Questões sobre financiamento Hospitalar Ao abrigo do SIGIC

Questões sobre financiamento Hospitalar Ao abrigo do SIGIC 18 de Outubro 2005 1

Financiamento Hospitais Equipas Contratação Remuneração A organização e remuneração da produção hospitalar é da competência dos CA dos hospitais que nos termos da lei estabelecem a estratégia e gerem a sua execução sendo para tal financiados por diferentes entidades O financiamento adicional da produção refere-se ao contrato entre o IGIF e o Hospital. O pagamento da produção adicional não se relaciona com o anterior e é da exclusiva responsabilidade do Hospital. 2

Princípios subjacentes à definição das alterações ao modelo de Financiamento dos Hospitais Públicos com a introdução do SIGIC O SIGIC deve-se adaptar ao actual sistema de financiamento hospitalar; A participação das entidades privadas na resolução das necessidades públicas em ambiente de concorrência regulada é considerado salutar para o sistema; O financiamento deve colocar-se em posicionamento distinto da modalidade de execução (da competência do prestador) e atender aos resultados; Cabe à tutela regular a actividade garantindo padrões de qualidade e um financiamento eficiente de acordo com a produção entregue; Ao estado cabe zelar pelos interesses dos cidadãos na satisfação das suas necessidades aos menores custos; Os prestadores devem deter os instrumentos de gestão que lhes garanta a possibilidade de uma actividade financeiramente sustentada; Cabe aos prestadores definir e executar as estratégias de produção; A produção financiada aos prestadores (equipas e hospitais) é a que reconhecidamente apresenta maior eficiência financeira;

Sub sistemas Financiamento IGIF Hospitais Contratação de Produção Outros Quais as alterações ao modelo de financiamento resultantes da implementação do SIGIC? Características do modelo de Financiamento Penalizações por desconformidades 4

O modelo de financiamento decorrente do contrato com o IGIF Financiamento - base Financiamento adicional Os Hospitais propõem a quantidade que pretendem executar Descrição Financiamento da produção contratada considerando o histórico de produção do hospital e as alterações à capacidade instalada Financiamento de produção contratada acima da capacidade tradicional de execução Corresponde à manifesta vontade de incrementar a produção e de aumentar a eficiência Pode traduzir uma necessidade de melhor adaptação à sua procura ou a vontade de contribuir para a resolução do excedente das listas de espera de outros hospitais Rationale Traduz as necessidades financeiras do hospital para suportar os custos fixos e variáveis da produção Traduz as necessidades financeiras do hospital para a produção adicional (custos variáveis) acrescida de um incentivo Corresponde a um acréscimo de produção total com base em critérios agressivos de utilização dos recursos Procura assegurar a optimização da capacidade instalada nos hospitais SNS Pressupõe concorrência entre serviços para prestações idênticas nos vários prestadores Financiamento Marginal Diferencial entre o contratado e o produzido (para mais ou para menos) Decorre dos imponderáveis face ao planeamento 5

Financiamento adicional da produção cirúrgica O Financiamento dos procedimentos cirúrgicos independentes, simultâneos ou consecutivos é acrescido, de um valor correspondente ao somatório de 45% dos GDH associados aos procedimentos complementares, até um máximo acumulado correspondente a 45% do procedimento considerado principal (o de maior valor). Racional: O financiamento da produção adicional é idêntico para todos os prestadores e independente da modalidade de produção. Tendo em conta que tem valores genericamente inferiores ao financiamento da produção base entendeu-se adequado ressarcir e incentivar a resolução em tempo único de problemas / patologias que afectem os utentes conseguindo assim economias processuais e maior conforto para o utente. 6

