Vera Lúcia Silva de Sena

Vera Lúcia Silva de Sena Doação de Órgãos Análise das causas de não efetivação da doação no Estado de Mato Grosso Orientadora: Bartira de Aguiar Roza São Paulo - 2010

Resumo A doação de órgãos é regulamentada pela Legislação dos Transplantes no Brasil desde 1997. Muitas pessoas saíram da chamada "Fila da Morte" graças aos transplantes. A desproporção entre o número de notificações de potenciais doadores e sua efetivação se deve a diversas variáveis. Esta pesquisa buscou analisar as causas da não efetivação da doação de órgãos de potenciais doadores notificados a Central de Transplantes de Mato Grosso no período de 2005 a 2009. Trata-se de um estudo de revisão de literatura, com busca bibliográfica em bases de dados da bireme (lilacs, medline, e bdenf). As variáveis analisadas neste estudo foram: contra-indicação médica; morte encefálica não confirmada; não autorização familiar; parada cardiorrespiratória e infra-estrutura inadequada ou insuficiente (logística) e outros. Constatou-se que em Mato Grosso, o número de notificações foram decrescendo gradativamente nos anos de 2006 a 2008, sinalizando a retomada do crescimento em 2009. A contra indicação médica foi predominante para a não efetivação da doação no período, apenas em 2007 tivemos a não autorização familiar como causa principal. Quando se analisa os números a nível nacional, os dois últimos anos a negativa familiar predominou para a não efetivação da doação. Em Mato Grosso, porém a contra indicação médica predominou como fator principal da não efetivação de potenciais doadores notificados. Isto significa que os trabalhos de capacitação, sensibilização e campanhas junto à população do estado voltada para a importância doação de órgãos tem surtido efeitos positivos, uma vez que para a retirada de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo para transplantes, é necessário que o potencial doador seja submetido a diversos exames visando atender normas de segurança para o receptor. Palavras-chaves: transplante de órgãos, morte encefálica, doação de órgãos.

1. Introdução O transplante é um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão ou tecido de uma pessoa doente, denominada receptor, por outro órgão normal de um doador, falecido ou vivo. Esse procedimento vem assumindo um importante papel no tratamento de doenças terminais sem possibilidade de terapêutica clínica ou cirúrgica em conseqüência dos avanços científicos e tecnológicos. Em alguns tipos de transplante, o domínio das técnicas cirúrgicas, os adventos de imunossupressores, soluções de preservação mais eficientes bem como a mudança de hábitos favorecem a ajuda desses resultados proporcionando qualidade de vida aos pacientes que se submetem a esses procedimentos (1). A partir de 1997, com a publicação da Lei nº 9.434 a qual regulamenta a remoção de órgãos e tecidos do corpo humano para transplante, intensificou-se a discussão na sociedade brasileira onde se travou um amplo debate sobre transplantes, prevalece o consentimento presumido, no qual o cidadão contrário a doação necessitava registrar sua decisão em vida. Tem início um período bastante significativo regulamentando a prática e normas técnicas com a criação de uma estrutura institucional nacional padronizando os procedimentos realizados a partir do momento em que ocorria um aumento das atividades, neste mesmo ano foi criado o Sistema Nacional de Transplantes (2). Alterando alguns dispositivos da Lei nº 9.434, em 2001 através da Lei nº 10.211, voltou-se a utilizar o consentimento informado, ou seja, a doação dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive (3). A doação de intervivos é permitida pela legislação quando se trata de órgãos duplos ou que se regenera entre cônjuges e parentes até o quarto grau, caso não atenda estes requisitos é necessário uma autorização judicial. Devem ser realizados ainda exames de compatibilidade entre doador e receptor. (3) Importante ressaltar que a aquisição de partes do corpo humano, para fins terapêuticos ou humanitários, poderá ser feita apenas pela doação gratuita, em vida ou post mortem, sendo que para que ocorra a remoção post mortem de órgãos e tecidos destinados a transplante é preciso, segundo resolução do Conselho Federal de Medicina que tenha o doador recebido o diagnóstico de morte encefálica (3). Com a promulgação do Decreto nº 2.268 de 30 de junho de 1997, coube ao Ministério da Saúde o detalhamento técnico-operacional e normativo do Sistema Nacional de Transplantes (4).

