 2.2. MAMOGRAFIA Exame radiográfico com características específicas para permitir uma localização precisa de tumores e cirurgias mais conservadoras. Uma radiografia normal não permite distinguir zonas mais densas da glândula mamária de zonas menos densas de gordura. Utilização de baixa Kv mais sensível na detecção de microcalcificações. Duas incidências por mama tridimensionalidade: Quadrante externo Quadrante interno Quadrante superior Incidência crânio-caudal Incidência oblíqua Quadrante inferior 5

Introdução 2.3. ECOGRAFIA Utiliza ultrassons que são emitidos por uma sonda, reflectidos pelas diferentes estruturas e captados pela mesma sonda. As estruturas apresesentam ecorreflectividade ou ecogenicidade: Estruturas anecogénicas conduzem o som e não o reflectem imagens escuras Estruturas ecogénicas reflectem o som imagens claras: Hipoecogénicas reflectem pouco Hiperecogénicas reflectem muito Líquidos transmitem bem os ultrassons (praticamente não reflectem) Ossos reflectem praticamente todos os ultrassons cone de sombra Gás transmite mal os ultrassons (importância do jejum na ecografia abdominal) Gordura transmite mal os ultrassons Velocidade tecidos moles 1540 m/seg 2.4. ECO-DOPPLER Doppler associado à ecografia. Estuda as estruturas em movimento, como os fluxos sanguíneos. Avalia: Velocidade Sentido do fluxo no vaso: Quando se aproxima da sonda vermelho Quando se afasta da sonda azul. As características do fluxo são avaliadas pelo doppler espectral: velocidade na sístole e diástole, índice de resistência do vaso. 2.5. TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC) 2.5.1. Princípio de funcionamento O aparelho tem uma fonte de raios-x e, no ponto diametralmente oposto, o detector. O conjunto roda em torno do doente. Antigamente, existia o TAC sequencial ou incremental com incrementos de 10 mm. Era um método demorado e criava espaços entre cortes onde se perdia informação. Actualmente, o conjunto ampola-detector faz um movimento helicoidal em torno do doente, permitindo uma aquisição volumétrica. 2.5.2. Escala de unidade Hounsfield (UH) para quantificação da densidade - Água 0 UH (centro da escala) - Hiperdensas Sólidas: ~35-60 UH (Ex.: fígado/baço 60 UH, pâncreas 35-40 UH) Calcificadas: > 300 UH (Ex.: osso) - Hipodensas Líquidas: ~ 0 UH Adiposas: - 20 UH Aéreas: - 600 UH NOTA: Em contraste com a radiografia, a TAC quantifica a densidade, permitindo a distinção entre líquidos e sólidos. 6

Introdução 2.5.3. Manipulação electrónica da imagem Diferentes janelas de visualização por variação do centro (C) e largura (L) Centro (C) da escala de cinzentos que permite determinar quais as estruturas anatómicas que queremos ver representadas nos tons médios de cinzento. O centro é definido com uma densidade idêntica à estrutura que se quer estudar. Largura (L) da escala de cinzentos relativamente ao centro da janela seleccionado. Acima do limite superior é tudo branco e abaixo do limite inferior é tudo negro. Tipos de janelas: Algoritmos especiais de reconstrução de imagem (AR) Osso Pulmão (C: - 700 / L: 1500) Tecidos moles (C: 30 / L: 350) 2.5.4. Espessura de corte variável - Alta Resolução - Cortes finos e matriz elevada Interstício pulmonar 2.5.5. TC Helicoidal ou espiral Aquisição de um volume e não só de uma fatia de volume. Permite definir intervalos de corte pequenos (1-2 mm). As imagens podem ser visualizadas em diferentes planos (coronal, sagital). É um método rápido. - Reconstruções tridimensionais: Surface-shaded display Angio-TC com MIP - Aorta abdominal e emergência do tronco celíaco, a. mesentérica superior e a. renais. - Vantagens da angio-tc: mínima invasividade comparativamente à angiografia convencional informação diagnóstica útil - Desvantagens da angio-tc: necessidade de CIV em TAC só diagnóstico 7

