A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE EM PRESIDENTE PRUDENTE-SP 1 Caio Roberto Pretel Ferreira capretel@gmail.com Thais de Sousa Manfrinato thais_manfrinato@hotmail.com Resumo O direito ao acesso a saúde é obrigação do Estado de propiciar a todos os cidadãos brasileiros, previsto na constituição federal de 1988. Para facilitar o planejamento e garantir o funcionamento de políticas publicas voltadas para a questão da Saúde, foi-se criado o SUS (Sistema Único de Saúde). As ações e serviços oferecidos pelo SUS se estruturam em redes regionalizadas e hierarquizadas. No estado de São Paulo, usou-se também da regionalização como ferramenta para buscar um melhor planejamento e equidade. Como objeto central de discussão desse trabalho, vamos tratar do Departamento Regional de Saúde a DRS, regional de Presidente Prudente SP, evidenciando a sua abrangência regional, dentro do Estado de São Paulo, e também o seu raio de alcance, que ultrapassa as fronteiras estaduais, promovendo assim um debate acerca do financiamento para o bom funcionamento do Sistema Único de Saúde. Palavras chaves: Saúde, Planejamento, Regionalização, SUS, Presidente Prudente. Introdução A volta do regime democrático instaurado no final da década de 80 no Brasil faz com que as questões sociais sejam amplamente disseminadas, e o acesso a saúde passa a ser um direito de todo cidadão, e um dever do Estado. Assim a universalização da saúde é garantida através da Constituição Federal de 1988, onde se lê: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso 1 Geografia Ambiental e da Saúde
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.(constituição Federal de 1988) Dessa forma, todo e qualquer cidadão, independente de sua classe social ou rendimento, quando necessitar, poderá ser atendido em uma unidade pública de saúde, e com isso ocorre à necessidade de desenvolver políticas públicas próprias para área, devido ao aumento expressivo de usuários que passariam a utilizar o sistema. Um dos primeiros passos então é a elaboração um sistema descentralizado, que pudesse atender de forma satisfatória, então nesse contexto os municípios ganham importância, tornando-se a base desse processo, que visa também integrar a sociedade, como destacado no Art. 198. Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:(ec nº29/2000, EC nº51/2006 e EC nº63/2010) I-descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III-participação da comunidade;(constituição Federal de 1988) Aparece então outro ponto básico, onde se faz necessária a regionalização, a hierarquização, além da participação popular, e através desses pilares que o sistema único de saúde, também conhecido como SUS, começa a ser elaborado e constituído, e tem sua base alicerçada nas chamadas NOAS (Normas Operacionais de Assistência a Saúde), instituídas apenas no ano 2001. E como objeto central de discussão desse trabalho, vamos tratar do Departamento Regional de Saúde a DRS, regional de Presidente Prudente SP, evidenciando a sua abrangência regional, dentro do Estado de São Paulo, e também o seu raio de alcance, que ultrapassa as fronteiras estaduais, promovendo assim um debate acerca do financiamento para o bom funcionamento do Sistema Único de Saúde. A constituição do Sistema Único de Saúde
O Sistema Único de Saúde SUS tem sua origem junto com a Constituição Federal de 1988, quando então foi estabelecida a universalização do direito a saúde, já que anteriormente o serviço era prestado pelo INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, que somente atendia os empregados que contribuíssem com a Previdência Social, todos os demais eram atendidos por entidades filantrópicas. Então o SUS se torna um divisor na área da saúde, pois antes dele o Ministério da Saúde, tinha ações limitadas, que eram restritas a campanhas de vacinação, assistência hospitalar, para poucas doenças, servindo apenas algumas pessoas do grande contingente que não tinha acesso ao INAMPS. Assim os princípios do SUS têm sua base na Lei Orgânica da Saúde, criada em 1990, levando em consideração o já citado Artigo 198 da Constituição Federal, também chamados de princípios doutrinários (Universalidade, integralidade e equidade), além dos princípios organizacionais (descentralização, regionalização e hierarquização). A Lei Orgânica da Saúde ainda estabelece os seguintes princípios: Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário; Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população; Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos; E compete ao Sistema único de Saúde, de acordo com o Art. 200 da Constituição Federal, as seguintes obrigações:
I. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III. Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII. Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Outra questão fundamental, o financiamento, recursos financeiros necessários para a manutenção do sistema, que é um ponto de vital importância, e é onde a fragilidade fica bastante evidente, pois há questão da heterogeneidade dos gastos, faz com que Estados e municípios com orçamentos maiores sejam muito prejudicados, sobre isso vamos discorrer mais a frente. A Regionalização da Saúde no Estado de São Paulo No Brasil, a questão da saúde é tratada de forma integrada, onde se articula os três níveis de governança, o federal, o estadual e o municipal. Isso visa um principio básico do SUS, o da descentralização. No estado de São Paulo, isso não é diferente, e a maneira que foi encontrada para se atingir o objetivo foi o de regionalizar. A regionalização utilizada como instrumento a fim de facilitar o planejamento esta presente desde 1988, sendo reforçada por leis como a Lei Orgânica da Saúde (8.080) de 1990 e servindo de estrutura e de método operacional para o SUS ratificado pela Norma Operacional Básica (NOB) de 1993. Em 1996, houve uma reformulação e a Norma Operacional Básica (NOB) apresentou como ferramenta a regionalização na Programação Pactuada Integrada (PPI), que se trata de pacto para ações e serviços de saúde de partindo dos municípios ate a nível federal. A NOB-SUS / 96 definiu que A totalidade das ações e serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada... A NOAS/01 aparece que:
o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade, devendo contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, de forma a garantir o acesso aos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas, otimizando os recursos disponíveis (NOAS,01) No Estado de São Paulo, no ano de 2007 iniciou-se o processo de construção do Plano Estadual de Saúde 2008-2011 (PES) ao mesmo tempo da implementação pelo Pacto pela Saúde. O PES se baseava nas regionalizações do Plano Diretor de Região (PDR), no Plano Diretor de Investimentos (PDI) e na Programação Pactuada e Integrada de Atenção a Saúde (PPI). O processo começou com o diagnostico da situação da saúde nas regiões, onde se identificaram os problemas de cada região. Este diagnóstico foi feito através de oficinas e debates regionais. A partir disso houve a definição das regiões e a formação dos Colegiados de Gestão Regional. Esses são os três principais elementos que sustentam o Pacto pela Saúde A nova regionalização foi proposta a partir da Regionalização Solidaria, onde tinha como objetivo mudar a organização piramidal, que reproduz a idéia de centroperiferia, que acabava por discriminar os municípios pequenos, pois pela idéia de regionalização solidaria apresenta articulações mais flexíveis, igualitárias e horizontais. Um dos pré-requisitos para organização dessa regionalização era a garantia de acesso a atenção básica resolutiva onde se reside o usuário. O conceito utilizado para traçar o desenho das regiões de saúde do estado foi o de recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificados pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e de infra-estrutura de transportes compartilhados do território. Alguns critérios foram adotados para se traçar as regiões como: Contigüidade intermunicipal e identidade sócio-econômica e cultural; Infra- estrutura de transporte e comunicação; Número de municípios e população de cada um; Fluxos assistenciais atuais e/ou correções necessárias e possíveis em curto prazo; Compatibilização de economia de escala e equidade no acesso; Considerou-se a resolubilidade da região em média complexidade;
Buscou-se reduzir o número de regiões; Flexibilidade, segundo especificidades regionais. Ao final do processo estabeleceu-se um total e 64 Regiões de Saúde com seus Colegiados de Gestão Regional CGR e 17 Departamentos Regionais de Saúde DRS, enquanto macrorregiões com as respectivas comissões Inter-regiões de Saúde de abrangência do DRS, onde mostramos no quadro 1 abaixo: Quadro 1. Divisão Regional da Saúde no Estado de São Paulo e suas 64 regiões. Mapa 1. Divisão das 64 regiões dentro do Estado de São Paulo
