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Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Prática Transfusional em Neonatologia e Pediatria 1 Edição, 2013 Comitê Transfusional 2
PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA SUMÁRIO 1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E CRIANÇAS ATÉ 4 MESES DE IDADE... 4 1.1 Sangue Total... 5 1.2 Concentrado de Hemácias (CH)... 7 1.3 Concentrado de Plaquetas (CP)... 10 1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC)... 11 1.5 Crioprecipitado... 12 2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4 MESES DE IDADE... 13 2.1 Concentrado de Hemácias (CH)... 14 2.2 Concentrado de Plaquetas (CP)... 15 2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC)... 16 2.4 Crioprecipitado... 18 3. CONSIDERAÇÕES GERAIS... 19 3.1. Amostras:... 19 4. BIBLIOGRAFIA... 19 3
PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA A prática transfusional em neonatologia e pediatria está relacionada com alterações fisiológicas características destas fases. Trata-se de uma população heterogênea com características específicas em relação ao volume sanguíneo, aos valores hematológicos, à maturidade do sistema imune, assim como a resposta fisiológica à hipovolemia e hipóxia. Distinguem-se em dois períodos: a transfusão em recém-nascidos indo até 4 meses de idade e os de idade superior a 4 meses. 1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E CRIANÇAS ATÉ 4 MESES DE IDADE Os recém-nascidos (RN) constituem um grupo de pacientes que mais consomem sangue e hemocomponentes em hospitais pediátricos. Quanto menor for seu peso e idade gestacional, maior a necessidade de transfusão. 4
1.1 Sangue Total Quase sempre, a transfusão de sangue total não oferece benefícios em relação à transfusão de hemocomponentes, assim o seu uso extremamente restrito. Sangue total para exsanguineotransfusão A exsanguineotransfusão (EXT) é a substituição do sangue do RN, através da retirada de múltiplas alíquotas, pela mesma quantidade de sangue de um doador Homólogo. As indicações para EXT em RN são Doença Hemolítica do Recém Nascido (DHRN) por incompatibilidade maternofetal de anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais e hiperbilirrubinemia neonatal com risco de kernicterus. O objetivo da EXT na DHRN é o de corrigir a anemia, reduzir títulos dos anticorpos maternos circulantes, remover hemácias sensibilizadas, substituí-las por hemácias não sensibilizadas e remover a bilirrubina não conjugada antes da sua difusão para os tecidos, principalmente o tecido cerebral. O Produto de escolha para a EXT é o sangue total ou sangue total reconstituído (STR). O STR é o concentrado de hemácias (CH) reconstituído com plasma fresco congelado (PFC) cujo hematócrito após reconstituição seja maior ou igual a 40%. 5
Dois Princípios básicos norteiam a escolha individualizada dos produtos, segundo a presença de antígenos/ anticorpos dos sistemas eritrocitários: a) As hemácias a serem transfundidas devem ser compatíveis com o soro da mãe; b) O PFC deve ser compatível com as hemácias do RN Esses princípios são válidos para a escolha de produtos em toda e qualquer situação de incompatibilidade materno-fetal. Dose de Administração (volume): Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemácias e 25-45% da bilirrubina sérica. RN Termo (2 x 80ml/Kg = 160ml/Kg) e RN Pré-termo (2 x100ml = 200ml/Kg). O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o mais alto hematócrito (Ht) pós-transfusional, dependendo de cada situação clínica. O sangue total ou o CH que compõe o STR devem ter menos de 5 dias, desleucotizado (aceito como substituto à doadores com sorologia negativa para evitar a transmissão de citomegalovírus), não conter hemoglobina S e sofrer irradiação gama poucas horas antes do procedimento. 6
1.2 Concentrado de Hemácias (CH) Os Recém-nascidos de termo têm valores de hemoglobina (Hb) no sangue do cordão de 16.9 ± 1.6 g/dl e os pré-termo de 15.9 ± 2.4 g/dl. O Valor de Hb decresce ao longo da 1ª semana de vida, verificando-se que às 4-8 semanas os valores descem até 8,0 g/dl nos recém-nascido pré-termo (RNPT) com pesos entre 1000g a 1500g e para 7,0g/dl nos que têm peso inferior a 1000g. Essa anemia fisiológica é autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomática. Para maioria das crianças, transfusões de CH devem ser consideradas após perda sanguínea de 15% a 20% da volemia. São indicados para o tratamento de anemia em pacientes que necessitem de aumento na capacidade de transporte de oxigênio. Indicações: 1. Hb <7g/dl com contagem de reticulócitos <2% e sintomas de anemia (taquicardia, taquipnéia, paciente sugando mal ); 2. Hb <8g/dl e o paciente: Halo ou CPAP com FiO₂ 35% 7
Mais de 6 episódios de apnéia em 12 horas ou 2 em 24 horas com necessidade de ventilação com balão e máscara, sem causa aparente. FC > 180 bpm ou FR > 80 rpm por 24 horas sem causa aparente Ganho reduzido de peso < 10g/dia por 4 dias, recebendo oferta calórica 100kcal/kg/dia. 3. Hb < 10 g/dl e o paciente: VM com MAP 8 cmh₂o Halo ou CPAP com FiO₂ >35% Cirurgias de pequeno / médio porte 4. Hb < 12 g/dl e o paciente: VM com MAP > 8 cmh₂o ICC ou choque Necessidade de transporte em RN ventilado Cirurgias de grande porte 4. Hb < 13 g/dl e o paciente: Sob oxigenação de membrana extra corpórea. Com cardiopatia congênita cianótica Choque hipovolêmico refratário a expansão de volume ICC refratário a drogas 8
