CAPÍTULO 4 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) Juliana Furtado Francisco das Chagas Medeiros Descrição Síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas, não estando relacionada à prenhez, puerpério ou procedimentos cirúrgicos. Prevenção Geral Programas educacionais sobre práticas sexuais seguras - Educação, particularmente para aquelas que já tiveram episódio de DIP. Dispositivo intra-uterino (DIU) é contra-indicado em mulheres com história de DIP ou que possuam estilo de vida associado ao maior risco para DSTs. Contraceptivos orais parecem diminuir o risco de DIP em casos de cervicite; os casos de DIP que ocorrem são geralmente menos severos. Incentivo ao uso de contraceptivos de barreira Avaliação e tratamento dos parceiros Terapêutica precoce quando lesões genitais ou corrimento aparecerem. Rastreamento para DSTs nos grupos de risco Epidemiologia Idade predominante: 1/3 das pacientes são menores de 20 anos e 2/3 são menores de 25 anos. 33
Protocolos de Conduta Incidência A incidência exata da DIP é desconhecida porque a doença não pode ter um diagnóstico confiável por sinais e sintomas clínicos. A DIP é a razão ginecológica mais comum de admissão hospitalar nos EUA, sendo responsável por 49 por 10 000 das despesas hospitalares. Considerações DIP é rara após a menopausa, embora abscesso anexial pós-menopausa seja uma entidade bem documentada. Rara antes da puberdade Adolescentes são mais vulneráveis a DSTs, incluindo a DIP. Terapêutica precoce visando prevenir a infertilidade é especialmente importante nesse grupo etário Fatores de Risco Faixa etária: adolescentes e adultas jovens DST prévias ou atuais: em portadoras de clamídia, micoplasmas e/ou gonococos no cérvix uterino, a proporção é de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patógenos. Ter parceiro sexual portador de uretrite. Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso A inserção do DIU pode representar um risco 3 a 5 vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite Manipular inadequadamente o trato genital (uso de ducha, instrumentação) Raça Negra Baixo nível sócio-econômico Tabagistas Nulíparas 34
Fisiopatologia O mecanismo preciso pelo qual os microorganismos ascendem pelo trato genital inferior é desconhecido: Uma possibilidade seria que a infecção por clamídia ou gonococo alterasse os mecanismos de defesa da cérvix, permitindo a ascensão da flora vaginal com ou sem o patógeno original. Outras possibilidades sugerem que a infecção polimicrobiana pode ocorrer sem Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. Fatores que predispõem a ascensão bacteriana incluem o uso de DIU e as mudanças físicas e hormonais associadas ao período menstrual. Etiologia A infecção geralmente é polimicrobiana, envolvendo organismos sexualmente transmissíveis. Os agentes etiológicos incluem principalmente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Entretanto microorganismos que habitam a flora vaginal (anaeróbios, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, Gramnegativos entéricos e Streptococcus agalactiae) também estão associados à DIP. Os anaeróbios mais comuns incluem espécies de Bacteroides, Peptostreptococcus e Peptococcus. Outros agentes como citomegalovírus (CMV), M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em alguns casos. As mulheres diagnosticadas com DIP aguda devem ser testadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis, além de serem rastreadas para infecção por HIV. Como não é possível diferenciá-los clinicamente e é difícil fazer um diagnóstico microbiológico exato, os esquemas de tratamento devem ser eficazes contra esta vasta gama de agentes patogênicos. Condições Associadas Em pacientes com DIU, a possibilidade de infecção por actinomyces deve ser lembrada, especialmente se há presença de abscesso anexial. Ruptura de um abscesso anexial é raro, mas ameaçador à vida. Exploração cirúrgica precoce é mandatória. Peri-hepatite por clamídia ou gonococo pode ocorrer associada à DIP. Essa associação é chamada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 35