A partir do Regulamento Técnico de Transplantes, o Ministério da Saúde implantou em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/CNCDO, também chamadas de Centrais Estaduais de Transplantes (4). As Centrais Estaduais de Transplantes são responsáveis por coordenar todo o processo de captação e transplantes no âmbito estadual ou distrital, gerencia o cadastro técnico de potenciais receptores, promove toda a organização logística e distribuição dos órgãos e ou tecidos removidos na sua área de atuação, recebe as notificações de morte encefálica (4). Em se tratando de doação post mortem, de acordo com a Portaria 2.600 do Ministério da Saúde, um potencial doador é o indivíduo com morte primariamente encefálica ou cardíaca, diagnosticada e declarada nos termos estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, de quem se poderá retirar órgãos e os tecidos ou partes do corpo humano para transplante (5). O primeiro passo após se iniciar o primeiro teste clínico é notificar a Central de Transplante sobre um paciente com suspeita de morte encefálica (potencial doador) o qual esteja sob cuidados intensivos com lesão irreversível do encéfalo (4). Ocorre que a grande limitação ao transplante com doador falecido é que apenas uma pequena fração dos indivíduos que morrem converte-se em doadores de órgãos. A remoção de órgãos na grande maioria dos casos, só é possível em pacientes que apresentam destruição completa e irreversível do cérebro e tronco cerebral, ou seja, em morte encefálica mantendo, porém temporária e artificialmente os batimentos cardíacos e a circulação sanguínea (6). Estima-se que somente de 1 a 4% das pessoas que morrem em hospital e de 10 a 15% daquelas que morrem em unidades de cuidados intensivos apresentam o quadro de morte encefálica, convertendo-se em potenciais doadores (6). O Brasil possui hoje um dos maiores programas públicos de transplantes do mundo. Com 548 estabelecimentos de saúde e 1376 equipes médicas autorizadas a realizar transplantes, o Sistema Nacional de Transplantes está presente em 25 estados do país, por meio das Centrais Estaduais de Transplantes (4). Foram investidos R$ 990,51 milhões em transplantes de órgãos no Brasil em 2009, e notificados 6.490 potenciais doadores, destes, 1.658 foram efetivados representando 8,5% doadores efetivos por milhão de população (pmp). Destacamos ainda que 1.390 teve como causa da não efetivação da doação a não autorização familiar representando 21,4%. Porém 63.866 pessoas ainda aguardam

por um transplante de órgãos ou tecidos no Brasil, desse total 1.382 estão inscritos no Cadastro Técnico Único de Mato Grosso. Neste contexto, o presente estudo é de grande relevância social uma vez que existe a necessidade de doação de órgãos no Brasil para salvar ou melhorar a qualidade de vida de pessoas, cuja terapêutica é o transplante de órgãos. Sendo assim, é de suma importância o conhecimento das causas da não efetivação da doação de potenciais doadores notificados a Central de Transplantes. 2. Objetivo Analisar as causas da não efetivação da doação de órgãos de potenciais doadores notificados à Central de Transplantes de Mato Grosso no período de 2005 a 2009. 3. Material e Método Trata-se de um estudo de revisão de literatura, com busca bibliográfica em bases de dados da bireme (lilacs, medline, e bdenf), compreendendo aos anos de 2005 a 2009. As variáveis discutidas neste estudo são: - contra-indicação médica; morte encefálica não confirmada; não autorização familiar; parada cardiorespiratória; infraestrutura inadequada ou insuficiente (logística) e outros. Os resultados serão apresentados com análise de literatura, com análise não paramétrica das variáveis, para responder o objetivo proposto, relacionadas à região Centro-Oeste para uso posterior da Coordenadoria de Transplantes de Mato Grosso, Gestores Estadual e Municipal. VARIÁVEIS DO ESTUDO: Vários fatores são responsáveis pelas não efetivações da doação de órgãos. No presente estudo foram abordados os que predominam segundo os dados encontrados, quais sejam: contra-indicação médica; morte encefálica não confirmada; não