Introdução 2.5.6. TC multidetectores Aquisição helicoidal Várias filas de detectores (ampolas com 64 detectores) Multiplicação do nº cortes por rotação (N) Orientação correcta dos cortes de TC 2.5.7. Pós-processamento da imagem Necessidade de recorrer a contrastes artificiais: Reformatações multiplanares Planos coronal, sagital, oblíquo Reconstruções tridimensionais Maximum Intensity Projection (MIP) Surface Shaded Display Angio - TC com MIP Volume Rendering Visão endoluminal (endoscopia virtual) 2.6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Usa radiação electromagnética. Os protões de um corpo, sob influência de um campo magnético, alinham-se por um vector e quando se aplica um pulso os átomos sofrem excitação. Quando o pulso pára, liberta-se energia que é transformada em imagem. Mede-se a intensidade do sinal. O brilho (branco) corresponde a hiperintensidade. Mostra vasos, gordura, outros tecidos moles com diferente sinal. Parâmetros de imagem: TR tempo de repetição entre pulsos TE tempo de eco (tempo que o pulso dura) Existem várias sequências de aquisição e para cada uma existem ponderações. Contraste em Eco de Spin (sequência mais usada) Ponderado em T1 gordura brilha (hiperintensa) TR curto (300-500 ms) TE curto (< 45 ms) Contraste da Imagem T1 curto (hiperintenso): gordura T1 longo (hipointenso): líquidos (ex.: LCE) T2 longo (hiperintenso): líquidos (ex.: LCE) Ponderado em T2 líquidos estacionários brilham (Ex.: bexiga, vesícula, LCE) TR longo (> 2000 ms) TE longo (> 60 ms) Corte sagital ponderado em T2 (LCE hiperintenso) Corte axial ponderado em T1 (LCE hipointenso) 8 Corte coronal ponderado em T1 (gordura hiperintensa)

Introdução Vantagens: Não utiliza radiação ionizante Permite imagens em qualquer plano de obliquidade directamente (na TAC têm que ser trabalhadas) Desvantagens: Caro Menos disponível Tem contra-indicações: claustrofobia, pace-maker (pára), material metálico (estilhaços, algumas próteses, implantes cocleares), gravidez do 1º trimestre, lentes 2.7. TÉCNICAS EM DESUSO Dois exemplos: A. Broncografia (broncofibroscopia) substituída pela TAC B. Angiopneumografia (substituída pela angio TC ou angio RM): - opacificação da artéria pulmonar e seus ramos principais por administração directa de contraste iodado, através de cateter introduzido no tronco da artéria pulmonar através da veia periférica do braço direito. - O trajecto do cateter é veia subclávia direita, tronco venoso braquiocefálico direito, veia cava superior, aurícula direita, ventrículo direiro, artéria pulmonar. A B Artéria lobar superior direita Artéria lobar média Artéria lobar inferior direita Artéria pumonar esquerda Artéria lobar superior esquerda Artéria lobar inferior esquerda Cateter na veia cava superior Extremidade do cateter na art. Pulmonar Hemi-cúpula diafragmática direita 9

TÓRAX 1. SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO TÓRAX 1.1. INCIDÊNCIAS RADIOLÓGICAS Definição de incidência radiológica: Trajecto do raio director relativamente ao objecto radiografado Lado mais próximo do meio do registo radiográfico. Básicas (rotina) Póstero-anterior (PA) Perfil Esquerdo Complementares Ântero-posterior (AP) Lordótica Decúbito Lateral Expiração Oblíquas 1.1.1. Incidência PA Ortostatismo (câmara de ar gástrica com nível hidro-aéreo) facilita o posicionamento do indivíduo, a expansão do tórax com rebaixamento do diafragma Rotação interna dos braços (dorso da mão e ombros para a frente) Omoplatas projectadas para fora dos campos pulmonares Grande distância foco - objecto (180 cm) menor efeito de ampliação do coração (menor efeito de divergência dos raios pelo coração) Inspiração profunda aumenta a radiotransparência dos alvéolos (parênquima arejado); aumenta o contraste em zonas não arejadas; aumenta o diâmetro do tórax (afasta as costelas entre si) Alta quilovoltagem (maior energia e capacidade em atravessar a matéria) esbatimento das estruturas calcificadas ( apaga o esqueleto ) menor efeito de sobreposição das costelas sobre o parênquima pulmonar melhor avaliação do parênquima pulmonar. NOTA: A alta Kv pode ser prejudicial porque apaga calcificações e para distinguir um nódulo maligno de um nódulo benigno é necessário visualizar a existência de calcificações. 1.1.2. Incidência AP Em decúbito ou semi-sentado (indivíduos acamados ou crianças) Impossibilidade de afastar as omoplatas dos campos pulmonares Expansão difícil Maior ampliação da silhueta cardíaca Imagem difusa (desfocada) 10