Seleção do Hemocomponente: - No período neonatal e nos pacientes menores de 4 meses de vida, a expressão dos antígenos ABO pode ser incompleta e os anticorpos detectados geralmente são de origem materna. Nesta fase, o que orienta a transfusão de CH é a compatibilidade com o soro materno, ou transfusão de CH grupo O com baixos títulos de hemolisinas. - Preferencialmente hemocomponentes de um único doador para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas pediátricas) - Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com sorologia negativa para evitar transmissão de citomegalovírus) - Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou < 28 semanas Dose: 10ml-15ml/kg /dose Modo de Administração: Tempo de administração é habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de infusão. A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com condições clínicas do paciente. 9
1.3 Concentrado de Plaquetas (CP) A contagem de plaquetas do RN é a mesma da criança e do adulto. Indicações: 1. Contagem de plaquetas <20.000/mm³ para profilaxia de sangramento 2. Contagem de plaquetas <50.000/mm³ se sangramento 3. Contagem de plaquetas <100.000/mm³ se cirurgia neurológica ou oftálmica. Seleção do Hemocomponente: - Compatibilidade ABO/ RhD: sempre que possível, plaquetas devem ser ABO e RhD idênticas ao receptor. - Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com sorologia negativa para evitar transmissão de citomegalovírus) - Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou < 28 semanas Dose: 5 a 10ml/kg de Concentrado de plaquetas Randômicas ou por Aférese aumentam o número de plaquetas de 50.000 a 100.000/mm³. 10
Modo de Administração: O tempo de infusão da dose de CP deve ser aproximadamente 30min. em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 20-30ml/kg/hora. 1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC) O plasma fresco congelado é administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou vários fatores de coagulação, quando os concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis, na vigência de alteração no coagulograma com Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) 1,5X o valor do controle para idade. Indicações: 1. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa, quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e fibrinogênio e o sangramento. 2. Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com sangramento ou que serão submetidos a procedimento invasivo. 11
3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de PFC. 4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais como antes de procedimentos invasivos com sangramento ativo. 5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça. Seleção do Hemocomponente: Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos Dose: 10 a 15 ml/kg /dia Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora. 1.5 Crioprecipitado O Crioprecipitado é uma fonte concentrada de fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand (FvW). 12
Indicações : 1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento ativo ou na realização de Procedimentos invasivos 2. Deficiência de fator XIII (FXIII) com sangramento ou em procedimentos invasivos na indisponibilidade do Concentrado de FXIII 3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de procedimento invasivo, apenas se vasopressina é contra indicada e se o concentrado de FvW não é disponível. Seleção do Hemocomponente: Deve ser ABO compatível Dose: 10ml / Kg / dose Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas. 2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4 MESES DE IDADE A partir desta idade, o suporte transfusional é similar aos adultos. As diferenças mais significativas relacionam-se com o volume sanguíneo, a capacidade de tolerar a perda de sangue 13
e níveis de Hemoglobina e do Hematócrito, cujos valores são inferiores aos dos adultos. 2.1 Concentrado de Hemácias (CH) Indicações: 1. Perda sanguínea aguda 15% da volemia total 2. Hb < 7g/dl 3. Hb entre 7 e 10g/dl verificar quadro clínico (taquicardia, hipotensão ) 4. Hb < 13g/dl e paciente com: - Doença pulmonar grave - Oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO) 5. Hb < 14g/dl em pacientes com cardiopatia Congênita Cianótica Seleção do Hemocomponente: Preferencialmente hemocomponentes de um único doador para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas pediátricas) Deve ser ABO e RhD compatíveis, preferencialmente grupo-específicas Dose: 10 a 15 ml/kg / dose 14
Modo de Administração: Tempo de administração é habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de infusão. 2.2 Concentrado de Plaquetas (CP) A contagem de plaquetas da criança é a mesma do adulto. Em geral, o número de plaquetas de 50.000/mm³ é considerado hemostático, a menos que o paciente apresente alguma doença de base. Indicações : 1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm³ para sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC 2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm³ se sangramento ativo ou for submetido à grande cirurgia 3. Manter 20.000/mm³ em caso de punção lombar ou pequenos procedimentos 4. Transfusões profiláticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm³ ou 5. Se sangramento com plaquetas < 20.000/mm³ 15