autorização familiar; parada cardiorrespiratória e infra-estrutura inadequada ou insuficiente (logística) e outros. 1 - Contra-Indicação Médica: Não podem ser doadores de órgãos os pacientes portadores de insuficiência orgânica que comprometa o funcionamento dos órgãos e tecidos doados, como insuficiência renal, hepática, cardíaca, pulmonar, pancreática e medular; portadores de doenças contagiosas transmissíveis por transplante, como soropositivos para HIV, doença de Chagas, hepatite B e C, além de todas as demais contra-indicações utilizadas para a doação de sangue e hemoderivados; pacientes com infecção generalizada ou insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas; e pessoas com tumores malignos - com exceção daqueles restritos ao sistema nervoso central, carcinoma basocelular e câncer de útero - e doenças degenerativas crônicas (5). Desta forma, para a alocação de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo para transplantes é necessário que o potencial doador seja submetido a diversos procedimentos visando atender normas de segurança para o receptor; 1- avaliação de situações de risco acrescida de informações do histórico de antecedentes pessoais e exame clínico. 2- avaliação de fatores de risco por meio de resultados positivos de exames sorológicos de triagem para: a) - doadores de córneas: HIV, HbsAg, Anti-HBc total e Anti- HCV; e b) - doadores de órgãos, outros tecidos, células ou partes do corpo: HIV, HTLV I e II, Hbsag, AntiHbc total e Anti-HCV, sífilis e doença de Chagas (5); A realização de exames sorológicos para toxoplasmose, citomegalovírus e Epstein - Bar é facultada, devendo ser regulamentada pelas CNCDO`s encaminhando amostra sangüínea do doador permitindo a pesquisa posterior caso necessário. O critério de exclusão absoluta de doador de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo humano são: a - soro positividade para HIV; b- soro positividade para HTLV I e II; c tuberculose em atividade; d neoplasias (exceto tumores primários do Sistema Nervoso Central e carcinoma in situ de útero e pele); e- sepse refratária; e

f- infecções virais e fúngicas graves ou potencialmente graves na presença de imunossupressão, exceto as hepatites B e C. O atual regulamento técnico do SNT aprovado pela portaria nº 2.600, de 21 de outubro de 2009 define os critérios de exclusão e utilização de órgãos e tecidos definido por módulos desde que haja manifestação expressa baseada em termo de consentimento livre e esclarecido a respeito do uso do órgão ou tecido firmado pelo receptor (5). 2 - Morte Encefálica: O Conselho Federal de Medicina através da Resolução 1480 de 08 de agosto de 1997 define os critérios para o diagnóstico de morte encefálica no Brasil, considerando que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale a morte, conforme critérios já estabelecidos pela comunidade científica mundial (7). A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida, caracterizada através de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempos variáveis, de acordo com a faixa etária (8). De acordo com Marinho, menos de 1% dos indivíduos que morrem tem morte encefálica antes de apresentar parada cárdica, o que limita o número de potenciais doadores (9). Configura como fator mais freqüente das causas de ME o traumatismo crânio (TCE), acidentes automobilístico ou agressões; hemorragia subaracnóidea, lesões isquêmicas, hemorragia subaracnóidea, ligada a ruptura de aneurisma, lesão difusa do cérebro após parada cardiorrespiratória revertida. O diagnóstico de ME continua sendo uma barreira para notificação de doadores por parte das UTIs. Há médicos que não se sentem à vontade com tal diagnóstico e alegam controvérsias quanto aos testes para ME necessários, falta de suporte técnico necessário para realização dos exames complementares ao diagnóstico e responsabilidade legal que recai sobre tal diagnóstico (10). O diagnóstico de ME é determinado pelo exame clínico neurológico, a partir da ausência evidente de reflexos do tronco cerebral em um paciente em coma, e deve ser excluída qualquer causa reversível, afastando-se hipotermia, uso de drogas depressoras do sistema nervoso central e conhecimento da causa do coma (11). Ao se estabelecer a causa do coma devidamente registrado e de caráter irreversível deverão ser realizados exames clínicos para detectar a ausência da função encefálica. Para se iniciar os testes clínicos é necessário que o paciente esteja

