Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 11/01/2012.

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso RECIFE 2011 LIVIANNE LOPES SILVA CURSO DE FISIOTERAPIA LIVIANNE LOPES SILVA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, da Faculdade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Fisioterapeuta. ORIENTADORA NEYLA SÚCIE DE MENEZES SALES SIQUEIRA RECIFE 2011 Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 11/01/2012. BANCA EXAMINADORA Márcio Botelho Pedrosa Faculdade São Miguel Vilma Sobral Bezerra Faculdade São Miguel 1040

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por ter me permitido concluir mais uma etapa em minha vida. Pela amizade, disponibilidade e por todos os momentos que me proporcionam, agradeço aos meus amigos de turma: Júlio Freitas, Gertrudes Alves, Rubenyta Podmelle, Flaviano Gonçalves, Michelle Rayanne, Taciana Wirgínia, Thamiris Veiga e Telma Macambira, sem os quais, eu não teria vivenciado com tanto prazer, estes 4 anos. A todos os meus professores, por terem contribuído na minha formação, dividindo seus conhecimentos. Em especial ao professor José Osnaldo, pelos ensinamentos e pela postura profissional e ética exemplar que possui. À minha orientadora, professora e amiga, Neyla Siqueira, pelas suas valiosas orientações, paciência e disponibilidade. Por ser um exemplo em minha vida, como pessoa e como profissional, demonstrando dedicação e carinho em tudo que faz. Às minhas amigas Cinthia Patrícia e Luana Pedrosa, pelo companheirismo, incentivo e confiança depositada em mim. À minha amiga Carina Batista, pessoa de importância indizível em minha vida, por todos os sentimentos que me proporciona. Todos os momentos de conforto, risadas e incentivo. À minha mãe Lenilza, seu esposo Marcos e meu querido tio Manoel Gregório, pela compreensão nos momentos em que os privei da minha companhia. E pela assistência dada não só durante o curso, mas em vários momentos importantes para mim. À Lourdes Franca, pela confiança, credibilidade e investimento creditados a mim. A todos os mencionados e aos que, por falha humana, não estejam incluídos acima, minha eterna gratidão. Cada sonho que você deixa para trás é um pedaço do seu futuro que deixa de existir. Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral Steve Jobs 1041

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso RESUMO O objetivo deste estudo foi estabelecer os efeitos do tratamento fisioterapêutico nas distopias genitais. Apesar de não oferecer risco de morte, as distopias genitais oferecem grande morbidade em mulheres que as apresentam. O tratamento conservador é indicado para os graus mais leves de prolapsos e envolve mudança de hábitos gerais e fisioterapia. Os prolapsos em graus mais avançados são tratados através de procedimento cirúrgico. Porém, a fisioterapia também se faz necessária nos períodos pré e pós-cirúrgicos. Os estudos utilizados nesta pesquisa foram publicados no período de 2000 a 2010, nos idiomas português e inglês, que estivessem relacionados às distopias genitais e seu tratamento, manifestações, fatores de risco, qualidade de vida e incidência. Diante das informações obtidas, fica claro que a fisioterapia é eficaz no tratamento de prolapsos genitais de baixo grau, onde, independentemente do compartimento acometido, os exercícios perineais demonstraram resultados positivos. Tais resultados não se apresentam somente para o tratamento conservador, mas também indicam que a fisioterapia é eficaz como coadjuvante nas correções cirúrgicas. Palavras-chave Fisioterapia. Prolapso genital. Tratamento conservador. Cinesioterapia. Exercícios perineais. ABSTRACT The objective of this study was to establish the effects of physical therapy in genital dystopias. Although not risk of death, genital dystopias offer high morbidity in women who present them. Conservative treatment is indicated for milder degrees of prolapse and involves changing habits and general physiotherapy. Prolapse in the upper grades are treated with surgery. However, physiotherapy is also required prior to and after surgery. The studies used in this research were published in the period 2000 to 2010, in Portuguese and english, which were related to genital dystopias and its treatment, manifestations, risk factors, quality of life and incidence. Given the information obtained, it is clear that the therapy is effective in treating low-grade genital prolapse, where, regardless of the affected compartment, the perineal exercises showed positive results. These results not only show for the conservative treatment, but also indicate that the therapy is effective as an adjunct in the surgical correction. 1042

Key-words Physiotherapy. Genital prolapse. Conservative treatment. Kinesiotherapy. Perineal exercises. SUMÁRIO INTRODUÇÃO...7 1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO...10 1.1 Ossos da pelve...10 1.2 Musculatura do assoalho pélvico...10 1.2.1 Diafragma pélvico...10 1.2.2 Períneo e diafragma urogenital...12 1.3 Fáscias e ligamentos...15 1.4 Órgãos pélvicos...17 2. BIOMECÂNIA E TEORIA INTEGRAL...20 3. DISTOPIAS GENITAIS...22 3.1 Epidemiologia...22 3.2 Fatores de risco...23 3.3 Tipos de prolapsos genitais...27 3.4 Classificação...30 3.5 Manifestações clínicas...35 4. AVALIAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO...38 5. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DAS DISTOPIAS GENITAIS...42 5.1 Cinesioterapia...42 5.2 Eletroestimulação...48 5.3 Ginástica hipopressiva...49 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...52 REFERÊNCIAS...53 ANEXO...58 Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1043

