ANOMALIAS DO TRATO URINÁRIO UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA HC - UFMG BELO HORIZONTE - BRASIL
Investigação Imagens
Anomalias obstrutivas do trato urinário Obstrução da junção ureteropélvica Obstrução da junção ureterovesical Ureterocele ectópica Válvula de uretra posterior Síndrome de prune-belly Bexiga neurogênica Atresia uretral
Anomalias não obstrutivas do trato urinário Refluxo vesicoureteral Megaureter primário Duplicação do sistema excretor Ureter ectópico
Casos referendados para UNP-HC-UFMG Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária n = 3.980 ITU não confirmada 6% outros 60% ITU 34% uropatas 66% sem uropatia 34% FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Uropatias associadas à infecção urinária n = 913 outros 34% OJUP 4% VUP 7% RVU 38% duplicação do trato urinário 8% bex. Neurogênica 9% FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
Apresentação clínica US FETAL ITU MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS ALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIO ALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRA
Ultra-sonografia fetal Ian Donald et al, Lancet, 1958
Ultra-sonografia do trato urinário fetal o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário associada a hidronefrose ocorreu em 1975 Hidronefrose + megaureter + megabexiga Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.
Hidronefrose fetal Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal
Achados ecográficos no pré-natal Hidronefrose isolada associada (megaureter, megabexiga, cistos) Doenças císticas Doença policística autossômica dominante Doença policística autossômica recessiva Rim multicístico Agenesia/hipoplasia renal
Principais uropatias Obstrução de junção ureteropélvica Válvula de uretra posterior Refluxo vésicoureteral
Obstrução ureteropélvica (OJUP) hidronefrose isolada unilateral Ureteres e bexiga normal LA volume normal
OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA Apresentação clínica: hidronefrose fetal, ITU, dor abdominal Causa obstrutiva mais freqüente Pode ser intríseca e extrínseca Há relatos de melhora espontânea, sem cirurgia em 50 a 70% dos casos
OJUP: abordagem conservadora Neonato (1998) pelve 21 mm 6 meses (1998) pelve 17 mm 12 meses (1999) pelve 14 mm 2 anos (2000) pelve 10 mm
Válvula de uretra posterior É a mais grave uropatia obstrutiva A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino
Válvula de uretra posterior
Válvula de uretra posterior tratamento pré-natal pig-tail
REFLUXO VESICOURETERAL
RVU: DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE PENETRÂNCIA INCOMPLETA E EXPRESSÃO VARIÁVEL ESTUDOS HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO DESVIO NO LOCAL DE ORIGEM DO BROTO URETERAL
RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA 30-40% das crianças com ITU USA: 50.000 casos novos/ano RVU: associações: ITU Cicatrizes renais HAS DRC
DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO: 5 GRAUS (ordem crescente gravidade) PRÁTICA CLÍNICA: LEVE (graus I e II) MODERADO (grau III) GROSSEIRO (graus IV e V)
DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR TRATAMENTO OBJETIVOS DO TRATAMENTO: PRESERVAR FUNÇÃO RENAL EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA
TRATAMENTO CONSERVADOR QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU) CONSENSO: INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU ATÉ HOJE ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA: SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS
NEFROPATIA DO REFLUXO
Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão renal Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com cicatrizes
NEFROPATIA DO REFLUXO RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA RISCO DE HIPERTENSÃO
DRC 10 anos após diagnóstico Até 1990: 10% após 1990: 2%
ABORDAGEM DO RVU RVU identificado em crianças e adolescentes com ITU hidronefrose fetal disfunção miccional rastreamento familiar Na admissão: completo exame físico avaliação laboratorial propedêutica de imagens
SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO: LESÕES (CICATRIZES) DISFUNÇÃO MICCIONAL GRAU ELEVADO DO RVU
ABORDAGEM DO RVU QUIMIOPROFILAXIA TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL OFERTA HÍDRICA
Resolução em 5 anos I-II: 55% III-V: 10%
Controle resolução RVU
CONCLUSÕES A ITU em crianças é um sinal de estase de urina Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário investigado por imagens Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença de anomalia do trato urinário e de lesão renal Novos estudos são necessários para: Definir a melhor investigação Definir o tempo de profilaxia