Protocolos de Conduta Portadora do HIV Não são bem definidas as diferença das manifestações clínicas da DIP entre mulheres HIV positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP são mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirúrgico. Os sintomas são mais severos; porém, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos acima, respondem da mesma maneira que as pacientes soronegativas. Os Achados microbiológicos são similares em mulheres HIV positivas e negativas, exceto para as infecções por cândida, M. hominis, estreptococos, HPV e para as anormalidades citológicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporção nas HIV positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres HIV positivas com DIP. Pacientes HIV positivas imunodeficientes devem ser manejadas mais agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos parenterais recomendados. Usuária de DIU O risco de DIP associada ao uso do DIU é confinado às primeiras 3 semanas após a inserção. Não há evidências que sugiram que o DIU deva ser removido em pacientes com diagnóstico de DIP. A taxa de falha terapêutica e DIP recorrente na pacientes que optam em continuar com o DIU é desconhecida. Diagnóstico Sinais e Sintomas Dor à palpação em andar inferior do abdome, anexos ou à mobilização cervical. Massa anexial palpável Ausência de sinais que sugiram outro diagnóstico Critérios para o diagnóstico clínico de DIP (adaptado do CDC de Atlanta, EUA) 1. Critérios mínimos (todos eles): Dor à palpação do abdome, hipogástrio. Espessamento e/ou dor à mobilização e palpação anexial Dor à mobilização do colo uterino 36
2. Critérios adicionais (pelo menos um deles) Temperatura oral acima de 38,3 ºC Leucocitose acima de 10.500 /ml Material purulento à culdocentese Secreção vaginal ou cervical anormal (5 leucócitos por campo imersão, Gram) Proteína C reativa ou velocidade de sedimentação globular elevada Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia 3. Critérios definitivos: Evidência histopatológica de endometrite Presença de abscesso tubo-ovariano em exame de imagem Achados laparoscópicos compatíveis Estadiamento Estádio 1 - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite Estádio 2 - Salpingite com peritonite Estádio 3 - Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano. Abscesso integro Estádio 4 - Abscesso tubo-ovariano roto. Secreção purulenta na cavidade A DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à diversidade de sinais e sintomas. Atraso no diagnóstico e tratamento provavelmente contribui para as seqüelas inflamatórias no trato reprodutivo superior. A exuberância de sintomas na DIP nem sempre é observada. Em muitos casos a sintomatologia é pobre, ocorrendo apenas discreto sangramento que traduz a endometrite inicial, eventualmente associada com sintomas de cervicite ou uretrite. Em tais casos a pesquisa de clamídia é fundamental para o diagnóstico. Os dados referentes à epidemiologia são muito importantes e devem ser observados durante anamnese e exame físico. Exames Complementares»» O diagnóstico de DIP é incorreto em até 1/3 das mulheres o que recebem. A laparoscopia é o padrão ouro, mas é impraticável como 37
Protocolos de Conduta procedimento de rotina. Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda) Proteína C reativa ou VHS - Urina tipo I e cultura - Teste de gravidez - Ultra-sonografia (suspeitando de abscesso tubo-ovariano) Radiografia simples do abdome (diagnóstico diferencial do abdome agudo cirúrgico) Bacterioscopia (culturas para germes aeróbios e anaeróbios, pesquisa de clamídia por meio de imunofluorescência, cultura ou PCR, pesquisa de gonococo, ureaplasma e micoplasma utilizando de cultura ou PCR. Estes recursos podem ser utilizados no intuito de demonstrar a presença de agentes em material obtido da endocérvix, do fundo de saco de Douglas ou das tubas e peritônio) Sorologia para HIV, sífilis e hepatites Laparoscopia, nos casos em que houver dúvida com relação ao diagnóstico. As ferramentas diagnósticas mais específicas incluem a biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite, USG transvaginal ou ressonância magnética evidenciando complexo tubo-ovariano ou doppler sugestivo de infecção pélvica e anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP. A laparoscopia, apesar de ser considerada padrão-ouro para o diagnóstico da DIP, não tem sido utilizada amplamente, devido ao alto custo e morbidade associados. Outro fato a ser considerado é que, nos estádios iniciais, quando o processo inflamatório restringe-se à luz tubária, a visão laparoscópica poderá resultar em diagnóstico falso-negativo. Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial da DIP deverá ser feito com todas as condições clínicas e cirúrgicas que possam causar abdome agudo. Apendicite Prenhez ectópica Torção ovariana Cisto ovariano hemorrágico ou roto Endometriose Infecção ou litíase do trato urinário Síndrome do intestino irritável Transtorno de somatização 38