Regionalização da Saúde no Estado de São Paulo O DRS XI Presidente Prudente-SP O décimo primeiro Departamento Regional de Saúde, umas das unidades de gestão do Estado de São Paulo, tem sua sede na cidade de Presidente Prudente SP, localizada na região Oeste do Estado. Tem sob sua responsabilidade 46 municípios, que são: Alfredo Marcondes, Álvares Machado, Anhumas, Caiabu, Caiuá, Dracena, Emilianópolis, Estrela do Norte, Euclides da Cunha Paulista, Flora Rica, Iepê, Indiana, Irapuru, João Ramalho, Junqueirópolis, Marabá Paulista, Martinópolis, Mirante do Paranapanema, Monte Castelo, Nantes, Narandiba, Nova Guataporanga, Ouro Verde, Panorama, Paulicéia, Piquerobi, Pirapozinho, Presidente Bernardes, Presidente Epitácio, Presidente Prudente, Presidente Venceslau, Quatá, Rancharia, Regente Feijó, Ribeirão dos Índios, Rosana, Sandovalina, Santa Mercedes, Santo Anastácio, Santo Expedito, São João do Pau d'alho, Taciba, Tarabaí, Teodoro Sampaio, Tupi Paulista. A divisão do Estado em 17 departamentos tem como finalidade promover as atividades da Secretaria de Estado da Saúde, promovendo a articulação intersetorial com os municípios e órgãos da sociedade civil. Dessa maneira, a base de todo o sistema são os municípios, que desenvolvem ações primárias, voltadas geralmente para prevenção, pautadas no principio da hierarquização, pois esses têm uma maior capacidade de atuação direta junto a população, um dos exemplos claros de programas municipais, é o PSF Programa de Saúde da Família. Tal programa tem então a importante missão de promover a universalização do acesso à saúde, mas não só, mais do que isso ele promove a otimização de uso das estruturas, fazendo a classificação e o reconhecimento da real necessidade da população, assim os níveis de complexidade são conhecidos, e devidamente encaminhados para onde o atendimento necessário será feito. Assim o PSF não é um programa barato, mas consiste na base, na linha de frente da construção de um sistema de saúde realmente eficiente, que conheça a situação e os problemas de sua clientela, o que é traduzido no perfil do funcionário, chamado de ACS agente comunitário de saúde, que deve residir na sua área de atuação e ter dedicação integral, gerando assim o beneficio do conhecimento empírico
da área, das questões culturais e sociais, facilitando a comunicação e a interação com a população atendida. As principais responsabilidades das equipes do PSF, são: conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis e identificar os problemas de saúde mais comuns e situações de risco aos quais a população está exposta; executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nos diversos ciclos da vida; garantir a continuidade do tratamento, pela adequada referência do caso; prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, buscando contactos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover a saúde por meio da educação sanitária; promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas; discutir, de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os legitimam; incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhos locais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde. Dessa forma, com programas de base sendo realizados nos municípios, com atendimentos de baixa complexidade e monitorando o que deveria ser classificado como atendimento de média e alta complexidade, e posteriormente os encaminhando para centros de referência, o sistema deveria funcionar de forma eficiente e rápida, mas na prática, em especial na nossa área de estudo, a região de Presidente Prudente-SP, não é exatamente isso que ocorre. Trazendo a tona a questão da hierarquização, os níveis são definidos levando em consideração as demandas, assim os atendimentos de baixa complexidade, como já arrolados, são feitos nos municípios, e gradativamente, conforme a necessidade são transferidos para áreas de referência, onde os fluxos são menores, pois a complexidade do atendimento é muito maior, aumentando assim a sua área de abrangência. E é esse ponto que consideramos problemático, principalmente em nossa região, devido a uma dificuldade ainda maior, que são os municípios que não promovem a parte de atendimento básico, e transferem a sua demanda para as cidades de referência, no caso especifico a cidade de Presidente Prudente-SP, que deveria atender casos de média e alta complexidade de todos os 46 municípios da região, também atendendo municípios de outros Estados, como por exemplo: Paraná e o Mato Grosso do Sul.