AP vs. PA Maior efeito de ampliação da sombra cardíaca Omoplatas projectadas sobre os campos pulmonares (maior radiopacidade lateral) Diafragma mais elevado Volume pulmonar inferior Horizontalização e maior nitidez do contorno dos arcos costais. 1.1.3. Perfil esquerdo Se não estiver especificado o perfil, é efectuado o perfil esquerdo (excepção quando a patologia é do lado direito) A Levantar os braços e dirigi-los para frente Características da radiografia: Coluna à direita Menor efeito de ampliação do coração Opacidade dos corpos vertebrais aumenta de baixo para cima B Visível hemicúpula diafragmática direita na íntegra (a esquerda não se vê devido ao coração), grandes cisuras, crossa da aorta, traqueia e hilos pulmonares Espaços claros retro-esternal (A) e retro-cardíaco (B) aumentam no enfisema pulmonar devido ao aumento de volume pulmonar (o ar fica retido). NOTA: Orientação correcta das radiografias: D---E. Pontos de referência do posicionamento da radiografia: PA Câmara gástrica, botão aórtico e vértice cardíaco à esquerda Perfil esquerdo Coluna à direita 1.1.4. Outras incidências Decúbito lateral Detecção de derrame pleural decúbito para o mesmo lado da suspeita de derrame. Detecção de pneumotórax decúbito para o lado oposto da suspeita de pneumotórax. Em expiração Retículo pulmonar fica mais denso. Aplica-se na demonstração de: Pneumotórax: existe uma zona de baixa densidade à periferia dos campos pulmonares sem retículo pulmonar (ar à periferia e diminuição do retículo). A expiração aumenta o contraste entre o ar (pneumotórax) e o retículo 11

pulmonar. Se o doente estiver de pé, aumenta a opacidade aérea na parte superior. NOTA: O TAC é o exame mais sensível para detectar pneumotórax. Encarceramento aéreo (inalação de corpo estranho) permite a entrada de ar mas não a saída. NA expiração há impedimento da saída de ar, o volume pulmonar não diminui e a opacidade não aumenta. Mobilidade do diafragma Lordótica Efectuada em pé com costas na película (AP) e pés afastados. Clavículas projectadas acima dos campos pulmonares (para visualização dos vértices). Usada para estudos dos ápices pulmonares em casos de tuberculose. Em desuso. Oblíquas direita e esquerda Para o estudo do coração, nomeadamente para estudo e eventual dilatação preferencial de uma cavidade cardíaca. Em desuso, substituídas pela ecocardiografia 1.2. AVALIAÇÃO TÉCNICA 1.2.1. Identificação Data, nome do paciente, tipo de radiografia e incidência 1.2.2. Inspiração correcta apneia inspiratória profunda Em inspiração, o diafragma é visível abaixo do 8º - 10º arcos costais posteriores, ou seja no 9º-10º espaço intercostal (6º anterior). Na expiração, o diafragma sobe para o 8º e a densidade pulmonar aumenta. 1.2.3. Critérios de centragem Ausência de rotação Equidistância da extremidade interna das clavículas relativamente a uma linha imaginária que une as apófises espinhosas das vértebras dorsais Clavículas simétricas (e transparência radiológica dos dois campos semelhante) 12

Boa centragem Visualização dos limites da caixa torácica e de todo o seu conteúdo Desprojecção das omoplatas relativamente aos campos pulmonares Posição mediana da traqueia (e coluna vertebral) Boa centragem Equidistância da extremidade interna das clavículas relativamente a uma linha imaginária que une as apófises espinhosas das vértebras dorsais Clavículas simétricas Má centragem As extremidades internas das clavículas não são equidistantes das apófises espinhosas das vértebras doente rodado para a direita Clavículas assimétricas Radiografia do tórax em expiração (sub-exposta) Radiografia do tórax em inspiração 1.2.4. Exposição Dosagem correcta (alta Kv) Alta Kv esbate estruturas calcificadas (apaga o esqueleto torácico) melhor avaliação do parênquima pulmonar Hiperpenetrado (raios duros) A coluna vê-se mesmo abaixo da fúrcula esternal (incisura jugular) Hipopenetrado A coluna não se vê Visualização do retículo pulmonar até 1 2 cm da margem pleural Identificação das vértebras acima do manúbrio esternal Adivinham-se as vértebras sobrepostas ao coração Visualização dos vasos lobares inferiores através da sombra cardíaca A ângulo cárdio-frénico; B ângulo costo-frénico Nota Em ambos os campos pulmonares existe micronodulação. A B Técnicas anti-difusão: grelhas fixas, móveis, almofadas de ar. NOTA Em casos de enfisema pulmonar, não se vê o retículo pulmonar até à periferia. Em casos de hipertensão venosa pulmonar vê-se o retículo pulmonar até à periferia. 13

2. AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX DE FRENTE E PERFIL Analisar de fora para dentro: Tecidos moles sombras acessórias Esqueleto últimas vértebras cervicais Coluna dorsal até ao plano do manúbrio ou Carina Costelas (arcos anteriores e posteriores) Clavículas Parênquima pulmonar Mediastino Pleura Diafragma 2.1. SOMBRAS ACESSÓRIAS Sombra acessória da clavícula Sombra acessória da 2ª costela Sombra do ECM Sombra do músculo peitoral e mama 2.2. INTEGRIDADE DO ESQUELETO TORÁCICO 2.2.1. Contagem de costelas As costelas apresentam: Arcos anteriores Arcos posteriores A primeira e a segunda costelas são contadas a partir das extremidades anteriores. Espaços intercostais - Importância para localização de lesões. Prótese mamária (quadrantectomia) área mais radiopaca devida a fibrose 14

