PLANOS DE SAÚDE Em 50 Perguntas e Respostas João Pessoa 1
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PLANOS DE SAÚDE Em 50 Perguntas e Respostas Raissa de S. Xavier V. Batista Unimed Federação Paraíba Apoio: Núcleo de Desenvolvimento Humano da Unimed João Pessoa 3
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CONTRATAÇÃO DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 1. Como se classificam os planos de saúde? Dependendo da época da contratação, o plano de saúde pode ser classificado como não regulamentado, regulamentado ou adaptado. Quanto ao tipo de contratação, os planos se dividem em: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Em relação à segmentação assistencial, os planos podem ser: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência e odontológicos. No que tange à abrangência geográfica, os planos são considerados como: nacional, grupo de estados, estadual, grupo de municípios e municipal. No que se refere à acomodação, o atendimento pode ser em enfermaria (acomodação coletiva) ou em apartamento (acomodação individual). 2. O que são planos de saúde não regulamentados? São os planos de saúde celebrados antes da vigência da Lei Federal nº 9.656/98 (lei de regulamentação do setor), ou seja, são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999. 3. O que são planos regulamentados? São os contratos firmados sob a égide da Lei Federal nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. 5
4. O que são planos adaptados? São contratos que, embora firmados antes da edição da Lei Federal nº 9.656/98, foram alterados, por meio de aditivo de adaptação, para que tenham todas as garantias trazidas pela regulamentação do setor. 5. O que são planos de saúde individuais ou familiares? Planos de saúde individuais ou familiares são aqueles contratados por pessoas naturais, com ou sem grupo familiar (beneficiário titular e dependentes). A extinção do vínculo do titular do plano não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos, o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes. 6. O que são planos de saúde coletivos empresariais? São planos de saúde cujo contratante é uma pessoa jurídica. A prestação dos serviços é destinada aos beneficiários vinculados à empresa, por relação empregatícia ou estatutária. O contrato firmado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda: os sócios da pessoa jurídica contratante; os administradores da pessoa jurídica contratante; os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante; os agentes políticos; 6
os trabalhadores temporários; os estagiários e menores aprendizes; e o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos beneficiários titulares. 7. O que são planos de saúde coletivos por adesão? São contratos celebrados pelas seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que agreguem membros de categoriais ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado; órgão de representação dos estudantes de 1º e 2º graus e de nível superior. Poderá ainda aderir ao plano, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. A Súmula Normativa nº 17/2011 da ANS permitiu a celebração de contratos coletivos por adesão com as associações comerciais, industriais e entidades similares. 7
8. Como poderá ocorrer a contratação de planos de saúde coletivos? A contratação de planos de saúde coletivos poderá ocorrer diretamente com a operadora ou com a participação de administradora de benefícios, na condição de estipulante do contrato. 9. Como a segmentação assistencial pode interferir no tipo de atendimento? Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve ficar atento ao tipo de atendimento que procura. Plano ambulatorial: prevê cobertura somente para consultas, exames e terapias. Plano hospitalar sem obstetrícia: a cobertura é apenas para internação sem cobertura para parto. Plano hospitalar com obstetrícia: possui cobertura para internação e para o parto. Plano ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia: a cobertura compreenderá consultas, exames, terapias e internação. Plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia: a cobertura compreenderá consultas, exames, terapias e internação e parto. Plano referência: cobertura para consultas, exames, terapias, internação, parto e cobertura total após 24 horas da adesão ao plano acomodação em enfermaria. A cobertura odontológica pode ser oferecida adicionalmente em um plano de cobertura médico-hospitalar, exceto na segmentação referência. 8
10. O que é abrangência geográfica? É a área de atuação do plano, ou seja, o local onde a operadora deverá garantir os serviços contratados: Abrangência geográfica do Contrato Plano nacional Plano grupo de estados Plano estadual Plano grupo de municípios Plano municipal Área de Atuação do Plano (Local de Atendimento) Em todo o território nacional Em alguns estados Em um único estado Em alguns municípios de um ou mais estados Em um único município 11. Qual é a cobertura dos contratos de plano de saúde? A cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde regulamentados ou adaptados devem oferecer está prevista numa listagem editada e periodicamente atualizada pela ANS, denominada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Para os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 (anteriores às regras da Lei nº 9.656/98), a cobertura é exatamente aquela que consta do contrato e as exclusões que estão nele relacionadas. 12. Qual a rede assistencial do plano de saúde? Cada plano de saúde possui a sua rede de prestadores (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde). Todas as operadoras são obrigadas a divulgar e manter atualizadas as suas redes de prestadores em seus sites na internet. 9