Modelo de Financiamento - análise comparativa

A contratação com o IGIF da produção nos hospitais SNS assenta em três elementos Produção não contratada + Produção contratada x Pagamento acordado - Penalizações a impor Financiamento, até um determinado limite, dos custos fixos da produção. 10 ou 50 % relativamente à quantidade base, conforme seja excedentário ou deficitário Negociação e fixação explícita das quantidades (Doentes Equivalentes) a contratar para cada parcela de produção. Pagamento da produção contratada: Base Calculada em função de um preço-base ajustado pelo grupo de estrutura, Case Mix da produção cirúrgica do ano transacto e D. Equivalente Adicional - Calculada em função de a um preço-base, peso relativo (designado pelo GDH concluído), Doente Equivalente e por um factor de equilíbrio Pagamento de 80% do preço fixado no caso de a produção adicional ficar abaixo do contratado, ficando salvaguardadas as situações em que o hospital se tenha disponibilizado para receber doentes por via de transferência e estas não tenham ocorrido. Subtracção ao montante total de financiamento de 20% do valor acordado para a produção não realizada atempadamente (produção não realizada no tempo previsto, pelo hospital, apesar de ter sido contratada *) Redução de 10% ao valor correspondente ao preço-base de uma unidade de produção da linha de internamento quando se verificar a prática de uma irregularidade e de 50% quando se verificar uma irregularidade grave 8 * Por motivos relacionados exclusivamente com falta de disponibilidade do hospital para a execução de cirurgia

Financiamento Subcontratação Financiamento do hospital de acordo com o contrato estabelecido Hospitais Produção Base Remuneração da Produção Equipas financiadas por contrato de trabalho com horário semanal definido Pagamento da Produção? Quais as modalidades de remuneração? Qual o valor a pagar nas novas modalidades? Quais os funcionários a serem remunerados? Quais os compromissos Quais as contrapartidas Produção Adicional Equipas financiadas por unidade produzida 9

Parcelas de produção a contratar O modelos de produção previstos para o SNS Descrição Rationale Produção - base Produção adicional Esta modalidade de produção deve ser entendida como sendo mais um instrumento de gestão disponibilizado aos hospitais que visa o aumento de eficiência As equipas são livres de se disponibilizarem ou não para esta modalidade de produção Produção desenvolvida no âmbito dos vínculos contratualmente estabelecidos entre o hospital e os seus colaboradores Produção desenvolvida por acordo estabelecido individualmente com cada membro de uma equipa para a realização de actividade para alem do âmbito do seu vínculo contratual. Corresponde a uma produção de reconhecido interesse para o Hospital, para a qual não havia capacidade de resposta nas modalidades tradicionais. É o hospital que define quais os procedimentos que pretende executar em produção adicional Representa a modalidade tradicional de remuneração Os colaboradores são pagos em função do tempo, categoria profissional, escalão e funções Consiste na modalidade de remuneração ensaiada nos programas verticais cessados (PPA e PECLEC) Os colaboradores são pagos por unidade produzida (e independentemente do tempo que esta leva a realizar) Na escolha dos procedimentos e quantidades a executar em produção adicional o hospital tem de garantir que estão salvaguardados os interesses da instituição Sub-contratação de Produção Produção executada por estruturas autónomas ao hospital mas sob a responsabilidade deste. Procura aumentar o leque de soluções para a resolução de situações específicas 10

O modelo proposto assenta em distintos princípios É a actividade produtiva que se deve ajustar às variações na procura e ás necessidades dos Utentes, e não o inverso Elementos Princípios Rationale Produção em modalidade de remuneração alternativa (MRA) A produção total em remuneração alternativa pode ser diferente da produção adicional contratada A actividade MRA está relacionada com o tipo de produção e não com o horário em que é realizada Flexibilidade horária O hospital ajusta as quantidades por forma a maximizar a eficiência, garantindo o cumprimento do contrato e salvaguardando os interesses da população que serve O SIGIC deve reforçar uma lógica assente na produção realizada: Os serviço e profissionais que aderirem a MRA responsabilizam-se por cumprir a produção base contratada no âmbito do vinculo laboral dos seus elementos. Selecção de procedimentos e quantidades Os serviços elaboram a lista dos procedimentos que pretendem executar O hospital define quantidades máximas e ajusta valores para cada procedimento em MRA Os serviços são responsáveis pela identificação das intervenções que pretendam realizar. O hospital deve manter uma perspectiva integrada e adequar a produção dos diferentes serviços às necessidades da procura 11