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso INTRODUÇÃO O prolapso genital pode ser definido como o deslocamento inferior dos órgãos pélvicos em direção ao hiato genital decorrente de desarmonia entre as forças de retenção das vísceras pélvicas e as forças que as projetam para fora da pelve. As quais podem ser decorrentes de fatores congênitos, como os de origem neurológica, acarretando paralisia flácida dos músculos do assoalho pélvico (AP), defeitos estruturais ou bioquímicos do tecido endopélvico, ou ainda fatores como: histórico de partos, idade avançada, alterações posturais, obesidade ou prática de atividades que exijam aumentos repetitivos da pressão abdominal, sendo estes mais comuns. (MORENO, 2009) Dentre todos os fatores causais, o parto vaginal é a origem mais comum de lesões do AP. Durante o trabalho de parto, a musculatura do assoalho pélvico (MAP) sofre um significante estiramento de suas fibras, além do suportável. Todas as mulheres, durante o parto vaginal, sofrem algum grau de estiramento em sua musculatura, porém somente algumas experimentam lesões. (ASHTON- MILLER & DELANCEY; 2009) Estudos epidemiológicos sugerem que muitas destas mulheres não se recuperam completamente após uma lesão durante o parto, além de terem um risco 11 vezes maior de desenvolverem prolapsos genitais no futuro. (RAHN et al., 2009) Demonstrou-se que a prevalência de prolapsos genitais em mulheres de idade entre 18 e 83 anos é superior a 21%, podendo chegar a 30% em mulheres de 50 a 89 anos. Estima-se que em 2050, o Brasil terá uma população de mulheres idosas de aproximadamente 9 milhões, com idade igual ou superior a 80 anos. Sendo a idade avançada um fator de risco, é esperado que nos próximos 30 anos o número de mulheres que procurarão assistência médica por desordens no AP será duplicado. (RODRIGUES et al., 2008) As distopias genitais podem afetar diretamente a qualidade de vida de mulheres, gerando sintomas urinários, intestinais e sexuais. Os prolapsos de órgãos pélvicos interferem diretamente na atividade sexual. Mulheres com distopias genitais podem ter a libido diminuída e ressecamento vaginal, o que resulta em mais um desconforto, além do que já é provocado pelo abaulamento da parede vaginal. (ZIELINSKI et al., 2009) 1044

O tratamento cirúrgico dos prolapsos genitais visa (1) o reposicionamento anatômico da parede vaginal, períneo e cúpula vaginal, (2) o resgate da função da bexiga e do colo vesical e função sexual, (3) garantir a satisfação do paciente, trazendo melhorias na qualidade de vida e diminuindo os desconfortos e (4) a prevenção das complicações. (LEE& RAZ, 2011) O sucesso de cirurgias pélvicas para correção de prolapsos ainda é difícil de ser classificado, uma vez que não existe uma definição padrão para se avaliar os resultados do tratamento. Mas de forma subjetiva, a ausência de sintomas após a cirurgia, resulta em uma melhora global que satisfaz a maioria das pacientes submetidas a este tratamento. (BARBER et al., 2010; ABOU-ELELA et al., 2008) Resende et al. (2010), mostram que existe uma forte ligação entre a fraqueza da MAP e o aparecimento de prolapsos. A reeducação do AP tem demonstrado bons resultados no tratamento de prolapsos, visando a diminuição dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida. Verificou-se, após um programa de exercícios perineais e orientações diversas a respeito de hábitos diários, uma diminuição significativa dos sintomas e melhora no estágio do prolapso, diminuição da progressão do prolapso e aumento da força da MAP, sendo o aumento da força muscular verificada não só nas mulheres que realizaram tratamento conservador, mas também no pós-operatório de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico. O que sugere que a reeducação do AP é importante até mesmo em pacientes que realizaram cirurgias de correção, pois nestes casos, a fraqueza da musculatura pélvica está associada às recidivas de distopias genitais, enquanto uma musculatura perineal íntegra distancia as chances de novas cirurgias. Este estudo objetiva expor as principais causas de prolapsos de órgãos pélvicos, seus sintomas e classificação, bem como demonstrar os efeitosdo tratamento fisioterapêutico para as distopias genitais. Este estudo foi realizado com base em revisões da literatura. Foram coletados artigos científicos publicados entre 2000 e 2010, nos idiomas português e inglês. As bases de dados LILACS, BIREME, MEDLINE, PUBMED, SCIELO e revistas científicas foram consultadas. Os livros consultados foram referentes ao estudo das distopias genitais, Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1045

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso com período de publicação entre 2000 e 2010, os quais foram inseridos na pesquisa devido à relevância de seu conteúdo teórico. Os artigos que foram incluídos estão relacionados às distopias genitais e seu tratamento, causas, complicações e conseqüências, assim como livros de referência em uroginecologia e ginecologia que abordaram o assunto. Foram excluídas as literaturas que estivessem relacionadas à disfunções do assoalho pélvico em crianças ou homens. 1. ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO 1.1 Ossos da pelve A pelve óssea é uma estrutura de grande importância funcional. Está localizada na região inferior do tronco e participa da proteção dos órgãos pélvicos, além de servir de ponto de inserção para os músculos e ligamentos dos membros inferiores e do AP. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; MORENO, 2009) Esta estrutura em forma de anel é constituída por quatro ossos: lateral e anteriormente por dois ossos do quadril e posteriormente pelo sacro e cóccix. (ZALPOUR, 2005) Juntos limitam a cavidade pélvica, que por sua vez, é divisível em duas partes: (1) a pelve maior, também chamada de pelve falsa e (2) pelve menor ou verdadeira, separadas por uma linha denominada linha terminal. (SOUZA, 2001) A cavidade pélvica limita-se inferiormente pelo diafragma pélvico, que a divide do períneo. (MORENO, 2009) 1.2 Musculatura do Assoalho Pélvico O AP é um conjunto de estruturas moles, constituído por ligamentos, fáscias e músculos. Estas estruturas, atuando em sinergia, promovem a sustentação e suspensão dos órgãos pélvicos e abdominais, a manutenção da continência fecal e urinária, além de participar da função sexual. (OLIVEIRA, 2006) A musculatura do AP pode ser dividida em: diafragma pélvico, constituído pelos músculos pubococcígeo, íliococcígeo e puborretal (juntos formam o levantador do ânus) e coccígeo; e diafragma urogenital, formado pelos músculos 1046

bulboesponjoso, transverso superficial do períneo, e ísquiocavernoso. (MOORE & AGUR, 2004; MOORE et al., 2010) 1.2.1 Diafragma pélvico O diafragma da pelve localiza-se entre os ossos púbicos (na região anterior) e o cóccix (na região posterior) e lateralmente entre os ossos da pelve, tornando-a uma estrutura em formato de funil (MOORE et al., 2010). O músculo levantador do ânus é fundamental no auxílio à contensão dos órgãos pélvicos e abdominais, além de ter função no suporte uterino e no controle da defecação, micção e continência fecal. É constituído pelos músculos pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo (Figura 1). (BARACHO, 2007; MOORE et al., 2010) Figura 1: Diafragma Pélvico (vista anterior) Fonte: Adaptado de Atlas Interativo de Anatomia Humana O pubococcígeo é a estrutura mais importante do elevador do ânus, originando-se na região posterior do corpo do osso púbico e seguindo posteriormente, quase horizontalizado por completo, em direção ao cóccix (MORENO, 2009). Apresenta várias inserções, na mulher, parte das fibras Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1047