2.3. DIVISÃO DOS CAMPOS PULMONARES Os campos pulmonares (direito e esquerdo) são formados por: Parênquima pulmonar Vasos sanguíneos que se vão bifurcando Cada campo pulmonar é dividido pelas clavículas em: Vértice acima da clavícula; tudo o que se encontra nesta região é posterior. Campo freno-clavicular subdividido em 3 andares: superior, médio e inferior (separados por 2 linhas horizontais, a superior passa pela extremidade anterior do 2º arco costal, a inferior pela extremidade anterior do 4º arco costal Porção interna e externa Esta divisão é importante para localização de lesões. 2.4. HILOS PULMONARES 2.4.1. Avaliação radiológica dos hilos Constituição: Vasos pulmonares centrais, sobretudo as artérias pulmonares. As veias pulmonares superiores contribuem mas as inferiores não. Gânglios hilares de tamanho normal não contribuem para a formação dos hilos. Morfologia: Hilo direito C invertido (ou borboleta) Hilo esquerdo vírgula Localização e posição relativa: Andar médio dos campos pulmonares. Hilo esquerdo mais alto que o direito porque os vasos cavalgam o brônquio esquerdo Hilo esquerdo é retro-traqueal. Dimensões: o hilo esquerdo é menos evidente devido à sobreposição cardíaca; à direita a artéria pulmonar inferior tem uma espessura máxima de 16 mm. Densidade: tecidos moles Espaço claro mediastino-hilar linha hipodensa visível à direita que corresponde à passagem do brônquio principal entre os vasos e a silhueta do mediastino. 15

Perfil: Hilo esquerdo: atrás da coluna aérea da traqueia (mais posterior e superior) Hilo direito: à frente da coluna aérea da traqueia (mais anterior e inferior) HE HD 2.5. CONSTITUIÇÃO DO RETÍCULO PULMONAR - Campo pulmonar não é homogéneo percorrido por opacidades lineares que irradiam dos hilos para a periferia Retículo pulmonar - O retículo pulmonar é a representação radiográfica do interstício devido à presença de: Artérias, arteríolas, veias, vénulas, brônquios e bronquíolos (de grande calibre, lobares e segmentares), tecido conjuntivo de suporte e vasos linfáticos Contribuição dos bronquíolos é muito pequena (tanto <, quanto mais periféricos), bem como do tecido conjuntivo de suporte e vasos linfáticos. Em condições normais, as paredes brônquicas são tão finas que não têm tradução na radiografia. Os bronquíolos são mais visíveis quando ocorre um espessamento do tecido conjuntivo peri-bronco vascular, o que acontece em afecções pulmonares de carácter intersticial. Artérias e veias (preenchidas por sangue) são os elementos mais importantes para a imagem radiográfica Retículo radiológico! - Estruturas vasculares normais Artérias e arteríolas, veias e vénulas Paredes brônquios e bronquíolos (centrais) Maior visibilidade na porção interna das bases pulmonares devido a: maior espessura (razão anatómica) Pressão hidrostática: bipedestação Padrão dicotómico: divisão progressiva dos vasos até à periferia (o calibre vai diminuindo do centro para a periferia). Visível até cerca de 1 2 cm da margem costal. Brônquios normais: Visíveis até nível lobar Próximo dos hilos De topo: imagem gemelar - brônquio + artéria 16

(calibre ) De frente: imagem em carril 2.6. DIAFRAGMA Assimétrico Hemicúpula diafragmática direita é mais alta que a esquerda (porque do lado direito o fígado empurra para cima, e do lado esquerdo o coração empurra para baixo) aceita-se normal uma diferença entre as duas hemicúpulas até 2 cm. Hemicúpula diafragmática direita apenas visível na superfície superior (pode ser pleura visceral) e a esquerda corresponde á porção distal do pulmão, pleura visceral e parietal (pode ir até 1cm). Espessura À esquerda - relação com fundo gástrico (N - 2 a 3 mm) À direita não é possível determinar devido ao fígado que tem densidade de tecidos moles. Contornos no perfil Hemicúpula direita: 1 a 2 cm superior; identifica-se por completo Hemicúpula esquerda: sinal de silhueta com o coração na metade anterior (não é identificável); câmara de ar gástrica Seios costo e cardio-frénicos Analisar continuidade Hérnias diafragmáticas (congénitas ou pós-traumáticas) ocorre descontinuidade da cúpula podendo se observar opacidades do abdómen no tórax. 2.6.1. Variantes do normal Não têm significado patológico deletério Situações associadas a relaxamento muscular podem resultar em elevações da cúpula bosseladuras (bossas ou gibas) e eventrações. Eventração bilateral associada a ascite Giba diafragmática direita Inserções costais-diafragma Eventração diafragmática direita (parésia do nervo frénico e relaxamento do diafragma; não há solução de continuidade) 17

