Diagnóstico precoce de lesões orais potencialmente malignas em dois municípios do Estado de Pernambuco

Artigo Original/ Original Article Diagnóstico precoce de lesões orais potencialmente malignas em dois municípios do Estado de Pernambuco Early Detection of potentially malignant oral lesions in two cities of Pernambuco André de Moura Olsen Maia 1, Cecilia Maria de Sá Barreto Cruz 1, Jair Carneiro Leão 2, Ully Dias Nascimento Távora Cavalcanti 2 1. Acadêmicos do curso de odontologia da UFPE 2. Programa de pós-graduação em odontologia da UFPE DESCRITORES: Prevenção primária, Câncer oral, Diagnóstico precoce. RESUMO Objetivo: Avaliar a presença de lesões orais potencialmente malignas em moradores dos municípios de Aliança e Inajá, localizados na Zona da Mata e Sertão do Estado de Pernambuco, respectivamente. Método: A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UFPE e faz parte de uma ação conjunta do Serviço Social do Comércio (SESC) e da disciplina de Estomatologia do curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco. 448 voluntários, obrigatoriamente maiores de 18 anos e residentes nos dois municípios, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido após assistirem uma palestra educativa acerca do câncer de boca e autoexame, concordando em participar da pesquisa, realizando, em seguida, o exame clínico. Resultados: Ao final da ação, foram examinados 247 voluntários no município de Aliança e 201 em Inajá, com 26 lesões potencialmente malignas diagnosticadas. Esses pacientes foram conduzidos ao serviço de Estomatologia da UFPE para a realização de biópsias, visando à confirmação das hipóteses diagnósticas e tratamento das lesões. Conclusão: O conhecimento e a divulgação mais intensa dessas lesões potencialmente malignas como ferramenta essencial no diagnóstico precoce do câncer de boca são necessários. É imprescindível que seja feito um levantamento epidemiológico atual dos casos de câncer de boca, visando ao planejamento mais específico das ações de combate, diagnóstico e prevenção em todo o estado. Keywords: Primary Prevention ; Mouth Neoplasms ; Early Diagnosis ABSTRACT Objective:To evaluate the presence of potentially malignant oral lesions in residents of Aliança and Inajá, inner cities of Pernambuco,BR. Method: The research protocol was submitted and approved by the Ethics and Human Research Committee of the Federal University of Pernambuco( UFPE) and is part of a joint action of the Social Service for Commerce (SESC) and the department of Stomatology from Dentistry School of the Federal University of Pernambuco (UFPE). 448 volunteers, over 18 years and residing in the cities evaluated signed a consent form agreeing to participate in the research. They attended an educational lecture about mouth cancer and self examination and then underwent clinical examination. Results: 247 volunteers in the city of Aliança and 201 in Inajá were examined and 26 potentially malignant lesions were diagnosed. Patients were referred to the Stomatology Unit of the UFPE to confirm the diagnosis through biopsy and subsequent treatment.conclusions: The knowledge and familiarity about these lesions as an essential tool in early diagnosis of mouth cancer in necessary. Is critical to make an epidemiological survey of the current cases of mouth cancer with the objective of planning more specific actions in order to combat, diagnosis and prevent this cancer in all over the state. 47 Jair Carneiro Leão Departamento de Clínica e Odontologia Preventiva/UFPE Av. Profº Moraes Rego, 1235 Recife-PE Cep 50670-901 Email: jleao@ufpe.br Website: www.ufpe.br/estomatologia INTRODUÇÃO As estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o ano de 2012, válidas também para o ano de 2013, apontam a ocorrência de 518.510 casos novos de câncer no país, dos quais 14.170 acometerão a cavidade bucal. Para Pernambuco, são previstos 520 novos casos nesse sítio para o mesmo período 1. O termo câncer de boca pode ser encontrado na literatura como sendo todos aqueles tipos de câncer localizados na cavidade bucal, incluindo a orofaringe, apresentando, como sítios anatômicos, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças CID, a base da língua (C01), outras partes não especificadas da língua (C02), glândulas salivares (C07/C08), gengiva (C03), assoalho da boca (C04) e palato (C06) 2. Mais de 90% dos tumores malignos presentes na cavida- REVISTA_CRO_JAN2013.indd 47 15/03/2013 15:23:33