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso da face medial, estão inseridas na vagina e na uretra, outra parte as envolve, unindo-se com o músculo contralateral. Há ainda algumas fibras que se inserem no centro tendíneo do períneo, passando por trás da vagina. (STRANDRING, 2010) O puborretal consiste em uma faixa muscular mais espessa, saindo da região do corpo púbico em direção ao cóccix. Unindo-se com o mesmo músculo do lado oposto, forma uma faixa muscular em forma de arco e passa posteriormente ao ponto de junção anorretal. (MORENO, 2009; STRANDRING, 2010) O iliococcígeo é a porção posterior do músculo levantador do ânus, origina-se na espinha do ísquio e no arco tendíneo do levantador do ânus, inserindo-se no cóccix. Assim como as outras porções, une-se ao seu homólogo e forma uma estrutura em forma de U. Comumente é pouco desenvolvido, sendo uma faixa muscular menos espessa. (MOORE & AGUR, 2004; MORENO, 2009; STRANDRING, 2010) O músculo coccígeo localiza-se dorsalmente ao iliococcígeo. É uma estrutura de forma triangular, originando-se na espinha isquiática, insere-se no cóccix e região inferior do sacro. Pode se apresentar como faixas tendíneas em algumas porções (Figura 2). (STRANDRING, 2010) Figura 2: Diafragma pélvico (vista inferior) Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana 1048

1.2.2 Períneo e diafragma urogenital O períneo é o ponto mais inferior do tronco, localizado entre a região glútea e as coxas. É a região situada entre a sínfise púbica, os túberes isquiáticos e o cóccix, formando assim, uma área em forma de losango. Para uma melhor descrição anatômica, pode ser dividido transversalmente por uma linha imaginária que vai de uma tuberosidade isquiática a outra, formando dois triângulos, dividindo a área perineal em região anterior e posterior: trígono urogenital ou anterior e trígono anal ou posterior, respectivamente (Figura 3). Estes podem ser divididos em regiões externa e interna; a região interna, por sua vez, é divisível em superficial e profunda. Ao centro da linha que divide os trígonos, existe uma região fibrosa, chamada centro tendíneo do períneo, ponto importante na sustentação dos órgãos pélvicos, pela inserção de várias estruturas. (MOORE et al., 2010; SOUZA, 2001) Figura 3: Região perineal Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana 1049

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso Internamente, o trígono urogenital, na região superficial, é formando pelos ramos do clitóris, os bulbos vestibulares, glândulas vestibulares maiores, estruturas como vasos sanguíneos e nervos. (MOORE et al., 2010) Além dos músculos: (JUNQUEIRA JÚNIOR et al., 2003; LIPPERT et al., 2002) -Ísquiocavernoso: recobre a raiz do clitóris, localiza-se ao lado do períneo, origina-se na tuberosidade isquiática e se insere posteriormente na raiz do clitóris. Tem ação importante na manutenção da ereção do clitóris, retardando o retorno venoso pela compressão da raiz do mesmo. -Bulboesponjoso: reveste as partes laterais dos bulbos vestibulares e se insere posteriormente no centro tendíneo do períneo, unindo-se ao esfíncter externo do ânus. -Superficial transverso do períneo: pequeno fascículo, originando-se na tuberosidade isquiática, insere-se no centro tendíneo do períneo, onde se une como músculo do lado oposto, o bulboesponjoso e o esfíncter externo do ânus (Figura.4). Figura 4: Região perineal Fonte: Adaptado de Atlas interativo de anatomia humana 1050

Profundamente, o períneo apresenta a porção proximal da uretra, nervos e vasos sanguíneos e os músculos: (MOORE et al., 2010; STRANDRING, 2010) -Transverso profundo do períneo: origina-sena região inferior do ísquio, passando para a linha média, onde se une ao músculo homólogo do lado oposto. Anteriormente, era descrito como constritor da uretra, porém hoje já tem uma divisão descritiva que separa este músculo do esfíncter da uretra. -Esfíncter da uretra: é uma estrutura muscular que envolve a uretra na sua porção membranácea, contida na fáscia do diafragma urogenital. As suas fibras internas circundam a uretra e a revestem continuamente. Enquanto as fibras mais externas originam-se no ponto onde o ramo do ísquio une-se ao ramo púbico. Passa pela região anterior da uretra e segue posteriormente, onde se une com o músculo do lado oposto, o bulboesponjoso e o esfíncter externo do ânus. No trígono posterior encontra-se, ao centro, o canal anal. Este passa pelo diafragma pélvico, formando um orifício no mesmo. Ao final do canal anal está o músculo esfíncter externo do ânus. Em ambos os lados deste músculo, existe uma região preenchida por tecido conjuntivo e adiposo, as fossas isquioanais ou isquiorretais, as quais suportam o canal anal, juntamente com o ligamento anococcígeo. As porções posteriores do músculo elevador do ânus também podem ser encontradas na região do trígono anal. (MORENO, 2009; STRANDING, 2010) 1.3 Fáscias e Ligamentos De acordo com Moreno (2009), as estruturas que mantém o suporte das vísceras são diferentes das estruturas ligamentares dos músculos esqueléticos. Nas fáscias pélvicas, entendem-se como ligamentos, as áreas mais espessas e de maior tensão. Recobrindo o diafragma pélvico, encontra-se a fáscia endopélvica. Sua face visceral tem papel importante na fixação dos órgãos às paredes pélvicas, assim como, também atua na suspensão visceral. Esta fáscia passa bilateralmente ao útero e à vagina; na região distal, une-se ao músculo levantador do ânus. Na porção que corresponde à parede anterior da vagina, a fáscia endopélvica recebe Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1051