O modelo proposto assenta em distintos princípios Elementos Princípios Rationale Preço a pagar Remuneração da Equipa O valor a pagar às equipas decorre directamente do montante inscrito na tabela de preços do SIGIC apurados os procedimentos e diagnósticos envolvidos e independente do tempo de internamento, destino após a alta ou outras variáveis. Este valor é uma parte variável do preço total (componente da equipa) A remuneração das equipas deve ser abrangente e negociada em cada hospital devendo ser afixada a % que cabe a cada grupo profissional O CA tem de publicitar as regras base de constituição remuneração das equipas. O pagamento às equipas é devido pelo hospital sempre que a actividade seja realizada na sequência de um agendamento classificado como adicional O hospital salvaguarda os seus interesses ao diferenciar o valor a atribuir às equipas em função dos procedimentos que concorrem para o estabelecimento do GDH ou de outras variáveis EX. utilização ou não de sangue, etc.). O peso da componente equipa depende da intervenção realizada O SIGIC pressupõe o envolvimento de diferentes grupos profissionais que deverão ser remunerados de acordo com regras definidas pelo CA. Os modelos de remuneração deverão ser negociados pelo hospital e pelas equipas com base no modelo e princípios apresentados no manual

Remuneração da produção cirúrgica adicional pagamento às equipas Percentagem dos valores da tabela para remuneração das Equipas 35% nas cirurgias que incluírem colocação de próteses 55% nas cirurgias de ambulatório 45% nas restantes situações O CA do Hospital pode fazer variar estas percentagens em mais ou menos 10% Remuneração dos procedimentos cirúrgicos independentes, simultâneos ou consecutivos é pago o valor correspondente ao procedimento principal (o de maior valor) mais o valor correspondente ao somatório de 60% dos GDH associados aos procedimentos complementares, até um máximo acumulado correspondente a 60% do procedimento considerado principal (o de maior valor). Racional: Para incentivar a resolução em tempo único de problemas / patologias que afectem os utentes entendeu-se adequado remunerar cumulativamente estas situações, conseguindo-se assim economias processuais e maior conforto para o utente. 13

Modelo de Financiamento da actividade cirúrgica do âmbito do SIGIC Dezembro Q = B+A Doentes Eq. M A B Financiamento Marginal Financiamento Adicional Financiamento Base A Mês m B doentes Eq. B O Hospital contratou com o IGIF a actividade cirúrgica em doentes equivalentes *. O financiamento da actividade cirúrgica contratada com base no histórico é feito no modelo base (B). Se o hospital pretender aumentar a sua produção, o acréscimo da actividade que venha a ser contratado, é financiado em modelo adicional (A) Jan 0 Doentes Contrato * No caso das cirurgias de ambulatório a unidade de cálculo é doentes operados e não doentes equivalentes

Modelo de Financiamento da Actividade regulada pelo SIGIC Duodécimo entregue por conta do financiamento: Adicional A 31 Dezembro Q = B +A doentes Eq. * Base B Bn An A Mês m B doentes Eq. Bm+1 Bm Am+1 Am O IGIF entrega por conta da actividade contratada uma parcela mensal que visa financiar quer a componente base quer a componente adicional e que é independente da produção observada tanto em quantidade como em tipo (base ou adicional) B B2 A2 B1 A1 Jan 0 Doentes Contrato Duodécimo