2.7. MEDIASTINO O mediastino é o espaço extrapleural compreendido entre os dois campos pulmonares (pleura parietal mediastínica), constituído por coração, grandes vasos, vasos linfáticos, traqueia, brônquios principais, timo (vísceras torácicas à JAP excepção dos pulmões). Deve ter uma posição central. Com a excepção da traqueia e brônquios principais, todas as estruturas que o constituem tem a mesma radiodensidade (de tecidos moles) e confundem-se numa sombra homogénea (fazem sinal de silhueta entre si). A linha para-traqueal direita é geralmente observada porque corresponde a uma opacidade de tecidos moles que contrasta com a opacidade aérea existente na coluna aérea da traqueia e no parênquima pulmonar adjacente. Outras linhas perceptíveis incluem: linha para-aórtica, linha para-vertebral direita e linha para-vertebral esquerda. O contorno esquerdo da veia cava superior não se identifica porque fica justaposto a outras estruturas com opacidade de tecidos moles, incluindo a aorta ascendente, sendo apagado por sinal de silhueta positivo. A silhueta mediastínica resulta essencialmente da projecção cardíaca e dos grandes vasos, aos quais se sobrepõem os elementos da caixa torácica. Índice cárdio-torácico (ICT): compara o maior eixo cardíaco e o maior eixo do tórax, a diferença entre eles deve ser menor que 0,5; ou seja o maior eixo do coração deve ser menos de metade do maior eixo cardíaco. Avalia se existe aumento do coração. Traqueia linha média, aceitando-se ligeiro desvio para a direita devido à aorta descendente. É possível identificar no mediastino os seus contornos direito e esquerdo, delimitados pelos pulmões arejados. Contorno direito do Mediastino (4 arcos): Contorno esquerdo do Mediastino (5 arcos): Tronco venoso braquiocefálico direito Aorta ascendente e veia cava superior a aorta só é visível se estiver dilatada (aneurisma) Aurícula direita arco auricular direito deve estar à direita da linha paravertebral até 2 cm. Veia cava inferior Artéria subclávia esquerda Crossa da aorta contorno posterior (botão aórtico) deve estar aproximadamente no 4º espaço intercostal esquerdo e ligeiramente à esquerda da linha paravertebral esquerda Cone da artéria pulmonar (tronco pulmonar) Apêndice auricular esquerdo Ventrículo esquerdo (arco ventricular esq.) 18

No contorno esquerdo, o cone da artéria pulmonar e o apêndice auricular esquerdo muitas vezes não se distinguem e designam-se por arco médio. No contorno esquerdo, existem outros 2 arcos de concavidade externa: Janela aorta-pulmonar (JAP) espaço triangular condicionado pelo botão aórtico e pelo cone da artéria pulmonar. Cintura cardíaca entre a crossa da aorta e o ventrículo esquerdo. Pode perder esta concavidade quando há aumento da aurícula esquerda; ectasia pulmonar. Os contornos apenas são visualizados quando há contacto com o pulmão arejado. Numa radiografia normal não se identifica o ventrículo direito e o contorno posterior. 2.7.1. Radiografia de perfil Aorta descendente apresenta-se como uma linha vertical descendente do lado esquerdo, visível a partir do botão aórtico linha para-aórtica. 2.7.2. Compartimentos mediastínicos A divisão em 4 compartimentos é importante para diagnóstico diferencial de massas mediastínicas. Superior Acima da linha que vai da 4ª vértebra dorsal (corpo de D4) à articulação manúbrio-esternal (na prática define-se como sendo linha tangente ao bordo superior da crossa da aorta). Inclui: Arco aórtico, VCS, traqueia, canal torácico, timo, estruturas nervosas (nervo frénico, nervo vago, nervo laríngeo recorrente). Patologia: bócio mergulhante, timoma, adenopatias. Inferior Anterior Bordo anterior do coração e parede anterior da traqueia à caixa torácica 19