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso o nome de fáscia pubocervical; inserindo-se distalmente ao redor da uretra e vagina; proximalmente, circundando a região cervical e bilateralmente, na linha branca. Desta forma,(vírgula) atua no suporte da parece anterior da vagina, assim como seus órgãos correspondentes. Na porção da parede posterior da vagina, recebe o nome de fáscia retovaginal. Insere-se no corpo do períneo, distalmente; lateralmente na fáscia do Íliococcígeo e proximalmente aos ligamentos cardinais e uterossacros. (BARACHO, 2007; MORENO, 2009) A fáscia menbranácea da pelve é dividida em visceral e parietal. A fáscia parietal é uma fina camada membranácea que reveste a face interna das estruturas que formam as paredes pélvicas e o AP, cobrindo as faces dos músculos levantador do ânus, piriforme, obturador interno e coccígeo. Segue continuamente na região superior da cavidade pélvica com as fáscias transversal e iliopsoas. (MOORE et al., 2010) Já a fáscia visceral contém a fáscia membranácea que reveste os órgãos pélvicos até o ponto onde estes penetram o AP e, então, a membrana se espessa e forma o arco tendíneo da fáscia da pelve, que se estende bilateralmente adjacente às vísceras. (MOORE et al., 2010; STRANDRING, 2010) Atuando em sinergia com a musculatura pélvica, os ligamentos e fáscias promovem a sustentação e suspensão dos órgãos pélvicos (OLIVEIRA, 2006). Para que os mesmos sejam mantidos em seu posicionamento normal, é necessário que haja a fixação através de estruturas ligamentares. (CALAIS- GERMAIN, 2005) O útero possui 4 ligamentos importantes que lhe garantem estabilização. Estes são: -Ligamento redondo: é uma estrutura achatada, presente bilateralmente, fixada na borda lateral do útero, abaixo da entrada da tuba uterina. Segue lateral e anteriormente na cavidade pélvica, passando pelo canal iguinal. (MOORE et al., 2010). -Ligamentos largos: são duas lâminas fibrosas, também compostas por tecido muscular liso, que se estendem das regiões laterais do útero até as paredes laterais da pelve e AP. Juntamente com o útero, formam duas cavidades na região pélvica, dividindo-a em fossa vesicouterina, anteriomente e fossa retouterina, posteriormente. Participam da manutenção do útero em sua posição normal. 1052

Além disso, também envolvem a tuba uterina, os ligamentos redondos, ováricos, parte dos ureteres, estruturas nervosas e vasos sanguíneos correspondentes. (STRANDRING, 2010) -Ligamento cardinal (transverso do colo uterino): é uma lâmina fibrosa resultante de um espessamento da fáscia subserosa inserida bilateralmente na região inferior da vagina e do colo. As partes das fáscias anteriores e posteriores da vagina e do colo unem-se lateralmente a estes órgãos, formando duas faixas, uma de cada lado que se estendem pelo AP, até se inserirem na fáscia do músculo coccígeo, levantador do ânus e piriforme. (JUNQUEIRA JÚNIOR et al., 2003; STRANDRING, 2010) -Ligamento uterossacro: é uma fita fibrosa advinda da fáscia subserosa, traçando um trajeto do colo do útero até o sacro. O ligamento uterossacral é uma continuidade do tecido que dá origem ao ligamento cardinal. Insere-se no periósteo do sacro e possui uma porção de musculatura lisa, chamada de retouterino. Bilateralmente, os ligamentos seguem pelas paredes pélvicas e estreitam a cavidade pélvica até a região anterior do reto que é chamado de fundo-de-saco de Douglas. (MOORE et al., 2010; STRANDRING, 2010) Assim como o útero, a bexiga urinária também depende de estruturas acessórias para manter sua situação normal, que se inserem em sua base e seu vértice. São eles, os principais: (STRANDRING, 2010) -Ligamento pubovesical: feixes fibrosos, que contém ou não, fibras musculares, fixados na parede da bexiga e ao osso púbico; -Ligamento retovesical: fitas fibrosas que também podem conter porções de fibras musculares, originadas a partir do espessamento da fáscia subserosa. Fixadas à base da bexiga, ao reto e sacro. O aparelho de sustentação do reto depende basicamente das seguintes estruturas: (STRANDRING, 2010) -fáscia retossacral: a fáscia superior do diafragma pélvico. Em sua porção superior (visceral), circunda o reto e passa em sentido posterior, prendendo-se ao sacro; Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1053

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso -ligamentos laterais do reto: são dois espessamentos de tecido conectivo que unem o reto à fáscia pelvina parietal; dividem, assim, o espaço perirretal em anterior e posterior. 1.4 Órgãos pélvicos Na região da pelve menor, encontram-se duas vísceras voltadas para o períneo anterior: a bexiga (com uretra) e o útero (com vagina); e em direção ao períneo posterior, encontra-se o reto (com canal anal). Estas vísceras se dispõem como um encaixe, umas sobre as outras: o reto apoiando-se sobre o cóccix e levantador do ânus; a vagina sobre o reto; o útero sobre a bexiga e esta sobre a vagina. Esta disposição contribui para que, em condições normais, as vísceras mantenham-se estáveis. (CALAIS-GERMAIN, 2005) Superiormente, as vísceras são suspensas pelo peritônio, o qual as recobre. Inferiormente, são sustentados pelos músculos do AP, sendo estes, estruturas elásticas e flexíveis. Desta forma, a sustentação e estabilização das vísceras pélvicas dependem de vários fatores que atuam em conjunto. Se há alguma alteração em um dos fatores, ocorrerão desequilíbrios na situação das vísceras pélvicas. (CALAIS-GERMAIN, 2005) A vagina é o órgão genital feminino, um canal presente entre o vestíbulo e o útero. Estende-se inferiormente e para frente, paralelamente a abertura superior da pelve, num plano de aproximadamente 60 da horizontal. Com a bexiga vazia, este ângulo é de aproximadamente 90 do eixo uterino. Situa-se entre a bexiga, uretra e reto. Suas paredes, anterior e posterior, são comumente distensíveis; as paredes laterais estão fixadas superiormente no ligamento cervical e inferiormente no diafragma pélvico, sendo assim, mais rígidas. Na maioria das mulheres virgens, a porção distal da vagina é parcialmente fechada por uma membrana chamada de hímem, que, comumente, possui formato de anel. É sustentada posteriormente pelo reto, além de ser aderida ao músculo transverso profundo do períneo. Superiormente é encaixada e fixada no músculo levantador do ânus, este se torna sua sustentação mais forte, a qual, se enfraquecida, ocasiona prolapso uterino. A vagina é um forte ponto de sustentação do útero. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; GERMAIN, 2005; STRANDRING, 2010) 1054

