Carla de Figueiredo Soares Diretora Adjunta Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Agosto de 2011
Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.
Sub tema 2.1: Determinar prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização
Justificativa: Estímulo ao credenciamento de prestadores de serviços pelas operadoras de planos de saúde. Ausência de normatização sobre o tema; e Denúncias de demora no atendimento, feitas por: Beneficiários; Ministério Público; Poder Judiciário; Procons e outros órgãos e associações de defesa do consumidor; e Imprensa. 4
A proposta do normativo foi submetida à consulta pública: Consulta Pública nº 37, de 27 de janeiro de 2011: Publicada no Diário Oficial da União DOU, em 28/01/2011 Prazo para contribuição: de 03/02/2011 a 04/03/2011 Meios para envio de contribuições:» Formulário específico disponível no sítio da ANS (principal);» E-mail; e» Correspondência. 5
Resultados da Consulta Pública nº 37: Foi enviado um total de 3004 contribuições: 2155 por meio do sítio da ANS, das quais, 79% foram provenientes de operadoras. As demais foram de beneficiários, prestadores de serviços e outras entidades interessadas; 849 por meio de e-mail e correspondência, provenientes de 106 entidades, das quais 92% são operadoras; Diversas contribuições de entidades diferentes se repetem; e Para todos os temas normatizados, há contribuições que traduzem tanto apoio à proposta como contrariedade. 6
Resultados da Consulta Pública nº 37: Distribuição das contribuições recebidas pelo sítio, por tema da normatização: Reembolso 6,8% Alteração na IN DIPRO Vigência da Resolução nº 23/2009 Normativa 0,6% 1,2% Transporte 10,6% Atendimento em prestador não credenciado 12,6% Atendimento no município 6,7% Disposições finais 0,2% Disposições preliminares 9,7% Garantias gerais 1,4% Prazos para atendimento 41,8% Penalidades 5,8% Planejamento Assistencial do Produto 2,6% 7
Resultados da Consulta Pública nº 37: Dentro do dispositivo mais questionado, os prazos para atendimento (41,8% = 900 contribuições), o que mais teve contribuições foi o prazo para consultas básicas (93 contribuições), sendo sua maioria pedidos de alterações dos prazos: Em geral, operadoras pedem a ampliação do prazo e outras entidades, a diminuição; Há, também, solicitações de alterações do que é considerado consulta básica; e Tratar igualmente consultas médicas (básicas e especializadas) e com demais profissionais de saúde. O menos questionado foi o prazo para atendimentos de urgência e emergência (apenas 7 contribuições). 8
Resultados da Consulta Pública nº 37: O 2º dispositivo mais questionado (12,6% = 272 contribuições) foi o atendimento em prestador não credenciado: Foram levantadas questões, como 1 :» Preço do atendimento; e» Não controle da qualidade do atendimento. 1 Lista exemplificativa. Não esgota as contribuições. 9
Resultados da Consulta Pública nº 37: O 3º dispositivo mais questionado (10,6% = 228 contribuições) foi o transporte do beneficiário: Foram levantadas questões, como 1 :» Desequilíbrio atuarial dos produtos;» Despesa de transporte com acompanhantes;» Demais despesas com beneficiário e acompanhante;» Especificação de via e meio de transporte; e» Limite de distância para o transporte. 1 Lista exemplificativa. Não esgota as contribuições. 10
Resultados da Consulta Pública nº 37: O reembolso integral, recebeu 147 contribuições (6,8%), ficando em 5º lugar 1 : Foram levantadas questões, como 2 :» Reembolso obedecendo o CDC (o dobro e corrigido);» Utilização de tabelas fixas de valores (exemplo, CBHPM); e» Utilizar os valores das tabelas das operadoras. 1 O dispositivo com a 4ª maior quantidade de contribuições foi Disposições Preliminares, contendo, basicamente, comentários inespecíficos e gerais; 2 Lista exemplificativa. Não esgota as contribuições. 11
Resultado final: Resolução Normativa nº 259, publicada no DOU em 20 de junho de 2011: Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos DIPRO*. Principal objetivo da Resolução Normativa: O estímulo ao credenciamento de prestadores de serviços para o oferecimento da cobertura contratada pelo beneficiário *Abrange planos registrados e planos anteriores à Lei nº 9.656/98, respeitadas as coberturas contratuais. 12
Principais aspectos da Resolução Normativa: Estabelecimento de prazos para a consecução do serviço ou para a realização do procedimento: Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, ou fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; Procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e Urgência e emergência: imediato. 13
Principais aspectos da Resolução Normativa: Estabelecimento de prazos para a consecução do serviço ou para a realização do procedimento: O prazo deve ser cumprido para a especialidade ou procedimento necessário em qualquer profissional ou estabelecimento credenciado, e não para o atendimento em um prestador específico; O acesso livre ao prestador é estimulado, ou seja, a rede deve ser estruturada e distribuída para que estes prazos sejam cumpridos sem que haja interferência direta da operadora; e Fiscalização motivada por denúncia. 14
Principais aspectos da Resolução Normativa: Município onde o beneficiário demanda o serviço é a unidade para o atendimento, desde que integrante da área de atuação do produto contratado; e Foi considerada a disponibilidade de prestadores de serviços no município, ou seja, não havendo prestador para se credenciar (inexistência de prestadores ou estabelecimentos de saúde), a operadora poderá oferecer o atendimento em município limítrofe àquele onde o serviço foi demandado*. *Exceto em casos de urgência e emergência, para os quais a unidade será sempre o município onde demandado. 15
Principais aspectos da Resolução Normativa: Garantia de atendimento em casos de falha na operação: A operadora terá plena governabilidade para a decisão, pois terá que oferecer as garantias apenas se falhar na configuração de sua rede, o que já é obrigação legal, e a sequência de alternativas para as garantias é definida na norma. Duas situações serão consideradas: Quando não há credenciado no município e há a disponibilidade de prestador para o serviço demandado; e Quando não há credenciado no município e não há a disponibilidade de prestador para o serviço demandado. 16
Principais aspectos da Resolução Normativa: Quando não há credenciado no município e há a disponibilidade de prestador para o serviço demandado: Acordo entre as partes (operadora e prestador não credenciado escolhido por ela) para o atendimento; Transporte ao prestador credenciado 1 ; ou Reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário 2. 1 O transporte somente será obrigatório caso a operadora falhe em promover um acordo com prestador não credenciado; 2 O reembolso integral apenas ocorrerá quando a operadora falhar em oferecer todas as outras alternativas. 17
Principais aspectos da Resolução Normativa: Quando não há credenciado no município e não há a disponibilidade de prestador para o serviço demandado: O atendimento poderá ser efetuado em município limítrofe, acessado diretamente pelo beneficiário, sem a interferência da operadora*; Caso não haja credenciado no município limítrofe:» Acordo entre as partes (operadora e prestador) para o atendimento (caso haja prestador para o serviço demandado);» Transporte ao prestador credenciado; ou» Reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário. *Exceto urgência e emergência, que deve ser oferecida no município. Não havendo, a operadora deverá oferecer as alternativas para atendimento. 18
Principais aspectos da Resolução Normativa: O não atendimento dos prazos pode ensejar: Multa por negativa de cobertura; Suspensão da comercialização dos produtos da operadora; Realização de Visita Técnica pela ANS, para auxiliar na normalização; Instauração de Regime Especial de Direção Técnica; Transferência de Carteira. 19
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