48 de bucal são carcinomas de células escamosas (CEC). Estima-se que os tumores malignos primários de boca correspondam a 3% do total mundial de casos de neoplasias malignas. A literatura relata a predileção por idosos do sexo masculino, porém o número de casos de câncer de boca em adultos jovens está aumentando 3. O câncer de boca provoca a morte prematura de pessoas relativamente jovens, má qualidade de vida e angústia nos pacientes, nos familiares e nos amigos. Portanto, não se justifica que uma doença altamente incapacitante, de alta letalidade e que vem atingindo um número cada vez maior de pessoas não seja prevenida ou detectada precocemente. 4 No Brasil, a prevenção primária do câncer de boca consiste fundamentalmente em programas e medidas de combate ao consumo de tabaco e álcool, num esforço integrado de promoção da saúde que visa à redução de vários outros agravos5. O diagnóstico precoce depende de um clínico ou paciente astuto que podem identificar uma lesão ou um sintoma suspeitos enquanto ainda se encontra em estágio precoce. 6 O estágio evolutivo da lesão é muito importante, ou seja, casos com diagnóstico precoce poderão resultar em cura total da doença, entretanto, para os casos mais avançados, o tratamento é mais complexo, e o prognóstico, sombrio. Por essa razão, é que o ensino do autoexame de boca aos membros da comunidade é fundamental 7. Entretanto o diagnóstico precoce torna-se difícil por dois motivos: além de serem assintomáticas, portanto desvalorizadas, as lesões iniciais são raramente identificadas pela maioria dos profissionais no ato do exame clínico 8. Algumas lesões podem anteceder o câncer bucal, razão por que são denominadas lesões potencialmente malignas ou pré-malignas, apesar de nem todas progredirem para câncer e, também, nem todo câncer de boca originar essas lesões. Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) modificou a terminologia das lesões e condições orais pré-malignas e as denominou lesões com potencial de malignização, citando- -se, nessa classificação, como lesões potencialmente malignas, leucoplasia, leucoplasia verrucosa proliferativa, eritroplasia, queilite actínica, fibrose submucosa, líquen plano e atrofia por deficiência de ferro 1,3. O uso do tabaco e do álcool é reconhecido mundialmente como os fatores de risco mais importantes associados com o desenvolvimento dessa doença, 3,6,9, porém outros hábitos têm estreita correlação com o aparecimento da doença: a vida sedentária, a dieta rica em alimentos gordurosos ou pobres em vegetais e frutas que, associados a fatores genéticos, podem levar ao desenvolvimento do câncer. Além disso, fungos e vírus, como o da hepatite B e o vírus do Papiloma Humano (HPV), também estão ligados ao aparecimento do câncer. Como esses vírus são transmissíveis e evitáveis por meio de medidas simples, o acesso à informação de qualidade pode transformar-se num importante aliado 10. Diante da escassez de dados epidemiológicos atuais do câncer bucal em Pernambuco e da importância da sua detecção precoce, este trabalho teve por objetivo o diagnóstico de lesões potencialmente malignas em dois municípios do interior do Estado, Aliança e Inajá. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UFPE, sob o Protocolo 185/09. Trata-se de uma análise descritiva, observacional, de corte transversal para o diagnóstico precoce do câncer de boca por meio de detecção de lesões potencialmente malignas. Local: Municípios de Aliança e Inajá, localizados na Zona da Mata e Sertão do Estado de Pernambuco, respectivamente. Amostra: 448 voluntários nos dois municípios, sendo 247 no município de Aliança e 201 em Inajá. Critérios de inclusão: Qualquer pessoa voluntária, de qualquer gênero com mais de 18 anos, residente nos municípios de Aliança e Inajá foi considerada apta a participar da pesquisa. Critérios de exclusão: Menores de 18 anos e, também, os voluntários que não aceitaram realizar o exame intraoral ou assinar o TCLE foram excluídos do estudo. Etapas: 1. Palestra Explicativa: As atividades, realizadas em toldos montados nas praças das cidades, tiveram início com palestras explicativas acerca do tema abordando definição, desenvolvimento, fatores etiológicos, aspectos preventivos da doença, importância da visita periódica ao cirurgião-dentista; orientação sobre o autoexame de boca e, simultaneamente, distribuição de manuais e folhetos informativos nesse contexto. 2. Exame Clínico: Os participantes, após assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), foram submetidos a exame clínico a fim de investigarem as lesões potencialmente malignas. Esse exame, realizado nas unidades móveis (carretas equipadas com consultórios odontológicos) do OdontoSesc, teve início com o preenchimento de ficha clínica na qual foram coletados dados referentes ao sexo, à idade, raça, naturalidade, ao estado civil e local de residência, à profissão, aos aspectos da saúde sistêmica, hábitos de vida (tabagismo e etilismo), seguindo-se o exame extra e intraoral, visando à observação da presença de lesões com notificação de sua localização anatômica, características, tempo de evolução e hipótese diagnóstica. 