O útero é um órgão muscular oco, de paredes espessas, localizado na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto. Tem formato piriforme, mede cerca de 7,5 centímetros (cm) de comprimento e, em condições normais, mantém-se em flexão anterior, sobre a bexiga, na maioria das virgens adultas. É dividido em colo e corpo, onde o corpo corresponde à parte do órgão de extremidade livre, que se prolonga ao abdome. E o colo à porção entre a entrada do corpo do útero e a vagina. É mantido em seu posicionamento apoiado na bexiga, especialmente quando esta se encontra vazia, pela vagina, seu ponto de apoio; e por seus ligamentos. (GERMAIN, 2005; JUNQUEIRA JÚNIOR et al., 2003; MOORE et al., 2010) A bexiga urinária é uma estrutura oca, de formato arredondado, musculomembranosa responsável pelo armazenamento temporário de urina. Está situada na cavidade pélvica, onde sua região anterior repousa sobre a sínfise púbica e a posterior relaciona-se com o útero e a vagina. É revestida internamente por tecido epitelial de transição e externamente por uma camada de tecido muscular lisa, denominada músculo detrusor. A bexiga é mantida e estabilizada por ligamentos inseridos em suas paredes que vão até as estruturas estáveis da cavidade pélvica, dando-lhe suporte, porém permitindo mobilidade para as alterações morfológicas que ocorrem durante as fases de enchimento e esvaziamento do ciclo miccional. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; LIPPERT et al., 2002) A uretra feminina é um canal distensível com cerca de 4 cm de comprimento, situada entre o colo vesical e o óstio da uretra, no vestíbulo da vagina. Perfura o diafragma urogenital e está posicionada posteriormente à sínfise púbica e contida na parede anterior da vagina, aderidas entre si por meio de um tecido fibroso. É o local de passagem da urina no momento do esvaziamento vesical. Suas paredes permanecem em contato quando não estão distendidas. (GERMAIN, 2005; DÂNGELO & FATTINI, 2007; JUNQUEIRA JUNIOR et al., 2003) O reto é a parte final do tubo digestivo situado entre o cólon sigmóide e o canal anal. Mede cerca de 15 cm de comprimento e é responsável pelo armazenamento do bolo fecal até o memento da evacuação, onde ocorre seu esvaziamento. Situa-se na frente do sacro e cóccix e na mulher, está ventralmente em relação à parede posterior da vagina. É altamente distensível e sua porção Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1055

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso mais ampla é chamada ampola retal. É circundado por importantes estruturas que auxiliam no seu posicionamento e função, como, por exemplo, o músculo puborretal. É mantido em sua parte alta, pelo peritônio, no qual, se adere. Na sua porção mais baixa, é parcialmente sustentado pelo músculo levantador do ânus, pois, embora seja circundado por este, não se adere às suas fibras, para que seja possível uma alteração em seu volume. (DÂNGELO & FATTINI, 2007; GERMAIN, 2005; MOORE & AGUR, 2004) 2. BIOMECÂNICA E TEORIA INTEGRAL Através dos estudos sobre as estruturas pélvicas, o AP passou a ser visto como uma única estrutura. A teoria integral relaciona estreitamente a anatomia com a função. Onde forças opostas geradas pela musculatura, ligamentos e fáscias, resultam em funções ou disfunções dos órgãos pélvicos. Desta forma, ocorrendo qualquer alteração nas tensões da MAP, fáscias e ligamentos, ocorreram, também, disfunções como alterações miccionais incluindo incontinência urinária, constipação intestinal, incontinência fecal e prolapsos genitais. De acordo com a teoria integral, os elementos pélvicos atuam em conjunto nos mecanismos de evacuação, micção e continência. (BARACHO, 2007) A visão do AP como uma única estrutura defende que em repouso existe em equilíbrio entre as tensões das estruturas e assim, quando preservadas, neutralizam as forças exercidas nas vísceras pélvicas, em sentido caudal, que as direcionam para o hiato genital. (BARACHO, 2007; RIBEIRO et al., 2001) A MAP é divisível em camadas superior, intermediária e inferior. A camada superior é formada pelos músculos pubococcígeo, que realiza contração em direção anterior e músculo elevador do ânus, que realiza contração em direção posterior. Desta maneira, a camada superior realiza contração horizontal; a camada intermediária realiza contração em sentido caudal através do músculo longitudinal do ânus, promovendo angulações da vagina, reto e corpo vesical; a camada inferior tem contração horizontal, pelo diafragma urogenital e exerce papel fundamental da estabilização do aparelho genital feminino. (BARACHO, 2007) Quando ocorre a contração do músculo levantador do ânus, a vagina, a uretra e o reto são deslocados para frente, este mecanismo garante a 1056

