MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND Diretrizes assistenciais Sífilis
SÍFILIS José de Arimatea Barreto Carlos Augusto Alencar Júnior É doença infecciosa crônica, de transmissão sexual e eventualmente transplacentária. A infecção congênita é associada com resultados adversos, incluindo morte perinatal, parto prematuro, restrição do crescimento fetal e sífilis ativa no neonato. AGENTE ETIOLÓGICO Treponema pallidum, bactéria espiroqueta, sem membrana celular, não se cora pelo Gram, não cresce em meios de cultura, multiplica-se por fissão binária a cada 32 a 36 horas. O homem é o hospedeiro obrigatório e único. EPIDEMIOLOGIA É universal, atinge todas as classes sociais. Apresentou declínio após a introdução da penicilina. São grupos de risco os jovens, pessoas de camadas sociais economicamente desfavorecidas, grupos itinerantes (marinheiros, militares em deslocamento, turistas), prostitutas, homossexuais masculinos. CLASSIFICAÇÃO Congênita: Adquirida da mãe por via transplacentária. Adquirida recente: Até um ano de evolução. Engloba a sífilis primária (cancro duro e adenite satélite), a secundária (roséolas, condiloma plano sifilítico, alopécia) e a latente recente (sem sinais clínicos, detectável apenas por exames laboratoriais). Adquirida tardia: Evolução superior a um ano. Engloba a sífilis terciária cutânea, cardiovascular, nervosa, visceral e latente tardia. TRANSMISSÃO Praticamente todos os novos casos de sífilis são adquiridos por transmissão sexual, excetuando-se os decorrentes da transmissão vertical (congênita). A sífilis adquirida é transmissível durante os estágios iniciais da doença (sífilis primária e secundária), com percentual de transmissão de 30%. O treponema, presente nas lesões, penetra pela pele e mucosas íntegras, sendo facilitada a transmissão quando há solução de continuidade. O período de incubação varia de 10 a 90 dias, com média aproximada de três semanas. A transmissão também pode ocorrer por transfusão de sangue.
DIAGNÓSTICO Clínico Sífilis primária: Após o período de incubação, surge pápula que evolui rapidamente para ulceração, com um a dois centímetros de diâmetro, indolor, com margens em relevo, com consistência endurecida, localizada na genitália externa ou interna, onde pode passar despercebida (cancro duro). Existe, em geral, associação com leve a moderada linfadenopatia regional, frequentemente bilateral. A lesão regride espontaneamente em três a seis semanas, independente de tratamento. Sífilis secundária: Processo sistêmico disseminado que se inicia entre seis semanas e seis meses após o aparecimento do cancro, em aproximadamente 25% das pacientes não tratadas. As lesões da pele representam reação dos tecidos à presença do Treponema pallidum. Podem estar presentes máculas eritematosas (roséolas sifilíticas), lesões papulosas no tronco e região palmoplantar, lesões mucosas (cavidade oral, língua e lábios) ricas em treponemas. Podem ocorrer alopécia em clareira, queda difusa de cabelos e micropoliadenopatia. Cefaléia, meningismo, artralgias e mialgias podem preceder ou acompanhar as lesões cutâneas. Sífilis tardia: Os sintomas podem surgir após período variável de latência (três a 30 anos). Lesões tegumentares (gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justaarticulares), lesões viscerais (cardiovasculares e do sistema nervoso), lesões extrategumentares (oculares e ósseas). Laboratorial O Treponema pallidum não pode ser cultivado em laboratório. Por conseguinte, o diagnóstico requer visibilização direta do organismo ou, como ocorre mais frequentemente, através de testes sorológicos. Bacteriológico: Pode ser realizado através de material colhido do cancro duro e das lesões pápulo-erosivas, na sífilis primária e secundária, respectivamente. Direto: impregnação pela prata de Fontana, método de Giemsa, método de Levaditi. Campo escuro: Observação da espiroqueta viva, móvel. Imunofluorescência direta. Sorológico: Na sífilis secundária, latente e terciária.