3. Encaminhamento: Os pacientes que apresentaram hipótese diagnóstica de lesão potencialmente maligna foram conduzidos em parceria com as Secretarias de Saúde dos municípios de Aliança/PE e Inajá/PE à clínica de Estomatologia da UFPE para a realização dos procedimentos de biópsia indicados. As amostras foram avaliadas histologicamente, resultando no diagnóstico definitivo das lesões bem como na notificação e no tratamento dos pacientes. RESULTADOS No município de Aliança, a amostra consistiu de 247 voluntários, 29,55% homens e 70,44% mulheres, com idade média entre 30-40 anos e 201 voluntários no município de Inajá, sendo 21,39% homens e 78,60% mulheres, com idade média entre 18-30 anos (Tabela 1). No que se refere à raça, no município de Aliança, a maior parte dos voluntários (45,74%) eram feodermas, entretanto no município de Inajá, os leucodermas foram a maioria, totalizando 52,23% dos voluntários. Em relação à exposição solar ocupacional crônica a que são submetidos agricultores, jardineiros, pescadores, carregadores de feira, entre outros perfazem um total de 12,9% no município de Aliança e 49,2% em Inajá. Os hábitos dos voluntários referentes a etilismo e tabagismo mostram que dos 247 entrevistados em Aliança, 60(24,29%) fazem uso crônico do álcool, e 40(16,19%) são fumantes. Em Inajá, contabilizou-se que 53(26,33%) dos pesquisados fazem uso crônico do álcool e 24(11,94%) são fumantes. Quanto às lesões apontadas como potencialmente malignas e a sua relação com faixa etária e localização, os dados estão indicados nas Tabelas 1 e 4. REVISTA_CRO_JAN2013.indd 48 15/03/2013 15:23:33

Tabela 1: Relação da faixa etária e gênero nos Municípios de Aliança e Inajá/ PE Diagnóstico precoce de lesões orais potencialmente malignas em dois municípios do Estado de Pernambuco Tabela 2. Número de Lesões encontradas por faixa etária nos Municípios de Aliança e Inajá/PE Tabela 3. Hipóteses diagnósticas das lesões orais encontradas no município de Aliança e Inajá/PE 49 Tabela 4. Relação da localização topográfica da lesão e quantidade encontrada nos municípios de Aliança e Inajá DISCUSSÃO Há uma significativa evidência de que o diagnóstico precoce poderia reduzir a morbidade e mortalidade por câncer oral. O aumento da suspeita clínica aliado à realização de um cuidadoso exame pode ajudar a se obter um diagnóstico mais precoce 16. Para que isso ocorra, o conhecimento das lesões potencialmente malignas é fundamental. A leucoplasia pode ser caracterizada como manchas ou placas brancas, não removidas por meio de raspagem, não podendo ser conceituada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença. Podem apresentar-se sob vários aspectos clínicos, acometendo qualquer região da cavidade bucal, como os lábios, a língua, o soalho bucal e a mucosa jugal, porém as lesões de língua e soalho bucal requerem especial cuidado por serem áreas de grande incidência de câncer oral 3,6,9. É a mais comum e prevalente, contudo, quando essas lesões estão relacionadas ao uso de tabaco, são mais preocupantes e agressivas. O diagnóstico definitivo deve ser realizado por meio de estudo microscópico, e o material a ser coletado para análise anatomopatológica poderá ser proveniente, principalmente, de biópsia (excisional ou incisional). As leucoplasias fazem diagnóstico diferencial com linha alba, mucosa mordiscada, queratose irritativa, estomatite nicotínica, candidose hiperplásica (lesões que regridem espontaneamente depois de afastado o fator irritativo), ou ainda, com líquen plano, nevo branco esponjoso, leucoplasia pilosa. O tratamento para as leucoplasias deve ser, preferentemente, o cirúrgico com remoção completa da lesão 3,6,9. Neste estudo, observamos, apenas, um caso com diagnóstico provável de leucoplasia, contrariando a literatura quando esta relata ser a lesão mais REVISTA_CRO_JAN2013.indd 49 15/03/2013 15:23:34

50 comum. Esse resultado pode ser justificado pelo tamanho da amostra, que, por ser de conveniência, não representa toda a população. A eritroplasia consiste em uma placa vermelha, plana ou rugosa, que não pode ser diagnosticada clínica ou patologicamente como outra condição. Pode estar ou não associada à leucoplasia e, apesar de ser mais rara que esta, tem maior potencial de malignização, apresentando uma condição clínica rara, diretamente relacionada ao uso de fumo e álcool, com padrões histológicos de intensa atipia epitelial, cujo potencial de transformação maligna é dezessete vezes maior que as leucoplasias, com grande potencial de degeneração, sendo que 90% dos casos já representam um carcinoma in situ ou microinvasivo 4. Eritroplasia faz diagnóstico diferencial com lesões vasculares, candidoses eritematosas e mucosites. O tratamento deve ser realizado por meio de cirurgia com ressecção completa da lesão e com margem de segurança 3,6. Diante das características expostas, chamaram-nos atenção seis lesões com hipóteses diagnósticas de eritropasia. Concordamos com Silveira et al., 2009 11, chamando a atenção dos clínicos para maiores cuidados no estabelecimento das suspeitas clínicas e na eliminação