continência urinária e fecal. Quando há aumento de pressão intra-abdominal, o músculo levantador do ânus mantém sua contração e a mobilidade das vísceras é mínima. Sendo assim, a incapacidade de contrair-se constantemente, do músculo levantador do ânus, gera impulsão dos órgãos pélvicos para baixo, estirando as fáscias e ligamentos, o que acarreta protrusão das vísceras através da parede vaginal. (MORENO, 2009; RIBEIRO et al., 2001) A vagina possui, também, função de suporte para os órgãos e vísceras pélvicas. Em seu terço proximal, está suspensa à fáscia do sacro através dos ligamentos uterossacros e cardinais, esta porção, na parede vaginal posterior, impede o descenso do intestino delgado, no fundo de saco de Douglas, e oferece suporte ao colo uterino. Em seu terço médio, está inserida na fáscia da musculatura pélvica, esta porção suporta a bexiga. E no terço distal ou inferior, as paredes encontram-se fundidas com o intróito vaginal e, nesta altura, a parede anterior garante suporte à uretra. (MORENO, 2009). 3. DISTOPIAS GENITAIS Distopia genital é a descida total ou parcial de uma (ou mais) víscera(s) pélvica(s) em consequência de relaxamento ou lesão de suas estruturas de sustentação (GERMAIN, 2005). É um problema relativamente comum entre as mulheres idosas, embora seja encontrado também em mulheres jovens, com menos frequência. (BASTOS, 2006) 3.1 Epidemiologia Os prolapsos genitais têm incidência maior em mulheres idosas e multíparas. (MORENO, 2009) Estima-se que metade das mulheres multíparas apresenta algum grau de prolapso genital, porém apenas 10 a 20% destas, procuram atendimento médico. Por este motivo, torna-se difícil determinar sua incidência. (THAKAR & STANTON, 2002) De acordo com Hove et al. (2010), cerca de 75% das mulheres de paridade e idade variadas são acometidas, mas como em muitos casos, o POP é assintomático, a obtenção de maiores informações a respeito é prejudicada. A prevalência cresce proporcionalmente com o avanço da idade, acometendo 21,7 % das mulheres entre 18 e 83 anos e 30% das mulheres com idades entre 50 e 89 anos. (RODRIGUES et al., 2008) A partir dos 79 anos existe Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1057

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso 11% de chance de as mulheres serem submetidas a uma cirurgia para correção de prolapso de grau avançado. (HOVE et al., 2010) Comparando-se a prevalência entre as raças étnicas, há uma importante propensão ao aparecimento de POP sintomático em mulheres brancas, cerca de 4 a 5 vezes mais, quando comparadas às mulheres afroamericanas. Quando a comparação é definida através da ultrapassagem do prolapso pelo anel himenal, as mulheres brancas apresentam um risco 40% maior do que as afroamericanas. Não há uma diferença significativa entre as raças, quanto ao grau do prolapso. (WHITCOMB, 2009) Em relação à paridade, Hove et al. (2009), relataram uma associação importante entre o estágio do prolapso e paridade igual a 2; já com paridade igual ou superior a 3, não há uma associação importante. 3.2 Fatores de risco Há uma considerável variabilidade individual na predisposição dos prolapsos genitais. Suas causas são multifatoriais e podem ser divididas em intrínsecas e extrínsecas. Independentemente do fator causal, as consequências sempre vão se apresentar a partir da diminuição do suporte das vísceras pélvicas (PATEL et al., 2006; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Sabe-se que a descida dos órgãos ocorre, na maioria das vezes, devido a perda de suporte do AP, bem como o alargamento do hiato genital. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Os fatores intrínsecos que predispõem ao relaxamento do AP são, principalmente: 1. Fator genético: há indícios de que fatores genéticos associados a outros fatores seja um fator de risco. (RODRIGUES et al., 2008) De acordo com Baracho (2007), a hereditariedade é o principal fator para defeitos do tecido conjuntivo, onde uma mulher, com histórico de POP na família, tem um risco três vezes maior de desenvolver distopias genitais, independentemente da idade, paridade ou peso do bebê. 2. Raça: Rodrigues et al. (2008), em seu estudo caso-controle com 316 mulheres brasileiras, devido a grande miscigenação encontrada no Brasil, classificou-as em brancas e não-brancas. Dentre as não-brancas estavam as mulheres mulatas, negras e amarelas. Nas mulheres com prolapsos em estádio 0 e 1, mais de 58% eram brancas, contra 41,6% não-brancas. A mesma diferença 1058

se mostrou no grupo de mulheres com prolapsos em estádio 3 e 4, onde 63,6% eram brancas e 36,4% eram não-brancas. Estes resultados combinam com as informações obtidas por Whitcomb (2009), que verificou que as mulheres brancas têm uma propensão de 4 a 5 vezes mais de aparecimento de prolapsos, em relação a mulheres afroamericanas. Baracho (2007) enfatiza que estudos com cadáveres femininos indicam que as mulheres brancas têm estruturas pélvicas menos espessas e densas. 3. Alterações no tecido conjuntivo: dentre as diversas teorias sobre a fisiopatologia das distopias genitais, é importante considerar o fator constitucional dos tecidos. Uma frouxidão dos ligamentos, fáscias e músculos pode ser causada por fatores intrínsecos da composição dessas estruturas de suporte. (FELDNER JÚNIOR et al., 2008; BASTOS, 2006) O metabolismo anormal do colágeno tem sido notado em mulheres com prolapsos genitais, muito provavelmente associado a fatores congênitos. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Segundo afirmação de Baracho (2007), alterações na composição do colágeno predispõem ao surgimento de POP pelo fato da fáscia endopélvica ser composta por colágeno tipo I e tipo III. Ribeiro et al. (2001) relata que as mulheres jovens com distopias genitais têm maior incidência de doenças do tecido conectivo. Num relato de caso, Rodrigues et al. (2001) analisou a correlação das alterações do sistema de fibras elásticas com o funcionamento do AP. A análise histopatológica do ligamento redondo do útero, com feixes musculares lisos e tecido conjuntivo, de uma jovem de 18 anos, virgem e nuligesta, demonstrou que, no tecido muscular liso, as fibras elásticas se apresentam tortuosas e desorganizadas. No tecido conjuntivo, várias fibras elásticas espessas se mostraram tortuosas e fragmentadas. Estas fibras são responsáveis pela elasticidade do tecido. Não foram observadas fibraselásticas mais finas, que auxiliam na resistência dos tecidos. No ligamento útero-sacro foram observados feixes musculares envolvidos por fibras elásticas espessas, estas agrupadas e tortuosas. As fáscias se mostraram com fibras elásticas espessas e distribuição homogênea, porém com presença rara de fibras elásticas finas, as oxitalânicas. Estas alterações encontradas são semelhantes às alterações encontradas em tecido conjuntivo envelhecido e podem ser decorrentes de defeitos da elastogênese ou aumento da atividade elastolítica, o que torna a fáscia endopélvica frouxa e menos complacente, favorecendo os prolapsos genitais. 4. Alterações neurológicas: embora o fator obstétrico seja uma causa mais Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1059