Tratamento Avaliação Inicial O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar. Critérios para hospitalização e antibioticoterapia EV: Se emergências cirúrgicas não puderem ser descartadas Dor severa, náuseas e vômitos ou febre alta. Abscesso tubo-ovariano Resposta inadequada ao tratamento ambulatorial Incapacidade de seguir tratamento ambulatorial Gravidez Medidas Gerais Recomendações Repouso e abstinência sexual durante tratamento Convocar parceiros para avaliação clínica (orientar que homens com infecção gonocócica ou por clamídia são geralmente assintomáticos) Orientar sobre os riscos de novos episódios de DIP e outras DSTs Evitar relações sexuais sem proteção Oferecer e colher, após aconselhamento, sorologias para sífilis, hepatite B e HIV. Sintomáticos Repouso, hidratação e tratamento sintomático (analgésicos, anti-térmicos e antiinflamatórios não hormonais). Medicamentos A ausência de critérios clínicos confiáveis para o diagnóstico de DIP torna comum a terapia empírica precoce. O valor preditivo positivo referente aos critérios clínicos é 6590% comparado à laparoscopia. A ausência de infecção do trato genital baixo, de onde as amostras são usualmente colhidas, não exclui DIP e não devem influenciar a decisão de tratar. As drogas utilizadas devem ter idealmente: alta eficácia (mínimo 95%) 39
Protocolos de Conduta baixo custo toxicidade e tolerância aceitáveis resistência aos organismos improvável ou possível de ser retardada dose única administração oral sem contra-indicações para mulheres grávidas ou a amamentar Tratamento Ambulatorial (CDC 2006) Ceftriaxona 250 mg IM em DU MAIS Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias COM OU SEM Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias OU Cefoxitina 2 g IM em DU e Probenecide 1 g VO administrados juntos em DU diária MAIS Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias COM OU SEM Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias OU Outras cefalosporinas parenterais de 3ª geração (ceftizoxima ou cefotaxima) MAIS Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias COM OU SEM Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias A melhor escolha da cefalosporina para este regime não é clara, embora cefoxitina tenha melhor cobertura para anaeróbios, ceftriaxona tem melhor cobertura para N. gonorrhoeae. Ensaios clínicos têm demonstrado que dose única de cefoxitina é efetiva em obter reposta clínica a curto prazo em pacientes com DIP. Entretanto, as limitações teóricas na cobertura da cefoxitina para anaeróbios devem requerer a adição do metronidazol no regime terapêutico. Metronidazol é também efetivo contra BV, freqüentemente associado à DIP. Levofloxacina 500 mg VO 1x/dia por 14 dias OU Ofloxacina 400 mg VO 2x/dia por 14 dias COM OU SEM Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias 40
Ofloxacina oral tem sido investigada como agente único em 2 estudos, sendo efetiva contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A despeito dos resultados desses estudos, ofloxacina não cobre anaeróbios. A adição do metronidazol ao tratamento provê essa cobertura. Levofloxacina é tão efetiva quanto a ofloxacina e pode substituí-la. Azitromicina tem demonstrado em um estudo randomizado ser efetiva para DIP aguda. A adição do metronidazol deve ser considerada, já que organismos anaeróbicos são suspeitos na etiologia da maioria dos casos de DIP. Regimes orais alternativos: Amoxicilina/clavulonato e doxiciclina foram efetivos em obter resposta clínica em um único estudo. Entretanto sintomas gastrintestinais devem limitar a aderência a esse regime. Entre 1992 e 2006, 5 ensaios clínicos randomizados de terapia com moxifloxacina (1), ofloxacina (1), clindamicina-ciprofloxacina (1), e azitromicina (2) entre pacientes com leve a moderada DIP demonstraram taxas de cura clínica de 90-97%. Ensaios com ofloxacina e clindamicina-ciprofloxacina obtiveram taxas de cura de 100% para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora dados para outros agentes não foram apresentados. Um estudo com a azitromicina mostrou 98% de erradicação para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis e anaeróbios. Moxifloxacina exibiu alta taxa de erradicação para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, Mycobacterium genitalium e gramnegativos anaeróbios. Taxas de cura