hemodinamicamente estável, afastando-se hipotensão grave, hipotermia, alterações metabólicas e o uso de sedativos ou bloqueadores da junção neuromuscular para que não haja alteração na avaliação do exame neurológico comprometendo o diagnóstico (12). O exame clínico deverá ser repetido em no mínimo duas ocasiões, por médicos diferentes e em intervalos de tempo de no mínimo seis horas e constatar coma profundo arreativo e aperceptivo, ausência de reflexos do tronco encefálico e constatação da apnéia. Os exames devem ser registrados no Termo de Declaração de Morte Encefálica (7). O diagnóstico de ME é diferenciado de acordo com a idade, sendo: de 7 dias a 2 meses de idade ( incompletos): dois EEG com intervalo de 48 horas. de 2 meses a 1 ano ( incompletos): dois EEG com intervalo de 24 horas. De 1 ano a 2 anos ( incompletos): o tipo de exame é facultativo.no caso do EEG são necessários 2 registros com intervalo mínimo de 12 horas. Em pacientes acima desta idade é necessário apenas a realização de um exame complementar, de escolha facultativa (11) 3 - Não Autorização Familiar: A lei 9.434/ 97 que dispunha sobre a doação de órgãos e tecidos para fins de transplantes e incluía a doação presumida foi alterada em 2001, sendo substituída pelo consentimento informado, ou seja, a pessoa que deseja ser doador de órgãos deve avisar o seu desejo em vida para que seus familiares possam saber da sua vontade. Assim, o registro de ser ou não doador que constava na carteira de identidade civil ou na carteira nacional de habilitação perdeu a validade. A doação de órgãos no Brasil passou a depender da autorização expressa da família do doador desde que seja o cônjuge ou parente até o segundo grau maior de idade obedecendo a linha sucessória reta ou colateral. A autorização deve ser firmada em documento subscrito por duas testemunhas que participarão da verificação da morte (12). Os motivos mais freqüentemente alegado para recusa familiar em doar é a oposição da pessoa em vida, o desconhecimento ou a não aceitação do diagnóstico de morte encefálica, o receio de deformação do corpo, o medo de comércio dos órgãos e até mesmo valores culturais e crenças religiosas (6).

Quanto ao desconhecimento da vontade do paciente em doar seus órgãos isso se deve ao fato de que a morte ainda é considerada um tabu por grande maioria das pessoas. A ausência de diálogo sobre doação é atribuída à crença de que é remota a probabilidade da morte de algum membro da família, ou pelo fato de ter medo da morte (13). Uma pesquisa realizada pela Universidade de Cleveland revelou que o desconhecimento do desejo do falecido contribui para a recusa, porém, quando a preferência do doador era conhecida, a probabilidade de doação era 6,9 vezes maior, em comparação com os que desconheciam o desejo da pessoa em vida (14). A falta de esclarecimento, o noticiário sensacionalista sobre o tráfico de órgãos, a ausência de programas permanentes voltados para a conscientização da população e o incentivo à captação de órgãos, contribuem para alimentar dúvidas e preconceitos (1). Outro fator que serve de barreira para a autorização familiar consiste na negação da realidade da morte pelo familiar. O conhecimento limitado das pessoas em geral, em relação ao conceito de ME, associada à influência de ver o familiar apresentando uma aparência externa de vivo, com o coração batendo, e principalmente o corpo mantendo o seu calor, os movimentos respiratórios, cor saudável e com funcionamento de seus principais sistemas, dificulta a compreensão e/ou aceitação da ME, e constituem barreiras para doação de órgãos (15,16). Entrevistas realizadas por Moraes e Massarollo com o objetivo de conhecer a percepção de familiares de potenciais doadores sobre os motivos de recusa para doação de órgãos e tecidos para transplante, apontaram para dez motivos de recusa da doação de órgãos, apontados pelos familiares; são eles: a crença religiosa; a espera de um milagre; a não compreensão do diagnóstico de morte encefálica e a crença de reversão do quadro; a não aceitação da manipulação do corpo, o medo da reação da família; a inadequação da informação e a ausência de confirmação de morte encefálica; a desconfiança na assistência e o medo do comércio de órgãos; a inadequação no processo de doação; o desejo do paciente falecido, manifestado em vida, de não ser doador de órgãos e o medo da perda do ente querido (17). 4. Parada Cardiorrespiratória: Entre 10 e 20% dos potenciais doadores não são efetivados por apresentarem parada cardíaca irreversível durante o processo doação-transplante (18). 5.Infra-Estrutura Inadequada:

Os problemas de estrutura impedem 5 a 10% dos potenciais doadores efetivarem a doação. São comuns em hospitais de menor resolubilidade, que podem apresentar falta de leitos em UTIs; laboratórios sem condições para realizar as sorologias necessárias; falta de equipamentos para o diagnóstico de morte encefálica; impossibilidade de transporte do potencial doador (18). O tamanho dos hospitais é um fator limitante do transplante, uma vez que além dos custos fixos envolvidos existe ainda uma curva de aprendizado em procedimentos médicos de alta complexidade, o que constitui um entrave aos transplantes, em especial em cidades menos desenvolvidas (9). Resultados Apesar da grandeza do programa, a doação de órgãos e tecidos ainda caminha lentamente sendo a necessidade de órgãos muito superior à de doações efetivadas. Em Mato Grosso o período estudado de 2005 a 2009, mostrou que dos 396 potenciais doadores notificados a CNCDO, 59 foram efetivados, o que corresponde a um percentual de 14,89%; Em relação ao número de potenciais doadores notificados, esses números representam os seguintes percentuais: no ano de 2005, 49,15% dos potenciais doadores notificados efetivaram a doação de órgãos, em 2006 14,4% em 2007 o percentual é de 10,52% em 2008 caiu para 7,01% e em 2009 11,47%, conforme demonstra o gráfico abaixo: Potenciais Doadores Notificados CNCDO/MT x Doadores Efetivados Gráfico 1 Fonte: Elaborado pela autora a partir de dados obtidos na ABTO RBT: 2005, 206, 2007, 2008 e 2009

Os números de notificações foram decrescendo gradativamente nos anos de 2006 a 2008, sinalizando a retomada do crescimento em 2009. Sendo 131 em 2005, 90 em 2006, 57 em 2007, 57 em 2008 e 61 em 2009. Os números encontrados revelam que o percentual de doadores efetivados no Estado de Mato Grosso é muito pequeno se comparado aos doadores notificados razão pela qual é importante analisar as causas da não efetivação da doação. Causas da não efetivação da doação por ano em MT Gráfico 2 CIM = Contra Indicação Médica NAF = Não Autorização Familiar ME-NC = Morte Encefálica Não Confirmada PCR = Parada Cardio Respiratória IE-E = Infra Estrutura Inadequada Fonte: Elaborado pela autora a partir de dados obtidos na ABTO A contra indicação médica foi predominante nos anos de 2005, 2006, 2008 e 2009. Ressalta-se que esta variável corresponde aos critérios absolutos de não possibilidade de doação de órgãos, ou seja, de exclusão do doador. Os dados obtidos mostraram que a não autorização familiar foi causa predominante apenas no ano de 2007, o que aponta para o maior esclarecimento da população sobre a importância da doação de órgãos. Este esclarecimento pode ser feito tanto por políticas nacionais de conscientização e divulgação de dados do número de pessoas que estão nas listas de espera por um transplante. O profissional de saúde tem papel importante na divulgação, de informação sobre doação de órgãos, pois tem acesso a grande parte da população e