Testes não-treponêmicos: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay). Testes treponêmicos: FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies to Treponema pallidum). Testes de biologia molecular: PCR (Reação em cadeia da Polimerase). Na sífilis primária, como as reações sorológicas podem ser negativas, as provas de demonstração do treponema na lesão estão indicadas, principalmente o campo escuro. Na sífilis secundária, latente e terciária os testes não-treponêmicos são positivos, com possíveis falso-positivos, como em colagenoses. Os resultados geralmente são reportados através de títulos de anticorpos e podem ser usados para avaliação da resposta ao tratamento. Têm a vantagem de serem baratos e fáceis de realizar. Vale ressaltar que, na sífilis latente os títulos são geralmente baixos, enquanto que, na terciária ativa os títulos são elevados, embora na neurosífilis e sífilis cardiovascular os títulos possam ser muito baixos ou negativos. Na suspeita de neurosífilis indica-se exame do líquor. Com o tratamento, os títulos diminuem progressivamente. Os testes treponêmicos, principalmente o FTA-ABS, são utilizados para afastar a possibilidade de resultados falso-positivos dos testes não-treponêmicos. Entretanto, têm a desvantagem de quase sempre permanecerem positivos por toda a vida (cicatriz sorológica). Em virtude disso, são geralmente úteis na infecção primária, não sendo adequados em casos de reinfecção. Por permanecerem sempre positivos também não são utilizados para confirmação de cura. Toda gestante deverá ser testada para sífilis na 1ª consulta, no início do 3º trimestre do pré-natal e na admissão para o parto. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO FETAL A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer momento da gravidez e em todos os estágios da doença, sendo de 50% na sífilis primária ou secundária, 40% na fase latente precoce e 10% na fase latente tardia e terciária. Os fetos infectados poderão apresentar ascite, hepatomegalia, esplenomegalia, hidropisia e restrição de crescimento. Em virtude das alterações o parto prematuro pode ocorrer, bem como o óbito fetal ou neonatal. Na ultrassonografia é frequente o edema placentário. Não se busca rotineiramente pesquisar no feto a presença de infecção. Existindo infecção materna supõe-se que o feto esteja contaminado e realiza-se o tratamento
materno visando, também, o tratamento fetal. De qualquer maneira os testes sorológicos não são ideais para a pesquisa da infecção fetal, já que a IgG materna atravessa a placenta, não podendo, por isso, ser utilizada para diagnóstico. A IgM fetal, em geral, somente é detectada após a 22ª semana, tornando sua pesquisa tardia..a necessidade de procedimentos invasivos, com os riscos fetais inerentes, desaconselha seu uso. TRATAMENTO - A PENICILINA É A ÚNICA DROGA QUE TRATA O FETO Na ausência de teste confirmatório, considerar para o diagnóstico as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente de forma adequada ou que a documentação desse tratamento não esteja disponível. A Penicilina é a droga de escolha para o tratamento tanto nas gestantes como na população geral. Até hoje não há registro de resistência do T. pallidum à medicação. A Penicilina trata a gestante, previne a transmissão fetal e, quando do comprometimento do concepto, o trata. A terapia deverá ser feita de acordo com o estágio da doença. Sífilis primária: - Penicilina benzatina 2.400.000 UI (IM), 1,2 milhões em cada nádega, em dose única. Sífilis secundária: - Penicilina benzatina 2.400.000 UI (IM) semanalmente, duas doses. Sífilis terciária ou de duração desconhecida - Penicilina benzatina 2.400.000 UI (IM) semanalmente, três doses. Neurossífilis: - Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dia, 12 a 24 milhões de unidades cada 4 horas, EV, durante dez a 14 dias. Tratamento do parceiro: é imperiosa a realização do tratamento mesmo na impossibilidade da realização do seu diagnóstico laboratorial, em razão da definição de caso de sífilis congênita incluir o não tratamento do parceiro entre seus critérios por caracterizar tratamento materno inadequado; Gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à penicilina, após teste de sensibilidade à penicilina, devem ser dessensibilizadas e posteriormente tratadas com penicilina. - Dessensibilização: Melhor que usar os fármacos alternativos. Indicada em pacientes que referem alergia à penicilina, após terem realizado teste de reação de pele IgE
mediada positivo. É feita por via oral, em ambiente hospitalar. O processo consome quatro horas. Na impossibilidade de desensibilização, deverão ser tratadas com eritromicina (estearato) 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias, para a sífilis recente, ou durante 30 dias, para a sífilis tardia; entretanto, essa gestante não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento. Tratamento inadequado Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou Ausência de documentação de tratamento anterior; ou Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após tratamento adequado; ou Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento. Reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à infecção pelo T. pallidum por meio da transmissão sexual para que as mulheres com sífilis e seu(s) parce iro(s), evitem relações sexuais durante o tratamento ou mantenham práticas sexuais utilizando preservativos, durante o tratamento. Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino) também no período pós-tratamento. Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importância de não se candidatar(em) à doação de sangue, até que se estabeleça a cura da infecção. CONTROLE DE CURA VDRL quantitativo mensal na gestação após o tratamento. Repetir com um, três, seis, 12 e 24 meses após a gravidez. - Decréscimo de quatro vezes dos títulos ou mais da sorologia inicial em três a quatro meses na sífilis primária e em seis a oito meses na sífilis secundária e latente. Após 12 a 24 meses o exame deverá estar negativo. - Reinfecção: Subida dos títulos de quatro ou mais vezes da sorologia inicial após o tratamento, estabilização ou ascensão dos títulos, PCR ou bacterioscopia direta positivas.
- Após a gestação, realizar o controle de cura trimestral, por meio do VDRL, considerando como resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos durante o primeiro ano, se ainda houver reatividade neste período, em titulações decrescentes ou manter o acompanhamento semestralmente em caso de persistência da positividade, em títulos baixos. A elevação de títulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento, mesmo na ausência de sinais ou sintomas específicos de sífilis. Reiniciar o tratamento em caso de interrupção do tratamento ou em caso de um intervalo maior do que sete dias entre as séries. REAÇÃO DE JARISH-HERXHEIMER Reação de hipersensibilidade provocada pelo contato antígeno-anticorpo, onde o antígeno é representado pelos produtos de destruição dos treponemas, surgindo oito a 24 horas após a administração do treponemicida. Caracteriza-se por cefaléia, febre, artralgia. Pode ser confundida com reação alérgica à Penicilina. Não deve ser motivo de suspensão do tratamento.