com doxiciclina-metronidazol são baixas (35% a 55%). Embora trabalhos mostrem altas taxas de cura com monoterapias, a eficácia desses esquemas em tratar anaeróbios e prevenir seqüelas não foi ainda completamente elucidada. Tratamento Hospitalar (CDC 2006) Cefotetan 2 g IV a cada 12 horas OU Cefoxitina 2 g IV a cada 6 horas MAIS Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas (VO sempre que possível até para pacientes hospitalizados) Terapia parenteral deve ser descontinuada 24hs após melhora clínica do paciente e doxiciclina VO deve continuar até completar 14 dias de tratamento. Quando abscesso tubo-ovariano está presente costuma-se usar clindamicina ou metronidazol associado à doxiciclina para dar continuidade à terapêutica (maior cobertura para anaeróbicos). 41
Protocolos de Conduta Dados clínicos são limitados em relação ao uso de cefalosporinas de 3ª geração (ceftizoxima, cefotaxima e ceftriaxona), as quais também devem ser efetivas para DIP e podem substituir o cefotetan ou cefoxitina. Entretanto essas cefalosporinas são menos efetivas contra anaeróbios. Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas MAIS Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg), seguido por dose de manutenção (1,5 mg/kg) a cada 8 horas. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 horas após melhora clínica da paciente, continuando com uso VO de doxiciclina (100mg 2x/dia) ou clindamicina (450mg 4x/dia) completando 14 dias de tratamento. Esquemas parenterais alternativos: Levofloxacina 500 mg IV 1x/dia COM OU SEM Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU Ofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas COM OU SEM Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU Ampicilina/Sulbactam 3 g IV a cada 6 horas MAIS Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas Tabela 1 Sensibilidade dos organismos mais freqüentes na DIP Bactéria Identificada Drogas N. gonorrhoeae Ceftriaxona/Cefixima/Ciprofloxacina/Ofloxacina/ Cefotaxima/SMZ-TMP/Penicilina G/Espectinomicina Chlamydia trachomatis Anaeróbios (Bacterióides) Azitromicina/Doxiciclina/ Eritromicina/Ofloxacina/ Amoxicilina Metronidazol/Clindamicina/Cefoxitina/ Cefotetan/ Ertapenem/Meropenen/Imipenem/ Amoxacilina-Clavulonato/Ticarcilina-Clavulonato/ PiperacilinaTazobactam/Gatifloxacina/Moxifloxacino 42
Observações: Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibiótico. Além disso, pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite pélvica associada. Cirurgia Falha do tratamento clínico Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico. Suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano Hemoperitônio Abscesso de fundo de saco de Douglas Cirurgias conservadoras são preferíveis e permitem 10 a 15% de taxa de fertilidade pós-operatória Histerectomia e anexectomia para pacientes com prole completa Falência da terapia medicamentosa está geralmente associada a abscesso anexial, o qual pode ser conduzido com drenagem transabdominal ou transvaginal guiada por TC ou laparoscopia. Follow-up Revisão com 72hs para avaliar melhora clínica. Admitir no hospital se não houver melhora substancial. Considerar revisão após 4 semanas após terapia para: Avaliar adequada adesão e resposta ao tratamento Confirmar screening e tratamento dos parceiros Discutir seqüelas potenciais da DIP»» Testes de cura são necessários se: Sintomas persistirem após tratamento Resistência antibiótica é considerada (particularmente no caso do gonococo) Pobre adesão ao tratamento é suspeitada ou terapia não é tolerada Possibilidade de reinfecção 43
Protocolos de Conduta Prognóstico Varia amplamente, com bom prognóstico se terapêutica precoce e efetiva, com adoção de medidas para evitar reinfecção. Complicações A DIP tem elevada morbidez: Infertilidade tubária em 15%, 35% e 55% das mulheres após 1, 2 e 3 episódios de DIP respectivamente. Abscesso tubo-ovariano desenvolve-se em aproximadamente 7-16% Infecção recorrente ocorre em 20-25% Episódios repetidos de DIP são associados com um aumento de 4 a 6 vezes de danos tubários permanentes Cerca de 10% daquelas que concebem têm uma prenhez ectópica Dor pélvica crônica em 20% relacionada à formação de aderências, salpingite crônica ou infecções recorrentes. Monitoração do Paciente Observação criteriosa do estado clínico, particularmente para febre, peritonite e leucocitose. Acompanhar tamanho e posição do abscesso anexial com USG 44
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