Modelo de Financiamento Formas de Produção: Exemplo em que a produção excede o contratado Produção adicional remunerada por actividade produzida a Produção base a que decorre do vínculo laboral b Dezembro Q = B+A doentes Eq. A Mês m B doentes Eq. B Jan 0 Doentes O hospital analisa qual a actividade adequada para cada tipo de produção face às especificidades de cada serviço e contratualiza com estes a combinação que optimiza a prestação do Hospital Bn B2 B1 An Na execução da produção o Hospital distribui a mesma entre base e adicional, como entender, não estando vinculado contratualmente Bm+1 Am+1 a quantidades mensais ou anuais máximas ou mínimas Bm em cada Am parcela, mas tão só no somatório das mesmas A2 A1 bn bm+2 bm+1 bm b3 b2 b1 am+1 Contrato Duodécimo Custos de Produção bn a2 a1 an am a3 2 No exemplo proposto: Antes do final do mês de Dezembro esgotaram a produção total contratada passaram a ser financiados de acordo com as regras do financiamento da produção marginal. 1 O Hospital antecipa-se, antes do mês m esgotou a produção a financiar em base, a partir daqui vai ser financiado em modalidade adicional

Dezembro Q = B+A doentes Eq. A Mês m B doentes Eq. B Modelo de Financiamento: ex. em que a produção excede a contratada A Facturação depende da produção mensal e do numero de episódios realizados Valor a facturar de acordo com os modelos do financiamento: 1 2 Toda a produção executada, Bn An independentemente da m modalidade (base ou adicional) acima de B e até se atingirem B+A episódios (totalidade bn contratada), será facturada de acordo com os valores e regras Bm+1 Am+1 bm+2 do financiamento adicional Bm Am bm+1 Toda a produção executada, bm independentemente da modalidade (base ou adicional) até se atingirem B episódios, será facturada de acordo com b3os valores e regras do financiamento B2 A2Base b2 B1 A1 Adicional Base Marginal A B M b1 3 am+1 a2 Ultrapassada a produção contratada a produção executada é financiada em modelo marginal a1 an am a3 M Am+2 B2 B1 An Am+1 Bm B3 Jan 0 Doentes Contrato Duodécimo Custos de Produção Facturação

Dezembro Q = B+A doentes Eq. A Mês m B doentes Eq. Modelo de Financiamento Formas de Produção: Bn An Na realização da Bm+1 actividade Am+1 o Hospital distribui a mesma entre Bm Am base e adicional, procurando maximizar a produção Exemplo em que a produção fica abaixo do contratado Produção adicional remunerada por actividade produzida Produção base - a que decorre do vínculo laboral Se o contrato não é atingido o hospital está sujeito a penalizações bn bn bm+2 bm+1 bm am+1 am an an No exemplo proposto: Atingido o final do mês de Dezembro não esgotaram a produção total contratada a parte do financiamento referente à actividade contratada mas não produzida rege-se pelas regras do financiamento marginal 1 2 a b B Jan 0 Doentes b3 B2 A2 b2 a2 B1 A1 b1 a1 Contrato Duodécimo Custos de Produção O Hospital tem uma produção mensal reduzida atraza-se, já atingiu o mês m e ainda não esgotou a produção a financiar em base, o financiamento continuará na modalidade base até se atingir a produção B

Modelo de Financiamento: ex. em que a produção não atinge a contratada A Facturação depende da produção mensal (doentes equivalentes realizados) Dezembro Q = B+A doentes Eq. A Mês m B doentes Eq. Valor a facturar de acordo com as normas do financiamento: 2 Bn An bn Uma vez atingidas as quantidades contratadas em produção base (B) toda a produção executada, bn independentemente da forma como é realizada, é facturada em adicional Bm+1 Am+1 bm+2 Bm Adicional Am Base Marginal A B M bm+1 3 A produção contratada mas não executada é financiada de acordo com as normas do financiamento marginal M an an am+1 An Am+1 Bm B 1 Enquanto não se atingir o número de doentes equivalentes contratados em produção base (B) continua-se a facturar em Base B2 A2 bm b3 b2 am a2 B3 B2 B1 A1 b1 a1 B1 Jan 0 Doentes Contrato Duodécimo Custos de Produção Facturação