Inclui: Timo, gânglios linfáticos, vasos, tecido conjuntivo (gordura), tiróide (quando há bócio) Patologia: teratomas (tumores embrionários), timomas, aumento da tiróide e terrível linfoma (4 Ts ) e adenopatias. Médio Bordo anterior do coração até uma linha imaginária que passa 1 cm à frente dos corpos vertebrais Inclui: Pericárdio e coração, grandes vasos, traqueia, brônquios principais, estruturas nervosas (nervo frénico, nervo laríngeo recorrente), gânglios linfáticos. Patologia: tiróide (bócio mergulhante), linfoma, aneurisma da aorta, adenopatias, quistos broncogénicos (variante do normal), neoplasias brônquicas e massas de causa vascular. Posterior Inclui: Aorta descendente, canal torácico, esófago, veias ázigos, estruturas nervosas (nervo vago), gânglios linfáticos. Patologia: tiróide (raro), aorta, gânglios linfáticos, tumores do esófago, tumores neurogénicos. NOTA 1 Na imagem é visível a hemicúpula diafragmática direita completa ( ) e a hemicúpula diafragmática esquerda incompleta ( ) (sinal de silhueta com o coração na porção anterior). NOTA 2 Dado que os gânglios linfáticos estão distribuídos por todos os compartimentos mediastínicos, um linfoma pode ocasionar massas em qualquer local do mediastino. 2.7.3. Outros métodos de estudo do mediastino Trânsito esofágico - Opacificação do esófago com contraste positivo (sulfato de bário) num indivíduo com acentuada cardiomegália. - São visíveis 3 estreitamentos fisiológicos do esófago devidos à compressão exercida pela crossa da aorta, brônquio principal esquerdo e aurícula esquerda. - Na hipertrofia da aurícula esquerda pode ocorrer uma compressão extrínseca acentuada e desvio posterior do esófago. - Além da cardiomegália, detecta-se na silhueta mediastínica um preenchimento da cintura cardiíaca por aumento da aurícula esquerda e alargamento do arco auricular direito. Estruturas vasculares e adenopatias - Antigamente faziam-se radiografias com incidências oblíquas e angiografia pulmonar. Actualmente, utiliza-se o ecocardiograma, a TAC e a RM (ponderação em T1, brilha a gordura). - Na RM as estruturas vasculares surgem a negro devido à ausência de sinal, porque o sangue se encontra em movimento e no momento da aquisição os protões que receberam o pulso de rádio-frequência já não se encontram no plano de corte (sequência eco de spin). 20

TAC torácica helicoidal Reconstrução tridimensional de angio-tc pulmonar com visualização não invasiva da vascularização pulmonar em algoritmos de reconstrução MIP(maximum intensity projection), em cima, e SSD (surface shaded display), em baixo. RM em corte coronal ponderada em T1 - Área de densificação heterogénea ocupando o 1/3 superior do pulmão direito (lobo superior) em contiguidade com a pleura mediastínica e com a pleura costal; o limite inferior é bem definido e horizontal (pequena cisura); há relativa preservação dos planos de clivagem em relação à grelha costal e ao mediastino Consolidação do lobo superior direito. Pulmão Aorta ascendente e crossa Aurícula direita Ventrículo esquerdo Laringe Cone da artéria pulmonar NOTA Para distinguir TAC de RM, olhar para o osso. A porção cortical do osso é hiperdensa (branca) na TAC e hipointenso (preto) na RM. Próteses (malhas metálicas) os vasos tornam-se visíveis devido ao efeito tangencial Stent no tronco venoso braquiocefálico direito e VCS Stent na subclávia esquerda 2.8. CISURAS Constituem os folhetos pleurais dividindo os lobos pulmonares e condicionam uma imagem linear de espessura milimétrica Nem sempre são visíveis apenas são identificadas por efeito tangencial (perpendicularmente ao filme) 2 mm espessura Incidência frontal (PA) Pequena cisura disposição horizontal ancorada ao hilo direito Incidência de perfil 21

Grande cisura orientação oblíqua de cima para baixo e de diante para trás; esquerda é mais vertical. Cisuras acessórias (incostantes) Lobo ázigos; envolve de forma independente a veia ázigos 2.9. ANATOMIA SECCIONAL - CORRELAÇÃO ENTRE RADIOGRAFIAS DO TÓRAX E CORTES AXIAIS DE TC (EM JANELA MEDIASTÍNICA E JANELA PULMONAR) 1 2 3 4 5 6 22

2.9.1. Nível 1 Nível dos 5 vasos (3 artérias e 2 veias) Tronco venoso braquiocefálico esquerdo Tronco Arterial Braquiocefálico Tronco Venoso Braquiocefálico direito Esófago (colapsado) Artéria subclávia esquerda (+ post. e esq.) Carótida primitiva esquerda Os vasos estão envolvidos por gordura (densidade inf. ao osso e sup. ao ar) Lóbulo superior do pulmão Pouca vascularização e menos retículo ao nível das cisuras pulmonares. O retículo é menos evidente à periferia (onde as estruturas se tornam mais finas). 2.9.2. Nível 2 Nível do botão aórtico Crossa da aorta Veia cava superior Esófago Traqueia Botão aórtico Artéria segmentar Lobo superior do pulmão esquerdo Lobo inferior do pulmão esquerdo Grande cisura esquerda Imagem gemelar 23