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso frequente do POP, esta disfunção também pode se apresentar em mulheres nulíparas e/ou virgens. Isso pode se ocorrer por vários motivos, entre eles, alterações neurológicas. A espinha bífida, oculta ou evidente, mielodisplasia, e distrofia muscular sãocondições que proporcionam deficiência na inervação pélvica e perineal, o que ocasiona distrofia da MAP, assim como do aparelho de suspensão composto por estruturas conjuntivas. (BASTOS, 2006; BARACHO 2007) 5. Alterações esqueléticas: a posição da pelve óssea e da coluna pode desempenhar um fator de risco. (FRITEL et al., 2009) Existem evidências que alterações no eixo formado pela pelve e pela coluna podem estar associados ao aparecimento de POP, como redução da lordose lombar, que direciona o peso das vísceras abdominais e pélvicas para o AP, obrigando-o a suportar uma carga maior. Outra característica óssea associada ao prolapso genital é a horizontalização do diâmetro pélvicoque favorece desordens do AP. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007) Stein et al. (2009) comparou as dimensões ósseas da pelve em mulheres com e sem prolapsos genitais e concluiu que estatisticamente não há uma diferença relevante entre os grupos. 6. Efeitos hormonais: o hipoestrogenismo do período da pós-menopausa é um fator causal, tanto pela diminuição da densidade óssea que acarreta osteoporose e, consequentemente, causa alterações posturais, quanto pela perda de elasticidade dos tecidos conectivos; além de causar alterações na manutenção do tônus basal da musculatura. No período pré-menstrual, as queixas das manifestações clínicas aumentam proporcionalmente à diminuição de estrogênio e aumento de progesterona, refletindo-se como relaxamento da musculatura lisa. (BARACHO, 2007; OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; RIBEIRO et al., 2001) 7. Idade: as distopias genitais incidem, principalmente, em mulheres idosas. A provável explicação é a deficiência de estrogênio e o próprio envelhecimento que por si só, contribui com fatores causais comuns associados à idade avançada, por exemplo: relaxamento das estruturas do AP e atrofia genital. Também associadas à idade, existem as alterações das curvaturas da coluna, oque pode predispor ao prolapso pelo fato de gerar um redirecionamento da pressão intra-abdominal para o AP. (MORENO, 2009; WEEMHOFF, 2010) Cada ano de aumento na idade é associado a um aumento de 12% de chances de desenvolver prolapsos; além de que a incidência de prolapsos duplica-se a cada 1060

década de vida, entre 20 e 59 anos, segundo Berek (2008). Como fatores extrínsecos, os principais são: 1. Gravidez: no período da gestação existe um aumento significativo da progesterona, produção de relaxina e relaxamento da musculatura lisa e tecido conjuntivo; além do peso do útero gravídico que aumenta a pressão intraabdominal sobre o AP, causando desordens anatômicas como estiramento excessivo, alterando sua função. (OLIVEIRA & CARVALHO, 2007; BARACHO, 2007; MORENO, 2009) As alterações hormonais afetam a remodelagem do colágeno, bem como o diâmetro e orientação de suas fibras. Estes efeitos afetam a propriedade elástica da parede vaginal e dos músculos perineais, preparando o corpo da mulher para o parto, ou seja, alargando o hiato genital e promovendo relaxamento dos tecidos para a passagem do feto. A descida da mucosa vaginal é crescente e proporcional à evolução da gestação. Tais alterações contribuem para o aumento do risco de desenvolver prolapsos, este risco cresce quando somado às lesões causadas nas estruturas moles da pelve, pelo parto. (ASHTON- MILLER & DELANCEY, 2009; BARACHO, 2007) 2. Parto:os prolapsos têm grande incidência nas mulheres multíparas; quando comparadas a mulheres nulíparas, o risco de desenvolver POP cresce quase três vezes mais; associando ao número de partos, o risco cresce oito vezes para mulheres com pelo menos dois partos e quatro vezes para mulheres com um parto. O elevado número de paridade está associado à prolapsos genitais e o parto vaginal pode gerar danos ao tecido conjuntivo, à musculatura e à inervação do AP. Sabe-se que o parto vaginal associado a outros fatores como período prolongado de expulsão e grande esforço durante a passagem do feto é um importante fator de risco, porém só a descida do feto já é suficiente para gerar danos aos ligamentos cardinais e uterossacros, predispondo ao relaxamento pélvico. Discute-se que apenas um parto vaginal contribua para o prolapso e que a cesariana eletiva seria uma forma de prevenção. Por outro lado, estudos mostram que o trauma do parto se dá, não só no momento de expulsão fetal, mas desde a primeira fase do trabalho de parto, o que sugere que uma cesariana indicada da fase ativa do parto não é totalmente eficaz na prevenção de prolapsos. A maior diferença entre mulheres que tiveram parto vaginal e mulheres nulíparas diz respeito aos sintomas, as mulheres sem filhos os relatam com menos frequência. (BARACHO, 2007; MORENO, 2009; RIBEIRO, 2001; Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1061