causam impacto maior que outros meios de comunicação nas atitudes em relação à doação de órgãos. Na Central Estadual de Mato Grosso uma equipe multiprofissional desempenha este trabalho de sensibilização, capacitação e divulgação da importância da doação de órgãos e do processo doação-transplante como um todo. Chama-nos a atenção a parada cardiorrespiratória que aparece como a segunda causa para a não efetivação da doação no ano de 2009. Assim sendo, vale reforçar a necessidade de se organizar melhor a estrutura de transplante e captação de órgãos já que o processo de transplante depende de vários fatores inclusive de profissionais treinados para conduzir o processo de detecção e notificação de ME, que quando detectado tardiamente pode ocorrer a parada cardiorrespiratória, inviabilizando o processo de doação de órgãos. Quanto à variável morte encefálica não confirmada, sabe-se que o diagnóstico de morte encefálica representa o primeiro passo no processo doação-transplante, por esta razão é preciso empreender esforços para que neurocirurgiões que são pessoas capacitadas para dar um diagnóstico preciso da morte encefálica estejam presentes nos quadros emergenciais dos hospitais. A grande distância geográfica entre a capital e os municípios tem-se tornado um fator limitante para o processo doação transplante, principalmente na efetivação da doação, onde nem sempre é possível realizar a sorologia, a confirmação da morte encefálica por não haver neurologista e ou exame complementar para o fechamento de diagnóstico de morte encefálica. Dados Globais do Brasil Potenciais Doadores Notificados x Doadores Efetivados Graf. 3 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 6490 5992 5627 5494 4.714 1078 1109 1150 1317 1658 2005 2006 2007 2008 2009 Potenciais doadores doadores Efetivos

No Brasil o número de notificações de potenciais doadores e efetivações vêm aumentando gradativamente, no período analisado de 2005 a 2009. Se comparado os números dos potenciais doadores com os doadores efetivos temos que em 2005, o percentual de doadores efetivos foi de 22.86%, sendo de 19,70% em 2006, 20,93%, no ano de 2007, progredindo para 21,97, em 2008 e 25,54% em 2009. Foram efetivados 1.658 doadores de órgãos, ou 8,7 doadores por milhão da população (ppm). (4). Quanto às causas de não efetivação da doação no Brasil, os dados obtidos são os expostos no gráfico abaixo. Graf. 4 Causas da não efetivação da doação no Brasil 2.500 2.000 1.500 1.000 500 2.173 1.731 1.658 1.150 1.317 1.335 1.539 1.507 1.329 1.390 2005 2006 2007 2008 2009 0 NAF CIM A não autorização familiar foi a causa predominante para a não efetivação da doação nos anos de 2008 e 2009,quando os dados são globais, ou seja, abrangendo uma somatória de todas as regiões brasileiras enquanto que a contra indicação médica foi a responsável pela não efetivação da doação nos anos de 2005, 2006 e 2007. CONCLUSÃO O resultado desta pesquisa revelou que a Contra Indicação Médica foi a principal causa de não efetivação da doação no Estado de Mato Grosso destacando se nos anos de 2005, 2006, 2008 e 2009, sendo que a não autorização familiar como causa da não efetivação da doação se deu apenas no ano de 2007. Este dado revela que Mato Grosso vem evoluindo em termos de conscientização e mudança da cultura da população mato-grossense, cujos resultados apresentaram um

número ascendente de consentimentos familiares para doação de órgãos, conforme mostra o gráfico desta pesquisa. Conclui-se que a desproporção entre oferta e demanda de órgãos para transplante não se deve exclusivamente a uma falta de potenciais doadores, mas sim por diversas variáveis como a contra indicação medica, recusa familiar, não confirmação do diagnóstico de morte encefálica e ineficiência da estrutura hospitalar para atender de forma efetiva o processo de doação/transplantes. As variáveis que apareceram em maior proporção merecem ser melhor investigadas em outros trabalhos para que sejam propostas soluções efetivas para o Brasil e inclusive o Estado de Mato Grosso. Através deste estudo, constatou-se ainda que o número de doadores efetivados consiste num pequeno percentual se comparado aos potenciais doadores notificados. Isso sem contar que muitos casos nem chegam a ser notificado, o que significa dizer que o número de potenciais doadores pode ser superior aos números registrados, tanto em nível global quanto do Estado de Mato Grosso, apesar de termos um dos maiores Programas Públicos de Transplantes. Finalizando, destaca- se que toda mudança implica em transformação da realidade existente, em desenvolver programas planejados e adequados para cada situação, implementados e avaliados dentro de um processo de educação permanente, destinados a todos os segmentos da sociedade.

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