A rede de prestadores poderá sofrer mudanças, mas as operadoras têm obrigação de comunicar essas mudanças no seu site. 13. De quem é a responsabilidade pelo pagamento da mensalidade do plano de saúde? A regra varia de acordo com o tipo de contratação. Tipo de Contratação Individual ou Familiar Coletivo Empresarial Coletivo por Adesão Regra A cobrança da mensalidade será feita diretamente ao beneficiário titular, contratante do plano de saúde. O pagamento dos serviços prestados será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. A regra não se aplica aos entes da administração pública direta ou indireta e aos demitidos e aposentados. O pagamento dos serviços prestados será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. 14. O que é seleção de risco? São restrições discriminatórias para impedir o ingresso de beneficiários em um plano de saúde, seja em função da sua idade ou condição de saúde. A súmula normativa nº 27 da ANS assegura o direito a todos os consumidores de adquirir um produto, sendo vedada a não concretização da proposta de contratação de plano de saúde em virtude de seleção de risco. 10
CARÊNCIA 15. O que é carência? Carência é o período que deverá ser cumprido pelo beneficiário, após a celebração do plano de saúde, para ter direito ao acesso às coberturas contratadas. As regras de carência variam de acordo com o tipo de contratação do plano: Tipo de Contratação Individual ou Familiar Coletivo Empresarial Regra Poderá conter cláusula com exigência de cumprimento de prazos máximos de carência. Contrato com número de participantes 30 beneficiários: NÃO poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Contrato com número de participantes < 30 beneficiários: Poderá conter cláusula com exigência de cumprimento de prazos máximos de carência. 11
NÃO poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. Coletivo por Adesão A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência, desde que a proposta de adesão seja formalizada até 30 dias da data de aniversário do contrato. Afora essas hipóteses, é possível estabelecer prazos de carência. 16. Quais são os prazos máximos de carência? Os prazos máximos de carência estipulados em lei são: Cobertura Urgências e Emergências Demais Coberturas Parto a termo Prazo máximo de carência 24 horas 180 dias 300 dias LESÕES OU DOENÇAS PREEXISTENTES 17. O que é declaração de saúde? A declaração de saúde é um formulário disponibilizado pela operadora, parte integrante do contrato de plano de saúde, no qual o beneficiário ou seu representante legal deve consignar as 12
doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação. Desta forma, se o beneficiário toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deverá declarar esta doença ou lesão. 18. O que são doenças e lesões preexistentes? Lesões ou doenças preexistentes são as patologias que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador à época da contratação do plano de saúde. O beneficiário deverá informar à operadora de plano de saúde, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude. No período ininterrupto de 24 meses, a partir da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, será possível a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Esse período denomina-se de Cobertura Parcial Temporária CPT. Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n 9.656/1998. As regras de preexistência variam de acordo com o tipo de contratação do plano: 13
Tipo de Contratação Individual ou Familiar Coletivo Empresarial Coletivo por Adesão Regra Poderá conter cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes. Prazo máximo de 24 meses Contrato com número de participantes 30 beneficiários: NÃO poderá haver cláusula de CPT, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Contrato com número de participantes < 30 beneficiários: Poderá conter cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes: Prazo máximo de 24 meses Poderá conter cláusula de Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes: Prazo máximo de 24 meses 19. O que pode acontecer se o beneficiário não declarar uma doença ou lesão preexistente? Se o beneficiário deliberadamente omitir na declaração de saúde, doença ou lesão preexistente à contratação do plano pode se caracterizar fraude contratual, referente à omissão do conhecimento prévio da doença ou lesão, sujeitando-se à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, após a abertura pela operadora de procedimento administrativo junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 14
COBERTURA ASSISTENCIAL DO PARTO 20. Como se dá a cobertura do parto pelo plano de saúde? Para ter direito à cobertura do parto a termo pelo plano de saúde, a parturiente tem que ser beneficiária (titular ou dependente) de plano privado de assistência à saúde com segmentação hospitalar com obstetrícia ou referência e ter cumprido o prazo de carência de 300 (trezentos) dias. A contratação de plano de segmentação com obstetrícia pelo beneficiário-pai não garante a cobertura do parto, caso a mãe não seja beneficiária do mesmo plano ou, caso seja beneficiária, e não tenha cumprido a carência para parto. 21. Como se dá a cobertura do atendimento de urgência relacionada a parto, decorrente de complicação no processo gestacional? Dependendo do período de carência já cumprido, a cobertura observará as seguintes particularidades: 1. Caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias), o parto e a internação dele decorrente têm cobertura integral garantida; e 2. Caso a beneficiária ainda esteja cumprindo o prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias): a. Deverá ser garantido o atendimento de urgência, limitado até as 12 (doze) primeiras horas, excetuando-se o plano referência, cuja cobertura é integral; b. Persistindo a necessidade de internação ou havendo a necessidade de realização de procedi- 15