Mas na realidade assume também toda a parte de pronto atendimento, e atendimentos primários, fazendo com que a demanda seja muito maior do que sua capacidade de resposta, deixando assim o sistema que deveria ser rápido e eficaz, lento e ineficiente, gerando filas para procedimentos mais complexos. Outra situação relevante para a discussão, e que soma-se ao problema anteriormente relatado, diz respeito ao financiamento, aos recursos financeiros destinados a saúde, muitas vezes sendo insuficientes ou mal aplicados pelos gestores. Para compreendermos as reais dimensões do problema, vamos exemplificar com o caso da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente, considerado um hospital de referência para atendimentos de alta complexidade, que em 01/04/03 passaria a receber apenas o pagamento sobre 1000 consultas/mês no atendimento de pronto socorro, mas realizava em média 3500 consultas/mês. (...) em sendo cumprido o determinado, sofrerá a população de Presidente Prudente e região, sendo certo, que muitos serão os casos em que a instituição deixará de atender, estando deste modo, exposta a instituição a responder por atos, que arbitrariamente e de forma unilateral ver-ser-á obrigada a cumprir, já que a comunicação advém da Secretaria Municipal de Saúde, órgão gestor do SUS do município (fls.01). Dentro dessa perspectiva, conseguimos entender como funciona a complexa dinâmica de repasse de recursos, que são limitados a um teto-físico-orçamentário, estabelecido pelo Ministério da Saúde, e que acaba por engessar as ações dos gestores. Outro exemplo, parte do antigo Hospital Universitário Dr. Domingos Leonardo Cerávolo (Atual Hospital Regional do Estado de São Paulo), que afirmou: o teto orçamentário não é adequado, é insuficiente uma vez que há demanda reprimida em razão das cirurgias de hospital dia e consultas ambulatoriais especializadas (fls.189), e colocou dispôs sobre: O Hospital Universitário Dr. Domingos Leonardo Cerávolo, paulatinamente vem se estabelecendo como centro de referência em atendimento em atendimento regional para o SUS, conforme planilha em anexo (anexo 6). Relatório de internações de 2001/2002 e 2003, extrato da CIH-MS (Comunicação de internação hospitalar) que demonstra um aumento significativo no percentual da participação do atendimento ao SUS em relação a convênios e particulares, atingindo este percentual a média de 74,70% do período de abril de 2002 a abril de 2003, maiores índices do país. (...)sentimo-nos orgulhosos de atender o SUS, mas, infelizmente, o teto financeiro atual disponível para a região é insuficiente para atender toda a demanda (fls. 191-192)
Para ilustrar a importância do atual Hospital Regional de Presidente Prudente para a região, incluiremos algumas fotos retiradas do dia 15/06/2011, onde é possível notar o intenso fluxo de ambulâncias das mais diversas cidades da região, além da própria infraestrutura que vem ganhando melhorias após ser incorporada pelo governo do Estado, com a criação do Ambulatório Médico de Especialidades (AME), o Pólo de atenção intensiva em saúde mental (PAI), além do incremento de leitos e vagas nas UTI s: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. Veículo da Prefeitura Municipal de Sandovalina-SP; 2. Veículo da Prefeitura Municipal de Dracena-SP; 3. Veículo da Prefeitura Municipal de Mirante do Paranapanema-SP; 4.Veículo da Prefeitura Municipal de Ouro Verde-SP;5. AME Ambulatório Médico de
Especialidades do Estado de São Paulo; 6. PAI Pólo de Atenção Intensiva em saúde mental; 7. Fachada do Hospital Regional do Estado de São Paulo; Assim começamos a perceber a falta de recursos, e os gargalos de infraestrutura enfrentados pela região, que dentro da proposta de heterogeneidade de gastos onde regiões e municípios que tem orçamentos maiores, acabam por suprir as necessidades de outros locais com orçamentos mais restritos, ficando assim mal atendida a população que efetivamente é da região e faz parte das estatísticas oficias, e do planejamento para esse fim. Considerações finais Diante de tudo que já foi constatado, nossa proposta não defende uma nova regionalização, mas sim um melhor aproveitamento dos recursos. Além de levar em consideração os mecanismos de convênios entre os municípios, o que faria o atendimento e as infraestruturas serem melhor aproveitadas, e como as fronteiras municiais e estaduais são totalmente virtuais e inexistentes no caso da saúde, e a cidade de Presidente Prudente, além de representar uma referência importante para as regiões atendidas pelo DRS XI, atende também cidades do Paraná e Mato Grosso do Sul, a questão de um financiamento amplo, deveria ser atendido pelo governo federal, através do Ministério da Saúde, onde a incorporação de um sistema integrado, que conseguisse distribuir a população em centros de referência regionais, mas que efetivamente estivessem na região onde o cidadão resida. Desse modo, a Emenda Constitucional 29, que dispõe sobre o financiamento do SUS, aprovada no ano de 2000 é um importante mecanismo para consolidação da destinação de recursos, estabelecendo critérios e vinculação das 3 esferas de governo para aplicação do dinheiro na saúde. Com isso promover um financiamento mais estável e igualitário do sistema, onde todos deverão ter padrões mínimos de investimento, gerando assim, gradativamente a diminuição das disparidades entre Estados, Municípios e até mesmo regiões especificas voltadas para a gestão da saúde, acabando com o atual sistema da heterogeneidade dos investimentos. Bibliografia ALBUQUERQUE. Maria Vercesi de. IOZZI.Fabíola Lanna. Novos rumos da regionalização da saúde: o complexo regional da saúde no Estado de São Paulo/Brasil. GIL. Antonio Carlos. Regionalização da saúde e consciência regional.
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