de qualquer outro diagnóstico quando da emissão do diagnóstico clínico de eritroplasia, visto que, em seu estudo, grande parte dos casos diagnosticados, como eritroplasia, não havia concordância com os achados histopatológicos. Neste estudo, não foi feita a relação da concordância do diagnóstico clínico com o morfológico para as eritroplasias orais bem como para as demais lesões. A queilite actínica é uma lesão potencialmente maligna, consequência da exposição prolongada e contínua à radiação solar, especificamente à radiação ultravioleta. O fumo também é um fator relacionado à sua etiopatogenia, que afeta, predominantemente, o lábio inferior e que acomete, principalmente, homens de pele clara 9,11. Clinicamente possuem aspecto de manchas ou placas vermelhas ou brancas, podendo apresentar áreas ulceradas, descamativas, ressecadas, atróficas ou vesiculares 12,13. Nesse estudo, o diagnóstico provisório de queilite actínica foi atribuido a doze pacientes, fato justificado pelo nível de exposição solar a que são submetidos durante as atividades profissionais da maioria dos voluntários deste estudo. Apesar de a amostra ter apresentado um número maior de voluntários do sexo feminino, 65,38% das lesões potencialmente malignas dos 26 casos notificados foram encontradas em homens, a faixa etária predominante também está de acordo com os achados para Pernambuco relatados por Castro el al., 2008 e Maciel et al., 2006 14,15. Quanto à distribuição das lesões na cavidade bucal, de acordo com a localização anatômica, os dados obtidos demonstram que o lábio inferior seguido do palato foram os sítios mais acometidos, no entanto nenhuma lesão foi diagnosticada na língua, contrariando a literatura que relata ser este o segundo sítio mais frequente para lesões em boca 3,6,12,13. Outras lesões foram observadas e notificadas, porém seu potencial de malignização ainda é controverso, tais como líquen plano, nevo e estomatite nicotínica. É importante ressaltar que lesões que não regridem dentro de 15 dias devem ser biopsiadas para estudo anátomo-patológico 11,12,13,15. É bem sabido que o prognóstico do paciente com Câncer de boca depende bastante do estágio evolutivo da lesão no momento do diagnóstico. A biópsia e o estudo histopatológico das amostras são fundamentais para esse processo. O exame molecular de tecido pode ser de muita importância, como a pesquisa de marcadores moleculares para a proteína p53 e alterações nos cromossomos 3p e 9p como um complemento para o exame histopatológico de rotina e pode eventualmente ajudar em previsão e efetiva gestão dessas lesões. Entretanto, o uso rotineiro desse tipo de exame é dificultado, até agora, pelo seu custo e complexidade 16,17. Recente estudo realizado por Ferreira e Melo, 2010 18, constatou que, dentro do Estado de Pernambuco, poucas são as ações realizadas para o combate do câncer de boca. Os autores afirmam que inexiste qualquer programa/projeto por parte da Secretaria de Saúde do Estado ou da cidade do Recife. No entanto, as Universidades estão extrapolando seus muros e, por meio de Atividades de Extensão, estão desenvolvendo ações para a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de boca no Estado. CONSIDERAÇÕES A população é bastante receptiva às ações realizadas e deve ser encorajada a visitar regularmente o dentista em busca de um exame detalhado da boca assim como os profissionais devem realizar um exame intraoral criterioso como parte de sua rotina, fazendo, sempre que possível, atualização dos seus conhecimentos sobre o câncer de boca e das lesões potencialmente malignas. Os poucos programas existentes no Estado que visam realizar a detecção precoce do câncer de boca merecem receber mais visibilidade e apoio das secretarias de saúde, (dos municípios e do estado), objetivando maior abrangência das ações. O levantamento epidemiológico atualizado dos casos de câncer de boca no Estado é de extrema importância e urgência, pois o conhecimento da real situação nos leva a um planejamento adequado e hierarquizado das ações de combate, prevenção e diagnóstico precoce do câncer de boca em Pernambuco. AGRADECIMENTOS Aos órgãos de fomento à pesquisa, CNPq e Facepe que disponibilizaram bolsas de estudo para Iniciação Científica e para o Programa de Doutorado em Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2012: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 2. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 6. ed. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer; 2004. 3. Scully, Crispian. Medicina oral e maxilofacial: bases do diagnóstico e tratamento. 2. Ed., Rio de Janeiro, Elsevier, 2009. 4. Falcão, M. M. L. Conhecimento dos cirurgiões-dentistas em relação ao câncer bucal. 2006. 143f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana. 5. Antunes, J. L. F., Toporcov, T. N., Wünsch-filho, V. 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