mentos exclusivos de cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará; c. Uma vez ultrapassadas as 12 (doze) primeiras horas de cobertura, ou havendo necessidade de internação, a remoção da beneficiária ficará a cargo da operadora; d. Em caso de impossibilidade de remoção por risco de vida, a responsabilidade financeira da continuidade da assistência será negociada entre o prestador de serviços e a beneficiária. INSCRIÇÃO DE RECÉM-NASCIDO 22. Quando o recém-nascido pode ser inscrito no plano de saúde sem necessidade de cumprimento de prazo de carência? O recém nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário(a) de plano de saúde, com segmentação COM OBSTETRÍCIA (ou plano referência) pode ser inscrito no plano de saúde, em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção, independentemente do beneficiário ser o PAI ou a MÃE. O recém-nascido sob guarda ou tutela pode ser inscrito no plano de segmentação hospitalar com obstetrícia pelo responsável legal em até 30 (trinta) dias da tutela ou guarda. 23. Para que haja a inscrição do recém-nascido no plano é necessário que o parto tenha sido coberto pelo plano de saúde? A inscrição é independente do parto ter sido coberto pelo plano de saúde ou do cumprimento de quaisquer prazos de carência. 16
Em planos de segmentação hospitalar com obstetrícia, a inscrição de recém-nascido em até 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção, mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora, observa as seguintes regras: a. caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o recém-nascido será isento do cumprimento de carências para cobertura assistencial; ou b. caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário. 24. O recém-nascido está sujeito ao cumprimento de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes? Não é possível a alegação de doença ou lesão preexistente quando dependente for inscrito nos primeiros trintas dias a contar: a. Do nascimento, no caso de recém-nascido filho natural do beneficiário, pai ou mãe, do plano privado de assistência à saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia; b. Da guarda, ou tutela ou adoção, no caso de recém- -nascido de responsável legal beneficiário de plano privado de assistência à saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia; c. Na hipótese de menor de 12 anos, da guarda, tutela ou adoção, ou do reconhecimento de paternidade, independentemente do tipo de segmentação contratada. Na hipótese de inscrição após o prazo de 30 dias, pode ocorrer 17
arguição de doença ou lesão preexistente, bem como a imposição de cobertura parcial temporária. PRAZOS MÁXIMOS DE ATENDIMENTO 25. Qual o prazo para garantir o atendimento assistencial? A operadora deverá garantir o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário demandar o atendimento, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto, nos seguintes prazos: Procedimento Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) Consultas nas demais especialidades médicas Consulta / sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta Consulta e procedimentos realizados em consultório / clínica com cirurgião dentista Serviços de diagnóstico por laboratórios e análises clínicas em regime ambulatorial Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial Procedimentos de alta complexidade (PAC) Atendimento em regime de hospital-dia Atendimento em regime de internação eletiva Prazodias úteis 7 dias 14 dias 10 dias 7 dias 3 dias 10 dias 21 dias 10 dias 21 dias 18
26. Existe alguma norma estabelecendo o prazo de consulta de retorno? O prazo de consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento. REMOÇÃO 27. Estando o beneficiário DENTRO da área de atuação do plano contratado, quando as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem garantir a remoção de seus pacientes? A remoção é obrigatória para os planos de saúde com segmentação hospitalar, para os beneficiários que já tenham cumprido o período de carência, nas seguintes situações: a) De hospital ou serviço de pronto atendimento vinculado ao SUS para hospital da rede credenciada da operadora; b) De hospital ou serviço de pronto atendimento não credenciado para hospital da rede credenciada da operadora; c) De hospital ou serviço de pronto atendimento credenciado para outro hospital da rede credenciada da operadora, apenas quando caracterizada pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade da atenção ao beneficiário na unidade de saúde de origem. 28. Estando o beneficiário FORA da área de atuação do plano contratado, quando as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem garantir a remoção de seus pacientes? Apenas na hipótese de hospital ou serviço de pronto atendimento público ou privado NÃO credenciado para hospital da REDE CREDENCIADA apto a realizar o devido atendimento, nos casos em 19