Seleção do Hemocomponente: Sempre que possível, plaquetas devem ser ABO e RhD idênticas ao receptor. Dose: 5 a 10ml/kg /dose para concentrado de plaquetas randômicas ou por aférese. Para crianças com mais de 10 kg, uma unidade de concentrado de plaquetas randômicas para cada 10 kg. Modo de Administração: O tempo de infusão da dose de CP deve ser aproximadamente 30 min em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 20-30ml/kg/hora. 2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC) As Indicações da transfusão de plasma em pacientes acima de 4 meses são similares àquelas dos recém-nascidos e crianças até 4 meses de idade. Indicações: 1. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e fibrinogênio e o sangramento. 16
2. Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com sangramento ou que serão submetidos a procedimento invasivo. 3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de PFC. 4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais como antes de procedimentos invasivos com sangramento ativo. 5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça. O PFC é contra-indicado como expansor de volume e como suplementação nutricional. Seleção do Hemocomponente: Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos Dose: 10 a 15 ml/kg /dose promove um aumento de 15% a 20% dos níveis dos fatores de coagulação. Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora. 17
2.4 Crioprecipitado O Crioprecipitado é uma fonte concentrada de fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand. Indicações: 1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento ativo ou na realização de procedimentos invasivos 2. Deficiência de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos na indisponibilidade do Concentrado de FXIII 3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de procedimento invasivo apenas se vasopressina é contra indicada e se o concentrado de FvW não é disponível. Seleção do Hemocomponente: Deve ser ABO compatível Dose: 1 a 2 unidades para 10 kg de peso. Esta aumenta o nível de fibrinogênio de aproximadamente 60 a 100 mg/dl Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas. 18
3. CONSIDERAÇÕES GERAIS 3.1. Amostras: Coletar em tubo próprio com EDTA com identificação, leito, data da coleta e assinatura do responsável Tipos de Amostras: 1. Sangue de Cordão Umbilical: Sempre deve ser comunicado devido a necessidade de técnica de preparo da amostra diferenciada 2. Sangue Periférico Validade da Amostras: 72 horas (pacientes internados na CTI Neonatal e Pediátrica e menores de 4 meses) 4. BIBLIOGRAFIA 1. Ministério da Saúde (Brasil) Guia para uso de Hemocomponentes. Brasília, 2009. 2. American Association of Blood Banks (EUA) Pediatric Transfusion: A Physician s Handbook, 3rd Edition. United States of America, 2009. 19
3. Diniz EMA, Albiero AL, Ceccon MEJ, Vaz FAC. Uso de Sangue, hemocomponentes e hemoderivados no recémnascido. Jornal de Pediatria 2001;77 Supl.1:104-114. 4. Valete CO, Barbosa DB. Atualização sobre transfusão sanguínea e anemia do prematuro. Pediatria (São Paulo) 2010;32:37-42 5. Indicações de Transfusões de Hemácias no prematuro Documento Científico-Departamento de Neonatologia Sociedade Brasileira de Pediatria Julho 2012 6. How we decide when a neonate needs a transfusion. Venkatesh V, Khan R, Curley A, New H, Stanworth S. Br J Haematol. 2013 Feb;160(4):421-33 7. Red blood cell transfusion: what is the evidence when to transfuse? Hogshire L, Carson JL Curr Opin Hematol. 2013 Aug 13. 8. Blood transfusions in children: a multi-institutional analysis of practices and complications. Slonim AD, Joseph JG, Turenne WM, Sharangpani A, Luban NL Transfusion. 2008 Jan;48(1):73-80. 9. Red blood cell transfusion threshold in postsurgical pediatric intensive care patients: a randomized clinical trial. Rouette J, Trottier H, Ducruet T, Beaunoyer M, Lacroix J, Tucci M; Ann Surg. 2010 Mar;251(3):421-7 10. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, 20
Djulbegovic B;Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58. 11. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Roback JD, Caldwell S, Carson J, Davenport R, Drew MJ, Eder A, Fung M, Hamilton M, Hess JR, Luban N, Perkins JG, Sachais BS, Shander A, Silverman T, Snyder E, Tormey C, Waters J, Djulbegovic B; American Association for the Study of Liver; American Academy of Pediatrics; United States Army; American Society of Anesthesiology; American Society of Hematology. Transfusion. 2010 Jun;50(6):1227-39. 12. How I manage neonatal thrombocytopenia. Chakravorty S, Roberts Br J Haematol.2012 Jan;156(2):155-62. 13. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, Asztalos EV, Heddle N, Blajchman MA, Peliowski A, Rios A, LaCorte M, Connelly R, Barrington K, Roberts R. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):301-307. 14. Thrombocytopenia, bleeding, and use of platelet transfusions in sick neonates. Stanworth SJ Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:512-6. 15. Neonatal thrombocytopenia and platelets transfusion. Gupta AK, Kumari S, Singhal A, Bahl A. Asian J Transfus Sci. 2012 Jul;6(2):161-4 21
Autores: Antônio Alexandre Clemente de Araújo Cristiane da Silva Rodrigues de Araújo Simone Medeiros Beder Reis Revisado pela Equipe de Pediatria e Neonatologia - HSVP Revisado e Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP 22
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