2.9.3. Nível 3 Nível do cone da pulmonar Cone da artéria pulmonar Aorta ascendente Veia cava superior Aorta descendente Divisão dos brônquios principais (carina) Grande cisura esquerda Grande cisura direita Para a frente da grande cisura (ou oblíqua) fica o lobo superior e para trás o lobo inferior 2.9.4. Nível 4 Nível do apêndice auricular esquerdo Se no plano começamos a ver coração, significa que estamos abaixo da pequena cisura. Ventrículo esquerdo Ventrículo direito Aurícula esquerda Veia cava superior/ Início da aurícula direita Aorta ascendente (raiz) Aorta descendente (em relação com esófago) Veia ázigos Canal medular Artéria lobar inferior direita Artéria lobar inferior esquerda Grande cisura esquerda Zona de pobreza vascular que pode corresponder à pequena cisura mas esta é difícil de localizar. Se for, para a frente está o lobo médio e para trás o lobo superior. 24

2.9.5. Nível 5 Ventrículo esquerdo Ventrículo direito Aurícula esquerda Aurícula direita Septo interventricular A grande cisura está mais para a frente. No pulmão direito, para a frente da grande cisura fica o lobo médio (em contacto com o coração). Do lado esquerdo, o coração está em contacto com a língula. NOTA: Se houver apagamento da AD, então temos uma patologia do lobo médio. 2.9.6. Nível 6 Corte com estruturas intra-abdominais Fígado Baço Esófago 3. ESTUDO DOS HILOS 3.1. ALTERAÇÕES DOS HILOS Desvios: atelectasias Aumento das dimensões hilares: Bilateral - linfoma, sarcoidose, dilatações arteriais (dilatação da artéria pulmonar e ramos ou sobrecarga da artéria pulmonar shunt esquerdo-direito) / alterações cardiovasculares Unilateral - neoplasia brônquica, adenopatias inflamatórias Redução do volume hilar Bilateral - redução do volume das artérias pulmonares e ramos por estenose Unilateral - hipoplasia de um ramo das artérias pulmonares. 25

3.2. SARCOIDOSE - Aumento bilateral dos hilos - Contornos lobulados e limites bem definidos o contorno polilobulado indica a presença de várias estruturas sobrepostas, sendo sugestivo de adenopatias moles. - Preservação do espaço claro mediastino-hilar - Densidade hilar superior ao normal aumento da espessura e consequente aumento da intensidade - Não há alterações do retículo nem do mediastino. NOTA 1 Aspectos técnicos da radiografia: - Radiografia mal centrada (doente desviado para a direita) - Dose insuficiente (não se adivinha a coluna por trás do coração) - Densidade artificial metálica (fecho doente vestido). NOTA 2 Distinção entre adenopatias moles e duras: - No caso de serem moles não exercem compressão sobre os brônquios, logo há preservação do espaço claro mediastino-hilar - No caso de serem duras podem exercer compressão sobre os brônquios, havendo desaparecimento do espaço claro mediastino-hilar. - As adenopatias moles são normalmente inflamatórias e as duras são de origem tumoral. NOTA 3 A sarcoidose é uma doença granulomatosa que atinge os gânglios (podem calcificar): 1º estádio ocorrem alterações hilares 2º estádio ocorrem alterações fibrosas (parenquimatosas) 3.3. CARCINOMA BRÔNQUICO COM ADENOPATIAS MEDIASTÍNICAS - Aumento unilateral do hilo esquerdo - Com contorno espiculado ( sunburst ) e limite mal definido (sugestivo de neoplasia) - Alargamento do mediastino superior à direita (indicativo de adenopatias) condicionando um apagamento da linha paratraqueal direita - Aumento da densidade (clarão hilar) NOTA Poderia fazer-se uma TAC (janela pulmonar) para avaliar o grau de cancerização e de metastização. 26