que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido DENTRO DA ÁREA DE ATUAÇÃO do plano e na indisponibilidade ou inexistência de prestador. 29. Em que situações não é obrigatória a remoção de beneficiários? De local público ou privado que NÃO seja unidade hospitalar ou pronto atendimento, ressalvadas as hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestadores. De hospital ou pronto atendimento credenciado para hospital NÃO credenciado. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 30. O que são mecanismos de regulação? São práticas de gerenciamento das ações visando à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde. Esses mecanismos tanto poderão ser utilizados através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais. 31. Quais mecanismos de regulação financeira podem ser utilizados pelas operadoras? Franquia valor estabelecido no contrato de plano de saúde, que a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada. 20
Coparticipação a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano privado de assistência à saúde referente à realização do procedimento. 32. Nos casos de internação, é possível a cobrança de coparticipação em forma de percentual? Não. No caso de internações, a operadora só pode estabelecer como fator moderador valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimento ou patologia. Apenas as internações da saúde mental podem prever a cobrança de fatores moderadores em forma de percentual. REAJUSTE 33. Quando os contratos de plano de saúde podem sofrer reajuste? A lei prevê dois tipos de reajuste para os contratos de planos privados de assistência à saúde: reajuste anual e o reajuste por faixa etária. 34. Quais são as regras para aplicação do reajuste anual? As regras de reajuste anual variam de acordo com o tipo de plano contratado: Planos individuais / familiares: O percentual máximo de reajuste é definido anualmente pela ANS. Planos coletivos (empresariais ou por adesão) com menos de 30 vidas: os contratados que participam do pool de risco (agrupamento 21
de contratos) recebem reajuste único definido e divulgado, anualmente, pela operadora, com base em cálculo atuarial. Planos coletivos (empresariais ou por adesão) com 30 vidas ou mais: o percentual de reajuste é definido pela livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, em conformidade com as cláusulas previstas contratualmente. 35. Quais são as regras para aplicação do reajuste por faixa etária? As regras de reajustamento do contrato por mudança de faixa etária variam de acordo com a época de contratação do plano. Para os planos não regulamentados, a Súmula 3 da ANS estabeleceu que para fins de verificação da previsão de faixa etária, e desde que esteja prevista a futura variação de preço por faixa etária nos instrumentos contratuais, serão consideradas pela ANS as tabelas de venda. Para os planos contratados entre 1º de janeiro de 1999 (vigência da Lei nº 9.656/98) e 1º de janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso) a variação está distribuída em 7 faixas; e para os contratos firmados após 1º de janeiro de 2004, a variação observa 10 (dez) faixas etárias. CONTRATAÇÃO FAIXA ETÁRIA OBSERVAÇÕES Até 2 de Janeiro de 1999 Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004 Não se aplica 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais Deve seguir o que estiver escrito no contrato. A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos) 22
Após 1 de Janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. REGRAS PARA MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 36. O consumidor que contribui para o plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício, tem direito à manutenção da sua condição de trabalho após a extinção do vínculo empregatício? Sim, desde que preencha os seguintes requisitos previstos na Lei Federal nº 9.656/98 e na RN/ANS nº 279/2011: O consumidor tem que ter contribuído para o pagamento do plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício; Tem que haver a rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa ou a aposentação do consumidor. Assim, o direito à manutenção do beneficiário para ex-empregado só se aplica nos casos de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou para aposentados, não abrangendo as hipóteses em que o empregado pede a demissão ou ingressou em Programa de Demissão Voluntária PDV. 23
37. O que se considera contribuição? Contribuição é qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes ou agregados e a coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica. 38. Por quanto tempo o ex-funcionário demitido pode continuar vinculado ao plano de saúde? O período de manutenção da condição de beneficiário será de um terço do tempo de permanência no plano de saúde, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. 39. Por quanto tempo o ex-funcionário aposentado pode continuar vinculado ao plano de saúde? O período de manutenção da condição de beneficiário para exfuncionário aposentado que contribuiu para o plano de saúde, em decorrência de vínculo empregatício, por dez anos ou mais será indeterminado. Se a contribuição for por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito à manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição. 24