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso ASHTON-MILLER & DELANCEY, 2009) 3. Peso do bebê:a circunferência craniana e o tamanho do feto são importantes fatores de risco,considerando que um bebê maior e/ou mais pesado irá gerar uma pressão ainda maior sobre as estruturas do AP durante a gestação. Da mesma forma, um feto de circunferência craniana maior, gera um estiramento mais agressivo das paredes vaginais e tecidos pélvicos. Existe um aumento de 24% na prevalência de prolapsos a cada 500 g de aumento no peso dos bebês em partos vaginais. (BARACHO, 2007; RODRIGUES et al., 2008; MORENO, 2009) 4. Aumento da pressão intra-abdominal:várias situações que aumentam a pressão intra-abdominal predispõem às distopias genitais, como, por exemplo, obesidade, doença pulmonar com tosse crônica e atividades que exijam esforço abdominal frequente e/ou mantido, produzindo progressivo relaxamento da MAP. Sendo assim, mulheres nulíparas também podem apresentar sintomas de distopias genitais. (MORENO, 2009; BARACHO, 2007) Kudish et al.(2009) realizou uma análise a fim de correlacionar os efeitos da mudança de peso com o possível avanço ou regressão do POP. Verificou-se que, em 5 anos, todas as mulheres estudadas aumentaram o peso e associada a isso, houve uma progressão na taxa global do prolapso. Mulheres com obesidade ou sobrepeso, comparadas com mulheres de Índice de Massa Corpórea (IMC) normal, tiveram um aumento de 24% do risco para cistocele, 21% para retocele e 23% para prolapsos uterinos. Observou-se ainda que a perda de peso não está relacionada à regressão do prolapso, sugerindo que os danos ao AP causados por aumento de peso podem ser irreversíveis. 5. Trauma cirúrgico:todas as mulheres têm um risco de 11% de sofrer uma correção cirúrgica de distúrbios do AP e 29% de sofrer uma nova cirurgia posteriormente. Estas cirurgias podem desencadear surgimento de prolapsos em outra região da vagina, que não a região operada. As chances de ocorrência de prolapsos genitais são de 5 vezes mais em mulheres que se submeteram a histerectomia, provavelmente devido às lesões causadas nas estruturas de suporte pélvico. Estudos mostram que a incidência de reparos cirúrgicos de distopias genitais é significativamente maior em mulheres submetidas à histerectomia indicada por prolapso e ainda maior em mulheres que sofreram histerectomia por conta do prolapso. (BARACHO, 2007; LEE & RAZ, 2011; 1062

RODRIGUES et al., 2008; BARBER et al., 2009) 3.3 Tipos de prolapsos genitais Os prolapsos são denominados de acordo com a estrutura que está localizada logo atrás da porção vaginal que sofreu a distopia. Sendo assim, pode-se diferenciar os prolapsos em: uretrocele, cistocele, miocele, enterocele e retocele, que podem apresentar-se em diferentes graus. Os prolapsos de parede vaginal anterior são a cistocele (bexiga) e uretrocele (uretra), ou ainda uretrocistocele, quando há uma descida da bexiga e uretra, associadas. (MORENO, 2009) A cistocele é a queda da bexiga causada pela perda do suporte da mesma. Apresenta-se como uma herniação na parede vaginal anterior (Figura 5). É comum ocorrer cistocele quando há um enfraquecimento ou rotura do tecido conjuntivo ou da musculatura que a suporta. (BEREK, 2008) Figura 5: Prolapso de bexiga em último grau. Fonte: http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:and9gcsdid_ PGQ1DYMhGsNB9rjWnI6ydRVv_-lIw5X79TAH5rBCC1y9t Quando há uma descida do terço distal (4cm) da parede anterior da vagina, caracteriza-se uma uretrocele. É comumente acompanhada de prolapso de bexiga, sendo raro seu surgimentoisolado. A uretrocistocele é a forma mais comum de prolapso genital e decorre, principalmente, de uma ruptura da fáscia pubocervical. (BEREK, 2008; MORENO, 2009; THANKAR & STANTON, 2002) As distopias da região apical da vagina são: prolapso de útero e enterocele. Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1063

Revista Conceito A Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso O prolapso de útero está associado à ruptura ou estiramento dos ligamentos uterossacros e cardinais em conjunto ou não com lesões do AP, na maioria das vezes, causadas pelo parto ou histerectomia. Em condições normais, o colo uterino está localizado na porção superior da vagina. O prolapso uterino caracteriza-se pela descida do colo em direção ao anel himenal, podendo, em casos avançados, exteriorizar-se por completo através da fenda genital (Figura 6). É a segunda forma mais comum de distopia genital. (MORENO, 2009; BEREK, 2008; BASTOS, 2006; THANKAR & STANTON, 2002; UZOMA & FARAG, 2009; DOSHANI et al., 2007) Figura 6: Prolapso de útero em último grau. Fonte: http://www.drbayma.com/wp-content/uploads/2011/08/0-prolapso_utero. jpg A enterocele é a herniação do peritônio e intestino delgado, conseqüente à defeitos da fáscia endopélvica, pondo o peritônio em contato com a mucosa da vagina. Está associado ao descenso entre o espaço retovaginal e os ligamentos uterossacros. O tipo mais comum apresenta-se na parede posterior da vagina, entre a vagina e o reto, mas pode apresentar-se na região anterior ou apical da vagina, como consequência de uma histerectomia. Em mais de 70% dos casos, está associado ao prolapso de cúpula vaginal. (MORENO, 2009; BEREK, 2008; UZOMA & FARAG, 2009) O prolapso de reto ou retocele é uma projeção do reto através da parede 1064

vaginal posterior causada pelo enfraquecimento do tecido conjuntivo e muscular paravaginal, o que o mantém posterior à vagina; pela separação entre o septo retovaginal e ligamentos uterossacros, ou separação entre o corpo perineal e o septo retovaginal. A protrusão da parede posterior da vagina pode causar um tipo de bolsa que pode reter as fezes e dificultar a defecação (Figura 7). Por este motivo, é comum que, na presença de retocele, seja necessário realizar manobras manuais para reduzir o prolapso no momento da evacuação. É a terceira forma mais comum de prolapso genital. (BARACHO, 2007; BEREK, 2008; MORENO, 2009; THANKAR & STANTON, 2002) Figura 7: Prolapso de compartimento posterior da vagina. Fonte: http://drpaulorodrigues.com.br/gc/images/clip_image004.jpg 3.4 Classificação Durante muitos anos a classificação dos POP foi dada por um sistema que os descrevia de acordo com o órgão que possivelmente estaria por trás da parede vaginal, pela sua localização. A cistocele, miocele, enterocele e retocele tinham sua severidade classificada de acordo com o intróito vaginal, variandose em: 1º grau, a herniação não atingia o introito; 2º grau, a herniação atingia o intróito e 3º grau, a herniação ultrapassava o intróito vaginal. (BARACHO, 2007) Muitas formas de classificar os prolapsos já foram utilizadas e propostas, baseando-se na gravidade e progressão das distopias em relação a um ponto fixo, geralmente o terço médio ou inferior da vagina e o anel himenal. Porém, as variadas formas de registro dos achados físicos dos prolapsos dificultaram, ao longo do tempo, uma difusão dos métodos de classificação. (BEZERRA et al., Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral 1065