Modelo de Financiamento - Acertos Acertos (1º trimestre do ano seguinte) Dezembro n = B+A doentes A produção total efectuada será tida em conta na contratualização base do ano seguinte pelo que, desta forma, um hospital eficiente poderá ter um crescimento sustentado se tal se justificar face à sua procura e à resposta dada a outras instituições na recepção de doentes transferidos. Bn An m M A Mês m B doentes Eq. Bm+1 bn An No primeiro trimestre do ano imediato ao contrato, observam-se a facturação, as penalizações a Am+1 bm+2 Am+2 deduzir e as verbas entregues em duodécimos, por Bmforma Am a estabelecer bm+1 o acerto am+1de contas necessário. Am+1 an bm am Bm B b3 a3 B3 B2 A2 b2 a2 B2 B1 A1 b1 a1 B1 Jan 0 Doentes Contrato Duodécimo Custos de Produção Facturação

Dezembro n = B+A doentes A Mês m B doentes Eq B Jan 0 Doentes Modelo de Financiamento Bn Bm+1 An Am+1 Em Conclusão: bm+2 3 Está contratualmente Bm Amsalvaguardado bm+1 o financiamento am+1 de toda Am+1 a ser em base ou adicional). Está igualmente bm salvaguardado am o 4 A produção adicional B2 A2realizada (assim b2 como a2 a base) é financiada B2 pelo m b3 a3 Acertos (1º trimestre do ano seguinte) 1 Ao contrário do financiamento base, o financiamento adicional da produção é idêntico todos os hospitais públicos e privados e procura introduzir um ambiente concorrencial ainda que restringido a uma parcela da produção. 2 - O hospital, na negociação com os serviços para estabelecimento dos procedimentos a executar em produção base e adicional, deve bn an An salvaguardar os interesses da instituição face aos contratos com os financiadores e às demais obrigações legais a que esta sujeito. M Am+2 produção contratada, que venha a ser realizada independentemente de o financiamento da produção que exceda a contratada até ao limite de 10% da produção financiada em base. modelo de financiamento B1 A1base até ao b1montante a1 estabelecido no B1 contrato. A produção base (assim como a adicional) é financiada pelo modelo de financiamento Contrato adicional Duodécimo no acréscimo Custos de de produção Produção (face ao histórico) Facturação contratado. Bm B3

Modelo de Financiamento Acertos (1º trimestre do ano seguinte) Dezembro n = B+A doentes A Mês m B doentes Eq. B 3 Sendo o Hospital livre para repartir a produção entre base e adicional como entender fica directamente responsável perante as equipas pelo pagamento da sua actividade nomeadamente a executada em produção Bn An m M adicional. Assim se um doente for agendado para uma determinada equipa em produção adicional uma vez realizadaa cirurgia o hospital fica obrigado ao seu pagamento, de acordo bncom as anormas que o próprio An estabeleceu tendo em atenção a legislação existente. Bm+1 B2 B1 Am+1 que dispõem deverá ser utilizada para b3optimizar a a3 produção base. A2 A1 bm+2 bm b2 b1 a2 a1 am Am+2 4 O Hospital contratualiza com cada Bm Am bm+1 director am+1 de serviço produção Am+1base e adicional, que será executada semanalmente e monitorizada pela UHGIC 5 A actividade adicional será realizada pelos elementos das equipas para alem das suas cargas horárias semanais. A flexibilidade horária de B2 B1 Bm B3 Jan 0 Doentes Contrato Duodécimo Custos de Produção Facturação

Sistema de Remuneração decomposição em cascata da produção Uma vez contratada a actividade com o IGIF o Hospital organiza a produção contratando com cada serviço e de acordo com as suas especificidades (importância estratégica para a instituição, capacidade instalada, disponibilidade para produção adicional) a produção a realizar em modalidade base e adicional. Uma vez é contratualmente garantido que toda a produção realizada é financiada, deve o hospital prestar particular atenção à execução da produção base que, ao contrário da adicional, importa custos fixos independentes das quantidades produzidas