40. De quem é a responsabilidade do pagamento da mensalidade do plano de saúde do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado que continua vinculado ao plano de saúde coletivo empresarial? O demitido ou exonerado sem justa causa ou o aposentado terá que assumir o pagamento integral do plano, sendo, portanto, essa responsabilidade exclusivamente sua. 41. A manutenção da qualidade de beneficiário para exfuncionários demitidos (exonerados) ou aposentados é extensiva ao seu grupo familiar? Sim. A manutenção da qualidade de beneficiário é extensiva, obrigatoriamente a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Essa obrigatoriedade não impede que a condição de beneficiário seja mantida pelo ex-empregado individualmente, ou com parte do seu grupo familiar, sendo, ainda, possível a inclusão de novo cônjuge e filhos do ex-empregado no período de manutenção da condição de beneficiário. 42. O que ocorre em caso de morte do ex-funcionário demitido (exonerado) ou aposentado? O direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano privado de assistência à saúde. 25
43. No caso de aposentado que continua trabalhando na mesma empresa, é garantido o direito de manter a sua condição de beneficiário como ex-funcionário? Sim. Ao empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa é garantido o seu direito de manter sua condição de beneficiário. 44. No caso do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa e vier a ser demitido, sem justa causa, será garantido ainda o direito de permanecer no plano como demitido? Sim. Em uma análise sistemática dos dispositivos legais, é possível concluir que a norma quis resguardar o direito do ex-empregado, que tendo contribuído para o plano privado de assistência à saúde, venha a se aposentar durante a relação empregatícia, garantindo, ainda ao empregado que se aposenta e continua trabalhando NA MESMA EMPRESA, e vem a ser demitido, o benefício do art. 31, no momento em que se desligar da empresa empregadora. Esse é o entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar como se pode auferir da lâmina 14 da 4ª Reunião da Câmara Técnica da Regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. A norma é clara, no sentido de que, o aposentado que continua trabalhando na MESMA empresa, poderá, após seu desligamento do trabalho, usufruir dos benefícios nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998. Por outro lado, se a aposentadoria não decorrer deste vínculo, não faz jus a permanecer no plano. 45. Se o empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa vier a falecer antes do exercício do direito de manutenção no plano como ex-funcionário, os dependentes terão esse direito? 26
Sim. O direito de manutenção é garantido aos dependentes do empregado aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer antes do exercício do direito previsto no art. 31 da Lei nº 9.656/98. 46. Se o empregado contribuía para o plano de saúde, mas no momento da demissão ou aposentadoria não esteja mais contribuindo, terá direito ao benefício? Sim. Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria são assegurados ao empregado os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde. 47. Quando se inicia o prazo para que o ex-empregado demitido (exonerado) ou aposentado possa optar pela manutenção da sua qualidade de beneficiário do plano de saúde? O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria. A contagem do prazo somente se inicia a partir da comunicação inequívoca do ex-empregado sobre a opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. A exclusão do beneficiário do plano somente deverá ser aceita pela operadora mediante a comprovação de que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. 27
48. O que ocorre se a pessoa jurídica contratante tiver mudado de operadora de plano de saúde durante o período do vínculo empregatício? Serão considerados, para fins de aplicação dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998, os períodos de contribuição do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado decorrentes da contratação do empregador com várias operadoras (somente se aplica aos contratos da cadeia de sucessão contratual que tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/1998). COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 49. Quais são as regras para cobertura assistencial no caso de procedimentos de urgência e emergência? A cobertura dos procedimentos de emergência 1 e urgência 2 que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido de preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. 1 de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 2 de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional 28
Deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento. PLANO AMBULATORIAL Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato PLANO HOSPITALAR Atendimento de emergência efetuado no decorrer dos períodos de carência Deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. 29
Em caso de necessidade de assistência médica e hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica porém ainda cumprindo período de carência a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento limitado as 12 primeiras horas ou até que surja a necessidade de internação. O plano referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência. Nos casos que houver cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecia para os planos ambulatoriais. 50. Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário esteja em carência, como deve a operadora proceder? A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. Quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus. Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento. Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. 30
Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. 31
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