3.4. LINFOMA - Aumento bilateral dos hilos. - Contornos lobulados e limites bem definidos com perda de concavidade à direita. - Ausência do espaço claro mediastino-hilar (indicativo de adenopatias compressivas e sugestivo de carcinoma). - Alargamento do mediastino superior à direita (indicativo de adenopatias) condicionando um apagamento da linha paratraqueal direita. NOTA Como distinguir o linfoma da sarcoidose? - Enquanto que no linfoma há desaparecimento do espaço claro mediastino-hilar porque as adenopatias são consistentes e compressivas, na sarcoidose são moles e portanto não há desaparecimento do espaço claro mediastino -hilar - Mas a existência ou não de adenopatias não permite por si só distinguir o linfoma da sarcoidose pois em ambos podem existir adenopatias mediastínicas e até calcificadas. 3.5. HIPERTENSÃO VENOSA PULMONAR (ICC) - Aumento bilateral das dimensões e densidade dos hilos (sobretudo à direita), de causa vascular (engorgitamento dos vasos pulmonares). - Contorno regular (não polilobulado, nem espiculado) e limite mal definido (esfumado) - Preenchimento do espaço claro mediastinohilar por aumento das dimensões cardíacas (cardiomegalia) - Cefalização do fluxo, acentuação do retículo pulmonar, particularmente evidente nos andares superiores e vértices. NOTA 1 Aumento dos hilos de causa vascular Como saber se é de causa vascular? - Convexidade da cintura cardíaca por aumento da aurícula esquerda - O aumento das dimensões do coração (aumento do índice cárdio-torácico) - O aumento do retículo pulmonar em direcção aos andares superiores e médios (sinal de redistribuição vascular) deve-se a uma alteração do fluxo vascular (cefalização do fluxo) por ingurgitamento das veias pulmonares, pois não conseguem drenar para a aurícula esquerda devido á insuficiência cardíaca. NOTA 2 Aspectos técnicos da radiografia: - Baixa dose. NOTA 3 A HT venosa pulmonar é consequência retrógrada da descompensação do coração esquerdo. 27

3.6. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÓNICA COM LESÃO PULMONAR - Aumento bilateral dos hilos sobretudo à direita - Contornos não polilobulados, nem espiculados e limites mal definidos -esfumados - Marcada cardiomegalia - Redistribuição do fluxo para os andares superiores e vértices - Neste caso já há lesão pulmonar indicado pela presença das linhas B de Kerley linhas perpendiculares à grelha costal que resultam da existência de edema intersticial dos septos interlobulares. NOTA Estenose mitral difícil retorno venoso aumento da pressão venosa aumento da pressão arterial ingurgitamento venoso e arterial 3.7. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR PRIMÁRIA (HTA PP) - Aumento bilateral das dimensões e da densidade dos hilos, com contorno regular e limites bem definidos. - Aumento do cone da artéria pulmonar (pode ser causado por tromboembolismo). - Relativa pobreza vascular periférica (pobreza do retículo pulmonar) - Não há cefalização do fluxo - Não existe cardiomegalia mas a silhueta do coração encontra-se alterada devido à procidência do cone pulmonar, com consequente preenchimento da janela aorto-pulmonar e convexidade da cintura cardíaca. NOTA 1 Ocorre hialinização das artérias periféricas o que explica a pobreza do retículo. Aumento da tensão nos vasos por engurgitamento condiciona o aumento dos hilos. NOTA 2 A HT arterial pulmonar tem como consequência a descompensação do coração direito. 28

4. ALTERAÇÃO DA TRANSPARÊNCIA RADIOLÓGICA 4.1. ALTERAÇÕES DO RETÍCULO PULMONAR Acentuação do retículo pulmonar (redução da transparência radiológica) - Causa brônquica Bronquite crónica (espessamento de paredes brônquicas por infiltrado de defesa e do tecido conjuntivo peri-brônquico aspecto sujo ) - Causa vascular Alterações do débito cardíaco resistência vascular (exercício, gravidez, febre, anemia) resistência venosa (estenose mitral, insuficiência VE) - Causa linfática Linfangite (inflamatória ou tumoral situação grave em que micrometástases vão pelo tecido linfático) - Alteração do tecido conjuntivo Esclerodermia, LES, fibroses intersticiais (padrão reticular) Redução do retículo pulmonar - Causas vasculares débito cardíaco leito vascular do pulmão 4.1.1. Bronquite crónica - Acentuação do retículo pulmonar por espessamento de paredes brônquicas (normalmente os brônquios só são visíveis centralmente) - Não há cardiomegalia (causa não vascular) - Aspecto sujo : Opacidades lineares Principalmente no andar médio Ao lado de cada brônquio observa-se uma pequena opacidade homogénea de dimensão semelhante (ramos da artéria pulmonar) 4.1.2. Insuficiência cardíaca crónica - Acentuação do retículo pulmonar por sobrecarga vascular. - Cefalização do fluxo redistribuição vascular, com vasos de mais de 3 mm de calibre no 1º espaço intercostal anterior. - Aumento dos hilos (sobretudo à direita) e do índice CT - Presença das linhas B de Kerley (indicativas de lesão pulmonar e edema intersticial) opacidades lineares perpendiculares à grelha costal (na região do seio costo-frénico) que resultam da existência de sobrecarga vascular e edema intersticial dos septos interlobulares. 29

4.2. ALTERAÇÕES DO COMPONENTE AÉREO PULMONAR - Redução do componente aéreo Consolidação Colapso - Aumento do componente aéreo 30