Os quatro momentos da execução da adicional O director de serviço identifica qual a produção em remuneração alternativa e decide qual a equipa que a pode realizar A produção em remuneração alternativa é paga a toda a equipa envolvida de acordo com o que previamente tiver sido acordado 2. Execução 1. Definição 3. Pagamento O hospital negoceia com cada serviço o total de produção a realizar (produção normal e produção em remuneração alternativa MRA) 4. Revisão O hospital negoceia novos objectivos e/ou impõe limites aos procedimentos a realizar em face da análise dos dados de produção de cada serviço * Actualmente, o PECLEC prevê entre 40-45% para equipa e 55-60% para o hospital 24

O modelo de desagregação da produção pelas equipas atribui um papel central aos directores de serviço 1 O director do serviço prepara a programação *, assinalando as intervenções em produção base e as intervenções em remuneração alternativa (MRA)(produção adicional), independentemente do horário em que sejam realizadas Horas 9-12 Segunda Terça 2 + 1 3 2 As equipas propõem-se realizar as intervenções que pretendem, cabendo ao director de serviço a decisão final Os elementos da equipa em MRA tem flexibilidade horária e comprometem-se a cumprir a produção base, ajustando a actividade periodicamente se necessário 12-17 3 2 + 2 17-20 1 + 2 1 + 1 3 O director revê os resultados e incorpora os desvios na programação da semana seguinte * Com base no negociado entre o serviço e o hospital 25

Composição da equipa em MRA Tem a responsabilidade de definir para cada dia as cirurgias a efectuar em MRA e de estabelecer os requisitos mínimos Director do serviço responsável pelo agendamento Equipa em MRA Chefe de Equipa UHGIC Monitoriza a produção em MRA e verifica o seu ajustamento ao contrato com os serviços Responsável de sector Sector Cirúrgico Sector Anestésico* * Se necessário Sector de Bloco Operatório Equipa Extraordinária Cirurgiões Anestesista Instrumentista Circulante A cinza a composição mínima obrigatória para as equipas a branco outros elementos que poderão ou não constar conforme decisão do CA Auxiliar Enf. Recobro Outros Patologista Cardiologista

A remuneração da equipa deverá ser abrangente e negociada por cada hospital Componentes a negociar O valor a pagar pela intervenção deve seguir o modelo nacional de fixação do preço Preço-base Case-mix Factor de equilíbrio Ajustado ao trabalho da equipa Factor de ajustamento 100% Hospital e serviços negoceiam a repartição do valor da intervenção Cada tipo de procedimento poderá ter um peso diferente dentro dos limites definidos na Lei 55% 45% 60% O Hospital negoceia anualmente qual o peso de cada sector no total da remuneração da equipa Como as necessidades podem variar, cabe ao responsável pelo agendamento identificar os sectores necessários. Cabe ao chefe de cada sector identificar os elementos necessários 21% 13% 2% 4% Valor da intervenção Componente do hospital Componente da equipa Cirurgia Anestesia Bloco Apoio Extraordinária Sectores na Equipa 27

O hospital tem de, regularmente, avaliar os resultados dos distintos serviços Análise da produção Análise dos procedimentos Serviço 2 Serviço 1 Realizado Produção em remuneração normal 25 Produção em remuneração alternativa 20 Patologias A B C Tempo médio de espera Meses 9 10 12 Patologias prioritárias Proposto 30 20 D E 5 8 Desvio -5 0 F G 4 5 Patologias não prioritárias Necessário aumento da produção normal H 3 O hospital não só tem de rever os valores totais de produção como também de identificar prioridades a nível dos procedimentos a realizar 28

Existem contrapartidas para os profissionais indirectamente envolvidos na produção cirúrgica 5% A retirar da parcela do hospital do valor da produção em MRA 2,5% 2,5% Director de Serviço UHGIC Outros Profissionais Trimestralmente o CA avalia o cumprimento das regras do SIGIC Produção Base > 95% do contratado Produção adicional > 90% do contratado Desconformidades < 5% dos processos Inexistência desconformidades graves

Relembrar que o SIGIC se iniciou oficialmente na região: -Algarve a 1 de Junho 2004 -Alentejo a 1 de Junho 2004 -Lisboa e VT a 1 Junho 2005 -Norte a 1 de Junho 2005 Centro a 1 Outubro 2005 30